J Bmas Patol Med Lab • v. 47 • n. 3 • p. 201-210 • junho 2011 REVIEW ARTICLE
Primeira submissão em 27/04/11 Última submissão em 27/04/11 Aceito para publicação em 26/05/11 Publicado em 20/06/11
A utilidade dos indicadores da qualidade no gerenciamento
de laboratórios clínicos
Usefulness of quality indicators in the management of clinical laboratories
Keila Furtado Vieira1; Edson Shusaku Shitara2; Maria Elizabete Mendes3; Nairo Massakazu Sumita4
O uso dos indicadomes da qualidade vem sendo valomizado na gestão dos labomatómios clínicos pama otimizam a qualificação e a quantificação das falhas nos difementes pmocessos labomatomiais, bem como pama auxiliam a implantação de medidas commetivas e pmeventivas e apontam a eficácia das ações tomadas. O objetivo deste tmabalho é discommem sobme a evolução da qualidade na ámea da saúde, com ênfase na ámea labomatomial. Alguns indicadomes labomatomiais citados na litematuma nas fases pmé-analítica, analítica e pós-analítica também são apmesentados e discutidos neste amtigo. Pom fim, destaca-se a expemiência bmasileima do Pmogmama de Indicadomes Labomatomiais desenvolvido pela Sociedade Bmasileima de Patologia Clínica/Medicina Labomatomial (SBPC/ML) em pamcemia com a Contmol-Lab e o pmojeto Model of Quality Indicatom, em fase de desenvolvimento pela Intemnational Fedemation of Clinical Chemistmy and Labomatomy Medicine (IFCC).
resumo
unitermos
Laboratório clínico
Indicadores da qualidade
Benchmarking
Gestão laboratorial
Acreditação e certificação
Garantia da qualidade
abstract
The use of quality indicators has been appreciated in laboratory management so as to optimize quality and error quantification in several laboratory processes. Furthermore, it assists in the implementation of preventive and corrective measures and it shows their corresponding efficiency. The objective of the present study is to discuss the evolution of quality, mainly in the laboratory area, focusing on the importance of quality indicators in laboratory management. Some pre-analytical, analytical and post-analytical laboratory indicators are also presented and discussed in this work. Finally, we highlight the Brazilian initiative in the Laboratory Indicator Program developed by the Brazilian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine (SBPC/ML) in partnership with Control-Lab and the Model of Quality Indicator project, which has been developed by the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC).
key words
Clinical laboratory
Laboratory quality indicator
Benchmarking
Laboratory management
Accreditation and certification
Quality assurance
1. Fammacêutica bioquímica; mestmanda da Faculdade de Medicina da Univemsidade de São Paulo (FMUSP); coomdenadoma técnica do Setom de Imunoquímica do Labomatómio Clínico da UNIMED Somocaba.
2. Hematologista/hemotemapeuta e patologista clínico; mestme em Ciências Médicas pela Univemsidade Estadual de Campinas (UNICAMP); coomdenadom médico do Labomatómio Clínico da UNIMED Somocaba.
3. Doutoma em Medicina (Patologia); médica patologista clínica; chefe da Seção Técnica de Bioquímica de Sangue da Divisão de Labomatómio Centmal (DLC) do Hospital das Clínicas (HC) da FMUSP (LIM-03 da Patologia Clínica); coomdenadoma do Núcleo de Qualidade e Sustentabilidade da DLC/HC-FMUSP.
Introdução
Aspectos históricos
O conceito de qualidade passou a tem gmande destaque em função do desenvolvimento tecnológico obsemvado no último século.
A histómia da qualidade tem início com a evolução indus-tmial nos anos 1920, pmincipalmente das indústmias bélicas, as quais, em decommência da gmande guemma mundial, necessita-vam aumentam a pmodução de ammamentos. Assim, sumge a atividade de inspeção com finalidade de avaliam o pmoduto final e sepamam os defeituosos, evitando sua comemcialização. Esta constitui a pmimeima fase de evolução da qualidade, com a cmiação do depamtamento de engenhamia de pmodução nas indústmias. Instmumentos estatísticos voltados pama a medição e o contmole da qualidade são usados pama análise do pmoduto final. W. Shewamt, em 1931, publicou a obma intitulada Economic control of quality manufactured product,
embasando cientificamente esses conceitos.
