Marta Maria Bozóti (*)
A eosinofilia sanguínea após o tratamento anti-helmíntico específico se
comportou numa amostragem de 57 crianças da seguinte forma:
.Na ascaridíase isolada ou associada à trieuríase a hipereosinofilia parasitá
ria ou descia uniformemente após o tratamento, ou houve primeiro uma exacer
bação que durava até a terceira semana após a erradicação da, parasitose, des
cendo em seguida. Em ambos os casos houve normalização do hemograma em
dois meses.
Na associação ascaridíase/ancilostomíase também são possíveis dois tipos
de comportamento da eosinofilia após tratamento eficaz: ou vai diminuindo a
hipereosinofilia, logo em seguida à expulsão dos parasitos, ou há no primeiro
mês um aumento da hipereosinofilia (geralmente mais acentuado na primeira
semana que se segue ao tratamento), para diminuir após o fim do primeiro
mês progressivamente até desaparecer.
Na estrongiloidíase e na associação ascaridíase/estrongiloidíase há diminui
ção constante da hipereosinofilia logo após o tratamento e o hemograma se
normaliza em cerca de dois meses.
Na trieuríase, a hipereosinofilia, aliás já discreta, diminui pouco com o
tratamento.
Na ancilostomíase e na associação ancilostomíase/trieuríase a
hipereosino-filia ou desce após o tratamento gradativo e lentamente, ou primeiro há uma
exaltação temporária nas primeiras três semanas após a terapêutica, para di
minuir em seguida. Na associação ancilostomíase/estrongiloidíase também se
encontram esses dois tipos de comportamento da hipereosinofilia verminótica,
mas a exacerbação da hipereosinofilia, que ocorre na metade dos casos, só dura
duas semanas; a regressão eosinofílica ocorre dois meses após o tratamento.
Nas tri e tetraeparasitoses a involução pós-terapêutica da hipereosinofilia
é irregular e a normalização das taxas sanguíneas de eosinófilos é sempre arras
tada, principalmente nas associações ascaridíase/estrongiloidíase/ancilostomíase
e nas tetraparasitoses.
S elecio n am o s, p a r a o b se rv a r a ev o lu ção d a eo sin o filia ap ó s tr a ta m e n to a n ti- h e lm ín tic o específico, c ria n ç a s a f e ta d a s de u m a ou m a is d a s se g u in te s g e o h e lm in to -
ses:
Ascaris lumbricoides, Trichuris
tri-chiura, Necator americanus
ouAncylosto-ma duodenale
eStrongyloides stercoralis.
D u ra n te to d o o p e río d o de e stu d o p e r m a n e c e ra m e s ta s c ria n ç a s sob rigoroso c o n tro le m édico, a fim de d e s c a r ta r e v e n tu a is h ip e re o sin o filia s n ã o p a r a s itá ria s , a s sim com o q u a lq u e r f a to r eosino penia.nte, p re v e n in d o d e s ta fo rm a o fa lse a m e n to dos re s u lta d o s . A lém do c o n tro le clín ico d iá
rio, fo ra m as c ria n ç a s su b m e tid a s a d i versos ex am es la b o ra to ria is : o v o h e lm in to s- copias re p e tid a s (m éto d o s de B a e r m a n n - M oraes, R ichie, W illis, H o ffm a n n , P o n s e J a n e r ) , p ro tozo oscop ia, c o p ro c u ltu ra , h e m o - g ra m a s rep e tid o s, d e te rm in a ç ã o d a VSH, p ro te in o g ra m a , a b re u g ra fia , re a ç ã o de M a n to u x ou P P D , p e sq u isa de b acilo d if- teró id e n a s secreções de o ro fa rin g e e, e v e n tu a lm e n te , h e m o c u ltu ra .
Os a n tih e lm ín tic o s u sad o s, em p o solo gia c o n c o rd a n te com o peso do p a c ie n te , além d e sere m específicos, s a b id a m e n te n ão a f e ta m a fó rm u la le u c o c itá ria , n ã o in flu in d o , p o rta n to , n a ev o lu ção d a eosi- n o filia . O re s u lta d o do tr a ta m e n to foi co n tro la d o p o r 5 ou 6 e x am es o v o h elm in - toscópicos, p a r a g a r a n tir a c u r a d a p a r a - sitose e ex c lu ir a re in fe s ta ç ã o , p o r u m p e río d o m a is ou m en o s p ro lo n g a d o (1 a 3 m eses), d u r a n te o q u a l ta m b é m fo ra m
realiz a d o s sucessivos h e m o g ra m a s, em
q u a n tid a d e n e c e ss á ria p a r a a tin g ir o o b je tivo p rin c ip a l d e s ta p esq u isa.
In ic ia m o s o e stu d o em 162 c ria n ç a s ( I n s titu to F e rn a n d e s F ig u e ira e C a sa d a C ria n ç a ) a f e ta d a s p o r n e m a te lm in to s , d a s q u ais p r a tic a m e n te a m e ta d e foi a f a s ta d a p o r a p r e s e n ta r u m ou m a is f a to re s qu e p o d e ria m in flu e n c ia r, e x c e tu a n d o o f a to r i n d iv id u al e o p a ra s itá rio , n a eo sin o filia e x i b id a . P elo m esm o m o tiv o , ao d e c o rre r d a ex p eriê n c ia , d e s c a rta m o s a in d a v á rio s c a sos, re s ta n d o assim 57, cu jo s re su lta d o s p a ssa re m o s a a p r e s e n ta r .
ASCARIDÍASE
T r a ta - s e de n e m a te lm in tía s e c a u s a d a
pelo
Ascaris lumbricoides,
p a r a s ito m o -no xen o de evo lu ção p a rc ia lm e n te tis s u la r.
O ciclo do p a ra s ito , qu e se c o m p le ta em 2 a 2 e m eio m eses, se in ic ia p e la i n g e stã o pelo h o m e m dos ovos in fecciosos, dos q u ais, p e la a ç ã o dos sucos digestivo s, se lib e ra m as la rv a s . As la rv a s, a tr a v e s sa n d o a m u co sa in te s tin a l, a tin g e m , d e n tr o de u m a s e m a n a ap ó s a in g e stã o , os pu lm ões — p o d en d o c h e g a r a í q u e r a t r a vés d a c irc u la ç ã o p o rta l, p a s s a n d o p elo f í gado, v eias su p ra 'h e p á tic a s, veia c a v a e co ração d ireito , q u e r a tr a v é s dos vasos lin - fático s, p a s s a n d o pelo c a n a l to rá c ic o , veia cav a e co ra ç ã o d ire ito . P e rm a n e c e m as
la rv a s n o a p a r e lh o re s p ira tó rio p o r c e rc a de 10 d ias, d u r a n te os q u a is so fre m m u d a s e re a liz a m a se g u in te m ig ra ç ã o : no p u lm ã o a s la r v a s a tra v e s s a m os alv éo los, a tin g in d o os b ro n q u ío lo s, b rô n q u io s e fin a lm e n te a tr a q u é ia . A sín d ro m e de L o e ffle r o co rre n a fa se p u lm o n a r e n tr e o 9? e 12? d ia ap ó s a in g e s tã o dos ovos, e n e s te p e río d o de m ig ra ç ã o la r v a r c o n s ta ta - se eo sin o filia m a rc a d a n o e s c a rro e no sa n g u e ; só a p a re c e n a p rim o - in fe c ç ã o . P a s s a n d o a fa rin g e , a p a r t i r d a tra q u é ia , as la rv a s descem p elo esô fago e e stô m a g o a té c h e g a r ao seu h a b ita t, n a luz do i n te s tin o d elgad o, o n d e s o fre m m u d a p a r a fin a lm e n te se tr a n s f o r m a r e m em a d u lto s a tr a v é s d a d ife re n c ia ç ã o se x u a l. A fa se de m ig ra ç ã o n o tu b o d ig estiv o a té o c o rre r a lo c aliz ação lev a de 6 a 10 d ia s . O e s tá g io a d u lto é a lc a n ç a d o , p o r s u a vez, e n tr e o 259 e 30? d ia ap ó s a in g e s tã o dos ovos. As fê m e a s a d u lta s in ic ia m a p o s tu r a de ovos, qu e se rã o e n c o n tra d o s n a s fezes do p o rta d o r a p a r t i r do 40° d ia d a in fe s ta ç ã o . E stes ovos n ã o são e m b rio n a - d o s a in d a , m a s ap ó s 10-12 d ia s n o solo p ro p íc io so fre m m u d a , d a n d o p rim e ira la rv a ra b d itó id e , e u m a s e m a n a a p ó s n o v a m u d a , d a n d o se g u n d a la rv a ra b d itó id e , q u e é a fo rm a in f e s ta n te (ovos in fe c c io sos) .
As lo calizaçõ es e c tó p ic a s do a s c a ris n ã o são in c o m u n s (vias b ilia re s, v esícu la, f í gado, c a n a is p a n c re á tic o s , p le u ra , m io c á r- dio, a p ê n d ic e , rim , s is te m a n erv o so c e n tr a l e m e n in g e s, p e ritô n io , c o n d u to a u d i tivo, fo ssas la c rim a is , la rin g e , etc .).
Os m éto d o s p re fe re n c ia is p a r a d ia g n ó s tico dos ovos n a s fezes são o de H o ffm a n n , P o n s e J a n e r e o m é to d o d ireto .
