UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Fatores de Risco Cardiovasculares em Adolescentes
da Cidade do Natal - RN
Kerginaldo Paulo Torres
CATALOGAÇÃO NA FONTE
T639f
Torres, Kerginaldo Paulo.
Fatores de risco cardiovasculares em adolescentes da cidade do Natal-RN / Kerginaldo Paulo Torres. – Natal, 2011.
104p.
Orientador: Profº Drº Ricardo Oliveira Guerra.
Tese (Doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Obesidade – adolescente – Tese. 2. Doenças cardiovasculares – adolescentes – Tese. 3. Hipertensão –
adolescentes – Tese. 4. Fatores de risco – Tese. I. Guerra, Ricardo Oliveira. II. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Fatores de Risco Cardiovasculares em Adolescentes
da Cidade do Natal - RN
TESE APRESENTADA AO PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
DA SAÚDE, DO CENTRO DE CIÊNCIAS
DA SAÚDE DA UNIVERSIDADE FEDERAL
DO RIO GRANDE DO NORTE, COMO
REQUESITO PARA OBTENÇÃO DO
TÍTULO DE DOUTOR EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE.
Kerginaldo Paulo Torres
Orientador : Ricardo Oliveira Guerra
Natal / RN
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenadora: Profa. Dra. Técia Maria de Oliveira Maranhão
Natal / RN
2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Fatores de Risco Cardiovasculares em Adolescentes
da Cidade do Natal – RN
Banca examinadora:
Presidente da Banca: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra
Membros da Banca: Marcelo Chiara Bertolami
Neidmar da Mata Selma Souza Bruno Gardênia Maria Holanda Ferreira
Natal / RN
2011
Dedicatória:
Dedico todo esse trabalho à Deus, que me emprestou vida e força
para chegar até aqui, mantendo a esperança de continuar com esse projeto.
E a minha mãe, que também sonhou comigo, mas infelizmente, não
mais se encontra conosco para também poder participar desse momento,
certamente vibrando por mais uma meta atingida.
Agradecimentos:
Um trabalho dessa magnitude não apresenta condições de ser
realizado por uma ou mesmo um pequeno número de pessoas, pois desde o
surgimento da idéia até a sua concretização, foram tantas as contribuições que
com certeza cometeremos o pecado de não citar todas as pessoas e até
instituições que tiveram papel preponderante para a concretização desse feito.
Não foram poucos os momentos em que considerava essa, uma meta
inatingível, momentos esses em que sempre aparecia um anjo(a) para mostrar
outra alternativa, fugindo ou contornando os obstáculos. e assim, mais uma
vez continuar como se aquele tivesse sido o caminho originalmente traçado.
Por tudo isso gostaria de começar agradecendo a Deus pelos
muitos anjos enviados, se é que ele próprio não se fez também de um em
muitas das situações.
Agradeço também a minha família, pela presença constante, apoio e
participação fundamental, e sempre a razão maior de toda minha luta.
Amo vocês.
Um agradecimento especial a Teresinha, minha esposa, mais que
autora desse projeto, tendo estado envolvida intensamente em todas as
etapas.
As Profas. Dras. Aurigena e Gerlane, pela presteza, paciência e
disponibilidade para ceder seus conhecimentos visando melhorar a qualidade
do material que lhes era apresentado, contribuindo para tornar grande o que
começou apenas como um modesto projeto.
Ao meu orientador que mesmo envolvido com diversos outros
projetos, sempre esteve disponível para em cada momento que me dedicava,
transmitir sempre orientação sábia, segura e suficiente, oferecendo seu apoio
e inspiração para o amadurecimento dos meus conhecimentos e conceitos que
me levaram a execução e conclusão de todo o projeto e essa tese.
Aos professores cujas disciplinas cursei, as quais foram de extrema
valia, contribuindo em muito para minhas atividades profissionais e humana.
Aos professores participantes da banca, por aceitarem o convite,
para essa avaliação, deixando muitos dos seus compromissos e trazendo
valiosas contribuições a esse trabalho.
A equipe de coleta, que manteve-se coesa se dedicando inteiramente
ao projeto. Em especial a Dra. Cíntia.
Aos meus amigos e colegas, alguns mesmo geograficamente
distantes, mas não mediram esforços para oferecer grandes contribuições.
Aos colegas e novos amigos que fiz durante essa caminhada,
lembrarei do aprendizado.
Ao hospital Onofre Lopes, especialmente ao Dr. Ricardo Lagreca,
pela compreensão e apoio, o que muito facilitou a execução desse projeto.
Ao laboratório de análise do HUOL, a todos os técnicos e
funcionários, pelo apoio dos mais importantes, fazendo as mais de 1.200
análises bioquímicas e hormonais, com o máximo de dedicação, carinho e
competência, mudando até sua rotina interna, para realizar todas as análises
em tempo hábil, contribuindo para a credibilidade dos nossos resultados. Um
registro especial às Dras. Margarete e Ruth.
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte na pessoa da atual
coordenadora Profa. Dra. Técia Maranhão, pelo incentivo e dinamismo que
estão sempre presentes.
À Secretaria Estadual de Saúde pela disponibilização dos kits o que
tornou possível todas as análises laboratoriais.
À Sociedade Brasileira de Cardiologia – RN pelo apoio,
extremamente valioso para a realização desse projeto.
Ao Incor Natal na pessoa do Dr. Eduardo Lemos cujo apoio foi
fundamental para hoje estarmos defendendo essa tese.
Ao Departamento de Biofísica e Farmacologia, pelas medidas de
incentivo tomadas facilitando minha dedicação mais completa ao projeto.
Ao departamento de Fisioterapia, que me disponibilizou não somente
suas dependências, mas principalmente me presenteando com um orientador.
Ao Ifrn, principalmente ao serviço social e serviço médico, os quais
formam fundamentais para a realização desse trabalho.
Ao Centro Clínico Pediátrico do Alecrim que cedeu suas instalações e
pessoal para a viabilização do nosso trabalho, sede principal de toda coleta.
Agradecimento especial à Dra. Neide Torquato.
Aos adolescentes voluntários e seus familiares que sempre se
mostraram disponíveis, oferecendo suas informações clínicas pessoais e seu
próprio sangue, contribuições essas sem as quais esse trabalho não teria sido
viabilizado.
A você que também deu sua contribuição, lhe sou grato.
Muito obrigado a todos!!!
