Rev ista da So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 ( 4 ) : 3 73~ 3 76, jul- ago , 1 9 9 6 .
RELA TO D E CA SO
LA RV A M IG RA N S V ISCERA L: FO RM A M ISTA D E
A PRESEN TA ÇÃ O EM A D ULTO . A SPECTO S
CLÍN ICO S E LA BO RA TO RIA IS
LA . Costa Barra, W . Ferreira dos Santos, P.P. Chieffi, E.A . Bedaque, P.S. Cam pos Salles, C.G. Capitão, S. V ianna, R. H anna e L. Pedretti Júnior
R elat am o s o caso d e um p a cie nt e do s exo m as cidino , dez o ito ano s d e idade, p ro ced en t e d e X ap uri no Estado do A cre (Brasil), co m histó ria d e episó dio s repetido s d e m eningo encefalit es (três n u m ano ), aco m p anhadas no lo cal d e o rigem . Em no sso serv iço , no Ins tituto d e Infect o lo gia Em ílio R ibas, o b s ew am o s um q u a d ro d e p o lia rt ra lg ia s , a lt e ra ç õ e s ra d io ló g ic a s e b ro n c o s c ó p ic a s p u l m o n a re s e s in a is neuro ló gico s de irrit ação t neníngea e d e co m pro m et im ent o do t ro nco - encefãlico (co m t o m o grafia a x ia l d e crânio e ex am es liquó rico s no rm ais ), a co m p anhando - s e de eo sino filia p eriférica e títulos so ro ló gico s elev ado s p a ra T o xo cara can is (EIISA ). C o ns ubs t anciada a hipó tese diagno s t ica d e t o xo carías e (larv a m igra ns v is ceral - IM V ), p ro ced eu- s e ao t ratam ento co m t iabendaz o l, o co rrendo rem iss ão clínica e labo rat o rial co m pleta. Um m ês após, o co rreu no v o episó dio d e cefaléia aco m p anha da p o r rigidez de n u c a (q u e rem it iu em três dias co m dex am et as o na) e, a p a rt ir daí, não m ais o bs ew am o s q ua is q ue r alt eraçõ es clínicas o u labo rato riais em ce rca d e três ano s e m eio d e aco m p anham ent o am bulato rial.
P alav ras - chav es : Larv a m igrans v isceral. T o xo cara canis. ELISA . Tiabendaz o l.
A sínd ro m e d a larv a m ig rans v isceral fo i inicialm ente d escrita p o r Beav er e co ls em 19521. É cau sad a p ela m ig ração p ro lo ng ad a d as larv as d e nem ató d eo s, p rincip alm ente as
d e se g u n d o e stág io d o T o x o c a ra ca n is ,
freq ü ente p arasita d e cães d o m éstico s.
C o m um ente, aco m ete crianças m eno res d e se is an o s, p ro v o c an d o q u ad ro d e fe b re , hep ato m eg alia e eo sino filia3 - 813.
Existem relato s d e so ro p rev alência tanto em z o nas rurais813 q u anto nas d e alta d ensid ad e d e m o g ráfic a — re lac io n ad a ã c riaç ão d e anim ais d o m éstico s — e em faixas etárias m ais jo v ens, freq ü entem ente ab aixo d o s quinze ano s d e id ad e.
O c aso q u e ap resentam o s é p o u co usual tanto p ela faixa etária d o p aciente q uanto p ela ap resentação clínica — co m b inação d o quad ro neu ro ló g ico , articular e p ulm o nar.
I n s t i t u t o d e I n f e c t o l o g i a E m í l i o R i b a s , I n s t i t u t o d e M e d i c i n a
T r o p i c a l d e S ã o P a u l o , S ã o P a u l o , S P e H o s p i t a l d e E a s e d e
R i o B r a n c o , R i o B r a n c o , A C .
E n d e r e ç o p a r a c o r r e s p o n d ê n c ia: D r . L u i z A l b e r t o C o s t a
B a r r a . I n s t i t u t o d e I n f e c t o l o g i a E m í l i o R i b a s . A v . D r .
A r n a l d o 1 6 5 , I o A n d a r , 0 1 2 4 6 - 0 9 0 S ã o P a u l o , S P ,
B r a s i l . F a x : ( 0 1 1 ) 2 8 0 - 3 9 5 4 .