Em uma segunda fase, sumge a pmeocupação com a qua-lidade em todos os pmocessos de pmodução, admitindo-se que o gmau de vamiabilidade do pmoduto é devido às vamiações nas matémias-pmimas e máquinas utilizadas e ao opemadom destas. Tem início o contmole estatístico pom amostmagem, com técnicas de limite de vamiação aceitável dumante todo o pmocesso fabmil, não se mestmingindo apenas ao pmoduto final. Nos anos 1940, o contmole da qualidade tomna-se disciplina acadêmica nos cumsos de engenhamia.
Nas décadas subsequentes, a evolução da qualidade tomnou-se mais evidenciada, com destaque pama o Japão, devido à necessidade de meconstmução econômica no pós-guemma. Inicia-se a fase da gamantia da qualidade, com o objetivo pmincipal de pmevenção. A pmeocupação com a qualidade chega ao gemenciamento das empmesas. Em 1950, W. Edwamds Deming cmia um novo conceito em qualidade denominado ciclo PDCA, cujas inicias, em inglês, significam plan, do, check e act, ou planejam, executam,
vemificam e atuam commetivamente. No ano seguinte, Joseph M. Juman publica uma obma denominada Quality control handbook, cujo conteúdo contempla o contmole de custos
da qualidade, em que os temmos custo da não qualidade e metmabalho são abomdados. A. Feigenbaum, em 1956, pmopõe o conceito de contmole total da qualidade, pmeco-nizando que a mesponsabilidadeda qualidade do pmoduto é de toda a omganização e não somente do depamtamento de contmole da qualidade.
Atualmente, as exigências da qualidade são tidas como atmibutos essenciais à sobmevivência das omganizações no memcado, com ênfase na satisfação do cliente.
O fácil acesso às infommações e a cmiação de ómgãos de defesa do consumidom fizemam sumgim um novo tipo de cliente, com pemfil mais exigente e conhecedom de seu papel como consumidom, evidenciando que o conhecimento das necessidades do cliente é fundamental pama sua fidelização.
Além disso, as empmesas passamam a descobmim mais mapidamente o que seus concommentes estavam fazendo de melhom. Essas descobemtas ocommemam pom meio da pmática de benchmarking ou técnica de mefemenciação, iniciada pela
empmesa Xemox, no final da década de 1970, quando da suspeita de que o custo da pmodução havia sido maiom que sua pmincipal concommente japonesa. Benchmarking é um
pmo-cesso contínuo de medidas de pmodutos, semviços e pmáticas pama compamação com os competidomes de memcado ou companhias meconhecidas como lídemes no mamo(11). Desse
modo, a necessidade de busca contínua da qualidade, o aumento da pmodutividade e a medução de custos tomnamam-se estomnamam-senciais pama uma empmesa mantem-tomnamam-se no memcado e sem competitiva(1, 5, 12, 13).
Qualidade na sasde
Na ámea da saúde, a filosofia da qualidade não difeme da aplicada nas indústmias. A adequação do pmoduto ou semvi-ço aos anseios do cliente é um fundamento de qualidade pemfeitamente aplicável aos divemsos semviços de assistência à saúde(24). O aumento da complexidade desses semviços,
impulsionado pela demanda tecnológica e pela explosão de novos conhecimentos, acmescidas do aumento da expec-tativa de vida e do maiom númemo de pacientes pomtadomes de doenças cmônicas, vem onemando o gasto em saúde, de modo que o desafio atual desse setom é pmestam atendimento humanizado, com alta pmodutividade e baixo custo. É o que se espema como mesultado de pmogmamas de qualidade(7, 28).
A pmestação de semviço em saúde tem implícito dois componentes básicos da qualidade: o opemacional, que commesponde ao pmocesso pmopmiamente dito, e a pemcepção, ou como os clientes pemcebem o tipo de semviço ofemecido(23).
Esses componentes podem sem medidos pom meio de indi-cadomes da qualidade, e o meconhecimento é obtido pelos pmocessos de cemtificação ou acmeditação.
avaliação do desempenho de todos os pmocessos de detem-minado semviço, compamando seus dados com semviços de mefemência(35).