"Eu Tenho Um Sonho"
Martin Luther king (28/08/63).Sumário:
Dedicatória...iv
Agradecimentos...v
Lista de abreviaturas...viii
Lista de tabelas...x
Resumo...xi
1. Introdução...01
2. Objetivo...04
3. Justificativas...05
3.1. Revisão da literatura...05
3.1.1. Problematização...05
3.1.2. O problema no mundo...08
3.1.3. O problema no Brasil...18
4. Métodos...24
4.1. Estudo piloto...24
4.2. Estudoprincipal...25
4.2.1. Considerações gerais...25
4.2.2. Instrumentos de medida...26
4.2.3. Procedimentos...28
4.2.4. Procedimentos e análise estatística...32
4.2.5. Procedimentos éticos...34
5. Resultados...35
5.1 Sobrepeso/Obesidad y factores de riesgo cardiovascular en adolescentes de un centro urbano del nordeste brasileño – Estudio NATAL……..……….……36
5.2 Riscos Cardiovasculares em Adolescentes com Diferentes Graus de Obesidade...56
6.1. Trajetória e Perspectivas...59
6.2. Considerações finais...60
7. Apêndice...61
7.1. Aprovação pelo CEP...62
7.2. TCLE...64
7.3. Formulários...65
8. Abstract...73
Lista de abreviaturas:
CCPA - Centro Clínico Pediátrico do Alecrim
C/Q – Relação cintura quadril
DAC - Doença arterial coronariana
DCV - Doenças cardiovasculares
HDL-C - Lipoproteina de alta densidade
Hist. Fam. HAS – História familiar de hipertensão
Hist. Fam. Obes.- História familiar de obesidade
HOMA-RI - Homeostatic Model Assessment - Insulin Resistance
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC - Índice de massa corporal
IMT - Espessura médio intimal de carótida
INTERHEART - Latin America of the global INTERHEART study
IRS - Síndrome de resistência a insulina
KS - Komolgorov-Smirnov
LDL-C - Lipoproteina de baixa densidade
NHANES III - Third National Health and Nutrition Examination Survey
OMS - Organização Mundial da saúde
PAD - Pressão diastólica
PAS - Pressão arterial sistólica
PDAY - Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PROSAD - Programa de Saúde do adolescente
SES - Status socioeconômico
SM - Síndrome metabólica
SPSS 15.0 - Statistical Package for the Social Sciences
TCLE – Termo de consentimento Livre e Esclarecido
VLDL-C – Lipoproteina de muita baixa densidade
Lista de tabelas
Tabla 1………...………..………..…60
– Distribución de frecuencias de las características sociodemográficas de la muestra.
Tabla 2……….……….61
- Distribución de las frecuencias de las características antropométricas, hemodinámicas y de los factores de riesgo familiar.
Tabla 3………...……….63
- Distribución de las frecuencias de los parámetros bioquímicos de acuerdo con el percentil del IMC.
Tabla 4………..………64
- Distribución de las frecuencias de los parámetros bioquímicos de acuerdo con el sexo.
Tabla 5 ……….………65
- Regresión logística múltiple para asociación entre Sobrepeso/Obesidad con otros factores de riesgo cardiovascular.
Resumo
Estudos têm demonstrado elevada prevalência de fatores de risco
cardiovascular em adolescentes a redor do mundo, entretanto, é possível que
esses fatores de risco se comportem de modo diferente em diferentes
localidades. Objetivos: Examinar a prevalência do sobrepeso/obesidade e sua
associação com outros fatores de risco cardiovasculares, em adolescentes, da
cidade do Natal-Brasil. Métodos: Estudo observacional de delineamento
transversal, realizado em 626 adolescentes (10 a 19 anos) de ambos os sexos.
Foram estudadas as variáveis: peso, idade, gênero, cor, escolaridade, renda
familiar, hábitos de vida, história familiar, peso, estatura, índice de massa
corporal, relação cintura/quadril, pressão arterial, perfil lipídico, Glicose e
Insulina de jejum e pós Dextrosol. Resultados: Foram avaliados 273 (43,6%)
adolescentes do sexo masculino e 353 (56,4%) feminino. 26,4% dos
adolescentes apresentaram sobrepeso/obesidade. A presença de obesidade
familiar foi relatada por mais de 30 % da nossa amostra. Na análise de
regressão logística múltipla; Idade, renda familiar, percentil de pressão
sistólica, história familiar de hipertensão e obesidade, triglicerídeos, HDL
colesterol, e HOMA RI mostraram-se associados com sobrepeso/obesidade. A
relação cintura quadril apresentou-se mais elevada nas mulheres, e
encontramos 10,9 % dos adolescentes com percentil de pressão sistólica
(PAS) 95, e 7,4 % com percentil de pressão diastólica (PAD) 95. As
dosagens de triglicerídeos, colesterol HDL e HOMA-RI alterados foram mais
prevalentes nos que apresentavam IMC aumentado. As alterações do
colesterol total, triglicerídios, glicemia pós dextrosol e HOMA teste, tiveram
maior prevalência no gênero feminino. Na regressão logística binária, foram
observadas associações do sobrepeso / obesidade com idade; OR 0,85, IC de
95% (0,78-0,92); p<0,001, pressão arterial sistólica; OR 2,65, IC de 95%
(1,18-5,94); p< 0,020, renda familiar; OR 2,34, IC de 95% (1,53-3,58); p< 0,001,
história familiar de hipertensão arterial; OR 1,76, IC de 95% (1,15-2,71); p<
0,009, história familiar de obesidade; OR 1,50, IC de 95% (1,09-2,27); p< 0,04,
aumento dos trigliceridios; OR 2,74, IC de 95% (1,69-4,43); p< 0,001, redução
do colesterol; HDL OR 0,58, IC de 95% (0,38-0,87); p< 0,009 e o aumento do
HOMA OR 3,16, IC de 95% (1,64 - 6,02); p<0,001. Conclusão: A prevalência
de fatores de risco cardiovascular em Natal – Brasil se constitui em grave
problema de saúde pública, atingindo níveis que se igualam ou até superam os
de outras cidades tanto no Brasil, como em outros países.
1
1. INTRODUÇÃO
As doenças crônico-degenerativas têm crescido em incidência e
prevalência nos últimos anos, e entre elas merece destaque as doenças
cardiovasculares. Tal preocupação tem sido observada em diversos países,
sejam eles desenvolvidos ou em desenvolvimento ao redor do mundo. O
envelhecimento da população motivado pelos avanços da medicina além da
incorporação de um estilo de vida menos saudável, como a diminuição do nível
de atividade física, e a prática de hábitos alimentares inadequados, são
condições que estão relacionados com essas constatações1,2.
Os índices de prevalência e incidência de potenciais fatores de risco
cardiovasculares, assim como as previsões feitas pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) tem sido objeto constante de preocupação. Segundo a OMS,
existe uma previsão de que nos países desenvolvidos ocorra um crescimento
das doenças cardiovasculares em cerca de 50% até o ano de 2020, porcentual
esse que pode até superar os 100% nos países em desenvolvimento3.
Decorrentes da própria gênese das doenças cardiovasculares, suas
manifestações surgem principalmente durante as fases da vida adulta, porém
os fatores de risco que contribuem para o surgimento dessas doenças estão se
manifestando de forma cada vez mais intensa e precocemente, entre as
2
de risco se manifestam mais precocemente, estes possuem maior
probabilidade de desenvolverem doenças cardiovasculares na idade adulta9-12.
O excesso de peso que surge ainda na adolescência, apresenta
significativa associação não apenas com excesso de peso observado na idade
adulta, mas também, com o aparecimento das doenças cardiovasculares nessa
fase jovem da vida 6,12-14, mostrando-se também associado com o surgimento das doenças do sistema cardiovascular na idade adulta15,16. A elevação da
pressão arterial é também apontado como outro importante fator de risco
relacionado com o acometimento do sistema cardiovascular 5,17-19. Estudos
realizados em diferentes cidades brasileiras relevaram níveis elevados de
prevalências de hipertensão arterial, presentes entre 7,7 a 18,6% dos
adolescentes estudados4, 20-22.
