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ARTIGO
ORIGINAL
Temporal
and
spatial
evolution
of
maternal
and
neonatal
mortality
rates
in
Brazil,
1997---2012
夽
Nádia
Cristina
Pinheiro
Rodrigues
a,b,∗,
Denise
Leite
Maia
Monteiro
b,
Andréa
Sobral
de
Almeida
a,
Mônica
Barros
de
Lima
Barros
a,
André
Pereira
Neto
a,
Gisele
O’Dwyer
a,
Mônica
Kramer
de
Noronha
Andrade
a,c,
Matthew
Brian
Flynn
de
Valéria
Teresa
Saraiva
Lino
aaFundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),EscolaNacionaldeSaúdePúblicaSergioArouca(ENSP),RiodeJaneiro,RJ,Brasil bUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro(UERJ),FaculdadedeCiênciasMédicas,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
cInstitutoVitalBrazil,CentrodeEstudoePesquisadoEnvelhecimento,Niterói,RJ,Brasil
dGeorgiaSouthernUniversity,DepartmentofSociology&Anthropology,Statesboro,EstadosUnidos
Recebidoem30dejulhode2015;aceitoem23demarçode2016
KEYWORDS
Maternalmortality;
Infantmortality;
Trends;
Maternalhealth;
Ecologicalstudies;
Mortality
Abstract
Objective: Maternalandneonatalmortalityareimportantpublichealthissuesinlow-income countries.Thisstudyevaluatedspatialandtemporalmaternalandneonatalmortalitytrends inBrazilbetween1997and2012.
Methods: Thisstudyemployedspatialanalysistechniquesusingdeathrecordsfromthe mor-talityinformationsystem.Maternalmortalityratesper100,000andneonatalmortalityrates (earlyandlate)per1000livebirthswerecalculatedbystate,region,andperiod(1997---2000, 2001---2004,2005---2008,and2009---2012).Multivariatenegativebinomialmodelswereusedto explaintheriskofdeath.
Results: The mean Brazilian maternal mortality rate was 55.63/100,000 for the entire 1997---2012 period. The rate fell 10% from 1997---2000 (58.92/100,000) to 2001---2004 (52.77/100,000),but later increased11%during 2009---2012(58.69/100,000).Early andlate neonatalmortalityratesfell33%(to7.36/1000)and21%(to2.29/1000),respectively,during the 1997---2012period. EveryBrazilian regionwitnessed adrop inneonatalmortalityrates. However,maternalmortalityincreasedintheNortheast,North,andSoutheastregions.
Conclusion: Brazil’sneonatalmortalityratehasimprovedinrecenttimes,butmaternal mor-talityrateshavestagnated,failingtomeettheMillenniumDevelopmentGoals.Publicpolicies andintersectoraleffortsmaycontributetoimprovementsinthesehealthindicators.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.03.004
夽 Comocitaresteartigo:Rodrigues NC,MonteiroDL,AlmeidaAS,BarrosMB,PereiraNetoA,O’DwyerG,etal.Temporalandspatial evolutionofmaternalandneonatalmortalityratesinBrazil,1997---2012.JPediatr(RioJ).2016;92:567---73.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:nadia@lampada.uerj.br(N.C.Rodrigues).
PALAVRAS-CHAVE
Mortalidadematerna;
Mortalidadeinfantil;
Tendências;
Saúdematernal;
Estudosecológicos;
Mortalidade
Evoluc¸ãotemporaleespacialdastaxasdemortalidadematernaeneonatalnoBrasil,
1997-2012
Resumo
Objetivo: Amortalidadematernaeneonataléumimportanteproblemadesaúdepúblicaem paísesdebaixarenda.Esteestudoavaliouastendênciasdemortalidadematernaeneonatal espacialetemporalnoBrasilentre1997e2012.
Métodos: EsteestudousoutécnicasdeanáliseespacialcomregistrosdeóbitodoSistemade Informac¸õessobreMortalidade. Astaxasdemortalidadematernaacada100.000eastaxas demortalidadeneonatal(precoceetardia)acada1.000nascidosvivosforamcalculadaspor estado,regiãoeperíodo(1997-2000,2001-2004,2005-2008e2009-2012).Osmodelosbinomiais negativosmultivariadosforamusadosparaexplicaroriscodemorte.