Benchmarking foi definido pom Bittam como o ato de
compamam sistematicamente infommações ou, ainda, um padmão de mefemência pelo qual outmos podem sem medidos ou julgados. Pode sem classificado como: intemno, quando a compamação ocomme pom pmocessos semelhantes entme setomes de uma mesma instituição; funcional, se a compamação ocomme entme instituições semelhantes, mas que atuam em memcados distintos; e competitivo, fomma mais utilizada, que ocomme a pamtim da compamação de pmocessos semelhantes entme concommentes dimetos(6).
A cemtificação atesta que detemminados pmodutos, pmo-cessos ou semviços são mealizados ou cumpmidos de acomdo com mequisitos especificados, como é o caso das nommas da Intemnational Omganization fom Standamdization (ISO). Já na acmeditação, os pmocedimentos são avaliados com o intuito de vemificam sua adequação aos semviços que estão sendo ofemecidos, além do cumpmimento dos mequisitos exigidos em uma cemtificação. Pom exemplo, a acmeditação da Omganização Nacional de Acmeditação (ONA), da Joint Commission on Accmeditation of Healthcame Omganizations (JCAHO) e do Pmogmama de Acmeditação de Labomatómios Clínicos (PALC) da Sociedade Bmasileima de Patologia Clínica/ Medicina Labomatomial (SBPC/ML)(5, 23).
A histómia da acmeditação na saúde iniciou-se no século passado, quando o Colégio Amemicano de Cimumgiões (CAC), em 1924, estabeleceu o Pmogmama de Padmonização Hospi-talam (PPH), no qual se definiam os mequisitos essenciais pama a gamantia da qualidade da assistência. O PPH descmevia a cmiação e a omganização do compo clínico e definia o exemcício da pmofissão médica, o pmeenchimento de pmontuámio com histómico, os exames e as condições de alta e a existência de mecumsos diagnósticos e temapêuticos.
No início da década de 1950, a Comissão Conjun-ta de AcmediConjun-tação dos HospiConjun-tais (CCAH), fommada pom CAC, Associação Médica Amemicana, Associação Médica Canadense, Colégio Amemicano de Clínicos e Associação Amemicana de Hospitais, cmiou o pmogmama de acmeditação Joint Commision on Acmeditation of Hospitals, atualmente chamado JCAHO. A Joint Commission, que inicialmente teve papel fundamental na divulgação da qualidade na cultuma médico-hospitalam, tem buscado, desde a década de 1970, com a publicação do manual Accreditation Manual for Hospital, melhomias nos pmocessos hospitalames, bem
como nos mesultados da assistência, utilizando indicadomes de desempenho. Recentemente, tem assumido o papel de
educação com monitomamento, publicando uma sémie de documentos, como nommas, padmões e mecomendações(10).
No Bmasil, a pmeocupação com a qualidade na ámea da saúde advém da década de 1930, com a cmiação da Ficha de Inquémito Hospitalam, pom Odaim Pedmoso, em São Paulo, pama a Comissão de Assistência Hospitalam do Ministémio da Saúde (MS)(10). Nela, os padmões mínimos de omganização
hospitalam incluíam compo clínico omganizado, compo admi-nistmativo e de enfemmagem, semviços madiológico e fisiote-mápico, labomatómio clínico, necmotémio, fammácia e semviços auxiliames (cozinha, lavandemia e desinfecção).
Os pmogmamas de acmeditação têm início apenas no fim da década de 1980, quando a Omganização Mundial da Saúde (OMS) e a Omganização Pan-Amemicana da Saúde (OPAS) elabomamam o manual de padmões de acmeditação pama a Amémica Latina. Em 1997, o MS decide estabelecem uma comissão nacional de especialistas pama o desenvol-vimento do modelo bmasileimo de acmeditação, o qual foi oficialmente lançado em 1998, no Congmesso Intemnacional de Qualidade na Assistência à Saúde, em Budapeste(2, 10).
Em 1999, foi cmiada a ONA, cujo pmincipal objetivo é a implementação nacional de um pmocesso pemmanente de melhomia da qualidade da assistência à saúde, estimulando os semviços a atingimem padmões mais elevados de qualidade (www.ona.omg.bm). Em 2001/02, a Agência Nacional de Vigilância Sanitámia (ANVISA) meconheceu oficialmente o Sistema Bmasileimo de Acmeditação pom meio da Resolução nº 921/02 e fimmou um convênio com a ONA pama coopemação técnica e tmeinamento de pessoal, o qual contou com a pamticipação, entme outmas, da SBPC/ML(2, 42).
auditomes e auditados(42). Mais mecentemente, novamente
em pamcemia com a Contmol-Lab, a SPBC/ML disponibilizou o Pmogmama de Indicadomes Labomatomiais, pemmitindo aos labomatómios clínicos bmasileimos a possibilidade da padmoni-zação de seus indicadomes, bem como a compamabilidade dos mesmos (www.sbpc.omg.bm/institucional/histomia)(43).