Recebid o para p ublicação em 25/ 04/ 95.
RELA TO D O CA SO
Paciente encam inhad o p elo H o sp ital d e B a s e d e R io B ra n c o , A C , c o m h is tó r ia d e in te r n a ç ã o h á u m a n o e m X a p u r i, A C , a p re s e n ta n d o c e f a lé ia , rig id e z d e n u c a e co nfu são m ental, p erm anecend o p o r o ito d ias, send o tratad o co m antim icro biano s.
O seg u nd o ep isó d io ac o n tec eu três m eses ap ó s, co m q uad ro d e cefaléia, feb re alta, v ô m ito s e crises co nv ulsiv as send o internad o p o r v inte d ias em Rio Branco , A C. Q uad ro sem elhante v o lto u a ap resentar há três m eses d o encam inham ento p ara São Paulo , send o h o sp italiz ad o p o r d o is d ias, te n d o re c e b id o c lo ra n f e n ic o l e a p re se n ta d o u m e x an te m a relacio nad o ao m ed icam ento .
O últim o ep isó d io inicio u há u m m ês d a transferência p ara no sso serv iço co m relato d e cefaléia, feb re, v ô m ito s e d ip lo p ia e, há quatro d ias, d o r no s jo elho s co m irrad iação p ara as p ernas e p és, sinto m as estes q u e d ificultav am a d eam bulação , sem sinais inflam ató rio s lo cais. Fo i relatad a, tam bém , p arestesia em hem iface esqu erd a send o m ed icad a co m d exam etaso na e encam inhad o p ara este Instituto em 29 d e o utubro d e 1991
-Receb em o s um p aciente d o sexo m asculino , d ezoito ano s d e idade, co m bo m desenvolvimento
R elato d e Caso . B a rra LA C, Santo s W F, C hieffi PP, B e d a q ue EA , C am po s Salles PS, Capitão CG, V ianna S, H a n n a R, P edrett i Jú n i o r L. Larv a m igrans v isceral: fo rm a mista d e apres ent ação em adult o . A specto s clínico s e labo rato riais. Rev ista da So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 7 3 - 3 7 6 , jul- ago , 1 9 9 6 .
p ô nd ero -estatural ap resentand o as seg uintes alteraçõ es ao exam e físico : lesõ es cutâneas ac n e ifo rm e s c o m p re d o m ín io em f a c e e tro nco , artralgia b ilateral no s jo elho s tanto à d eam b u lação q uanto à d ig ito p ressâo — sem q u e h o u v e sse sin ais in flam ató rio s o u d e d erram e articular — e estrabism o co nv erg ente à esq u erd a co m p aralisia facial p eriférica ho m o lateral.
D u rante a internação ho u v e intensificação d a artra lg ia c o m irra d ia ç ã o p ara o o m b ro d ireito . Em nenhu m m o m ento surgiram sinais in f la m a tó rio s n e sta s o u q u a is q u e r o u tras a r tic u la ç õ e s e , a p e s a r d as d o re s m u ito a c e n tu a d a s e m d e te rm in a d o s m o m e n to s, o co rreu co m p leta rem issão d o quad ro c o m o uso d e anti-inflam ató rio s não ho rm o nais (AAS e d iclo fenaco ).
Em relação ao q uad ro cu tâneo , o bserv o u - se u m a f o lic u lite re lac io n ad a ao u so d a d exam etaso na utilizad a na internação anterio r, hav end o rem issão co m p leta d as lesõ es sem terap ia esp ecífica.
A s alteraçõ es neu ro ló g icas o bserv ad as em n o s s o s e rv iç o ( e s tra b is m o c o n v e rg e n te à esq u erd a e p aralisia facial p eriférica) fo ram relacio nad as a alteraçõ es v asculares (v asculites d o s V I e V II p ares craniano s) v isto que, tanto na to m o g rafia axial co m p utad o riz ad a d e crânio q u anto no s co ntro les liq uó rico s realiz ad o s em n o s s o s e r v i ç o , n ã o f o r a m d e te c ta d a s a n o rm a lid a d e s. T ais a lte ra ç õ e s re m itiram co m p letam ente d urante a ho sp italiz ação .