Resultados: A taxa demortalidade maternanoBrasil foi 55,63/100.000em todoo período entre1997e2012.Ataxacaiu10%de1997-2000(58,92/100.000)a2001-2004(52,77/100.000), porém,maistarde,aumentou11%até2009-2012(58,69/100.000).Astaxasdemortalidade neo-natalprecoceetardiacaíram33%(para7,36/1.000)e21%(para2.29/1.000),respectivamente, 1997-2012.Todaregiãobrasileiratestemunhouumaquedanastaxasdemortalidadeneonatal. Contudo,amortalidadematernaaumentounasregiõesNordeste,NorteeSudeste.
Conclusão: AtaxademortalidadeneonataldoBrasilmelhorounosúltimosanos,porémastaxas demortalidadematernaestagnaram,deixaramdeatingirosObjetivosdeDesenvolvimentodo Milênio.Aspolíticaspúblicaseosesforc¸osintersetoriaispoderãocontribuirparaasmelhorias nessesindicadoresdesaúde.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´
eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
A mortalidade materna e neonatal é um importante
pro-blema de saúde pública em países de baixa renda: 99%
dos óbitos maternos em todo o mundo ocorrem em
paí-ses em desenvolvimento1 e os óbitosgerais de neonatais
ocorremapenasemcincopaísesdomundo: Índia(27,8%), Nigéria(7,2%),Paquistão(6,9%), China(6,4%)e República DemocráticadoCongo(4,6%).2Fatorescomopoucoacessoà educac¸ão,baixarenda,baixaassistênciaobstetríciaealtas taxasdegravidezcontribuemparaapersistênciadesses ele-vadosindicadoresdemortalidade.3
Apesar de a taxa de mortalidade materna em países desenvolvidostersidodeaproximadamente16/100.000em 2010, em países em desenvolvimentofoi de aproximada-mente240/100.000(quinzevezesmaiselevada)nomesmo ano.NoBrasil,estudosanterioresmostraramqueataxade mortalidadematernaem2000foide54,3/100.000nascidos vivos(73,2/100.000naregiãoNortee42/100.000naregião Sul),4,5porém,em2009,aumentoupara65,1/100.000.6
Opercentualmundialdeóbitosneonataisem2009(com relac¸ãoatodososóbitosdecrianc¸as commenosdecinco anos)foide41%,correspondeua3,3milhõesdeóbitosem crianc¸ascommenosde28dias.Entre1990e2009,astaxas globaisdemortalidadeneonatalcaíram28%oupassaramde 33,2/1.000para23,9/1.000duranteoperíodo.NoBrasil,a taxademortalidade neonatalfoide 11,1/1.000em 2011-2012e 38,3%e 30,5%desses óbitosocorreram nasregiões NordesteeSudeste,respectivamente.7
O Brasil é o maior país da América do Sul e tem muitas diferenc¸as socioeconômicas regionais. O Índice de
DesenvolvimentoHumanonasregiõesSudeste,Sule Centro--Oeste dopaísvariaem cercade0,75-0,76,enquanto nas regiões Norte e Nordeste variam entre 0,66-0,67.8 Esses contrastestornamosindicadoresdemortalidadebem hete-rogêneosemtodoopaís.
Oslíderesmundiaisestabeleceramobjetivospara redu-zirastaxasdemortalidadedecrianc¸asemulheresgrávidas (ObjetivosdeDesenvolvimentodoMilênion◦
4eObjetivos deDesenvolvimentodoMilênion◦5,respectivamente).Para mortalidadeinfantil,oobjetivofoireduzirastaxasde refe-rência de1990 para um terc¸o de seus valores até2015.2 Comooperíodoneonataléafasemaisvulneráveldavida de umacrianc¸ae o componente neonatalde mortalidade infantilé o maisdifícil deser reduzido, reduzirosóbitos neonataisfoiumapartesignificativanoatingimentodesse objetivo.3,9Contudo,apesardeastaxasgeraisterem mos-trado umasituac¸ãorazoáveldesse indicador,é necessário consideraraheterogeneidadedastaxasemtodoopaís.As regiões Norte e Nordeste testemunham taxas quase 100% maiselevadasdoquenasregiõesSuleSudeste.7
Osindicadoresmaternoseneonataisrefletemos contras-tessociaiseabaixacapacidadedosistemadesaúdedoBrasil defornecer assistência médicaadequada paratoda a sua populac¸ão.ConsiderandoasdificuldadesdoBrasildeatingir osObjetivosdeDesenvolvimento doMilênio,6,12 apesarde terhavidocerta melhorianesses indicadores,este estudo avaliouastendênciasespaciaisetemporaisnamortalidade maternaeneonatalde1997a2012paraajudarosgestores desaúdeaimplantarac¸õese recursosparamelhoraressa situac¸ão.