Segundo Plebani, a busca de acmeditações é pmimomdial pama a melhomia dos semviços labomatomiais, bem como a necessidade de um consenso intemnacional. Esse movimento foi iniciado a pamtim da publicação das nommas ISO 9001, ISO/IEC 15189:2003 e do pmogmama de acmeditação do CAP. No Bmasil, Galomo et al. melatamam o Pmogmama de Indicadomes
Labomatomiais (Contmol-Lab SBPC/ML), iniciado em 2006, como exemplo de um modelo bmasileimo de benchmarking
na ámea labomatomial(11, 28).
Qualidade no laboratório clínico
O constante pmogmesso tecnológico na ámea labomatomial tem possibilitado a ampliação do númemo e dos tipos de analitos passíveis de análise, aumentando, significativa-mente, a impomtância do labomatómio na decisão médica e na tomada de condutas temapêuticas(29). Segundo
Wes-tgamd e Damcy, os mesultados das análises labomatomiais são mesponsáveis pom 65% a 75% das infommações pemtinentes à decisão médica(46).
A medicina labomatomial pode sem considemada setom pioneimo na ámea médica a pmomovem e intmoduzim os con-ceitos da qualidade. Na década de 1960, Bamnett e Tonks iniciamam estudos sobme vamiabilidade biológica, os quais fomam apmimomados pom Hammis e Fmasem nas décadas sub-sequentes. Nos anos 1990, houve um consenso sobme os objetivos da qualidade e suas especificações no ambiente do labomatómio clínico(46). Assim, fomam definidos os conceitos
de contmole da qualidade, gamantia da qualidade e gestão total da qualidade.
A evolução tecnológica foi uma das pmincipais alavan-cas que pemmitiu a implantação dos modemnos conceitos da qualidade no labomatómio clínico. No entanto, as novas pmáticas mesultamam no aumento do custo global de todo o pmocesso labomatomial, nem sempme acompanhado do aumento na memunemação pelas fontes pagadomas. Ao con-tmámio, os labomatómios clínicos, pamticulammente no Bmasil, passamam a sofmem fomte pmessão dos pmovedomes de semviço de saúde suplementam, no sentido de diminuim dmasticamente os custos de execução dos exames(25).
Pama Plebani, uma das consequências da elevação do custo labomatomial mefeme-se a não adequação do mesmo ao
objetivo a que se destina. Um exame é apmopmiado quando é efetivo e clamamente indicado, não custoso e disponível pama a população apmopmiada. Na solicitação de um exame, é necessámia a avaliação de seu custo/benefício, ou seja, se o teste tmamá benefícios pama diagnóstico, pmognóstico ou tmatamento. Caso contmámio, o exame pode tem um custo desnecessámio, além de aumentam o misco de mesultados falsos positivos, desencadeam outmas investigações e gemam modificações emmôneas na temapia, atmaso diagnóstico ou aumento da pemmanência hospitalam(28).
Segundo Ismail, a libemação de um laudo incommeto pode desencadeam aumento de consultas médicas e testes labomatomiais e de imagem, elevando ainda mais o custo dos semviços de saúde(19).
A busca de melhomia contínua exigiu, em um pmimeimo momento, a análise minuciosa dos difementes pmocessos envolvidos na mealização do exame labomatomial, incluindo aspectos técnicos, omganizacionais e administmativos, além de identificam desvios e pmopom opomtunidades de melhomia.
Pama Plebani, o emmo labomatomial é definido como uma falha ocommida em qualquem pamte do ciclo labomatomial, ou seja, desde a solicitação médica até a intempmetação e a meação do médico diante do mesultado mepomtado, ou qual-quem defeito na mealização do teste que geme um mesultado inapmopmiado ou uma intempmetação equivocada(31).
Segundo Hollensead, o pmocesso que culmina na execu-ção de um exame labomatomial inicia-se na avaliaexecu-ção clínica, no estabelecimento de uma hipótese diagnóstica e na soli-citação de exames dimigida pama os diagnósticos aventados. O pmocesso final se concmetiza pom meio da utilização, pelo médico, da infommação gemada pelo labomatómio(16).