Eosinofilia na ascaridíase de migração
habitual
te s tin a l e n tr e o 30? e 35? d ia d a in f e s ta ç ã o . Logo a se g u ir c o n s ta ta -s e a p o siti- v id a d e c o p ro ló g ic a . N e sta fase , em que os e x a m e s de fezes j á são po sitivo s, e n c o n tr a -s e a u m e n to dos eosin ó filo s c ir c u la n te s em c e rc a d e 43% dos in d iv íd u o s, p re d o m in a n d o as h ip e re o sin o filia s b a ix a s ( p ra tic a m e n te 2/3 dos casos) e m é d ia s (1/3 dos c a s o s ). A h ip e re o sin o filia g rav e é m u ito r a r a . A m é d ia de eo sin o filia c o m p u ta n d o to d o s os casos d e a s c a rid ía s e i n te s tin a l é d e 10% . N os caso s de in f e s ta ções m ín im a s p o r te m p o p ro lo n g a d o , ou n a q u e le s e m qu e a c a p a c id a d e re a c io n a l do h o sp e d e iro é b a ix a , é co m u m a a u sê n c ia de h ip e re o sin o filia .
Com o d e c o rre r do te m p o , a h ip e re o s i n o filia p e rsiste em g e ra l, e m b o ra com v a lo res baix o s, p o r p erío d o s p ro lo n g a d o s
( m e s e s ); p o ré m a p e rs is tê n c ia de u m a h i- p e re o sin o filia sig n ific a tiv a a lé m de 3 se m a n a s ap ó s a fa se p u lm o n a r é r a r a .
P elo qu e p a re c e , n ã o h á p a ra le lism o e n tr e a eo sin o filia e as q u eix as “a lé rg i c a s ” n a a sc a rid ía s e : n u m a p e sq u isa r e c e n te , e la s tiv e ra m a m e sm a fre q ü ê n c ia qu e n a s o u tr a s d o e n ç a s.
E m g e ra l, a in te n s id a d e de p a ra s itis m o a u m e n ta a eo sin o filia pelo a u m e n to d a s s u b s tâ n c ia s tó x ic a s p ro d u z id a s. M as, t r a ta - s e de u m fe n ô m e n o co m p lex o : assim , n a a sc a rid ía s e p a re c e h a v e r u m lim ia r a p a r t i r do q u a l a p a r e c e r á a h ip e re o s in o fi lia ; u ltr a p a s s a n d o este lim ia r, o n ú m e ro de p a ra s ito s in te rv é m p a r a e sta b e le c e r u m a c u rv a co m p lex a, p rim e iro a s c e n d e n te (p ro p o rc io n a l à d e n sid a d e p a r a s itá r ia ) , a té a tin g ir u m p la tó , p a r a d escer em se g u id a com r e la tiv a rap id ez.
A to x in a do á s c a ris é u m a g e n te a n ti- g ên ico p o deroso , d a n d o m a n ife sta ç õ e s h is-
ta m in ifo rm e s
com aumento da eosinofilia.
A q u e r a tin a d a la rv a ta m b é m c o n s titu i s u b s tâ n c ia e o sin o filo tá tic a , d a n d o lesões h e p á tic a s e p u lm o n a re s n a m ig ra ç ã o (in f iltra d o s eosin o fílico s lo cais, sín d ro m e de L o e f f le r ) . A eo sin o filia tis s u la r d a s ín d ro m e de L o e ffle r p re c e d e a e o sin o filia s a n g u ín e a , e é re d u tív e l p o r a rse n ic a is . A m u c o sa in te s tin a l ta m b é m re a g e com in fla m a ç ã o e in f iltr a d o eo sin o fílico à p r e se n ç a dos verm es, e a u m e n ta o c o n te ú d o de eosin ó filo s ta m b é m n o suco d u o d e n a l
e fezes. T a n to a ação ir r ita tiv o - in f la m a - tó ria te c id u a l local, com o a eo sin o filia s a n g u ín e a d e c o rre n te d a ir rita ç ã o m e d u la r se fazem a tra v é s d a sen sib ilização do h o sp e d eiro ao p ro d u to tó xico do v e rm e . Do
Ascaris lumbricoides
fo ra m iso lado s v ário s tip o s de s u b s tâ n c ia s a n tig ê n ic a s (ácidos g rax o s, p o lissa c á rid e s, e tc .) ; no soro dos in d iv íd u o s p a r a s ita d o s p o d em se r d e m o n s tra d o s v á rio s a n tic o rp o s, com o p re c ip itin a s e a n tic o rp o s de fix a ç ã o do co m p lem en to .O eo sin ó filo te m ação a n ti- h is ta m ín ic a , n e u tr a liz a n d o o excesso de h is ta m in a p r o d u z id a pelos m a sto c ito s sob a ação d as to x in a s a le rg iz a n ts s a lo n g o prazo, secre- ta d a s pelo á s c a ris .
Q u a n to às asso ciações v e rm in ó tie a s d a a sc a rid ía se , v e rific a -se e fe ito co n ju g a d o so b re a eo sin o filia : oco rre p o te n c ia liz a ç ã o dos e fe ito s eo ? in o filiz a n te s iso lado s n a s asso ciaçõ es á s c a ris /a n c ilo s to m íd e o e á sc a - r is /tr ic u r is ; n a asso ciação á s c a r is /e s tr o n - gilo ides o co rre m a io r n ú m e ro de casos de h ip e re o sin o filia s b a ix a s e m e n o r n ú m e ro de caso s de h ip s re o s in o filia s a lta s qu e n a estro n g ilo id ía se iso lad a, d e n o ta n d o um e fe ito in ib id o r qu e a p re s e n ç a do á sc a ris c a u s a so b re a h ip e re o sin o filia d esen vo lvida p elo estro n g ilo íd es, v erm e sa b id a m e n te das m a is h ip e re o s in o filiz a n te s .
O te tra m is o l (c ic la m a to ou o lc rid ra to ) é a d ro g a de esco lh a n o tr a ta m e n to d a a s c a rid ía s e , ex ceto n o s casos de oclusão ou su b o clu são in te s tin a l, o n d e se u s a a p i- p e r a z in a . O te tra m is o l (d i-l-6 -fen il-2 ,3 ,5 ,6 - te tr a - h id r o im id a z o - ( 2 - l- b ) - tia z o l) n ã o a f e t a o h e m o g ra m a dos in d iv íd u o s n ã o p a r a s ita d o s . 130 m g do c ic la m a to c o rre sp o n d e m a 80 m g do c lo rid ra to , e u m a dose ú n ic a do sal, a d m in is tr a d a apó s o ja n ta r , p ro p o rc io n a c u r a p a ra s ito ló g ic a em cerca de 90% dos caso s. D am o s 40 m g de c lo ri d r a to de te tra m is o l p a r a as c ria n ç a s com m en o s d e 10 kg, 80 m g e n tre 10-25 kg e 160 m g a c im a de 25 k g . A re p e tiç ã o d e s ta dose com u m a s e m a n a de in te rv a lo é op- t a t i v a .
-sin o filia s n ã o p a r a s itá r ia s , p a re c e n ã o m o d ific a r as h ip e re o sin o filia s p a r a s itá r ia s , e x ceto n a fila rio se e n a a sc a rid ía se , o n de, p o r s u a a ç ã o so b re os v erm es, ex erce ação h ip e re o sin o filiz a n te n o in ício , p a r a a lg u m a s s e m a n a s dep ois t o r n a r a re d u ç ã o d a eo sin o filia p ro g re ssiv a e d e fin itiv a . E s ta d im in u iç ã o d a h ip e re o sin o filia se deve à d e stru iç ã o e re a b so rç ã o dos p a ra s ito s , que p a r a m de lib e ra r s u b s tâ n c ia s eo sin o filó g e- n a s, c o n ju g a d a à a ç ã o p r ó p ria d a p ip e - ra z in a (in d e p e n d e n te d a a n ti- h e lm ín tic a ) que a c a r r e ta h ip e rfu n ç ã o s u p r a r r e n a l e co n se q ü e n te d im in u iç ã o do n ú m e ro de eo- sin ófilo s s a n g u ín e o s . É b em v e rd a d e que o ACTH n ã o re d u z a h ip e re o sin o filia em v ig ên cia de a s c a rid ía s e — ou o u tr a p a r a - sito se — (te s te de T h o rn ), p rin c ip a lm e n te em c ria n ç a s .
O c o n tro le d e c u ra é fe ito a tr a v é s de 3 e x am es p a ra sito ló g ic o s re a liz a d o s com in te rv a lo s e m a n a l ou n o 10?, 119 e 129 d ia s ap ó s o tr a ta m e n to d a a sc a rid ía s e : sen d o os 3 re su lta d o s coprológicos n e g a ti vos, g a r a n te -s e a c u r a p a ra sito ló g ic a , salv o re in fe s ta ç ã o .
P a ssa re m o s a in te r p r e ta r os no ssos c a sos d e a s c a rid ía s e , p u ro s ou em a sso c ia ção, em 15 c ria n ç a s e m b o m e sta d o n u t r i c io n a l e 11 com d e s n u triç ã o de 19 g ra u . A c a p a c id a d e e o sin o filo g ên ica e o a sp e c to d a evolução d a c u rv a eo sin o fílic a d a s c ria n ç a s le v em en te d e s n u trid a s e ra s im ila r às b em n u trid a s , n ã o h a v e n d o n e c e ssid a d e de s e p a r a r os dois g ru p o s p a r a efe ito de in te r p r e ta ç ã o dos dad o s. O b serv e-se que a e x p re s são “bem n u tr id o ” é m a is u m c rité rio de peso e n ã o po d em o s le v á -la a “s tr ic tu s e n su ” n u m in d iv íd u o p a r a s ita d o que deve ser f a ta lm e n te c a r e n te n e m que s e ja só p e la m á -a b s o rç ã o c a u s a d a p e la p re se n ç a dos v erm es in fe s ta n te s .