Métodos
Esteéumestudoecológicoqueusatécnicasdeanálise
espa-cial.Aunidadedeanáliseespecialusadaparaprepararos
mapastemáticosfoioestado.
Coletamosregistrosdeinformac¸õessobreóbitos
mater-nose neonatais doSistemadeInformac¸õessobre
Mortali-dade(SIM).Nesteestudo,consideramososóbitosmaternos,
aqueles classificados na décima revisão da Classificac¸ão
InternacionaldeDoenc¸as(CIC-10),como:1)gravidez,parto
e puerpério (códigos O00-O99), excluindo óbitos fora do
períododepuerpériode42dias(códigosO96eO97);2)HIV
(B20-B24),molahidatiforme,invasivaoumaligna(D39.2)ou
hipopituitarismo(E23.0),desdequeocorraemumamulher
grávida ou durante o período de puerpério (de 1997 a
1999,apenasconsideradonosóbitosdemulheresgrávidas);
3)osteomaláciapuerperal(M83.0),tétanoobstétrico(A34)
ou doenc¸as mentais e comportamentais relacionadas ao
puerpério,nãoclassificadodeoutraforma(F53),paraóbitos
queocorrematé42diasapóso nascimentoouóbitossem
informac¸õessobreotempoentreonascimentoeoóbito.12
Consideramos óbitos neonatais precoces aqueles que ocorrem em nascidos vivos entre 0 e 6 dias e classifica-mosóbitosneonataistardiosaquelescomacontecemapós osnascidosvivosentre7e27dias.
Astaxasdemortalidadematernapor100.000mulherese astaxasdemortalidadeneonatalprecoceetardiapor1.000 nascidosvivosforamcalculadasporestado,regiãoeperíodo e por um período dequatro anos (1997-2000, 2001-2004, 2005-2008 e2009-2012). Nonumerador dastaxas,usamos osóbitosmaternos,neonataisprecoceseneonataistardios parainterpretarosíndicesdemortalidadeneonatalprecoce e tardia, respectivamente. Usamos o númerode nascidos vivosnodenominadorparatodasastaxas.13
Modelosestatísticos
Aplicamos as técnicas de análise especial para preparar
mapas temáticos e usamos a malha georreferenciada de
estados brasileiros(arquivoshapefile),disponívelno
web-sitedoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.
Apesar de aregressão dePoisson sera estratégiamais
comum de modelar a contagem de dados, essa técnica
nãoproduzestimativasconfiáveisdosmodeloseapresenta
superdispersão.14 Nesteestudo,o modelodePoisson
mos-trouumadispersãosignificativa,entãoelenãofoiusadona análise.Paraevitaresseproblema,foramusadososmodelos negativosbinomiais multivariadosparaexplicar orisco de óbitosmaternoseneonatais(tardioseprecoces).As variá-veis de respostados três modelosforam ascontagens de
óbitosmaternos,óbitosneonataisprecoceseóbitos neona-taistardios.As variáveisindependentes incluídas nosdois modelos foram: período (quatro anos), cuidado pré-natal (médiado númerode consultaspré-natais), local de nas-cimento(partodomiciliaroupartohospitalar)earegiãode residência(Norte,Nordeste,Sul,SudesteeCentro-Oeste). Onúmerodenascidosvivosfoiincluídonosmodeloscomo umavariáveldecompensac¸ão.