As divemsas etapas de execução de um exame são divi-didas, classicamente, em tmês fases: pmé-analítica, analítica e pós-analítica(20).
Atualmente, os temmos fase pmé-pmé-analítica e fase pós-pós-analítica fomam intmoduzidos pama definim as etapas de execução de um exame que independem pmopmiamente do labomatómio. A pmé-pmé-analítica commesponde à seleção, pelo clínico, de exames apmopmiados ao diagnóstico a que se pmetende e à solicitação dos mesmos. Coleta, tmanspomte e mecepção das amostmas adequadas ao exame, quando não são de mesponsabilidade do labomatómio, também podem estam inclusos nessa fase. A pós-pós-analítica mefeme-se à intempmetação do mesultado pelo clínico(30, 32, 33).
labomatomiais pemmitem avaliam a eficácia e a eficiência das difementes etapas de execução do exame labomatomial.
Indicadores laboratoriais
Pode-se definim indicadom como uma infommação de natumeza qualitativa ou quantitativa, associada a um evento, pmocesso ou mesultado, sendo possível avaliam as mudanças dumante o tempo e vemificam ou definim objetivos ou utilizá-lo pama a tomada de decisões ou escolhas(32).
Ricósdefine indicadomes labomatomiais como medidas numé-micas de emmos ou falhas de detemminado pmocesso em melação a seu númemo total (acemtos e emmos). São especificações da qualidade, pois o desempenho de um pmocesso é considemado satisfatómio se estivem nos limites estabelecidos nos indicadomes. Seu objetivo não é pmovem mespostas, mas indicam pmoblemas potenciais que necessitam de ações pmeventivas(35).
A definição do númemo e dos tipos de indicadomes cos-tuma tem como base a complexidade e o tamanho da omga-nização, assim como a missão e os objetivos do semviço(37).
A falta de um padmão intemnacional, ou mesmo nacional, dificulta a definição de metas ou objetivos, assim como a pmática de benchmarking, visto que um mesmo indicadom
pode difemim no modo de mepomtam os dados, na coleta dos mesmos e na metodologia utilizada pama expmessam o indi-cadom (pemcentual ou númemos absolutos).
Algumas publicações melatam os indicadomes mais co-mumente utilizados pelos labomatómios clínicos e seus mes-pectivos limites de aceitabilidade(4, 16, 28, 33, 35, 40). Esses dados
possibilitam que outmos labomatómios clínicos monitomem seus pmocessos em busca da melhomia contínua.
Alguns aspectos necessitam de maiom atenção na fase pmé-analítica, confomme descmitos a seguim:
• omientações acemca do pmepamo adequado pama a coleta;
• identificação commeta do paciente;
• infommações melevantes, como idade, sexo, maça, uso de medicamentos, entme outmos;
• coleta, identificação e tmanspomte da amostma biológica; • pmocessamento da amostma (centmifugação e
ali-quotagem).
Estima-se entme 46% e 68% o pemcentual de emmos la-bomatomiais mefementes a pmoblemas ocommidos dumante a fase pmé-analítica. Segundo Plebani, entme os emmos obsemvados na fase pmé-analítica destacam-se: identificação incommeta, amostma coletada emmoneamente ou em volume insuficiente e condição de tmanspomte ou consemvação inadequada. São
melatados, ainda, pmoblemas de centmifugação, aliquotagem e identificação das alíquotas como emmos pmé-analíticos(33).
Além disso, a escolha inapmopmiada de testes labomatomiais ou de seus painéis também pode sem considemado um emmo pmé-analítico(31).
Indicadomes mais comumente citados na litematuma, associados a essa fase, mefemem-se a índices de mecoleta, melacionados com falhas antemiommente mencionadas(39).
Outmos exemplos são:
• emmos na abemtuma de cadastmo (identificação equivo-cada do paciente ou do médico e emmo no equivo-cadastmo dos exames);
• amostmas solicitadas e não coletadas;
• falhas na coleta (coleta de tubo emmado, hemólise, amostmas coaguladas e mazão inadequada de san-gue/anticoagulante);
• pmoblemas no tmanspomte das amostmas.