N a a s c a rid ía s e p u ra e n a asso ciação a s c a r id ía s e /tr ic u ría s e a s eo sin o filias m o d e ra d a s e ra m as m a is f re q ü e n te s . Logo ap ó s o tr a ta m e n to , e s ta h ip e re o sin o filia se co m p o rto u de d u a s m a n e ira s d is tin ta s : ou d esceu u n ifo rm e m e n te logo em seg u id a ao tr a ta m e n to ou n a s p r im s ir a s d u a s se m a n a s so fre u u m a e x a c e rb a ç ã o te m p o rá r ia g e ra lm e n te d is c re ta ; e n tr e ta n to , a p a r ti r d a 3^ se m a n a ap ó s o tr a ta m e n to , a e o sin o filia d escia g r a d a tiv a m e n te a té se n o rm a liz a r c e rc a de 8 se m a n a s apó s a a d m in is tra ç ã o te r a p ê u tic a eficaz.
A p o te n c ia liz a ç ã o d a h ip e re o sin o filia p e la so m a ç ã o dos e fe ito s do tr ic u ris e do á s c a ris foi b em n o tá v e l.
N a a sso ciação a s c a rid ía s e /a n c ilo s to m ía se a p o te n c ia liz a ç ã o d a c a p a c id a d e e o sin o filo g ê n ic a e ra m u ito in te n s a . Ao d e c o rre r do 19 m ês ap ó s tr a ta m e n to p r a tic a m e n te s im u ltâ n e o de a m b a s as p a ra s ito s e s , ho uv e, em m e ta d e dos casos, a u m e n to d a eo sin o filia o b se rv a d a a n te rio r m e n te a o t r a t a m e n to (p ro v a v e lm e n te p o r a ç ã o d o p ro d u to q u ím ico sob re os p a ra s ito s ou p e la in f lu ê n c ia do a n c ilo s to m íd e o ). E ste a u m e n to d a eo sin o filia g e ra lm e n te é m a is n o tá v e l u m a s e m a n a ap ó s o tr a ta m e n t o . N a o u tr a m e ta d e dos caso s a eo sin o filia j á d im in u iu n o 19 m ês, a p a r ti r do q u al, a c u rv a de declive foi p a te n te em to d o s os caso s.
N a a sso ciação d e e stro n g ilo id ía se à a s c a rid ía se , n a n o ssa série, a e o sin o filia c o n s t a t a d a a n te s de tr a ta m e n to s im u ltâ n e o e r a d e m é d ia in te n s id a d e . A pós o tr a ta m e n to a q u e d a d a s c ifra s é n ítid a e se p ro c e ssa d u a s s e m a n a s ap ó s a a d m in is tra ç ã o d a d ro g a , v o lta n d o a e o sin o filia ao n o rm a l a p ó s 1 m ê s.
Nos caso s em qu e o co rreu a sso ciação de 3 ou 4 p a ra s ito s , a c u rv a de q u e d a dos eosin ó filo s ap ó s o tr a ta m e n to e r a m a is a r r a s ta d a , d e m o ra n d o m a is os eosin ó filo s a r e to r n a r e m aos n ív eis b a ix o s . Isso em p a r te se deve ao tr a ta m e n t o c o n ju g a d o d a s c o n d içõ es n u tr itiv a s , pois a m a io ria , se n ã o a to ta lid a d e d a s c ria n ç a s p o lip a ra s ita d a s é d e s n u trid a , e a o re c e b e r os resp ectiv o s a n ti-h e lm ín tic o s , p ro v id e n c ia -se a m e lh o ra do e sta d o de c a rê n c ia a lim e n ta r . T a l m e lh o ra , sa b e -se , a c a r r e ta “d e p e r se ” u m a e o sin o filia qu e fa z p a r te d a sín d ro m e de re c u p e ra ç ã o n u tr ic io n a l e se exibe d a 3*> a 9^ s e m a n a ap ó s a re a lim e n ta ç ã o .
T R IC U R Í ASE
Após a in g e stã o d e a lim e n to s c o n ta m i
n a d o s com ovos de
Trichuris trichiura,
a s c e n d e n te e r e to . A e x tre m id a d e c e fá lic a d o tric u ris se in tro d u z n a m u co sa, p o d e n d o a c a r r e t a r u lc e ra ç õ e s lo cais p e la p ro d u ç ã o d e s u b s tâ n c ia s lític a s . N as p a re d e s d a s ú lc e ra s e n c o n tra m - s e in íiltr a d o s e o si n ó filo s. O v erm e a d u lto te m u m a so b re v iv ê n c ia d e a té 6-8 a n o s, d u r a n te os q u a is p ro d u z ovos qu e p o d em se r c o n s ta ta d o s ao e x a m e d e fezes, se n d o os m é to d o s p a r a s i- to ló gico s p re fe re n c ia is os de W illis, H o ff- m a n e P o n s e J a n e r ; a reto ssig m o id o sco - p ia ta m b é m é u s a d a .
A tric o c e fa lía s e é d e c a r á te r g e ra lm e n te b e n ig n o e m no sso m eio , e x c e to n a s in fe s ta ç õ e s m a c iç a s e m c ria n ç a s d e s n u trid a s , n a s q u a is p o d e rá o c a s io n a r a n e m ia , p ro - la p so r e ta l e d is e n te r ia . A r e tite p o r
Tri-churis,
isto é, o p ro la p so r e ta l com d ia rr é ia e e n te ro rr a g ia exige tr a ta m e n to .P a r a o tr a ta m e n t o d a tr ic u ría s e foi p re c o n iz a d o o m é to d o d e B asn u ev o , que c o n s ta d e u m a sé rie b á sic a de 3 e n e m a s com h e x ilro s o rc in o l. P r e p a r a - s e o c liste r c o n te n d o 2 g de h e x ilre so rc in o l, 100 m l de m u c ila g e m d e a c á c ia e 900 m l d e á g u a d e s
tila d a , a p lic a n d o n a dose d e 30 a 40 m l d a so lu ção p o r kg de peso p o r vez. A n tes d a a p lic a ç ã o de c a d a c liste r, qu e p o d e rá se r f e ita de 3 em 3 d ia s ou em d ias a lt e r n a d o s, p ro c e d e -se a la v a g e n s e v a c u a d o ra s e à u n t u r a p e r ia n a l com v a s e lin a . E ste m é to d o é b e m to le ra d o e eficaz, p o d e n d o e v e n tu a lm e n te se r re p e tid o .
O em p re g o do io d eto de d itia z a n in a e n c o n tro u v á r ia s c o n tra -in d ic a ç õ e s , in c lu sive a s u a c a p a c id a d e e o sin o p e n ia n te .
A p e n a s c e rc a d e 40% dos in d iv íd u o s a fe ta d o s p o r tr ic u ría s e exibe h ip e re o sin o filia , qu e g e ra lm e n te é de c a r á te r fra c o ou m o d e ra d o . I s to é c o m p reen sív el, pois o p a r a s ito p e rm a n e c e d u r a n te o seu ciclo no tu b o d ig estiv o do h o m e m , em c o n ta to te - c id u a l m ín im o . N os caso s g ra v e s p o d em s e r c o n s ta ta d a s eo sin o filias d e a té 25-30% . Q u a n to à s asso ciaçõ es p a r a s itá r ia s , os d a dos p a re c e m e v id e n c ia r qu e o tric u ris p o te n c ia liz a a s h ip e re o sin o filia s c a u s a d a s pelo á s c a ris e pelo s an cilo sto m íd eo s, m a s in ib e as g ra n d e s h ip e re o sin o filia s pelo es- tro n g iló id e s.
E m n o ssa c a s u ís tic a , a e o sin o filia ob s e rv a d a a n te s d o tr a ta m e n to , em casos de
tr ic u ría s e p u ra , e r a m o d e ra d a ; n o p rim e iro m ês apó s o tr a ta m e n to a m o d ificação d a in te n s id a d e d a eo sin o filia e ra in s ig n ifi c a n te .
Nos casos de a sso ciação tr ic u r is /a n c i- lo sto m íd eo , a s ta x a s de eo sin o filia o b se r v a d a s a n te s do tr a ta m e n to n ã o e ra m m a is a lta s qu e n a tr ic u ría s e iso la d a (eo sin o filias f ra c a s ou m o d e ra d a s ), c o n fo rm e s e ria o e sp e ra d o , m a s o n ú m e ro de casos é p e q u e n o p a r a t i r a r ilaçõ es. E n tr e ta n to , apó s o tr a ta m e n to , o b se rv a -se u m a a sc e n sã o n í tid a d a eo sin o filia j á n o 7? d ia, sen d o ta l a sc e n sã o d u ra d o u ra (ce rc a de 1 m ês) e m o tiv a d a sem d ú v id a p e la ex p u lsão co n co m ita n te , m e d ia n te tr a ta m e n to específico, dos a n c ilo sto m íd e o s (v er a e x p licação de ta l fe n ô m e n o n a p a r te r e fe r e n te a a n c ilo s to m ía se ) . E ste a u m e n to d a eo sin o filia ap ó s o tr a ta m e n to e r a m a is a c e n tu a d o nos casos em que h a v ia d e s n u triç ã o co n co m i ta n te , p e rfa z e n d o o q u a d ro de eo sin o filia p ó s - tr a ta m e n to d a sín d ro m e de d e s n u tr i ção, qu e o co rre a p a r t i r d a 3^ s e m a n a d a re c u p e ra ç ã o . É lógico que p a r a a m e lh o r ia d o e s ta d o n u tr ic io n a l c o n trib u iu t a m b ém a e x p u lsã o dos v erm es.