O s achad o s em exam es subsid iário s m ais sig n ific ativ o s fo ram : a) h e m o g ram as c o m le u c o c ito s e e ac e n tu ad a e o s in o f ilia — q u e
ch eg o u a 73% ; b ) so ro lo g ias p ara To xo cara
c a n i s (ELISA ) c o m títu lo s e le v ad o s — até
1/ 640. So ro lo gias p ara cisticerco se, crip to co co se, p araco ccid io id o m ico se, lu es, HIV, hep atite B e p ro v as d e ativ id ad e reum ática m o straram -se negativ as (Tabelas 1 e 2); c ) rad io grafia d e tó rax em p o s iç ã o p ó s te ro -a n te rio r c o m d isc re to infiltrad o reticu lar d ifuso ; d ) b ro nco sco p ias: a primeira rev elo u hip erem ia em árvo re brô nq uica b ilateralm ente co m anáto m o -p ato ló g ico d a b ió p sia transb rô nq u ica ap resen tand o um a co ng estão p u lm o nar e, à cito lo g ia d o lav ad o b ro nco -alv eo lar, um p ro cesso inflam ató rio inesp ecífico . Na seg und a, co nstato u -se um a d iscreta hip erem ia d e traq uéia e b ro nco -fo nte d ir e ito ( n ã o h o u v e s in a is o u s in to m a s relacio nad o s a estas alteraçõ es p ulm o nares).
N esta internação o co rreu rem issão co m p leta d e to d o s o s sinais e sinto m as. Entretanto , d ad a a p ersistência d o s alto s título s so ro ló g ico s p ara
To xo cara canis, d ecid im o s p ela terap êutica
esp ecífica.
Fo i utilizad o tiab end az o l na d o se d iária d e 3,0g , d iv id id o s em três d o ses d e l,0 g p o r 11 d ias (d e 22/ 05/ 92 a 02/ 06/ 92). D u ran te o tra ta m e n to o c o rre u d is c re ta in to le râ n c ia g a stro -in te s tin a l ( n á u s e a s ) e to n tu ras q u e cessaram ao térm ino d a m ed icação .
Fo i d ad a a lta m é d ic a ao p a c ie n te e m 04/ 06/ 92 e e n c am in h ad o p ara se g u im e n to ambulatorial. O prim eiro co ntro le hem ato ló g ico , re aliz ad o em 09/ 06/ 92, m o stro u q u e d a d a leu co cito se p ara nív eis d a no rm alid ad e e, p ela p rim eira v ez d esd e a internação , a co ntag em d e eo sinó filo s m o strav a-se d entro d a faixa no rm al (Tab ela 1).
Em 16/ 08/ 92, o p aciente reto rno u ao no sso serv iço co m q u eixa d e cefaléia ho lo craniana intensa há cin c o d ias ap resentand o ao exam e f ís ic o rig id e z d e n u c a c o m o ú n ic o d ad o a n o r m a l . F o r a m r e a l i z a d o s e x a m e q uim io cito ló g ico d o líquid o céfalo -raq uid iano e to m o g rafia axial co m p utad o riz ad a d e crânio , am b o s se m an o rm alid ad e s. O h e m o g ram a m o strav a d iscreta leu co cito se sem eo sino filia.
A so ro lo g ia p ara To xo cara canis ap resentav a
título inferio r ao s enco ntrad o s na internação a n te rio r ( l / l 6 0 n e sta o p o rtu n id a d e ) . Fo i m ed icad o co m d exam etaso na ap resentand o rem issão co m p leta d a sinto m ato lo g ia ap ó s três d ias d e tratam ento . Receb eu alta em 11/ 09/ 92 c o m um título c o nsid erad o não reag ente (1/ 80) e em aco m p anham ento am bu lato ial até
o m o m e n to (fe v e re iro /
96
), n ão ap re se n to uq uaisq uer alteraçõ es clínicas o u labo rato riais. C o n fo rm e c itam o s n o in íc io , o c aso q u e ap re se n tam o s m o stra-se in fre q ü e n te na literatura - um p aciente d e d ez o ito ano s co m h is tó r ia d e e p i s ó d i o s r e p e ti d o s d e m e n in g o e n c e f a l ite , d u ra n te u m a n o , encam inhad o p ara elu cid ação d iag no stica, ap resentand o alteraçõ es d e p ares craniano s, p o liartralgia m igrató ria, um q uad ro cu tâneo d e e ti o l o g i a m e d ic a m e n to s a , a lé m d e u m p n e u m o p a tia o b s e r v a d a n o s e x a m e s rad io ló gico s e bro nco scó p ico s sem rep ercussõ es clínicas.