O tabagismo é outra condição identificada como um dos fatores de
risco associado com a maior probabilidade de ocorrência de doenças do
aparelho cardiovascular 21,23. Pesquisas realizadas em diferentes regiões do Brasil têm mostrado prevalências que variam de 2,3 a 23,1% de adolescentes
tabagistas, sendo o uso do cigarro menor na região Nordeste 4,20, e maior nas
regiões Sul24 e Sudeste 6.
A história familiar de doenças cardiovasculares tem sido evidenciada
como um dos fatores de risco relacionados com o desenvolvimento destas
doenças, notadamente quando elas ocorrem precocemente nos parentes de
primeiro grau4,25. Outro importante fator de risco de enfermidades
cardiovasculares é o consumo excessivo de bebida alcóolica 6,9,26.
Na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 2003 27 aproximadamente, 29,9% da população brasileira reportou ser portadora de
3
com a idade, e variava segundo os sexos, sendo maior para as mulheres
(33,9%) do que para os homens (25,7%). Entretanto, até a idade de 13 anos, a
parcela de mulheres com doença crônica era menor e, repetindo o padrão das
demais variáveis de estado de saúde, superava a dos homens em todos os
grupos etários a partir de 14 anos. Verificou-se, também uma relação direta
entre a proporção de pessoas com doença crônica e o rendimento mensal
familiar, encontrando-se 26,7% de indivíduos com doenças crônicas entre
aqueles com rendimento de um salário mínimo ou menos, e alcançando 33,6%,
de acometimento entre aqueles de 10 e 20 salários27.
Entre os fatores de risco cardiovasculares, o sobrepeso e a
obesidade assumem um papel relevante pela crescente prevalência desses
desfechos em todas as faixas etárias das populações no mundo. No Brasil, por
ser um país de dimensões continentais com variadas características sociais,
econômicas e culturais, surge a necessidade de avaliação da prevalência dos
fatores de risco cardiovasculares, principalmente nas faixas etárias mais
precoces, como a infância e adolescência. Na região nordeste ainda são
escassos os estudos epidemiológicos sobre fatores de risco cardiovasculares
em adolescentes.
O presente estudo pretendeu identificar se os adolescentes da cidade
do Natal-RN Brasil estão igualmente expostos a esses importantes fatores de
risco cardiovascular, no sentido de fornecer aos gestores da saúde deste
município, dados que demonstrem a real condição de risco dos nossos
adolescentes, e direcionar as políticas eficazes de saúde voltadas para
4
2. Objetivo
Analisar a prevalência de sobrepeso/obesidade e outros fatores de
risco cardiovascular, e suas prováveis associações em adolescentes da cidade
5
3. Justificativas
3.1. Revisão da Literatura
3.1.1. Problematização
A adolescência é uma fase do desenvolvimento humano onde se
observa uma série de transformações corporais que muitas vezes são
consideradas como um período de tempo saudável, quando se compara com
outros períodos ditos vulneráveis, como a infância e a senescência28. No entanto, pode ser considerado ainda como o período onde se observa
frequentes associações com comportamentos de alto risco, como a iniciação
sexual, uso de tabaco, abuso de diferentes substâncias, maus hábitos
alimentares, inatividade física, e exposição a violência29, condições essas que muitas vezes persistem durante a vida adulta30,31. Dados apresentados pela OMS32 mostram que um terço das doenças, e quase 60% das mortes prematuras nos adultos, estão associadas a comportamentos ou condições
iniciadas durante a adolescência28,33,34.
As doenças crônicas, e entre elas as doenças cardiovasculares (DCV)
continuam a ser a principal causa de morte na maioria dos países
industrializados, embora tenha havido um constante declínio da mortalidade
desde a segunda metade do século XX35,36. Em contraste com o declínio da
6
os fatores modificáveis, como o sedentarismo, hipertensão, obesidade e
diabetes não diminuíram, tendo até mesmo aumentado entre os adultos nas
últimas décadas37-41. Esses fatores de risco modificáveis são responsáveis pela maioria dos eventos cardiovasculares, especialmente, por mais de 90% dos
casos de infarto agudo do miocárdio, independentemente da idade, sexo,
origem étnica e o país de residência42. Estudos evidenciaram que a modificação desses fatores de riscos através de mudanças de estilo de vida, da
terapia médica, ou de procedimentos de intervenção pode resultar em
substanciais melhorias na morbidade e mortalidade cardiovascular e geral43-48.
Por mais de 50 anos, foi aceito que a aterosclerose é uma doença
que começa na infância, progride na adolescência e idade adulta, vindo a
causar doença arterial coronariana (DAC) no individuo de meia idade e no
idoso49. Embora anteriormente tenha sido considerada uma conseqüência inevitável do envelhecimento, atualmente se admite que a aterosclerose pode
ser causada por uma série de interações genético-ambientais, sendo os fatores
de risco modificáveis como o estilo de vida, onde se inclui fumo, álcool,
inatividade física, sobrepeso e obesidade, os principais contribuintes para o
desenvolvimento de doenças crônicas, como doenças cardiovasculares, o
câncer e o diabetes tipo 250. A presença desses fatores de risco, incluindo ainda variáveis como níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade
(LDL-C) e exposições ambientais como o tabagismo, contribuem para
aumentar a incidência da DAC na idade adulta, estando associados a lesões
ateroscleróticas avançadas, e sendo estas iniciadas em fases precoces da
vida51.
Desta forma, considera-se um desafio a identificação de adolescentes
7
que podem resultar em melhores resultados a longo prazo52. Os esforços para a manutenção da saúde do adolescente devem priorizar a prevenção, uma vez
que grande parte das doenças podem ser evitadas de modo efetivo
considerando os custos das ações de prevenção28.
No entanto, os esforços para melhorar a saúde dos jovens podem ser
operacionalmente mais complexos e difíceis do que em outros grupos etários,
uma vez que muitos dos problemas de saúde deste contingente são ligados às
atitudes e comportamentos, muitas vezes deletérios em relação à saúde34. Esse aspecto, todavia, pode também apresentar um lado positivo, uma vez que
estes comportamentos são menos arraigados, e também pelo fato dos jovens
frequentemente estarem envolvidos em atividades institucionais principalmente
nas escolas, onde as ações de promoção de saúde podem ter importante
influência positiva na conduta nessa faixa de idade. Existem evidências de que
muitos jovens se engajam em múltiplos comportamentos de risco53-56, o que se
constitui em uma preocupação especial uma vez que, o risco de resultados
adversos para a saúde aumenta com o número de condições comportamentais
não saudáveis57,58.
Neste sentido, considerando os fatores de risco cardiovasculares e a
adolescência, a hipertensão arterial, a hipercolesterolemia e a obesidade são
geralmente bem toleradas em idade mais jovem e, portanto, mal percebida
como prejudicial, mas ao longo do tempo essas condições podem conduzir a
excesso de morbidade e mortalidade por causas cardiovasculares
principalmente na meia-idade59.Estudos epidemiológicos têm demonstrado que fatores de risco cardiovascular tendem a se agrupar principalmente em
pessoas jovens60, e ainda, que a aglomeração de fatores de risco
8
O aumento observado nos efeitos nocivos para a saúde associados
com múltiplos fatores de risco comportamentais levou ao surgimento de vários
estudos investigando a sua ocorrência e a distribuição entre diferentes
populações56,62-66. Por muitos anos, se discutiu se a modificação dos fatores de
risco em adultos, especialmente a redução dos níveis de colesterol sérico,
reduziria o risco de doença coronária. Atualmente, é consenso a importância do
tratamento da hipercolesterolemia67 de hipertensão arterial68, da interrupção do
tabagismo69, do controle da obesidade70, e da prática de atividade física71 em reduzir o risco de doença arterial coronariana. Estima-se que cerca de metade
do declínio dramático das taxas de DAC entre 1980 e 1990 tenha sido atribuída
à redução de fatores de risco, enquanto a outra metade deva-se a um melhor
tratamento clinico da doença específica72. As modificações do estilo de vida e o
tratamento medicamentoso para hiperlipidemias e hipertensão arterial são
amplamente recomendados tanto para a prevenção primária, bem como para a
prevenção secundária da DAC em adultos73.