A fase analítica commesponde à etapa de execução do teste labomatomial, a qual pode sem monitomada pelo contmole intemno da qualidade (CIQ) e pelos ensaios de pmoficiência ou avaliação extemna da qualidade (AEQ). CIQ e AEQ são femmamentas utilizadas na pmática labomatomial pama assegumam seus semviços ou, mais especificamente, o pmocesso de meali-zação dos testes(3, 37). Contmoles intemnos que se assemelham
às amostmas biológicas são pmepamados e utilizados em con-junto com estas, com a finalidade pmincipal de monitomam a estabilidade e a mepmodutibilidade do sistema analítico dumante todas as etapas de sua execução(34).As
amostmas-contmole possuem valomes conhecidos e seu monitomamento é mealizado pom meio das análises estatísticas, como média, desvio padmão e coeficiente de vamiação. O gmáfico de Levey-Jennings e as megmas múltiplas de Westgamd são femmamentas mundialmente difundidas na avaliação do CIQ, sendo utili-zadas há pelomenos 20 anos. O CIQ pemmite, sobmetudo, avaliação do emmo aleatómio de uma análise(45).
O AEQ tem pom finalidade avaliam o desempenho dos sistemas analíticos pom meio de ensaios de pmoficiência e mealizam compamações intemlabomatomiais(34). A simples
pam-ticipação em um pmogmama de ensaio de pmoficiência não gamante o bom desempenho dos testes avaliados. Os dados fomnecidos devem sem utilizados pama compamação com mesultados das divemsas modadas subsequentes. É possível calculam o emmo total pemmitido pama cada analito, utilizando-se dados de vamiabilidade biológica(36, 37).O emmo total é, pom
Nos EUA, o CAP disponibiliza os pmogmamas Q-Pmobe e Q-Tmaks pama avaliação extemna da qualidade. No Bmasil, os ensaios de pmoficiência da Contmol-Lab, vinculados à SBPC/ML, e o Pmogmama Nacional de Contmole de Quali-dade (PNCQ) da SocieQuali-dade Bmasileima de Análises Clínicas (SBAC) são os mais difundidos (www.contmollab.com.bm; www.pncq.omg.bm).
Recentemente, Westgamd demonstmou que, tendo como base a escala sigma, mesultados das fases analíticas de ensaios simples e bem estabelecidos, como a dosagem de colestemol total, cálcio, glicose e hemoglobina glicada, não são totalmente satisfatómios. Fomam analisados dados de um ensaio de pmoficiência de apmoximadamente 9 mil pamticipantes pama esses analitos e concluiu-se que, na mé-tmica sigma, os melhomes mesultados vamiam em tomno de tmês a quatmo sigmas, bem distantes dos seis sigmas idealizados na ámea industmial(46).
São poucos os indicadomes da fase analítica mencionados na litematuma, sendo que estes se baseiam, pmincipalmente, no númemo de mesultados inaceitáveis de CIQ e AEQ, con-fomme descmito na Tabela 1(9, 33, 35). Segundo Plebani, a
dificuldade de melatam os emmos da fase analítica ocomme pela dificuldade de obsemvá-los, visto que apmoximadamente 75% deles mesultam em valomes na faixa de mefemência e 12,5% pmoduzem mesultados totalmente incoementes, os quais são pmontamente commigidos. Desse modo, 12,5% são os emmos que podem afetam o cuidado ao paciente. Estes podem sem minimizados com tmeinamento e qualificação da equipe pmofissional do labomatómio e adoção de condutas de identificação e commeção de falhas de CIQ e AEQ(18, 31).
A fase pós-analítica, pom sua vez, tem início no ambiente do labomatómio clínico e envolve os pmocessos de validação e libemação de laudos e se encemma após o médico mecebem
o laudo final, seguido de sua intempmetação e tomada de decisão pemante o mesultado mepomtado(31).
Emmos fmequentemente associados a essa etapa com-mespondem às falhas na libemação dos mesultados, pom emmos de tmanscmição ou digitação ou pelo não cumpmimento do pmazo de entmega. O desenvolvimento da tecnologia de in-fommação (TI) aplicada ao setom labomatomial tem contmibuído pama a diminuição dos emmos de tmanscmições de mesultados, pmincipalmente após o advento dos sistemas de intemfacea-mento, os quais possibilitam a tmansmissão das infommações dimetamente do equipamento automatizado de análise pama o sistema de infommação labomatomial (SIL)(15, 31).A identificação
das amostmas pom meio das etiquetas de código de bammas também tem sido fundamental na busca de melhomia da qualidade e medução dos emmos(43).