Especificac¸õesdosmodelos:
Y∼BN (,)
log(ó bitos)=␣+1∗região+2∗período
+3∗pré-natal+3∗parto domicilar
+log(nascidos vivos)
onde é o número médio de óbitosesperados, ˛ é a interceptac¸ãodomodeloe ˇcorrespondeaoscoeficientes deregressão.Operíodoeaáreaforamincluídoscomo variá-veis mudas; os que seguem foram usados como categoria dereferência:períodode1997-2000eregiãoCentro-Oeste. Em ambos os modelos, a func¸ão de ligac¸ão logarítmica (logaritmodos nascidosvivos)foiacrescentadacomo uma variáveldecompensac¸ão.
Tabelas, modelos gráficos e mapas foram usados para apresentar os resultados. Todas as análises foram feitas como aplicativoTerraView(TerraView4.1.0,SãoJosédos Campos,SP:INPE,2010)esoftwareR-Projectversão3.1.3 (RCoreTeam.R:Alanguageandenvironmentforstatistical computing.RFoundationforStatisticalComputing,Vienna, Austria,2014).12
Esteestudosegueosprincípioséticosdalegislac¸ão brasi-leira(onúmerododocumentodoComitêdeÉticaé02/2016 ---ComitêdeÉticadaEscolaNacionaldeSaúdePúblicaSérgio Arouca).
Resultados
A média da taxa de mortalidade materno brasileira de
1997-2012 foi de 55,63/100.000, atingiu o mínimo de
52,77e omáximo de58,92/100.000. Ataxamostrou uma
reduc¸ãopreliminar de 10%de 2001-2004,em comparac¸ão
com 1997-2000. Após isso, a taxa aumentou 11%, atingiu
58,69/100.000em2009-2012.Osresultadosporregião
mos-tramumaumentonastaxasdemortalidade de2009-2012
emcomparac¸ãocom1997-2000,excetonasregiõesSudeste
eSul(tabela1).
As taxas de mortalidade neonatal precoce caíram 33% de1997a2012,passaramde10,89/1.000(1997-2000)para 7,36/1.000(2008-2012).Emgeral,astaxasdemortalidade neonatalprecocecaíramemtodasasregiõesbrasileiras.Na regiãoSudeste,detectamosamaiorqueda(42%)enaregião Nordeste,amenor(23%)(tabela1).
Astaxasdemortalidadeneonataltardiacaíram21%, pas-saramde2,92/1.000para2,29/1.000entre1997e2012,e aregiãoSudestemostraamaiorqueda,de26%(tabela1).
Tabela1 Tendênciasdemortalidadematernaeneonatalporregiãobrasileira,1997-2012 Índicedemortalidade
materna/100.000nascidosvivos
Taxademortalidadeneonatal (0-6dias)/1.000nascidosvivos
Taxademortalidadeneonatal (7-28dias)/1.000nascidosvivos
1997-2000
2001-2004
2005-2008
2009-2012
1997-2000
2001-2004
2005-2008
2009-2012
1997-2000
2001-2004
2005-2008
2009-2012
Norte 58,86 53,24 59,95 63,88 12,66 11,06 9,69 8,87 3,17 2,94 2,57 2,48 Nordeste 56,27 61,36 65,93 69,63 11,50 11,51 10,14 8,85 2,98 2,87 2,53 2,27 Sudeste 59,59 44,24 45,5 52,22 11,09 8,53 7,16 6,38 3,06 2,80 2,54 2,28 Sul 65,79 55,17 54,78 49,86 8,69 7,80 6,73 5,85 2,32 2,52 2,29 2,12 Centro-Oeste 51,06 57,46 55,45 57,83 9,79 8,95 7,66 7,14 2,78 2,93 2,59 2,44 Total 58,92 52,77 55,19 58,69 10,89 9,62 8,32 7,36 2,92 2,81 2,51 2,29
Com relac¸ão às taxas de mortalidade neonatal
pre-coce,osestadoscomasmaiorestaxasnoprimeiroperíodo
do estudo apresentaram quedas significativas durante o
período deestudo (por exemplo, Minas Gerais, na região
Sudeste;Mato Grosso do Sul,na Centro-Oeste; e
Amazo-nas, Acre e Rondônia, na Norte). O Estado da Bahia, no
Nordeste, mostrou a maiortaxa de mortalidade neonatal
precoce no término do período de estudo (10-11/1.000)
(figura1).