3.1.2. O problema no mundo
Em diversos países as doenças cardiovasculares (DCV) se
constituem em grave problema de saúde pública74,75, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade prematura mundial35, e que varia
consideravelmente entre as populações, tanto no aspecto da localidade76, como também na dependência temporal77. É também evidente que a maior parte do risco atribuível para infarto do miocárdio dentro das populações de
9
limitado de fatores de risco42, e que a modificação desses fatores de risco pode promover grandes benefícios à saúde78,79.
Estudos sobre risco cardiovasculares realizados com populações
adolescentes europeias apresentaram variadas prevalências, desde 40% na
Bélgica80, onde foi evidenciado que quase 25% dos jovens fumavam, tendo um consumo médio diário de 6 e 11 cigarros nos meninos e nas meninas,
respectivamente. A hipertensão diastólica foi encontrada em 5% do sexo
feminino e em 1% do sexo masculino. 10% do sexo feminino e 8% do sexo
masculino apresentavam sobrepeso, 17% do sexo feminino e 9% do sexo
masculino tinham hipercolesterolemia.
Em 1953, três patologistas do exército americano surpreenderam a
comunidade científica com um artigo 81 descrevendo alta freqüência de
aterosclerose avançada nas artérias coronárias de jovens (média, 22 anos)
vítimas de batalhas da Guerra da Coréia. Naquela época, o conceito de fatores
de risco era apenas emergente e sua relação com a aterosclerose não se
encontrava ainda estabelecida.
A idéia de que o estilo de vida na juventude pudesse afetar um
processo com conseqüências mortais na meia idade parecia improvável, pois
um estudo comparando aterosclerose em autopsiados feito em vários países
mostrou que a extensão do aumento das lesões nas artérias coronárias de
adultos corriam em paralelo com a incidência de doença coronariana nas
populações. Além disso, as diferenças entre as lesões levantadas em
populações com altos índices de doença coronariana e aqueles com baixos
índices de DAC tornavam-se evidentes por volta dos 25 anos de idade82.
Na década de 1970, pesquisadores em Muscatine, Iowa83, Bogalusa,
10
variáveis fisiológicas que tinham sido estabelecidos como fatores de risco para
DAC em adultos. Apesar dos valores médios destas variáveis terem sido
bastante inferiores aos dos adultos, houve considerável variabilidade individual.
Em membros da coorte de Bogalusa que mais tarde morreram de acidentes,
homicídios ou suicídios e foram necropsiados, os fatores de risco para DAC
quantificados nos anos anteriores estiveram associados com as lesões
ateroscleróticas encontradas86. À medida que as gerações de crianças desses
estudos atingiam a idade adulta, os pesquisadores começaram a usar métodos
de imagens não invasivos para identificar a aterosclerose nas artérias mais
acessíveis, tendo o grupo Muscatine usado a ultra-sonografia das carótidas em
725 adultos com idades entre 33 e 42 anos, verificando que a espessura
íntima-média (EIM) estava associada com a concentração de colesterol total
sérico na infância, e com o índice de massa corporal (IMC)87.
No Bogalusa Heart Study88, realizado com 486 adultos jovens cujos
fatores de risco foram medidos em média 22 anos antes, identificaram que o
nível de LDL colesterol na Infância foi preditor de aumento da EIM de carótida
na fase adulta, e o IMC na infância também previu a EIM da carótida na fase
adulta. No Young Finns Study89, onde foi feito o acompanhamento de 2229 adultos jovens com idades entre 24 e 39 anos que haviam sido vistoriados para
fatores de risco cardiovasculares em idades de 3 a 18 anos, mostraram
resultados semelhantes com os de outros estudos de acompanhamento, com
o nível de LDL-C, pressão arterial sistólica, IMC e tabagismo associados com a
EIM das carótidas na fase adulta, mesmo após ajuste para idade e sexo.
Surpreendentemente, essa relação de fatores de risco na adolescência com a
EIM das carótidas persistiu mesmo quando ajustado para valores correntes dos
11
idades de 3 a 9 anos foram apenas fracamente associado a EIM da carótida
em homens e não foram associados em mulheres. Apesar de pequenas
diferenças na secção transversal das carótidas obtidas em estudos de autópsia
e de coorte de longo prazo mostram que os fatores de risco começavam
durante a adolescência, quando surgiam as estrias gordurosas que
posteriormente se convertiam em lesões ateroscleróticas90, sendo possível que os fatores de risco nos primeiros anos da adolescência estivessem
associados com danos permanentes à parede arterial89, podendo os fatores de risco na infância, serem preditores independentemente da EIM da carótida,
mesmo após a contabilização dos fatores de risco presentes na idade adulta.
Em 1985, o Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth
(PDAY)91, estudo que coletou dados de aproximadamente 3000 pessoas com
idades compreendidas entre 15-34 anos, que haviam morrido de causas
externas, como acidentes, homicídios ou suicídios e foram necropsiados em
laboratórios forenses. Os fatores de risco desse grupo foram analisados em
amostras de sangue pós-morte, e a presença de aterosclerose foi avaliada em
artérias coronárias e aortas, tendo os investigadores confirmado alta
prevalência e rápida progressão das lesões suscitadas nas artérias dos
adolescentes e de adultos jovens. Os resultados foram também confirmados e
estendidos aos relatórios anteriores nos quais além da idade e do sexo
masculino, o colesterol não HDL ,o nível de hipertensão, o tabagismo, a
obesidade e a hiperglicemia foram associados positivamente com lesões
arteriais mais extensas e mais graves enquanto o HDL-C foi associado
negativamente com essas lesões92-95.
Tem sido observado ser uma tendência mundial a crescente
12
problema de saúde pública96. A obesidade em crianças e adolescentes isoladamente está associada com diversos fatores de risco para doenças
cardiovasculares (DCV), incluindo hipertensão, dislipidemias e elevados níveis
de insulina97-99, e ainda com o aumento do risco de morbidade e mortalidade
cardiovasculares na idade adulta100,101. Essa preocupação também atinge grupos isolados como os índios Pima do Arizona, que sofrem sem precedentes
com altos níveis de obesidade tanto na infância como também na vida
adulta102. Nesse grupo indígena, a relação do índice de massa corporal e do percentual de gordura também é diferente entre homens e mulheres, com
diferenças mais acentuadas nos grupos etários mais velhos, porem o Índice de
massa corporal, o percentual de gordura e a massa de gordura apresentaram
graus semelhantes de correlação com medidas metabólicas existentes na
infância, e também mostram associações similares com fatores de risco
cardiovascular nas crianças103.A diminuição da atividade física e o aumento na
ingestão calórica também podem ser os responsáveis por esse aumento da
incidência de sobrepeso e obesidade104. Como em outras culturas, nesse grupo, a obesidade está associada com aumento do risco de doença
cardiovascular em adultos, mas também embora menos intensamente, nas
crianças e adolescentes105.