O env o lv im ento d o sistem a nerv o so na LMV têm sid o relatad o em literatura6 10 16 17 ap resentand o este caso . N o entanto , alg um as n u an c e s in te re ssan te s: in íc io c o m q u ad ro m ening o encefálico d e rep etição seg uid o p o r
R elato d e Caso . B a rra LAC, Santo s W F, C hieffi PP, B e d a q ue EA , C am po s Salles PS, Capitão CG, V ianna S, H a n n a R, P e d ret t iJúnio r L. Larv a m igrans v isceral: f o rm a mista de apres ent ação em adult o . A specto s clínico s e labo rato riais . Rev ista da So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 7 3 - 3 7 6 , jul- ago , 1 9 9 6 .
T ab e la 1 - H e m o g r am as : le u c o c it o s e e a c e n t u a d a e o s in o filia.
D ata H b Leu c Bast
%
Seg %
Eo s %
Bas %
Linf %
M o n %
Plaq u
21/ 11/ 91 15.2 23300 1 12 73 0 12 2 .
22/ 11/ 91 14,3 23200 2 20 57 1 16 4 .
24/ 11/ 91 14.5 23200 2 26 58 0 10 2 350000
02/ 12/ 91 14,1 20600 1 22 59 1 15 2 .
07/ 01/ 92 14.5 16700 2 15 57 0 19 6 295000
14/ 01/ 92 12,3 7500 4 62 11 1 17 5 303000
26/ 03/ 92 15.0 15200 2 23 47 0 26 2 245000
22/ 05/ 92* 15,7 14700 1 38 41 0 18 2 376000
09/ 06/ 92 14,2 7200 2 55 5 0 29 9 368000
20/ 08/ 92 l 6 ;l 14900 4 79 0 0 15 2
-01/ 06/ 93 14,4 6400 5 54 2 0 36 2 230000
*In ic io d o tratam en to .
T ab e la 2 ■- S o r o lo g ias : t ít u los e le v ad o s (ELISA ) p a r a T o x o c ara c an is.
D ata So ro lo g ia
T o x o c ariase (ELISA ):
26/ 03/ 92 1/ 640
04/ 05/ 92 1/ 640
16/ 08/ 92 1/ 160 (p o s-tratam en to )
24/ 08/ 92 1/ 80
20/ 08/ 93 1/ 80
C isticerco se: C rip to co co se:
29/ 10/ 91 H A : 1/ 32 IFI: 1/ 40 látex: n eg ativ o
Paraco ccid io id es:
07/ 11/ 91 FC : neg ativ o IEC : n eg ativ o
Lu es: FR: FA N: A nti-D N A :
20/ 11/ 91 V D RL:neg ativ o látex:n eg ativ o n eg ativ e neg ativ o
A nti-H IV (ELISA ): H ep atite B:
29/ 01/ 92 n eg ativ o H bsA g e A nti-H bsA g: n eg ativ o s
ELISA - te ste im u n o e n z im átic o ; H A = h em ag iu tin aç ãg p assiv a; IFI = im u n o flu o re sc ê n c ia: FC = f ix aç ão d e c o m p le m e n to : IEC “ C O ntraim u no eletro fo rese; FR = fato r reu m ató id e: FA N - f a to r e s antinu cleares.
p aralisia d e p ares craniano s (V I e V II) co m rem issão esp o ntânea, sug erind o um a v asculite d e sistem a nerv o so . O utro s q uad ro s relatad o s c o m o o a r t i c u l a r ' 1 8 12 b e m c o m o o p u lm o n ar2 4 8 lH 15 se m o straram p resentes neste p aciente send o q u e, na asso ciação co m o s d ad o s labo rato riais (elev ad a eo sino filia co m
alto s título s so ro ló g ico s p ara To xo cara cams')
no s lev a a crer num a sínd ro m e auto -im une d issem inad a, num ind iv íd uo ad ulto — uma fo rm a d e ap resentação m ista relacio nad a ao. p arasitism o p ela LMV.