Comrelac¸ãoàstaxasdemortalidadeneonataltardia,Rio deJaneiro(Sudeste),CearáePernambuco(Nordeste), Ama-zonas (Norte)e Mato Grosso do Sul(Centro-Oeste) foram algunsdosestadosqueapresentaramasmaiorestaxasnos primeirosperíodos.OAmapá,noNorte,apresentouas maio-restaxasemtodososperíodosdoestudo(maisde12/1.000) (figura1).
Osachadosnatabela2efigura2revelamumareduc¸ão significativade20%namortalidadematernade1997-2000a
1997-2000 2001-2004 2005-2008 2008-2012
Taxa/100.000 0~50 50~60 60~70 70~80 ≥ 80
Taxa/1.000 0~8 8~9 9~10 10~11 11~12 ≥ 12
Taxa/1.000 0~8 8~9 9~10 10~11 11~12 ≥ 12
N
S E W 3.000.000
2.000.000
Metros
Taxa de mortalidade neonatal
Taxa de mortalidade neonatal precoce
Taxa de mortalidade neonatal
tardia
1.000.000 0
Figura1 Adistribuic¸ãodamortalidadematernaeneonatal1emestadosbrasileirosporperíodo,1997-2012.
Tabela2 FatoresrelacionadosàmortalidadematernaeneonatalprecoceetardianoBrasil Taxademortalidade
materna
Taxademortalidade neonatalprecoce
Taxademortalidade neonataltardia
RR p-v RR p-v RR p-v
Período
1997-2000a 1,00 1,00 1,00
2001-2004 0,80 0,0001 0,83 0,0001 1,01 0,56
2005-2008 0,79 0,0001 0,70 0,0001 0,91 0,002
2009-2012 0,82 0,0002 0,62 0,0001 0,84 0,0001
Área
Centro-Oestea 1,00 1,00 1,00
Norte 1,25 0,13 1,45 0,0001 1,10 0,27
Nordeste 1,31 0,0002 1,38 0,0001 0,99 0,86
Sul 0,88 0,001 0,96 0,07 1,00 0,94
Sudeste 1,00 0,98 0,86 0,0001 0,86 0,0001
RR,riscorelativoajustado(modelosderegressãonegativabinomial);p-v,valordep.
Osfatoresincluídosnosmodelosforam:período,região,acompanhamentopré-natalepartodomiciliar.Onúmerodenascidosvivosfoi
incluídonosmodeloscomoumavariáveldecompensac¸ão.
a Categoriadereferência.
2001-2004 (ajustada por região, parto domiciliar e
acom-panhamento pré-natal). Após esse período, as taxas de
mortalidadematernacontinuaramquaseestáveis.
Consta-tamostambémumaumentode31%noriscodemortalidade
maternanoNordeste,emcomparac¸ãocomaregião
Centro--Oeste(resultadosajustadosporperíodo,partodomiciliare
acompanhamentopré-natal)(tabela2).
Comrelac¸ãoàstaxasdemortalidadeneonatalprecoce, os resultados da tabela 2 e da figura 2 mostraram uma quedanoriscodemortalidadeneonatalprecoceemtodos osperíodos (ajustadoporregião,partodomiciliare acom-panhamentopré-natal).Essareduc¸ãofoide17%,30%e38% em 2001-2004, 2005-2008 e 2009-2012, respectivamente, emcomparac¸ãocomoperíododereferênciade1997-2000. O risco de mortalidade neonatal precoce nas regiões Norte e Nordeste foi de 45% e 38% acima da região Centro-Oeste,respectivamente(ajustadoporperíodo,parto domiciliareacompanhamentopré-natal)(tabela2).
A tabela 2 e a figura 2 também revelam uma queda no risco de mortalidade neonatal tardia em 2005-2008 e 2009-2012 em comparac¸ão com 1997-2000 (ajustado por região,partodomiciliareacompanhamentopré-natal).Essa reduc¸ão foide 9%e 16%, respectivamente,em 2005-2008 e2009-2012,emcomparac¸ãocom1997-2000(ajustadapor região,partodomiciliar eacompanhamentopré-natal).Os riscosdemortalidadeneonatalprecoceetardiaforam14% menoresna região Sudestedoque na Centro-Oeste (ajus-tados por período, parto domiciliar e acompanhamento pré-natal)(tabela2).