Em estudo realizado na Finlândia, avaliando níveis de proteina C
reativa (PCR) na infância, observou-se existir associação significativa da PCR
nessa fase com a observada na idade adulta, e que essa associação é
independente da presença de outros fatores de risco metabólicos, no entanto
não foi observado está associada com a espessura íntima média da carótida na
13
Na avaliação de adultos coreanos com idade a partir de 20 anos em
2001, 32,6% do sexo masculino e 29,4% das mulheres tinham sobrepeso ou
eram obesos, apresentando índice de massa corporal de 25 kg/m2 ou mais. A obesidade também tem se mostrado ser um grave problema de saúde em
adultos coreanos tendo se constatado aumento da sua prevalência entre os
adultos. Quanto às crianças e adolescentes coreanos, tem se observado um
número cada vez maior de crianças e adolescentes com sobrepeso, risco
aumentado de hipertensão arterial, altas concentrações de colesterol total,
colesterol LDL e triglicerídeos, alem de baixa concentração de colesterol HDL,
o que certamente os expõem a um risco aumentado de morbidade e
mortalidade cardiovascular na idade adulta107.
A urbanização observada em diversos países tem se acompanhado
de profundos efeitos sobre a saúde das crianças e adolescentes que
experimentam ambas, as vantagens e desvantagens do ambiente urbano108.
Os dados disponíveis no Cazaquistão mostram que obesidade também é
atualmente mais comum do que a desnutrição em crianças, pré-escolares e
adultos109-111. Nos dois principais grupos étnicos do Cazaquistão, apesar dos
cazaques parecem terem menor prevalência de obesidade do que os russos,
os dados obtidos em pequenas amostras de cazaques mostram valores
maiores de colesterol sanguíneo inclusive nos habitantes de áreas rurais,
valores até maiores do que os das populações urbanas109, e embora o risco de sobrepeso e fatores de risco cardiovascular sejam atualmente menos
prevalente em crianças que vivem no Cazaquistão do que aqueles que vivem
em países ocidentais, suas estimativas não são desprezíveis, sugerindo que
medidas preventivas também se fazem necessárias para conter a epidemia de
14
modernização do Cazaquistão, nos próximos anos. Algumas das diferenças
encontradas entre esses grupos étnicos e de gênero são provavelmente
explicadas pela antropologia nutricional, e os fatores sócio-econômicos112. Nos Estados Unidos, o índice de massa corporal (IMC) aumentado
entre crianças e adolescentes continua a ser uma preocupação de saúde
pública, pois crianças com IMC elevado, muitas vezes tornam-se adultos
obesos113, estando portanto em risco maior para muitas doenças crônicas
como a diabetes, doenças cardiovasculares e certos tipos de cânceres114. A preocupação com a obesidade também é com as conseqüências do momento,
pois o aumento do IMC ainda que em crianças e adolescentes podem ter como
conseqüências imediatas, elevação de lipídeos e da pressão arterial115.
Desde 1980, a prevalência de IMC igual ou superior ao percentil 95
triplicou entre crianças em idade escolar e nos adolescentes, e continua
elevada em cerca de 17%116-118. O possível aumento do IMC igual ou superior
ao percentil 97 e a crescente assimetria na distribuição entre os meninos é
consistente com os dados para os homens, que sugerem um ligeiro, mas
estatisticamente significativo aumento da obesidade entre os anos de 1999 e
2006119.
Diferenças na prevalência e nas tendências para obesidade entre
meninos e meninas também têm sido relatadas em outros países120-122.
Também foram relatadas diferenças na adiposidade entre os indivíduos negros
e brancos para o mesmo nível de IMC123, já que o IMC em crianças e
adolescentes varia de acordo com idade e sexo124.
Os estudos de coorte em crianças comprovam que aquelas com peso
mais elevado apresentam maior risco de permanecerem com excesso de peso
15
dislipidemia, aterosclerose, doença cardiovascular, diabetes tipo 2, disfunção
hepática e outras co-morbidades125-126. O excesso de peso é considerado
atualmente como uma afecção metabólica complexa, multifatorial, que envolve
a interação de influências metabólicas, fisiológicas, comportamentais e sociais,
resultando, fundamentalmente, do desequilíbrio entre a ingestão e o gasto
calórico127. A diminuição dos alimentos energeticamente densos, a mudanças dos hábitos sedentários, com o aumento da atividade física têm sido
consideradas como as principais intervenções no controle do IMC de crianças
com excesso de peso128-130.
Estudos têm apresentado que não só o excesso de gordura corporal,
mas também a localização de distribuição da gordura, demonstram forte
relação com o desenvolvimento da síndrome metabólica em populações
jovens131-133. Um padrão de distribuição de gordura andróide, com o excesso de gordura na região superior (central) do corpo, particularmente no abdômen,
tem sido associada com aumento do risco, em comparação com o padrão
ginóide, onde o aumento da gordura se localiza em segmentos inferiores do
corpo, principalmente nos quadris e coxas134-135. Neste sentido, estudos têm
indicado também que a circunferência da cintura é um eficiente indicador de
obesidade abdominal, trazendo conseqüentemente, maior risco para eventos
cardiovasculares136.
Um estudo britânico mostrou a existência de importantes
desigualdades sócio-econômicas na ocorrência de adiposidade e a associação
com fatores de risco cardiovascular em crianças. As diferenças entre as
crianças contemporâneas e as de gerações anteriores nos padrões
sócio-econômico dos fatores de risco cardiovasculares sugerem que os futuros
16
que os adultos atuais. Esses resultados destacam a importância das
intervenções destinadas a prevenir a obesidade na infância, especialmente
entre aqueles de baixa posição socioeconômica, onde o sobrepeso e
obesidade foram maiores que nos indivíduos de melhor padrão
socioeconômico137.
O tabagismo também se constitui em importante fator de risco para
diversas doenças crônicas, incluindo as doenças cardiovasculares, e entre os
jovens o problema torna-se mais sério por três razões distintas: primeiro pelas
conseqüências diretas com o nível da saúde, como o desenvolvimento de
lesões ateroscleróticas prematuras em jovens138-139, em segundo lugar, porque a prática desse hábito leva a conseqüências deletérias na saúde futura do
adulto140-141, e finalmente, porque o tabagismo em adolescentes é
freqüentemente associado com um estilo de vida insalubre142-145.
No estudo The Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANESIII)146, foi encontrado que cerca de 18% dos adolescentes apresentavam entre três e quatro componentes da síndrome de resistência a
insulina (IRS). Na análise multivariada se evidenciou que as chances de estar
em risco aumentado de obesidade foi significativamente maior entre aqueles
com dois, três ou quatro componentes da IRS em comparação com aqueles
sem nenhum componente da IRS. Também se observou que o nível de
colesterol não-HDL foi significativamente maior entre os adolescentes com
mais componentes da IRS. O estudo concluiu ainda que os fatores de risco
cardiovascular agrupados estão fortemente associados com um risco
aumentado de obesidade e níveis mais elevados de colesterol não-HDL146. Os dados de estudos caso-controle e prospectivos conduzidos em
17
associadas com o aumento do risco de doença cardiovascular. (DCV)147-148. Um estudo realizado em crianças e adolescentes de Quebec- Canadá, concluiu
que as correlações metabólicas do tamanho de LDL são semelhantes entre
jovens e adultos, mas apesar do fenótipo de LDL pequeno denso ser menos
prevalente em jovens do que adultos, sua prevalência é claramente maior na
criança com síndrome de resistência à insulina, o que dá suporte a
necessidade de prevenção precoce dos fatores de risco para as doenças
cardiovasculares149.