N os 2 caso s d e a sso ciação tr ic u r is / e stro n g iló id e s a eo sin o filia a n te s do t r a t a m e n to e r a a c e n tu a d a n u m , m o d e ra d a n o u t r o .
O c o m p o rta m e n to d a asso ciação á s c a r is / tr ic u ris é d is c u tid a n a p a r te re fe r e n te a a s c a rid ía s e , a ssim com o o dos casos d e t r i e te t r a p a r a s itis m o .
Os caso s c o m p u ta d o s p a r a efe ito de o b se rv a ç ã o d a ev o lu ção d a eo sin o filia n a t r i c u ría se e su a s asso ciaçõ es fo ra m 17 c r ia n ç a s em bo m e sta d o n u tr ic io n a l e 14 com d e s n u triç ã o d e p rim e iro g ra u .
A N CILO STO M ÍA SE
As d u a s esp écies de a n cilo sto m íd eo s que in te re s s a m a p a ra s ito lo g ia m é d ic a são o
Ancylostoma duodenale
e oNecator
ame-ricanus;
e ste ú ltim o é m a is co m u m no B ra s il e é d e te r a p ê u tic a m a is d ifíc il. OAncylostoma brasiliense
e oAncylostoma
E stes p a ra s ito s m o n o x en o s e sem h e te - ro g a m ia são de evolu ção p a r c ia lm e n te tis - su lar, c o m p o rta n d o em seu ciclo, n a m a io ria d as vezes, u m a fa se p u lm o n a r. A la rv a ra b d itó id e o riu n d a do ovo se tr a n s f o r m a no e x te rio r em la rv a fila rifo rm e , qu e é a fo rm a in f e s ta n te . P e n e tra n d o a tiv a m e n te n a pele, on de p ro d u z u m a re a ç ã o in fla m a - tó ria , em c e rcca de 40 m in u to s a m a io ria d as la rv a s fila rifo rm e s j á a tin g iu o d e rm a . A lgum as h o ra s apó s, c o n tin u a n d o a p e n e tra ç ã o la rv a r, a tr a v é s do có rio n e do t e cido c e lu la r su b c u tâ n e o , são a lc a n ç a d o s os c a p ila re s lin fá tic o s ou s a n g u ín e o s. A e s ta a ltu r a p a r te d a s la rv a s su cu m b e p e la ação d as c élu las lin f á tic a s qu e se fix a m à su a c u tíc u la , e n c a p s u la n d o -a s . As la rv a s so b re v iv e n te s c h e g a m , a tra v é s dos g ân g lio s lin fá tic o s, ao d u to to rá c ic o e d a í c a e m n a c o rre n te c ir c u la tó r ia . P a s s a n d o do c o r a ção d ire ito aos p u lm õ es, as la r v a s p e r f u ra m os c a p ila re s e c a e m n o s alv éolos. S o b em a á rv o re b rô n q u ic a a tra v é s do m uco e au x ilia d o s pelo m o v im e n to c iliar, p o d en d o e n tã o se r exp elid o s p e la to sse p a r a o e x te rio r, o n d e m o rre m . E n tr e ta n to , as la rv a s n ã o ex p elid as, em 2-5 d ia s de m i g ra ç ã o a s c e n d e n te a p a r ti r dos b ro n q u ío - los, já se e n c o n tra m n a tr a q u é ia , sen d o d e g lu tid a s a se g u ir e in d o se lo c a liz a r no in te s tin o . D e p re fe rê n c ia n o d u o d en o , m as ta m b é m n o je ju n o e p a r te s a lta s do íleo, os verm es a tin g e m a m a tu rid a d e e vivem p o r 1-2 a n o s (a lg u n s a u to re s a te s ta m u m a lo n g ev id ad e de a té 10 a n o s!) O d esen v o l v im e n to do h e lm in to desd e a su a p e n e tr a ção a té o a m a d u re c im e n to lev a c e rc a de 40 d ia s. Os ovos r e s u lta n te s d a p o s tu ra d a s fê m e a s e n c o n tra m - s e n a s fezes a p a r t i r d a 7^ s e m a n a d a in fe s ta ç ã o , q u a n d o su rg em ta m b é m os s in to m a s g a s tro -in te s - tin a is , e sã o de p r e fe rê n c ia d ia g n o stic a d o s pelo m é to d o d e W illis ou pelo e x am e d ire to do sed im en to .
C asos h á em qu e as la rv a s p e n e tr a m n o tu b o dig estiv o sem ciclo p u lm o n a r; em o u tra s o p o rtu n id a d e s a la rv a fila rifo rm e in fe s ta n te p e n e tr a p o r v ia o ral, n a m u co sa d a bo ca, esô fag o e estô m ag o , in d o t e r a t r a vés dos vasos s a n g u ín e o s ao c o ra ç ã o d i r e ito e se g u in d o o ciclo p u lm o n a r j á d e s c rito a té c h e g a r ao in te s tin o . T a m b é m é p ossível a r e in fe s ta ç ã o in te r n a , em que a la rv a o riu n d a d o ovo p e n e tr a d ire ta m e n te a tra v é s d a p a re d e in te s tin a l.
A lém d a a c e n tu a d a a ç ã o e sp o lia d o ra dos a d u lto s e a p a to g e n ia m e c â n ic a a c a r r e t a d a p e la m ig ra ç ã o d a s la rv a s e a d u lto s, in - ts r e s s a -n o s e x c e p c io n a lm e n te a a ç ã o irri- ta tiv o - in f la m a tó r ia d estes p a ra s ito s . J á po r o casião d a p e n e tr a ç ã o la r v a r n a pele, n o p rim e iro d ia d a in fecção , s u b s tâ n c ia s t ó x icas ir r ita tiv a s são e lim in a d a s p elo v e r m e, c a u s a n d o reaçõ es locais.
As reaçõ es te c id u a is à p re s e n ç a d a la rv a ou do a d u lto são b e m m a rc a n te s d u ra n te to d o o tr a je to de m ig ra ç ã o ou de fix a ç ã o : a u m e n ta a ta x a d e eo sin o filia no s ex su - d a to s, o co rrem reaçõ es te c id u a is com m o b ilizaç ão a f lu e n te dos leu có cito s, in clu siv e eosin ó filo s; o d e se n v o lv im e n to d a sín d ro m e de L o e ffle r é o c a sio n a l e c o stu m a d e s a p a re c e r e m 15 d ia s; a p a re d e in te s tin a l in fil tr a - s e ta m b é m d e eosin ó filo s p ro v e n ie n te s d a c irc u la ç ã o g e ra l, em re sp o s ta à p r e s e n ç a d a s fo rm a s a d u lta s .
Q u a n to ao a u m e n to dos eo sinó filos no sa n g u e , e ste se d e c la ra c e rc a de u m a s e m a n a ap ó s a p e n e tra ç ã o tr a n s c u tâ n e a d a s la r v a s in f e s ta n te s , logo q u a n d o elas c h e
g a m ao s p u lm õ e s. A eo sin o filia d u r a n te a m ig ra ç ã o la r v a r v a ria de in d iv íd u o p a r a in d iv íd u o , o scilan d o n a p rim o in fe c ç ã o a g u d a e n tr e 10-25% , m as, de q u a lq u e r m odo, n o 20? d ia d a in fe c ç ã o j á é b e m m a rc a n te . As c ifra s m á x im a s de eo sinó filos (30% ou m a is) são a tin g id a s n o fim do 3<? m ês d a p rim o in fe c ç ã o . No p a ra s itis m o crô n ico a eo sin o filia o scila e n tr e 15-30% e pode v ir a c o m p a n h a d a d e le u c o p e n ia . A eo si n o filia r e p r e s e n ta a re a ç ã o o rg â n ic a às to x in a s do verm e, m a s n ã o é p ro p o rc io n a l ao n ú m e ro de e x e m p la re s in f e s ta n te s .
A v e rd a d e é que n u n c a se c o n firm o u a a ç ã o d e s u b s tâ n c ia s tó x ic a s, r e s u lta n te s d a secreção ou ex creção dos a n c ilo sto m í- deos, so b re a m e d u la óssea, a f e ta n d o a eo- sin o p o iese. E n tr e ta n to , a f a lta de c o r r e la ç ã o e n tr e o g r a u de in fe s ta ç ã o e o de a n e m ia e eo sin o filia em a lg u n s casos, p o d e ria se r e x p lic a d a p e la a ç ã o d a to x in a p ro d u z id a p elo v erm e e a b so rv id a pelo o r g a n ism o h o sp ed eiro , le v a n d o a o c o m p ro m e tim e n to m e d u la r; ta m b é m p o d e ria se r o caso de o c o rre r e s g o ta m e n to m e d u la r p ô r so lic ita ç ã o e x a g e ra d a .
C om o vim os, a p e rc e n ta g e m de e o sin ó filo s v a ria p o r c a u s a s o rg â n ic a s e e stá g io d a in fe c ç ã o p a r a s it á r ia . Se a p e r c e n ta g em a lt a deve o r ie n ta r o d iag n ó stic o , a e o sin o filia n o rm a l ou a u s e n te n ã o deve ex c lu ir a p a r a s ito s e . P o r exem p lo, c e rta s c ria n ç a s p o lip a ra s ita d a s e em e sta d o a v a n ça d o d e d e s n u triç ã o p ro tê ic a n ã o ex ibem h ip e re o sin o filia .