Discussão
De1997a2012,amédiadataxademortalidadematernano
Brasil foide56/100.000. Detalharesses dadosem termos
deperíodoelocalajudaaesclareceralgumas
inconsistên-ciasemachadosanteriores. De1990a2010,oMinistroda
Saúde do Brasil relatou uma queda de 62% (variac¸ão de
141/100.000a54/100.000).10Ferraz&Bordignon,contudo,
testemunharamumsaltode20% nastaxasdemortalidade maternadoBrasilde54/100.000em2000para65/100.000 em 2009.6 Em contrapartida, nosso estudo detectou uma quedade20%noriscodemortalidadematernade1997-2000 parade2001-2004.Apósesseperíodo,o riscode mortali-dadematernacontinuouaproximadamenteconstante.
Nosso estudo confirma osachados anteriores que mos-tram discrepâncias regionais no risco de mortalidade materna. Em 2009-2012, o Sul e o Sudeste mostraram as menores taxas de mortalidade materna, ao passo que o Norteo Nordeste mostraramas maiores. Estudos anterio-resdestacaramqueoNortedoBrasiltemasmaiorestaxas demortalidade materna dopaís, ao passo que o Sultem asmenores.4,5,15 NoNordeste,nossoestudomostraque as taxasdemortalidadematernaaumentaramdurantetodoo período,aopassoquenoSulfoiooposto.
A maior disponibilidade de servic¸os de saúde pública noSule noSudeste, em comparac¸ãocom o Nortee Nor-deste,podeexplicarasdiferenc¸asregionais.Em1999,havia 5.709servic¸osdesaúdenoBrasilqueofereciamassistência ao parto (73% detodos oshospitais brasileiros); contudo, apenas5% dessesservic¸osdesaúdesãoespecializadosem obstetrícia.Nomesmoano,Norte,Nordeste,Sudeste,Sul e Centro-Oeste tinham 65%, 53%, 78%, 71% e 91% dos servic¸os de saúde brasileiros com servic¸o de obstetrícia, respectivamente.16,17
1,05
A
B
C
1
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75
0,7
0,65
0,6
1997-2000 2001-2004 2005-2008
Período
2009-2012
1997-2000 2001-2004 2005-2008
Período
Risco relativo
Risco relativo
Risco relativo
2009-2012
1997-2000 2001-2004 2005-2008
Período
2009-2012 1,05
1
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75
0,7
0,65
0,6
1,05 1,1
1
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75
0,7
0,65
0,6
Figura2 Tendênciasnastaxasdemortalidadede1997a2012. A, mortalidade materna; B, mortalidade neonatal precoce; C, mortalidade neonataltardia. Cada número corresponde a ummodelonegativobinomial.Variáveisdependentesdecada modelo:óbitosmaternos(A),óbitosneonataisprecoces (B)e óbitosneonatais tardios (C).Os fatores incluídos nos mode-losforam:período,região,acompanhamentopré-nataleparto domiciliarOnúmerodenascidosvivosfoiincluídonosmodelos comoumavariáveldecompensac¸ão.
As reduc¸ões no risco de mortalidade neonatal são
favoravelmente comparáveis aos padrões internacionais.