Em estudos de base populacional em adultos jovens, foi observado
que as desigualdades na condição de saúde podem está associado com os
fatores psicossociais, tais como a hostilidade, e o risco cardiovascular, o que
pode ser confundido com as diferentes condições socioeconômicas, supostas
de serem o fator subjacente da verdadeira doença150-152. No entanto a hostilidade poderia simplesmente representar um marcador de status
socioeconômico (SES) ou ser uma parte do processo através do qual as
condições materiais afetam o risco cardiovascular. Estes argumentos não são
sem evidências, primeiro porque o SES na infância e na idade adulta tem sido
associado com altos níveis de hostilidade e com a falta de esperança na idade
adulta153-155. Em segundo lugar, porque está bem estabelecido que o baixo SES tanto na infância quanto na idade adulta está associado com aumento do
risco cardiovascular156-157.
Um estudo finlandês avaliando o mesmo tema concluiu que a
hostilidade está associada com o tabagismo e a freqüência de uso de álcool,
não sendo essa associação atribuível simplesmente à condição
socioeconômica, podendo sim existir associação entre a hostilidade e os
18
Em cinco coortes realizadas em adolescentes da China, Índia,
Guatemala, Filipinas e Brasil, foi observado que existe associações
consistentes da falha do crescimento na infância e do desenvolvimento de
sobrepeso na infância, com o risco de elevação da pressão arterial, da glicose
e dos lipídios na idade adulta159.
3.1.3. O problema no Brasil
No Brasil, alguns importantes estudos sobre fatores de risco
cardiovascular também têm sido conduzidos em adolescentes, como o Estudo
do Rio de Janeiro, o qual demonstrou que a medida elevada da pressão arterial
na infância e adolescência associou-se a maiores valores de pressão arterial,
dos índices antropométricos e de maior prevalência de síndrome metabólica na
fase adulta jovem160-164.
No estudo de Ouro Preto, o risco de obesidade foi maior em jovens
que apresentavam níveis elevados de triglicerídeos, lipoproteínas de baixa
densidade e altos níveis de colesterol, e também naqueles cujos pais eram
obesos. Já o risco de hipertensão foi mais alto em indivíduos obesos e
naqueles que apresentaram baixo peso ao nascer. Foi observado ainda que
44,4% dos escolares estavam expostas a dois ou três fatores de risco para
doenças cardiovasculares (DCV) e 8,2% foram expostos de quatro a seis
fatores.de risco165.
Num estudo realizado em Cascavel PR foi encontrada alta prevalência
de fatores de risco para DCV, incluindo sobrepeso, hipercolesterolemia e
19
semelhante àqueles relatados nos estudos realizados em grandes centros
urbanos do Brasil e em outros países, indicando assim a existência de um
problema global. Os resultados desse trabalho mostraram ainda que o número
dos fatores de risco cardiovascular foi diretamente relacionado com a idade.
Foi identificada também que os jovens com níveis desfavoráveis de triglicérides
e HDL-C, e com pais obesos foram os mais propensos a também serem
obesos. Além desses achados, peso baixo ao nascer e IMC elevado foram
preditores de risco da hipertensão arterial166.
Em estudo realizado na cidade de Goiânia-GO com indivíduos de 7 a
14 anos de idade, escolares da rede pública e privada, onde se investigou o
estado nutricional, a pressão arterial e hábitos de vida com tabagismo, uso de
bebida alcoólica, atividade física e hábitos alimentares, foi encontrado
importante elevação desses fatores de risco cardiovascular em ambos os
gêneros. Outro estudo realizado em São Paulo167, que objetivou estudar a
prevalência do risco cardiovascular associado ao estilo de vida de escolares da
5ª à 8ª série do ensino fundamental, com uma amostra que representa cerca
de 2% dos alunos de duas regiões de ensino do município de São Paulo, foram
observados 24% com sobrepeso ou obesidade, 53,3% com hábito alimentar
inadequado, 15,4% com sedentarismo, 62,6% com consumo de álcool, e
23,1% de cigarro. Entre a 5ª e 8ª série dobrou o uso de bebidas alcoólicas,
triplicou a proporção de adolescentes do sexo masculino que experimentou o
cigarro, e quintuplicou do sexo feminino. O hábito alimentar inadequado, foi
identificado em 40% dos alunos das escolas públicas, e em 58% das privadas,
entre os alunos da 8ª série. O percentual de alunos com sobrepeso e
obesidade foi maior nas escolas privadas, com o crescer das séries houve
20
estatística. O sedentarismo foi maior nas escolas públicas, e com o aumento da
idade, se mostrou controverso entre a escola pública e privada. Os
adolescentes do sexo feminino freqüentam menos as aulas de educação física,
em comparação com o gênero masculino. O hábito alimentar inadequado foi
caracterizado por colocar mais sal na comida já preparada, menor consumo de
laticínios, e frutas, e por outro lado, consumo maior de alimentos representados
pelos refrigerantes, manteiga e salgadinhos.
O estudo em escolares do Município de Campinas-SP mostrou haver
associação entre hipercolesterolemia e índice de massa corporal, apontando a
obesidade como fator de risco para a hipercolesterolemia6. Outros estudos transversais em crianças e adolescentes com excesso de peso demonstram
uma associação com maior risco não apenas para doenças cardiovasculares,
mas também para afecções ortopédicas, respiratórias, endócrinas, além de
uma baixa auto-estima168-175.
No estudo realizado em Londrina-PR com adolescentes do ensino
médio, encontrou-se que cerca de 20% das moças e 16% dos rapazes
apresentaram pelo menos um fator de risco cardiovascular para o
desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O sobrepeso se associou
significativamente com a ingestão excessiva de gorduras, enquanto a pressão
arterial elevada se relacionou com o estilo de vida sedentário e o uso de
tabaco. A excessiva ingestão de gorduras e de colesterol indicaram risco
aumentado de apresentar concentrações indesejáveis de Lipídios-lipoproteínas
plasmáticas. Nesse estudo, os adolescentes fumantes tenderam a apresentar
risco de pressão arterial e de lipoproteínas plasmáticas alterados, duas vezes
21
No estudo do coração de Belo Horizonte se encontrou uma
prevalência de sobrepeso e obesidade de 8,4% e 3,1% respectivamente. Os
estudantes colocados no quartil superior apresentaram um risco 3,7 vezes
maior de ter o colesterol total aumentado em relação ao quartil inferior. Os que
apresentavam sobrepeso e obesidade tiveram 3,6 vezes mais risco de
apresentar pressão arterial sistólica aumentada, e 2,7 vezes mais de pressão
arterial diastólica aumentada, em relação aos estudantes com peso normal. Os
estudantes menos ativos, que se encontravam no quartil inferior, apresentaram
3,8 vezes mais riscos de terem colesterol total aumentado comparados com os
mais ativos, quartil superior. O estudo concluiu que estudantes com sobrepeso
ou obesos ou nos quartis superiores para outras variáveis de adiposidade,
assim como os estudantes com baixos níveis de atividade física ou sedentários
apresentaram níveis mais elevados de PA e perfil lipídico de risco aumentado
para o desenvolvimento de aterosclerose5.