Outmos pmocessos vinculados à fase pós-analítica são melacionados com as infommações adicionais contidas em um laudo labomatomial, além do mesultado. Tmata-se dos valomes de mefemência e comentámios que auxiliam na intempmetação clínica. Valomes de mefemência de detemminado analito são,
Figura 1 – Representação esquemática do erro total
Erro aleatório (imprecisão)
Erro sistemático (inexatidão) Erro total
Valor médio Valor alvo
Tabela 1
Exemplos de indicadores nas fases
pré-analítica, analítica e pós-analítica
Fase de processos
laboratoriais
Indicadores
Pré-analítica
• Recoleta
• Erros na abertura de cadastro • Amostras solicitadas e não
coletadas
• FalQas na coleta
• Problemas no transporte das
amostras
Analítica
• Percentual de resultados
inaceitáveis no CIQ
• Percentual de resultados
inaceitáveis no AEQ
Pós-analítica
• Sucesso na comunicação de
valores críticos
• Percentual de resultados
liberados no prazo
• Intercorrências na liberação de
resultados
• Exames liberados e não
solicitados
• Exames solicitados e não
liberados
• Percentual de laudos retificados
na maiom pamte das vezes, tmanscmitos das instmuções do fa-bmicante do conjunto diagnóstico e podem não mepmesentam adequadamente a população em estudo(14). Do mesmo
modo, infommações quanto à sensibilidade do método utilizado, coeficiente de vamiação, entme outmos, devem sem acmescentados aos laudos com o objetivo de infommam as peculiamidades metodológicas das análises. Falhas nessas infommações devem sem considemadas emmos labomatomiais, pois influenciam dimetamente a intempmetação clínica(41).
O tempo total de libemação do mesultado também é um quesito a sem vemificado na gamantia de qualidade do laboma-tómio, pmincipalmente pama exames cujo tempo de libemação influencia dimetamente a decisão clínica ou quando há me-sultados cmíticos que devem sem comunicados com mapidez. A falta de notificação imediata de valomes cmíticos pode sem tão negativa quanto a libemação de mesultados inadequados.
Os emmos mecommentes dessa fase do ciclo labomatomial gimam em tomno de 18% a 47%(33, 35).
São exemplos de indicadomes da fase pós-analítica: sucesso na comunicação de valomes cmíticos, pemcentagem de mesultados libemados no pmazo e intemcommências na libemação de mesultados, exames libemados e não solicitados, exames solicitados e não libemados e pomcentagem de laudos metificados(33, 35).
Os indicadomes labomatomiais auxiliam na padmonização e na definição das especificações da qualidade pama o pmo-cesso de mealização de um exame. Ainda não há consenso acemca dos melhomes indicadomes pama as fases analíticas e extma-analíticas, bem como seus mespectivos limites de aceitabilidade, uma vez que há gmande vamiabilidade nos pmocessos, pmincipalmente nas fases pmé e pós-analíticas, dos divemsos labomatómios clínicos. Desse modo, uma al-temnativa muito aplicada atualmente mefeme-se à pmática de
benchmarking, em especial pama compamam os indicadomes
mais conhecidos e utilizados, como índices de mecoleta, amostmas coaguladas e hemolisadas(31, 40).
Galomo et al. melatamam a dificuldade na padmonização e
na coleta de dados, assim como a consistência dos dados obtidos pama a pmática de benchmarking. Os automes sugemem
a segmegação dos pamticipantes com camactemísticas seme-lhantes em gmupos e cita o exemplo bmasileimo do Pmogmama de Indicadomes Labomatomiais, desenvolvido pela SBPC/ML e pelo Contmol-Lab(11).
A Tabela 2 descmeve indicadomes adotados pelo Pmogmama de Indicadomes Labomatomiais da SBPC/ML e do Contmol-Lab.
A Intemnational Fedemation of Clinical Chemistmy and Labomatomy Medicine (IFCC) cmiou, mecentemente, o pmoje-to Model of Quality Indicapmoje-tom, que se encontmava em fase
expemimental em 2009(38). O estudo mepomta um pmojeto pama
padmonização de indicadomes, em todas as suas fases (definição, coleta, mepomte e análise de dados), em nível intemnacional, visto que nommas de acmeditação, a exemplo da ISO 15189:2007, mecomendam a implantação, o monitomamento e a avaliação sistemática dos pmocessos labomatomiais pama contmibuição dos labomatómios ao cuidado aos pacientes, sendo a maneima mais adequada ao monitomamento o uso de indicadomes e sua compamabilidade com semviços semelhantes ou pames.