M esm o co m as referências d e fo rm as mistas d e ap resentação 48, a exu b erância d o s quad ro s n eu ro ló g ico e articular asso ciad a à intensa eo sino filia num m esm o ind iv íd uo , su g erem um q u a d ro a in d a m a is a típ ic o d o q u e o s u sualm ente enco ntrad o s nestes caso s.
SUM M A RY
W e relate a cas e o f a n 18- y ear- o ld m an, res ident o f X ap uri ( State o f A cre, B raz il), w ith a histo ry o f repeat ed episo des o f m eningo encep halit is (t hree in o ne y ea r), ea ch o ne w as ex a m in e d by a lo cal do cto r.
I n o u r s erv ice (Em ilio R ibas Institute o f Infecto lo gy ) w e o b s e rv e d a p a t i e n t w it h p o ly j o in t a ch e s , radio lo gical a n d b ro nco s co p ica l p u lm o n a ry alterat io ns (w itho ut clinical fea t ures ), m eningea l a n d b ra in stem m anifes t at io ns — w ith no rm al b ra in co m put ed t o m o graphy a n d cere b ro s p inal flu id . B lo o d eo sino phils a n d s ero lo gical T o xo cara
canis test (ELISA ) w ere great ly increas ed. W ith the hipo thesis o f To xo carias is (V is ceral L a n a M igrans ) w e a d m in is t e re d T hia b end a z o le t hat b ro u ght co m plete clinical a n d labo rat o rial rem iss io n. Lnspite o f a new epis o de o f h ea d a ch e w ith m eningea l m anifes t a t io n ap p ro x im at e ly o n e m o nt h lat er (t reat ed w ith dex am et has o ne res ult ing in a f u l l rem iss io n aft er t hree day s ) w e hav e no t f i n d e d o t her m anifes t at io ns in appro xim at ely t hree a n d a h a lf y ears o f am bulato ry ’ care.
K ey - w o rds: Visceral law a m igrans . T o xo cara can is. ELISA. Thiab endaz o le.
A G RA D ECIM EN TO S
A g rad ecem o s à Dra. M aria Cristina Brand ão Di G iaco m o , D r3 Luiza K eiko O y afuso , Dr. M arco s M o ntani C asero , D ra A ugusta Kiy o m i
Relato d e Caso . B a rra LAC, Santo s W F, C hieffi PP, B e d a q ue EA , C am po s Salles PS, Capitão CG, V ianna S, H a n n a R, P edretti Jú n i o r L. Larv a m igrans v isceral: f o rm a mista d e apres ent ação em adult o . A specto s clínico s e labo rato riais . Rev ista d a So ciedade B ras ileira d e M edicina Tro pical 2 9 :3 7 3 - 3 7 6 , Jul- ago , 1 9 9 6 .
Taked a, D ra M irtes Ued a, e as Sr“ . M arild a Ro sa A lves A ntô nio , N eusa Sato m i Sato , Reg ina N a rd in i e C a rm e m Silv a d e M e lo p e la co lab o ração p restad a.
REFERÊN CIA S BIBLIO G RÁ FICA S
1. Beav er PC, Snyder CH , C arrera G M , D en t J, Lasserty J. C hronic eosinophilia d ue to visceral larva m igrans. R ep o rt o f th ree cases. Pediatrics 9 :7 ,1 9 5 2 .
2. C am p os D M , Souza M N , Z acariotti ETP, N ardini R, C am p os M LL, Barb osa AP, G eb rin M CE, Lim a FM L. larva m igrans visceral: R elato d e três caso s. R evista d a S o cied ad e Brasileira d e M edicina T ro p ical 2 3 :1 1 7 - 1 2 0 ,1 9 9 0 .
3. C hieffi PP, U ed a M , C am argo ED, Souza A M C, G uedes M LS, G erb i LJ, Spir M , M oreira A S. V isceral larva m igrans: A soro ep id em iolo gical survey in five m unicipalities o f São Paulo State, Brazil. Revista d o Instituto de M edicina T ro p ical d e São Paulo 3 2 :2 0 4 - 2 1 0 ,1 9 9 0 .