Q u a n to às associaçõ es, p a re c e qu e o á s c a ris, o tric u ris e o e stro n g iió id e s p o te n c ia lizam a e o sin o filia c a u s a d a pelos a n c ilo s to m íd eo s.
A te r a p ê u tic a , m esm o eficaz, n e m se m p re ag e d e m a n e ira a p re c iá v e l ou de m odo c o n s ta n te so b re a e o sin o filia c a u s a d a pelos an c iló sto m o s, p elo m en o s n ã o d u ra n te o p e río d o que im e d ia ta m e n te segu e ao tr a ta m e n t o . A pós a te r a p ê u tic a , a r e d u ção dos eosin ó filo s é m u ita s vezes le n ta , e p o d e le v a r m e se s. H á casos em que o co rre n o tá v e l a u m e n to dos eo sinó filos c ir c u la tó rio s ap ó s o tr a ta m e n to — ta l f a to po de se r a trib u íd o à in c o m p le ta e x p u lsão d a to ta lid a d e dos v e r m e s . L a m ie rre e L a n - te jo u l e n c o n tr a r a m casos de a u m e n to d a eo sin o filia d e 14% p a r a 37% , tr ê s se m a n a s a p ó s o tr a ta m e n to , e s u g e rira m qu e ta l a u m e n to d e c o rre d a lib e ra ç ã o dos e o sin ó filo s a p a r t i r dos in filtr a d o s p a r ie ta is i n te s tin a is p a r a d e n tr o d a c o rre n te c irc u la tó ria a p ó s o d e s p re n d im e n to e ex p u lsão do s v e rm e s pelo tr a ta m e n to . P o r o u tro lad o , p o r a lg u m te m p o m esm o ap ó s a e x p u lsã o d o s v erm es, a fo rm a ç ã o d e e o sin ó filo s p e la m e d u la óssea a in d a p e rs is te .
A f e rr o te r a p ia m a ssiç a , à s vezes n e c e s s á r ia dev id o à g ra n d e esp o liação , é cap a z d e p ro v o c a r h ip e re o sin o filia d u r a n te a fase d e tr a ta m e n to .
A d ro g a de e sc o lh a n o tr a ta m e n t o d a a n c ilo sto m ía se é o te tra c lo ro e tile n o , m as o h id r o x in a f to a to d e b e fê n io ta m b é m te m sid o e m p re g a d o com su cesso . O te tr a c lo ro e tile n o n ã o é a d e q u a d o p a r a tr a ta m e n to s em m a ssa , pois os e v e n tu a is e fe ito s c o la te r a is d ev em se r c o n tro la d o s . É s u b s tâ n c ia ab so rv ív el, re la tiv a m e n te tó x ic a p a r a o fíg a d o e co ra ç ã o , m a s e stes in c o n v e n ie n te s sã o a f a s ta d o s se a a d m in is tra ç ã o d a s su b se q ü e n te s doses c o m p o rta r u m in te r v alo a p ro x im a d a m e n te s e m a n a l. A d m in is- tr a - s e e m je ju m a dose ú n ic a d e 0,1 m l/k g
de peso (n ã o u ltr a p a s s a n d o o to ta l de 4-5 m l) e dep ois fa z -se u m rep o u so de 3 h o ra s. Sob a fo rm a de c á p su la s ou de susp en são , a m e d ic a ç ã o p o d e se r u s a d a em c ria n ç a s de q u a lq u e r id a d e , m esm o em e sta d o g r a ve, m a s é c o n tr a in d ic a d a n o k w ash io rk o r, g rav id ez, h e p a to p a tia s e n e f r o p a tia s . A a ç ã o de te tra c lo r e tile n o só se fa z sobre os p a ra s ito s de lo caliz ação in te s tin a l e n ã o in flu e n c ia as la rv a s em seu c ic lo . P o r isso é n e c e ss á ria a re p e tiç ã o do t r a t a m e n to , com o in te rv a lo m ín im o de u m a s e m a n a . O te tra c lo ro e tile n o a c a r r e ta a c u ra p a ra sito ló g ic a com dose ú n ic a em 40% dos caso s e re d u ç ã o d a in te n sid a d e d a in fe c ç ã o n o s caso s r e s ta n te s . Com d u a s doses a p e rc e n ta g e m de c u ra sobe p a r a m a is de 90% . Às vezes a c ria n ç a p eq u en a n e c e ssita de v á ria s doses su cessiv as p a r a e r r a d ic a r a p a ra s ito s e , ta lv e z p o rq u e o a n - tih e lm ín tie o é u sa d o em posologia p e q u e n a , de aco rd o com o c rité rio p e s o /id a d e d a c r ia n ç a . P od e o te tra c lo ro e tile n o r e a tiv a r o u tra s p a ra s ito s e s s u p e ra ju n ta d a s , p o r ex em p lo a tr ic u ría s e .
O h id r o x in a f to a to de b efên io é u sad o no s casos de c o n tr a -in d ic a ç ã o do te tra c lo ro e tile n o . E s ta d ro g a de se g u n d a esco lh a re d u z a in fe s ta ç ã o e m to d o s os casos e a c a r r e ta u m a p e rc e n ta g e m de c u ra de 73% dos caso s em d u a s d o ses. Deve ser se m p re u s a d a em doses m ú ltip la s, send o à s vezes n e c e ssá rio s 5 tr a ta m e n to s p a r a a c u r a p a ra sito ló g ic a ; d e q u a lq u e r m odo, é u m a s u b s tâ n c ia a tó x ic a , pois é e sc a ssa m e n te a b s o rv id a . A pós d u a s h o ra s de je ju m a d m in is tra m o s 5 g do sa l p a r a as c ria n ç a s m a io re s de 2 a n o s e m e ta d e d e sta dose n a s c ria n ç a s m en o res.
A n o ssa c a s u ís tic a de an c ilo sto m ía se p u ra e a sso c ia d a c o m p re e n d e 13 c ria n ç a s em e s ta d o n u tr ic io n a l bo m e 9 so fre n d o de d e s n u triç ã o do p rim e iro g ra u .
N a a n c ilo sto m ía se p u ra , a h ip e re o sin o filia e r a c o n s ta n te a n te s do tr a ta m e n to , p re d o m in a n d o a de g ra u m o d e ra d o . Após o tr a ta m e n to , o c o rria re d u ç ã o in q u e stio n á v e l, m a s a r r a s ta d a d a h ip e re o sin o filia
s-tr a ta m e n to a eo sin o filia to rn o u a ca ir, a tin g in d o in te n sid a d e s e m e lh a n te à a n t e rio r ao tr a ta m e n to , p a r a dep ois c a ir a n í veis b aix o s.
N as associações tric u ris/a n c ilo sto m íd e o , as ta x a s de h ip e re o sin o filia n ã o e ra m m a is a lta s que n a a n c ilo sto m ía se iso la d a . Após a ex p u lsão dos a n c ilo sto m íd eo s, ho u v e e x a cerb ação te m p o rá ria d a eo sin o filia desd e o 7? d ia apó s o tr a ta m e n to e qu e se m a n teve p o r c e rc a de u m m ês (v er n a p a r te re fe re n te a tr ie u r í a s e ) .
As associações com o á sc a ris e o es- tro n g iló id es são d isc u tid a s n o s resp ectiv o s it e n s .
EST R O N G ILO ID ÍA SE
T r a ta - s e de g e o h e lm in to se c a u s a d a p e
los a d u lto s e la rv a s do
Strongyloid.es
ster-coralis,
p a ra s ito s m o n o x en o s com h e te ro - g am ia, de ciclo p a r c ia lm e n te te c id u a l.P a ssa re m o s a d e sc re v e r o ciclo v ita l d o e s tro n g iló id e s . N as c r ip ta s d a m u co sa d u o d e n o -je ju n a l do h o sp e d e iro lo c a liz a m - -se h a b itu a lm e n te as fê m e a s p a rte n o g e n é - tic a s o riu n d a s p e la c o m p le ta ç ã o d e ciclo d ire to . O c a sio n a lm e n te p o d em se a lo ja r ta m b é m n a m u c o sa g á s tric a , íleo e cólons. A p re se n ç a d e p a ra s ito s m a c h o s ou fê m e a s n ã o p a rte n o g e n é tic a s n o in te s tin o p o d e rá o c o rre r ta m b é m , r e s u lta n te do ciclo in d i re to de evo lu ção . No ciclo p a rte n o g e n é - tico ou d ire to a s fê m e a s re a liz a m a p o s t u r a de ovos e m b rio n a d o s; logo a la rv a ra b d itó id e c o n tid a n o ovo a b a n d o n a su a m e m b ra n a e sa i d a s c r ip ta s in te s tin a is p a r a o e x te rio r ju n to com as fezes, p a r a se tr a n s f o r m a r c e rc a de 15 'h o ras a 4 d ias apó s em la rv a fila rió id e ; p o r vezes o co rre e s ta tra n s fo rm a ç ã o a in d a n o h o sp e d e iro . A e lim in a ç ã o dos p a ra s ito s n a s fezes sob a fo rm a de ovos é r a r a ; a p ro c u ra deve se c o n c e n tra r n a s fo rm a s la rv a re s, ra b d itó i- des ou m esm o fila rió id e s. As la rv a s fila - rióides in fe s ta n te s p e n e tr a m n o seu h o s p ed eiro a tiv a m e n te a tra v é s d a pele, m a s e s ta p e n e tra ç ã o p o d e rá se r p e la m u c o sa b u cal, eso fá g ic a ou g á s tric a ap ó s a in g e s tã o de á g u a ou a lim e n to s c o n ta m in a d o s . E m u m a h o ra as la rv a s j á se e n c o n tra m n a e sp e ssu ra d a d erm e, a tin g in d o as vê- n u la s ou os lin fá tic o s, a p a r ti r dos q u ais c h e g a m ao c o ra ç ã o d ire ito a tra v é s dos v a
so s. Q u a n d o em s u a p a ssa g e m pelos c a p ila re s p u lm o n a re s, em to rn o do 69-7*? d ia ap ó s a in fecção , ro m p e m os c a p ila re s se p - ta is , c a in d o n a luz a lv e o la r ou b ro n q u io - la r . A p a ssa g e m p u lm o n a r a c a r r e ta a s ín - d ro m e de L o effler, episód io fu g a z . N e sta ép o ca as la rv a s já a lc a n ç a ra m o está g io p ó s -fila rió id e . P ro sse g u in d o em seu ciclo e v o lu tiv o d ire to , a sc e n d e m p e la á rv o re r e s p ir a tó r ia a té a fa rin g e , sen d o e n tã o d e g lu tid a s e d escen d o a tra v é s do tu b o dig estiv o a tin g e m s u a lo caliz ação tó p ic a d u o d e n o - - je ju n o - ile a l. A e s ta a ltu r a o p a r a s ito já ev o lu iu p a r a fê m e a a d u lta , p a rte n o g e n é - tic a , qu e co m eça 17 a 25 d ia s ap ó s su a p e n e tr a ç ã o la r v a r n a pele, a p o s tu ra de ovos e m b rio n a d o s, re in ic ia n d o o ciclo d i r e to a c im a d e sc rito ou o ciclo in d ire to .