Num estudo realizado em Vitória-ES onde se avaliou a ocorrência de
síndrome metabólica (SM) e fatores de risco associados em adolescentes,
identificou-se prevalência de sobrepeso em 9,6% dos meninos e em 7,4% das
meninas, enquanto que obesidade foi observada em 6,2 e 4,9%,
respectivamente. As concentrações de triglicerídeos foram limítrofes ou altas
em 6,8 e 3,4% dos meninos e em 11,8 e 5,9% das meninas. A concentração de
HDL-colesterol estava abaixo dos níveis desejáveis em 8,5% dos meninos e
em 9,9% das meninas. A pressão arterial em repouso foi limítrofe para 5,1%
dos meninos e 7,9% das meninas, enquanto que 3,4% tanto dos meninos
quanto das meninas foram considerados hipertensos. Glicemia de jejum foi alta
em 0,6% dos meninos e em 0,5% das meninas. No grupo estudado, 2,8% dos
22
SM. A prevalência de SM foi de 1,1% para meninos e 1,5% para meninas
enquanto a total foi de 1,3%176.
Os dados disponíveis de estudos realizados em diversos países
apontam para a necessidade de atuação precoce sobre os fatores de risco
cardiovascular para evitar a DAC, e a dificuldade em modificar estilo de vida
dos adolescentes no ambiente atual das sociedades industrializadas não deve
ter o sucesso subestimado, pois os resultados podem demorar décadas, talvez
até gerações, no entanto, avaliar os fatores de risco cardiovascular, gera
pouco custo, e tem grandes benefícios na avaliação da obesidade, do
tabagismo e da pressão arterial em todas as idades5,168-176.
A diretriz ATP III73 recomenda a medição de lipídeos e lipoproteínas de início aos 20 anos de idade, no entanto a triagem para dislipidemia em
pessoas mais jovens não é amplamente recomendo a não ser que haja
histórico familiar de DAC precoce. Com as evidências emergentes mostrando
que o colesterol e outros fatores de risco surgem durante a adolescência, pode
ser o momento de reconsiderar a idade na qual os cuidados de prevenção e
controle dos fatores de risco cardiovascular devam ser implementados, até
mesmo com a medição dos lipídicos séricos177.
Outros estudos mostram que as técnicas emergentes da imagem
não-invasiva podem oferecer a possibilidade de ensaios clínicos em indivíduos
jovens, selecionando os de alto risco com base no seu perfil de fatores de risco
e nas imagens das artérias coronárias e aórtica, podendo ser possível
identificar os indivíduos que têm lesão aterosclerótica precoce ou avançada, e
não somente seguir, mas também intervir longitudinalmente em resposta a
condutas preventivas ou de tratamento. Tais dados podem fornecer apoio
23
risco cardiovascular em crianças e adolescentes, pois há pouca dúvida sobre a
segurança da modificação do estilo de vida para indivíduos jovens visando
manter níveis sanguíneos recomendados de lipoproteínas, abolição do
tabagismo e manutenção do peso corporal saudável, com a finalidade de
24
4. Métodos:
4.1. Estudo piloto
Previamente à realização do estudo principal, foi realizado um estudo
piloto no Centro Clínico Pediátrico do Alecrim (CCPA), que teve como objetivo
analisar a reprodutibilidade do instrumento, aperfeiçoar a logística de trabalho e
avaliar o grupo de coleta em situação prática. O estudo piloto foi realizado com
a coleta de dados em 30 adolescentes de ambos os gêneros e de diferentes
idades.
O grupo de coleta foi composto por um médico cardiologista, uma
enfermeira e dois estudantes de medicina. Esse grupo passou por um
treinamento de uma semana. Após a autorização da direção do CCPA, da
aprovação pelo comitê de ética, do treinamento da equipe de coleta e da
realização do estudo piloto, teve início a coleta dos dados do estudo, que teve
25
4.2. Estudoprincipal
4.2.1. Considerações gerais
Esse estudo faz parte de um projeto de doutorado do Programa de
Pós graduação de Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, que visa a identificação dos fatores de risco
cardiovascular nos adolescentes da cidade do Natal. Trata-se de um estudo
que utilizou como população alvo, adolescentes de ambos os gêneros, de
diferentes condições sócio-econômicas, provenientes dos quatro distritos de
saúde da cidade (norte, sul, leste e oeste) sendo analisado quantidade de
adolescentes, proporcional ao número de adolescentes residentes em cada
distrito de saúde, sendo adotado estratégia sistematizada, visando garantir
representatividade proporcional das diversas áreas geográficas da cidade na
amostra.
A presente pesquisa constitui-se de um estudo observacional de
delineamento transversal. A amostra de sujeitos que compõe esse trabalho foi
aleatorizada a partir de adolescentes que procuram atendimento nos
programas de atenção básica à saúde do adolescente da rede pública do
município de Natal-RN, centralizada no Programa do adolescente (PROSAD)
do Centro Clínico Pediátrico do Alecrim (CCPA) da Secretaria de Saúde do
Município de Natal (RN), que sendo o único programa do adolescente
estruturado do município, atendendo adolescentes de todas as classes sociais,
gêneros, e bairros da cidade, abrangendo jovens com idade entre 10 e 19
26
Os fatores de risco relativos ao adolescente e que foram objeto desse
estudo, foram: idade, gênero, cor, profissão, escolaridade, peso, estatura,
circunferência abdominal, circunferência do quadril, razão cintura / quadril,
pressão arterial, hábitos de vida como o tabagismo, dosagens de colesterol
total, colesterol HDL, triglicerídios, glicemia e insulinemia de jejum e pós
dextrosol e estimativa de resistência insulínica, (HOMA-RI)178, além de renda familiar e fatores de risco cardiovascular familiar, presentes nos parentes de
primeiro grau. O tabagismo na família e a presença de doença cardiovascular
nos parentes de primeiro grau também foram considerados. Como critérios de
exclusão foram considerados os adolescentes que apresentavam no momento
da entrevista doenças crônicas, adquiridas ou congênitas, orgânicas ou
psíquicas, como também as adolescentes grávidas.
4.2.2. Instrumentos de medida
A coleta de dados foi obtida através de um questionário
multidimensional, o qual foi subdividido em sete módulos (anexos).
Módulo I – Contendo os dados pessoais de identificação, onde foram obtidos
nome, gênero, idade, cor da pele, bairro de moradia, telefone e endereço.
Módulo II – Foi formado pelos dados sociais, sendo coletados escolaridade do
adolescente, escolaridade dos pais, profissão dos pais, número de irmãos e
27
Módulo III – Etapa destinada aos hábitos de vida. Nessa etapa investigamos
sobre experimento e / ou uso de tabaco e bebida alcoólica.
Módulo IV – Esse módulo destinou-se ao histórico familiar, onde coletamos
dados sobre os antecedentes familiares de fatores de risco como hipertensão
arterial, diabete, colesterol elevado, triglicerídios elevados, obesidade, e a
ocorrência de doenças cardiovasculares como infarto do miocárdio e AVC.
Foram incluídas também perguntas sobre o hábito de fumar e o uso de bebida
alcoólica entre os familiares morando no mesmo domicílio.