Em 2004, a taxa de mortalidade neonatal em países em
desenvolvimentofoide 31/1.000 e76% dos óbitos
neona-tais ocorreram na primeira semana de vida.20 Em países
desenvolvidos, há pouco óbitos neonatais, com taxas de aproximadamente4/1.000em2004.20 Empaíses subdesen-volvidosepaísesemdesenvolvimento(2010-2012),34%dos
óbitos neonatais ocorrem nomesmo dia do nascimentoe 14%nodiaseguinte.21 Empaísesdebaixarenda,ataxade mortalidade neonatal tardia em 2004 foi de aproximada-mente7/1.000,aopassoqueempaísesdesenvolvidosessa taxafoidequase1/1.000.20
Amortalidadeneonatalapresentaquedagradualmente em várias partes do mundo. De1990 a 2010, houve uma reduc¸ão nas taxas de mortalidade neonatal de aproxi-madamente 50% nas regiões europeias e 19% nas regiões africanas.22 Em nosso estudo, de 1997-2000 a 2009-2012, detectamosumaquedade38%noriscodemortalidade neo-natalprecocee16%noriscodemortalidadeneonataltardia. A disponibilidade de leitos hospitalares para recém--nascidos, bem como o fornecimento de equipamentos especializadosparaassistêncianeonatal,nãoéuniformeem todoopaís.16Essasituac¸ãopoderáexplicarasdiferenc¸asnas taxasdemortalidadeneonatalemtodasasregiões brasilei-ras.EnquantonoSuldoBrasil,em1999,40%dasinstituic¸ões desaúdetinhampelomenos10leitosna unidadede tera-pia intensiva (UTI), no Norte e Nordeste apenas 10% das instituic¸õesdesaúdetinham10leitosnaUTIneonatal.16 A prevenc¸ãodeóbitosneonataiscontribuisignificativamente para reduzira mortalidade infantil.23 O componente neo-natal está associado ao acesso a servic¸os de saúde que fornecemassistênciaaoparto,assistênciaarecém-nascidos eacompanhamentoparamulheresgrávidas.23Porexemplo, oProgramadeSaúdedaFamíliadoBrasildesempenhouum papelsignificativonareduc¸ãodamortalidadeperinatal.24
Abaixo, destacaremos as principais limitac¸ões deste estudo. A qualidade dos dados de saúde dos sistemas de informac¸õesdoBrasiléaprimoradagradualmente.Comoa qualidadedasinformac¸õesdemortalidademelhorouapenas recentementenasregiõesNorteeNordeste,emcomparac¸ão com as outras regiões, o evidente aumento no risco de mortalidade maternanas regiõesNorte e Nordeste obser-vado neste estudo deve ser interpretado com cautela. Nossos resultados poderão então refletir asmelhorias nos sistemas de coleta de dados de saúde do Brasil nessas regiões.25,26 Além disso, adifusãodos comitêsde mortali-dade maternaem todo o paísmelhorou aquantidade e a qualidade das informac¸ões relacionadas àscausas de óbi-tosmaternos.Em2005, havia748comitêse 206delesem nívelmunicipalehospitalar,respectivamente.27 Apesarde nossosachadosrepresentaremdadosoficiais,osistemade informac¸õesde saúde doBrasil ainda enfrentaproblemas comosubnotificac¸ão,fracoprocessamentodedadosealto númerodecausasdemortemaldefinidas.28
OBrasilpareceatingirasmetasinternacionaisdereduc¸ão damortalidadeinfantil,porémnãodemortalidadematerna. A mortalidade infantil caiu de 48/100.000 em 1990 para 13,46/100.000em2012.10,23Casoessatendêncianãotenha mudadoaté2015,asmetasdaOMSdevemseratingidas.Os avanc¸ostecnológicos,incluindomelhorusoderecursosem UTIsneonataisquesalvamouprolongam avidade recém--nascidos, provavelmente contribuem para a reduc¸ão nas taxasdemortalidadeneonatalduranteesseperíodo.
naqualidadedaassistênciaàsaúde,oBrasilprecisa melho-rara assistênciaà saúde durante a gravidez e os partos. Defato,osproblemasdepartoeobstetríciaforamas prin-cipaiscausasdeinternac¸ãoem2001emhospitaispúblicos doBrasil.29
Aspolíticasdesaúdepúblicapodemcontribuirpara mini-mizar os riscos de saúde em grávidas e recém-nascidos, bem como melhorar o acesso a assistência à saúde. O Ministério da Saúde fez esforc¸os para reduzir esses indi-cadores, estabeleceu pactos nacionais em 2006 e iniciou novosprogramas,comoaRedeCegonha,em2011.As auto-ridadesdesaúdeestabeleceramessa redeparagarantiro direito ao nascimento seguro. Ac¸ões intersetoriais adicio-naistambémpodemcontribuirparaapromoc¸ãodasaúde e propiciar resultados positivos na saúde das crianc¸as e mulheres.1
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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