Q u a n d o a p e r m a n ê n c ia d a s la r v a s no p u lm ã o é p ro lo n g a d a , é po ssível a e v o lu ç ão ao n ív el do a p a r e lh o re s p ira tó rio d e s de o e stá g io p ó s -fila rió id e e a d o le sc e n te em v erm e a d u lto (lo c a liz a ç ã o e c tó p ic a ) e p o s tu ra de ovos n o e p ité lio b rô n q u ic o .
N o ciclo in d ire to , a fê m e a p a rte n o g e - n é tic a põe ovos que ev o lu em em la rv a s ra b d itó id e s, la n ç a d a s ao e x te rio r . E n tã o , em vez de e v o lu íre m e m la rv a s fila rió id e s d ire ta m e n te , tr a n s f o r m a m - s e a s la rv a s ra b d itó id e s n o e x te rio r n a s fo rm a s a d u lta s s e x u a d a s, de v id a liv re, e m 24 a 30 h o ra s. As fê m e a s a d u lta s liv res p õ em ovos, a p a r t i r dos q u a is o rig in a m -s e la r v a s r a b d itó i des, q u e p o d e rã o re in ic ia r o ciclo se x u a d o ou de v id a liv re ou in d ire to , ou e n tã o se tr a n s f o r m a r e m n o solo em la r v a s f ila rió i des in fe s ta n te s , re in ic ia n d o o ciclo p a r te - n o g e n é tic o p a r a s itá r io ou d ire to n o p r ó xim o h o sp e d e iro .
P o d e rá o c o rre r u m a a u to -in fe c ç ã o a p a r t i r de u m a e stro n g ilo id ía se c rô n ic a , p r in c ip a lm e n te n o s caso s d e b a ix a re sis tê n c ia o rg â n ic a (p o r d is tro fia , c a r ê n c ia im u n itá - ria , ra d io te r a p ia , uso de im u n o su p re sso re s ou c o r tic ó id e s ) . As a lte ra ç õ e s p a to ló g ic a s do m eio in te s tin a l ta m b é m p o d em fa c ilita r a a u to -in fe c ç ã o .
d ias; sã o p a ra s ito s e s d e c u r a d ifícil, j á que o tia b e n d a z o l n ã o é la rv ic id a n e m ovicida. O p erig o d a a u to -in fe c ç ã o só é d e s c a r ta d a se os e x a m e s d e fezes são n e g a tiv o s e n tre
o d ia ap ó s a m e d ic a ç ã o .
A co n tece qu e n a a u to -in fe c ç ã o h á u m a a d a p ta ç ã o do p a ra s ito , d a n d o se m p re o c i clo d ire to ( p a r te n o g e n é tic o ) . As lo c a liz a ções e c tó p ic a s e /o u d isse m in a d a s são c o m u n s, a u m e n ta n d o a g ra v id a d e d a h e lm in - tía s e e im p o ssib ilita n d o s u a c u r a .
N a e cto ou e x o -a u to in fe c ç ã o a fê m e a p a r te n o g e n é tic a e lim in a ovos qu e d a rã o la r v a s ra b d itó id e s e p o ste rio rm e n te f ila - rió id es, c o n tid a s n a s fezes. A la r v a f ila - rió id e p e n e tr a p e la o rla a n a l, a tr a v é s d a pele e c a i p e la s v eias p e r ia n a is n a c irc u la ção g e ra l, re in ic ia n d o o ciclo d ire to ap ó s a p a ssa g e m p u lm o n a r. E m in d iv íd u o s de h á b ito s h ig iê n ic o s p re c á rio s, a e x o -a u to - -in fe c ç ã o p o d e rá fa z e r-s e p e la bo ca, a t r a vés de c o n ta m in a ç ã o m a n u a l.
N a e n d o -a u to in fe c ç ã o a la r v a r a b d itó i de qu e se lib e rto u do ovo p o sto p e la s fê m e a s p a r te n o g e n é tic a s in te s tin a is , se tr a n s f o r m a em la r v a fila rió id e qu e p e n e tr a p ela m u c o sa do có lo n d e seu h o sp e d e iro de r e s is tê n c ia p re c á ria , c a in d o n o s v aso s s a n g u ín e o s ou lin fá tic o s p a r a p o s te rio r m e n te r e a liz a r o ciclo p u lm o n a r. A c o la - g e n a se d a s la r v a s fa c ilita a p e n e tr a ç ã o p e la p a re d e in te s tin a l e m ig ra ç ã o .
As lo calizaçõ es e c tó p ic a s (tro m p a s , o v á rios, s u p ra r re n a is , g ân g lio s lin fá tic o s, sis te m a n e rv o so c e n tr a l — céreb ro , vasos, p lexo co ró id e e m e n in g e s — , d u e to s b ilia - re s e v esícu la, c a n a is p a n c re á tic o s , p e ri- tô n io , ceco, a p ê n d ic e , cólons, p ilo ro , rin s , fíg ad o , v eia p o r ta p o rta , m io c á rd io , líq u id o p e ric á rd ic o , p u lm ã o , tr a q u é ia , p le u ra , t e cid o c o n ju n tiv o p e ritire o id ia n o , etc.) e d is s e m in a d a s f a la m a fa v o r d e s u a etio lo g ia a u to -in fe c c io sa , a tr a v é s d a m ig ra ç ã o l a r v a r.
A a u to -in fe c ç ã o e x p lica a lo n g a d u r a ção d a p a ra s ito s e m esm o n a a u s ê n c ia de reex p o sição ao c o n tá g io . É a p rin c ip a l re sp o n sá v e l p e la s fo rm a s g ra v e s d a d o en ça.
O d ia g n ó stic o d a e stro n g ilo id ía se se fa z pelo e x a m e de fezes, c o n s ta ta n d o a p r e se n ç a de la rv a s ( r a r a m e n te ovos) pelo m é
to d o eletiv o d e B a e rm a n n -M o ra e s . Só d á re su lta d o s p o sitiv o s ap ó s a 17<?-25<? d ia d a in fe c ç ã o (isto é, n a fa se in te s tin a l dos v e r m es) e em g e ra l são n e c e ssá ria s v á ria s a m o s tra g e n s (a té 8!) p a r a su a e v id e n c ia - ç ã o . A p re s e n ç a do p a r a s ito pode se r d e s c o b e rta n o líq u id o d u o d e n a l, r a r a m e n te n a u r in a , e s c a rro e líq u id o p le u ra l. C lin ic a m e n te , p o dem os d izer qu e n ã o h á c o m p o r ta m e n to u n ifo rm e e n tr e p a r a s ito e h o s p e d e iro . Q u a n to ao h e m o g ra m a , a su a in te r p r e ta ç ã o s e rá d is c u tid a logo a d ia n te .
Os s in to m a s c u tâ n e o s (p ru rid o , a lte r a ções u r tic a rifo rm e s ) são fu g azes, d u ra m m a is ou m e n o s u m a s e m a n a e se d ev em à p e n e tr a ç ã o a tiv a d a la r v a . O co rre eoslno - filia lo c a l. O s s in to m a s re sp ira tó rio s ta m bém tê m c u r ta d u ra ç ã o e so b rev êm cerca de 6 a 7 d ia s ap ó s a in fecção , p o r o ca siã o d a p a ssa g e m l a r v a r . As a lte ra ç õ e s p u lm o n a re s c o rre sp o n d e n te s c o n s ta m p r in c ip a lm e n te d e in filtr a d o s le u c o c itá rio s i n clu sive eo sin o fílico s n o te c id o c o n ju n tiv o p e rib rô n q u ic o , in te r lo b u la r e se p ta l, t r a n sitó rio s; e s ta sín d ro m e d e L o e ffle r fu g az é a c o m p a n h a d a d e a lta e o sin o filia s a n g u í n e a , e x ce to n a e stro n g ilo id ía se crô n ic a .