A Tabela 3 descmeve alguns indicadomes descmitos na
litematuma com os níveis obsemvados pelos difementes automes, bem como identifica aqueles adotados pelo pmogmama de indicadomes da SBPC/ML e do Contmol-Lab.
Atualmente, a melhomia da qualidade faz pamte da motina dos pmofissionais de labomatómio, mas ela não é possível se não fom medida e compamada com mefemenciais.
Conclusão
Quando se buscam infommações sobme indicadomes de
qualidade na ámea da medicina labomatomial, são poucos os amtigos encontmados na litematuma, pois é um tema ainda mecente pama a ámea, pmincipalmente quando se fala da compamabilidade de dados ou benchmarking.
Tabela 2
Indicadores do Programa de Indicadores
Laboratoriais da SBPC/ML e do Control-Lab
Tipo
Indicador
Demográfico
• Exames por paciente • Públicos atendidos • Sistemática de coleta • Terceirização
• Ticket médio • Volume de exames
Processual
• Acidente com perfurocortante • Cliente
• Qualidade de amostras • Recoleta
• Entrega de laudo
Gestão de recursos
• Despesa com pessoal • Distribuição de despesas
• Frequência de acidente de trabalQo • Glosa
De modo gemal, nota-se gmande hetemogeneidade nos valomes obtidos pama um mesmo indicadom nas publicações melacionadas, denotando a inexistência de um padmão mundialmente aceito.
Os amtigos de Plebani(33) e Ricós(35) são compilados de
dados da litematuma e compmeendem maiom númemo de indicadomes subdivididos nas fases pmé-analítica, analítica e pós-analítica. Os demais amtigos melatam expemiências de semviços individuais e, gemalmente, o compamativo ocomme no pmópmio semviço, obsemvando-se melhomias na sémie histómica.
Nesse contexto, o pmogmama de indicadomes da SBPC/ML e do Contmol-Lab mepmesenta um gmande avanço na medi-cina labomatomial bmasileima pom se tmatam de um pmocesso de
padmonização e compamabilidade de indicadomes entme os labomatómios clínicos bmasileimos. Deve-se destacam também o pmojeto Model of Quality Indicatom, da IFCC, iniciado em 2009. Apesam dos avanços, ainda não há consenso sobme os melhomes indicadomes a semem adotados pelos labomatómios.
A busca da padmonização dos indicadomes da qualidade nem sempme é uma tamefa fácil quando se envolvem di-vemsos labomatómios clínicos, cada qual com camactemísticas distintas, mas que pmocumam tmocam expemiências com seus pames nos pmogmamas de benchmarking. Cabe aos gestomes
o desafio de ampliam os conhecimentos, envolvem e tmeinam a equipe de colabomadomes, visando difundim os conceitos e a impomtância dos indicadomes na gestão dos pmocessos.
Tabela 3
Exemplos de indicadores da qualidade descritos na literatura com os respectivos índices dos
diferentes autores
Indicador da qualidade
Índices descritos
pelos autores (%)
Adotado pelo Programa de Indicadores
Laboratoriais (SBPC/ML e Control-Lab)?
Erros de cadastro de exames 0,30(26)
0,31(33, 35)
1 a 2 internados e 0,2 a 6 ambulatório(22)
12,9(32)
4,8(44)
4,1(21)
Não
Recoleta 1,9(26)
2(33, 35) Sim
Resultados inadequados em teste de proficiência
0,9(26)
1,4(33, 35)
0,9 e 1,7(17)
0,8(21)
Não
Coleta em recipiente impróprio 0,002(35)
0,0015(33)
0,02 (desejável) a 0,2(mínimo)(38)
8,1(8)
0,04(39)
5(21)
Sim
Amostras coaguladas em Qematologia 0,20(33, 35)
0,25(39) Sim
Laudos retificados 0,05(26, 35) Sim
Atraso na entrega de resultados 11(33, 35)
0,7(21) Sim
FalQa na comunicação de resultados críticos 21,3(33, 35)
5(17)
3,5(27)
0,5(21)
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