Módulo V – Nesse módulo foram aferidos os dados antropométricos como
peso, estatura, IMC, cintura, quadril e relação cintura quadril.
Módulos VI - Nessa planilha foram aferidos os dados sobre pressão arterial
sistólica e diastólica, e freqüência cardíaca.
Módulo VII - Dosagens laboratoriais: Nessa última etapa incluímos os dados
de exames laboratoriais: Colesterol total, HDL colesterol, triglicerídios, glicose e
28
4.2.3. Procedimentos
No início de cada coleta de dados e amostras bioquímicas, eram
dadas explicações sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa a todos os
adolescentes sorteados, havendo a aceitação em participar voluntariamente do
estudo, era solicitada a assinatura do TCLE e a seguir se procedia com a
primeira coleta de sangue, aproveitando-se a condição de jejum.
O preenchimento do questionário era feito no intervalo de duas horas,
que correspondia ao tempo de espera para ser realizada a segunda coleta de
sangue, obtida duas horas após a administração do dextrosol. Procedia-se
inicialmente as averiguações de estatura e peso, esse dado, necessário para o
cálculo da dose do Dextrosol, correspondente a 1,75 gramas por kg de peso,
limitado ao máximo de 75 gramas179.
Realizada a primeira coleta de sangue, o material era acondicionado
em depósito de isopor com gelo. O preenchimento do questionário era feito
parte na presença do responsável e parte isoladamente com o adolescente,
nessa ocasião também se fazia as medidas da cintura e quadril e a verificação
da pressão arterial e freqüência cardíaca. Completadas duas horas se procedia
com a segunda coleta de sangue, que juntada a primeira coleta era conduzida
ao laboratório de análise para as respectivas dosagens.
No primeiro momento, da entrevista individual, foram coletadas
informações sobre identificação pessoal e de variáveis sócio-demográficas,
como a idade, o gênero, a cor (auto-referida), a profissão, a escolaridade e a
renda familiar, foram estratificadas conforme o Anuário Natal 2005 / Secretaria
Municipal de Meio Ambiente / IBGE180. Foram colhidas ainda, informações
29
da história familiar, coletadas de forma auto-referida pelo adolescente ou
responsável, considerando para história familiar, informações sobre pais, tios e
avós.
Quanto ao tabagismo foi investigado se o adolescente era fumante ou
se já havia experimentado cigarro em algum momento, o hábito foi considerado
presente se o participante informava fumar tabaco, independente da
quantidade diária e do tempo de início do consumo. As questões sobre o hábito
de fumar foram realizadas em entrevista individual, isolada, com cada
adolescente, o qual era informado sobre o compromisso da equipe em manter
o sigilo das respostas obtidas.
A segunda etapa da coleta consistiu da aferição das medidas
antropométricas, que seguiu normas padronizadas, tendo sido verificados
peso, estatura, circunferência abdominal e circunferência do quadril, de acordo
com as recomendações da Organização Mundial da Saúde181. Para a
determinação do peso e da estatura utilizamos balança antropométrica digital,
tipo plataforma (Filizolla, BR® com capacidade para 150 kg. e resolução de 0,1
kg), calibrada antes do início da coleta. Para a determinação da estatura, o
sujeito era mantido descalço, com os pés unidos e a cabeça no plano
horizontal de Frankfurt (linha imaginária que passa pelo ponto mais baixo do
bordo inferior da órbita direita e pelo ponto mais alto do bordo superior do
meato auditivo externo correspondente), em apneia inspiratória, mantendo
contato com a escala de medição, estando ereto no centro da balança, com os
braços estendidos ao lado do corpo, pés paralelos, superfícies posteriores do
calcanhares unidos, ombros, região occipital e nádegas encostados na
balança, e sem realizar movimentos. A escala utilizada apresenta divisões
30
representam a média de duas aferições. A partir dos dados obtidos calculamos
o índice de massa corporal (IMC) pela fórmula: peso (kg) dividido pelo
quadrado da altura (cm). (IMC = peso[kg]/altura [m2]).
Os indivíduos foram classificados segundo o IMC utilizando-se os
pontos de corte recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS)181, que considera baixo peso o IMC < 18,4 kg. m2 , peso adequado para o IMC variando de 18,5 a 24,9 kg. m 2 , sobrepeso o IMC de 25,0 a 29,9 kg. m 2 e
obesidade para valores a partir de 30,0kg. m 2 , e para definição de sobrepeso / obesidade, utilizamos o percentil de IMC, considerando como ponto de corte o
percentil de IMC >85 para sobrepeso e >95 para obesidade, considerados
como referência pela OMS para identificar sobrepeso e obesidade em
adolescentes181.
A medida da circunferência abdominal foi realizada com uma fita
métrica inelástica com divisão milesimal com o avaliado na posição ortostática,
com o abdômen relaxado. A medida em cm foi realizada com a fita métrica
posicionada horizontalmente no ponto médio entre a crista ilíaca e a borda
inferior da última costela, com o adolescente em posição ereta, estando em
fase final da expiração normal16. A medida do quadril foi obtida na região que correspondia à maior circunferência da região glútea. Calculamos também a
razão entre cintura e quadril, tendo sido considerado como limite superior de
normalidade os valores de 0,80 e 0,90 para os gêneros feminino e masculino,
respectivamente.
A determinação da pressão arterial foi realizada no braço direito,
através de três medidas, a intervalo de 1 minuto, desprezando-se o valor mais
discrepante e fazendo a média das outras duas medições. A pressão sistólica
31
pressão diastólica no desaparecimento dos ruídos de Korotkoff (fase V). O
adolescente foi mantido na posição sentada, sendo utilizado para aferição da
medida um esfigmomanômetro aneróide calibrado, de tamanho adequado a
cada tamanho e diâmetro do braço, estando o adolescente imóvel, com o
braço apoiado ao nível do coração, após ter permanecido em repouso de cinco
minutos, de conformidade com os critérios recomendados pela Sociedade
Brasileira de Cardiologia182.
A pressão arterial foi estratificada também em percentil, com pontos de
corte < 90 para a condição normal, 90 e <95 para o pré hipertenso, 95 até
99 hipertenso, salientando-se que quando o valor encontrado alcançou ou
ultrapassou 120/80 mmHg, mesmo quando inferior ao percentil 95, foi
considerado pressão arterial limítrofe182.
Na última etapa da coleta de dados, constam os dados resultantes
das dosagens laboratoriais, onde os participantes do estudo foram submetidos
à venopunção na prega cubital do braço esquerdo, após jejum noturno de 12
horas, e duas horas após a administração de dextrosol, para coleta de sangue
do qual se obtinha o soro para a realização das dosagens de colesterol total,
colesterol HDL, triglicerídios, glicemia e insulinemia de jejum e pós dextrosol,
com a finalidade de dispormos também dessas variáveis bioquímicas,
relacionadas como importantes fatores de risco nessas faixas etárias182.
As análises de colesterol total, colesterol HDL, triglicerídios e glicemia
foram realizadas por kits Olympus específicos para cada dosagem em
equipamento Olympus AU 400e. O VLDL colesterol foi obtido dividindo-se o
valor de triglicerídios por 5. Os níveis de LDL foram calculados pela fórmula de
Friedewald (Colesterol LDL = Colesterol Total – Colesterol HDL – Colesterol