Os sin to m a s dig estiv o s, in clu siv e d o r a b d o m in a l, a p a re c e m com 26 d ia s de i n fecção e a u m e n ta m a té a 6^ s e m a n a p a r a d im in u íre m e m se g u id a . O c a sio n a lm e n te c o n s ta ta -s e s in to m a s u rin á rio s , n erv o so s e c a rd ía c o s . T odos são a c o m p a n h a d o s de lesõ es lo c a is. A ssim , a s m u co sas, e e v e n tu a lm e n te a s su b m u c o sa s do je ju n o , d u o- d en o , p ilo ro , íleo, cólon , estô m ag o , m u ita s vezes a p r e s e n ta m in f iltr a d o eosin o fílico em re d o r d o s p a r a s ito s , e v id e n c ia n d o a re a ç ã o d e h ip e rse n sib ilid a d e do h o sp ed eiro . O co rre d e s tru iç ã o d a e s tr u tu r a g la n d u la r in te s tin a l lo cal pelo tr a u m a d a p o s tu ra de ovos e e n te r ite c a ta r r a l p e la a ç ã o lític a dos v erm es so b re as cé lu la s e p ite lia is em c o n ta to ; isto lev a à m á -a b so rç ã o , ju n ta m e n te com a esp o lia ç ã o pelo v e rm e .
D evem os le v a r em co n sid e ra ç ã o , p o rém , que p eq u en o s in filtr a d o s com ra ro s eosinófilos p o d em se r id e n tific a d o s n a m u cosa d e lg a d a de in d iv íd u o s n o rm a is ta m b ém (n ão p a r a s ita d o s ) ; h á u m a c o rre la ção e n tre o e sta d o de n u tr iç ã o ou je ju m e c o n te ú d o eosin o fílico p a rie ta l.
É b em co m p re e n sív e l qu e os tr ê s s e to res em que h á m a io r a c ú m u lo d e e o sin ó filos se ja m a pele, o p u lm ã o e o in te s tin o , pois, além de se re m os lo cais d e p a ssa g e m p a r a s itá r ia , m esm o em con d içõ es n o rm a is d e se m p e n h a m im p o rta n te p a p e l n a d e s in to x ic a ç ã o . O ra, o e stro n g iló id e s a f e ta com m a io r fre q ü ê n c ia e x a ta m e n te e ste s tr ê s se to res, p ro v o c a n d o u m a eo sin o filia a c e n tu a d a .
A re a ç ã o o rg â n ic a tip o co rp o e s tr a n h o se deve aos p ro d u to s do m e ta b o lism o do v e r m e . A c u tíc u la do p a r a s ito a d u lto é co m p o sta d e s u b s tâ n c ia m u c o p o lissa c á ric a á c id a , ta m b é m e n c o n tra d a n a la r v a f ila rifo rm e , m a s a u s e n te n a la rv a ra b d itó id e . As la rv a s e a d u lto s c o n tê m s u b s tâ n c ia s lí- tic a s, in clu siv e c o la g e n a se . T o d as essas s u b stâ n c ia s p o ssu em a ç ã o ir r ita tiv o - in f la - m a tó r ia .
A p ro d u ç ã o de a n tic o rp o s pelo h o sp e d eiro em re sp o s ta à s to x in a s p ro d u z id a s pelo e stro n g iló id e s é d e m o n s tra d a a tra v é s d a p ro te ç ã o apó s im u n iz a ç ã o (v a c in a ) de a n im a is de la b o ra tó rio com e x tra to s de
verm es a d u lto s ou la rv a s de
Strongyioides
ratti.
As v a ria ç õ e s do h e m o g ra m a r e p r e s e n ta m a re a ç ã o de o u tro s e to r do o rg a n ism o face ao e stím u lo tó x ico : a m e d u la ó sse a . E m b o ra co n ste e n tre os m éto d o s d ia g n ó s tico s a u x ilia re s p a r a a d ete c ç ã o d a s fase s a g u d a s de estro n g ilo id ía se , p rin c ip a lm e n te p r é - in te s tin a is , devido às m o d ificaçõ es que oco rrem n o s e to r le u c o c itá rio g lo b al e eo sinofílico em esp ecial, v ia d e re g r a n ã o h á c o m p o rta m e n to u n ifo rm e e n tre p a r a sito e h o sp e d e iro ou c o rre la ç ã o e n tr e a d e n sid a d e p a r a s itá r ia e se v e rid a d e dos s in to m a s in clu siv e n a re sp o s ta h e m a to ló g ic a .
N a e stro n g ilo id o se a g u d a (estág io s p r e coces), p rin c ip a lm e n te n a s c ria n ç a s, a le u - cocitose é fre q ü e n te (c e rc a de 60% dos caso s), re g re d in d o a p ó s o tr a ta m e n to e fi
c a z . Q u a n to à e o sin o filia, os n ív e is d e p e n d e m d a fa se d a in fecção , a lé m d a c a p a c id a d e re a c io n a l in d iv id u a l, m esm o n a a u s ê n c ia de f a to re s e x trín se c o s e o sin o fili- z a n te s u n s, e o sin o p e n ia n te s o u tro s . O b se r v a -se em g e ra l ín d ices a lto s d e eosinó filos
(30-70% ) n o s está g io s p reco ces d a p rim o in fe c ç ã o , de m a g n ific a ç ã o p ro g re ssiv a , p o d e n d o a tin g ir a té 80% . N a sín d ro m e de L o e ffle r a eo sin o filia a lta e fu g az é a r e g ra ; os n ív eis a lto s d e s ta fa se a g u d a p e r siste m p o r 20 a 50 d ias e são c o rre sp o n d e n te s ao p e río d o m ig ra tó rio e p ó s -m ig ra - tó rio . N as fo rm a s g rav es, que o co rrem p rin c ip a lm e n te n a s c ria n ç a s d e b a ix a id a de, h á e o sin o p e n ia ou a n e o sin o filia .
Tivemos ocasião
de e s tu d a r umcaso
de e stro n g ilo id ía se d is s e m in a d a f a ta l (n ão c o m p u ta d o p a r a o p re s e n te tr a b a lh o ) em u m a c ria n ç a d is tró fic a de 1 a n o e 8 m e ses, r e s u lta n te d e a u to -in fe c ç ã o , n o q u al a eo sin o filia e r a zero desd e a s fa se s in i ciais d a in fe c ç ã o a té o d e sfe c h o com óbito.Os casos ag u d o s de e stro n g ilo id ía se m a ssiç a co m e o sin o filia b a ix a tê m p ro g n ó stic o g ra v e ; a eo sin o filia é se m p re b a ix a n a fa se te r m in a l.
N a fa se su b a g u d a d a p a ra s ito s e p e rsiste a h ip e re o sin o filia , e m b o ra n ã o em g ra u s tã o elev ad o s com o n a fa se a g u d a (c ifra s e n tr e 15 e 4 0 % ).
N a fa se c rô n ic a , com os a d u lto s n a su a lo c aliz ação tó p ic a , a h ip e re o sin o filia o b se rv a d a é m o d e ra d a , f r a c a ou h á eo sin o filia n o rm a l; com o se vê, os n ív eis são v ariáv eis, m a s po uco in te n so s, e ap ó s a fa se de p o s tu ra te n d e m a b a ix a r a té p r a tic a m e n te d e s a p a re c e r. A eo sin o filia m é d ia em to d o s os caso s d e e stro n g ilo id ía se c rô n ic a n a in f â n c ia v a ria d e 8-1 2 % . A p e n a s 90% dos caso s ex ib em h ip e re o sin o filia , se n d o d e s ta s a m e ta d e de g r a u b aixo , 1/3 de g r a u m o d e ra d o e a p e n a s 1/6 de g ra u alto .
A eo sin o filia n a e stro n g ilo id ía se pode se m a n te r n o rm a l n o s se g u in te s caso s: 1) p re s e n ç a d e e stro n g iló id e s a d u lto s i n te s tin a is e x c lu siv a m e n te ; 2) m ig ra ç ã o la r - v al com e sta d o in feccio so ou re a ç ã o de a la rm e p re s e n te ; 3) as to x in a s do e s tr o n gilóides (a d u lto s e la rv a s) d ã o eo sin o filia, m as, sen d o d o e n ç a c rô n ic a , a c a r r e ta m e x a u s tã o do se to r e csin o filó g en o d a m e d u la .
A a n e o sin o filia n o s caso s g ra v e s ou n a fa se p r é - te r m in a l j á foi d is c u tid a . T a m b é m a eo sin o filia p o d e e s ta r a u s e n te ou b a ix a n a c r ia n ç a d e s n u trid a ; m as, apó s a re c u p e ra ç ã o n u tr ic io n a l in ic ia l, a e o sin o filia sobe d r a m a tic a m e n te .
No qu e ta n g e às asso ciações p a r a s it á ria s, o tr ic u ris e o á s c a ris só p o te n c ia li zam as eo sin o filia s b a ix a s pelo e s tr o n g i lóides, m o s tra n d o c e rto efe ito in ib id o r d a h ip e re o sin o filia a lta e stro n g ilo id ig ê n ic a . J á n a asso c ia ç ã o com an cilo sto m íd eo s, oco rre sin e rg ism o m ú tu o , h a v e n d o , p o rta n to , po- te n c ia liz a ç ã o d a eo sin o filia — é a a sso c ia ção m a is e o sin o filiz a n te possível (25% dos casos com h ip e re o sin o filia a lta , 25% com m o d e ra d a e 25% b a i x a ) .