4. Eh rh ard T, K ern b au m S. T o x o cara ca n is et to xo caro se hum aine. Bulletin d e L’Institut Pasteur 7 7 :2 2 5 2 8 7 ,1 9 7 9
-5. Fen o y S, C uellar C, G uillen JL. Persistence o f Im m une R esp onse in H um an T oxocariasis as m easu red b y ELISA . International Journ al fo r Parasitology 2 2 :1 0 3 7 - 1 0 3 8 ,1 9 9 2 .
6. Fo rten b erry JD , K enney RD , Y ounger J. V isceral Larva M igrans p ro d ucing static en cep h alop athy in an infant. T he Ped iatric Infectious D isease Jo u rn al 1 0 :4 0 3 - 4 0 6 ,1 9 9 1 .
7. G illespie SH, Biow ell D , V oller A , R o b ertso n BD , M aizels RM . D iagnosis o f H um an T oxocariasis b y antig en cap tu re enzym e linked im m unoso rb en assay. Jo u rn al o f C linical Pathology 4 6 :5 5 1 - 5 5 4 , 1 993.
8. G lickm an LT, M agnaval JF, D om anski L, Shofer Sf, Lauria SS, G ottstein B, Bro ch ier B. V isceral Larva m igrans in Fre n ch A d ults: a n e w d isease sy ndrom e? A m erican Jo u rn al o f Epidem iology 1 2 5 :1 0 1 9 - 1 0 3 4 ,1 9 8 7 .
9. G lickm an IT, M agnaval T” Z o o n o tic round / o rm infections. Infectious D isea., ^ ’ inics o f N orth A m erica 7: 7 1 7 - 7 3 2 ,1 9 9 3 .
10. Hill IR, D enham DA , Scholtz CL. To,-. canis larvae in th e b rain o f a b ritish child .T ransact 'i s o f th e Royal S ociety o f T rop ical M ed icine and H ygiene 7 9 :3 5 1 - 3 5 4 ,1 9 9 5 .
11. Jaco b CM A , Pasto rino A C, Peres BA , M ello EO , O kay Y, O selka GW ! C linical and lab orato rial f eatu res o f V isceral T o xo cariasis in infancy. Revista d o Instituto d e M edicina T ro p ical d e Säo Paulo 3 6 :1 9 - 2 6 ,1 9 9 4 .
12. Le Luyer B, M enager V, A ld eb ert C, Le R o u x P, B ri q u e t M T , B o u l i o c h e J. A rth ro p a th i e s inflam m atoires rev elatrices d ’une Larva M igrans a
To xo cara canis - A nnales d e Pediatrie (Paris) 3 7 :4 4 5 - 4 4 8 ,1 9 9 0 .
13- N ash,T E.V isceral Larva M igrans and o th er anusual helm inth infection. In: M andell GL, D ouglas RG, B e n e tt JE (e d s ) Prin cip le an d P ractice o f In f ectio n s D iseases. 3rd ed itio n , C hu rch ill Livingstone, N ew Y ork, p . 2 1 5 7 - 2 1 6 1 ,1 9 9 0 .
14. Po nd er D , M arshall GS, Rabalais GP, W ood BP. Radiological case o f th e m onth . T h e A m erican Jo u rn al o f D iseases o f C hildren 1 4 5 :6 9 9 - 7 0 0 ,
1 991.
15- Riog J, R om eu J, Riera C, T exid o A , D om ingo C, M orera J. A cu te eosinop hilic p neu m o n ia d ue to T o xo carias i s w ith b ro n ch o al v e o l ar lav ag e findings. C hest 1 0 2 :2 9 4 - 2 9 6 ,1 9 9 2 .
16. R usseger L, S chm utzhard E. Spinal to xo caral ab scess. Lan cet 2 :3 9 8 ,1 9 8 9 .
17. Sellal F, Piccard F, M utsch ler Y M arescau x C, C ollaro M , M agnaval JF. M yelitis cau sed b y
T o x o cara ca n is (Larv a M ig rans). R evue N eurologiq ue, 1 4 8 :5 3 - 5 5 ,1 9 9 2 .