O 2 (4 ’-tia z o lil-b e n z im id a z o l), tia b e n d a - zol, é m e d ic a m e n to de a m p lo e sp e c tro p a r a s itá r io , m a s e s tro n g in o id ic id a p o r ex ce lê n c ia . N ão a g in d o so b re as fo rm a s l a r vares, e n e m a s ectó p icas, só po ssu i efe ito so b re os a d u lto s n o in te s tin o . As ú ltim a s la rv a s d e fê m e a s m o r ta s n o in te s tin o p o dem se r e lim in a d a s com r e ta rd o d e 24-60 h o ra s ap ó s a s u a a d m in is tra ç ã o : a p o siti- v id a d e do e x a m e d e fezes, p o rta n to , a té a 60^ h o r a ap ó s o u so do tia b e n d a z o l, n ã o sig n ific a f a lh a n a a ç ã o e s tro n g ilo id ic id a . A pós 60 h o ra s do tr a ta m e n to eficaz, o m a is ta r d a r , o e x a m e d e fezes se n e g a tiv a ; o tia b e n d a z o l n ã o ag e e fic a z m e n te n a d ia r ré ia , n a s lo calizaçõ es d ig e stiv a s in c o m u n s, n a re in fe c ç ã o e n a a u to -in fe c ç ã o ; ta m b é m p o d e d e ix a r p a ra s ito s e re sid u a l em caso de im p la n ta ç ã o p a r a s itá r ia m u ito p r o f u n d a n a m u c o sa do in te s tin o . As doses u s u a is são de 50 m g p o r kg de peso p o r d ia , a té u m to ta l d e 3 g — a dose ú n ic a ap ó s o j a n t a r c u r a 73% dos caso s. M esm o n a s fo rm a s d is c re ta s d a p a ra s ito s e é u s u a l a a d m in is tr a ç ã o d e u m a s e g u n d a dose 24 h o ra s após, m e lh o ra n d o os ín d ic e s d e c u ra p a r a 90%.
N as fo rm a s m é d ia s de estro n g ilo id ía se , d á -se , apó s as d u a s p rim e ira s doses, u m a te r c e ir a dose 7-10 d ias apó s a se g u n d a , e u m a q u a r ta dose, 10-12 d ia s ap ó s a 3^, g a r a n tin d o a c u ra em 95% dos casos; n a s fo rm a s g rav es p o d e-se d a r u m a 5^ e 6^ d o s e s .
O tia b e n d a z o l n ã o te m efeito , de p er se, so b re o h e m o g ra m a , n a s doses te r a p ê u tic a s . É ab so rv ív el, p o ré m ató x ico n a s doses u su a is, p o d en d o o c a sio n a r nos p o u cos in d iv íd u o s alérg ico s eru p çõ es c u tâ n e a s fu g a z e s .
O c rité rio p a r a a c u ra é a n e g a tiv a ç ã o do e x a m e de fezes n o 7?, 15? e 30'? dias apó s o tr a ta m e n to ; a re p e tiç ã o do exam e copro ló gico n o 459 ou 60? d ia é o p ta tiv a . O a sp e c to d a ra d io g r a fia in te s tin a l, os s in to m a s clín ico s e o p ro te in o g ra m a ta m b é m devem se n o rm a liz a r. Q u a n to ao h e m o g ra m a , d ev e-se te r c u id a d o em to m a r a d im in u iç ã o d a e o sin o filia com o re sp o sta te r a p ê u tic a , fa c e às v ariaçõ es possíveis por f a to re s e x trín se c o s, flu tu a ç õ e s p o r a u to - in fe s ta ç ã o , e tc . H á a lg u n s casos em que a eo sin o filia sobe apó s o uso de tia b e n dazol, p o r se n sib ilid a d e de o rg an ism o às to x in a s ou p r o te ín a s dos p a ra s ito s m o rto s (eo sin o filia p ro v o c a d a ); ta l h ip e re o sin o - ü lia g e ra lm e n te d e sa p a re c e em a té 30 dias a p ó s o uso do tia b e n d a z o l.
O h e m o g ra m a , 30-40 d ias ap ó s o uso d a m ed ic a ç ã o g e ra lm e n te deve m o s tra r n o rm a liz a ç ã o do n ú m e ro g lo b al de leucó- c ito s e de eo sinó filos; se a h ip e re o sin o filia p e rs is tir, a e stro n g ilo id ía se p e rsiste , desde qu e n ã o h a j a o u tr a p a ra s ito s e p re s e n te que dê eo sin o filia ; se a h ip e re o sin o filia d im i n u ir, sem c h e g a r a se n o rm a liz a r, d e n o ta a d im in u iç ã o , m a s a in d a p e rs is tê n c ia do p a r a s itis m o .
A q u e d a em p iq u e d a eo sin o filia após o tr a ta m e n to eficaz co m eça ap ó s a 19 se m a n a e é b e m a c e n tu a d a a té o 40? d ia . O co rre n o rm a liz a ç ã o do h e m o g ra m a e n tre o 9? e 30? d ia e m c e rc a d a m e ta d e dos caso s. N a o u tr a m e ta d e dos casos, a q u ed a p ro g re ssiv a d a h ip e re o sin o filia a in d a c o n tin u a ap ó s o 40? d ia, m a s dep ois q u ase to dos se n o rm a liz a m .
c o m p reen d e 16 c ria n ç a s com p eso s a tis fa tó rio e 7 com d e s n u triç ã o lev e.
Nos caso s de estro n g ilo id o se p u r a ou asso c ia d a à tr ic u ría s e ou a sc a rid ía se , as h ip e re o sin o filia s d e g r a u m éd io e ra m as m a is fre q ü e n te s a n te s do tr a ta m e n to . N as associações e s tro n g ilo id ía s e /a n c ilo s to m ía s e e n a s asso ciações e s tro n g ilo id ía s e /a n c ilo s - to m ía s e /tric u ría s e h a v ia caso s d e h ip e re o sin o filias m é d ia s em fre q ü ê n c ia s e m e lh a n te que h ip e re o sin o filia s a lta s . Os caso s de a s sociações de e s tro n g ilo id ía s e /a s c a rid ía s e / tric u ría se ex ib iam to d o s h ip e re o sin o filia s b a ix a s. N as c ria n ç a s a c o m e tid a s de te - tra p a r a s itis m o a h ip e re o sin o filia e r a i n te n sa , e m b o ra se tr a ta s s e de casos d e d e s n u triç ã o de 1? g r a u .
O b serv a-se logo ap ó s a a d m in is tra ç ã o do tia b e n d a z o l n o s casos de e s tro n g ilo id ía se p u ra a q u e d a p ro g re ssiv a d a eo sin o filia. As h ip e re o sin o filia s m o d e ra d a s (a s m a is fre q ü e n te s) e b a ix a s r e to r n a m aos v alo res n o rm a is e n tr e o fim do 1? ou 29 m ês apó s o tr a ta m e n to ; a lg u m a s d a s h ip e re o s in o fi lias m o d e ra d a s e as h ip e re o sin o filia s a lta s d e m o ra m u m po uco m a is de 2 m eses p a r a in v o lu írem , e a lg u m a s h ip e re o sin o filia s b a ix a s re to r n a m aos v alo res n o rm a is m e s m o a n te s de te r m in a r o 19 m ês sucessivo ao tr a ta m e n to . As c u rv a s de ev o lu ção d a
eo sin o filia tiv e ra m c a r á te r d e sc e n d e n te u n ifo rm e (c u rv a s em lise), e x c e tu a n d o 2 casos — em u m deles o c o rre u a u m e n to d a h ip e re o sin o filia devido a in fe s ta ç ã o in te r - c o rre n te p o r á s c a ris e tr ic u ris e n o o u tro h o u v e p ro v á v e l re a ç ã o a lé rg ic a .
J á vim os qu e as h ip e re o sin o filia s o b s e rv a d a s em caso d e asso c ia ç ã o e s tro n g i- ló id e s/a n c ilo sto m íd e o a n te rio r e s a o t r a t a m e n to e ra m de g r a u m o d e ra d o ou in te n so . A c u rv a eo sin o fílic a que seg u e a o t r a t a m e n to p o d e rá c a ir d ire ta m e n te ou a s c e n d e r n a s p rim e ira s d u a s s e m a n a s ap ó s o tr a ta m e n to p a r a c a ir em se g u id a ; to d a v ia , os n ív eis a in d a a lto s de eosin ó filo s a in d a são p e rc e p tív e is p o r m a is de dois m eses (re g re ssã o d e m o ra d a aos n ív eis n o rm a is ).
N a a sso ciação e s tr o n g ilo id ía s e /a s c a ri d ía se e n a a sso c ia ç ã o e stro n g ilo id ía se / a s c a r id ía s e / tr ic u ría s e o b se rv a -se u m a q u e d a p ro g re ssiv a d a h ip e re o sin o filia que p r in c ip ia logo ap ó s a a d m in is tra ç ã o d a m e d ic a ç ã o e é m a is a c e n tu a d a n a s d u a s p rim e ira s s e m a n a s ; a q u e d a c o n tin u a p o r u m p erío d o a p ro x im a d o de 2 m eses, q u a n do a s ta x a s de eosin ó filo s r e to r n a m ao n o r m a l.
N os caso s de te tr a p a r a s itis m o a s c u rv a s de in v o lu ção d a h ip e re o sin o filia sã o m a is a r r a s t a d a s .