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Cad . Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 19(6):1841-1844, no v-d e z, 2003 O PIN IÃO O PINIO N
Sexo oral e HIV entre homens
que fazem sexo com homens
O ral se x and HIV amo ng me n
who have se x with me n
1 Dep artam en to d e Saú d e Bu ca l, In st it u t o d e In fect ologia Em ílio Rib a s. Av . Dr. Arn a ld o 165, Sã o Pa u lo, SP 01246- 900, Bra sil. serf u @m a cb b s.co m .b r
Sergi o Lu i s Fu n a ri 1
Abst ract Sex u a l t ra n sm ission of t h e h u m a n im m u n od eficien cy v iru s (H IV) con t in u es t o p ose a p u b lic h ea lt h p rob lem w orld w id e. M en w h o h a v e sex w it h m en a re st ill a t d ifferen t ia l risk of in fect i on . Alt h ou gh t h ere i s ev i d en ce t o cla i m t h a t H IV ca n b e t ra n sm i t t ed b y ora l sex , t h e p ercep -t i o n o f -t h i s ri sk i s a m b i gu o u s a n d rela -t es p a ra d o x i ca lly -t o b eh a v i o r ch a n ge. N ew m o d els o f ri sk p ercep t ion m u st b e d ev elop ed in v a riou s a rea s of k n ow led ge t o ob t a in a fu ller u n d erst a n d in g of t h is p h en om en on .
Key words Acq u ired Im m u n od eficien cy Syn d rom e; Sex b eh a v ior; M a le H om osex u a lit y
Resumo A t ra n sm issã o sex u a l d o Víru s d a Im u n od eficiên cia H u m a n a (H IV) rep resen t a u m p ro-b lem a d e sa ú d e p ú ro-b li ca em t o d o o m u n d o , e h o m en s q u e f a z em sex o co m h o m en s en co n t ra m - se sob risco d iferen cia d o p a ra essa in fecçã o. Ain d a q u e ex ist a m ev id ên cia s su ficien t es p a ra se a fir-m a r q u e o H IV p o d e ser t ra n sfir-m i t i d o v i a sex o o ra l, a p ercep çã o d esse ri sco é a fir-m b í gu a , e rela ci o-n a - se d e f o rm a p a ra d o x a l co m m u d a o-n ça s d e a t i t u d e. N o v o s m o d el o s d e p ercep çã o d e ri sco d e-v em ser d esen e-v o le-v i d o s em d i e-v ersa s á rea s d e co n h eci m en t o p a ra se a lca n ça r co m p reen sã o a p ro-fu n d a d a d esse fen ôm en o.
FUNARI, S. L.
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Cad . Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 19(6):1841-1844, no v-d e z, 2003
AIDS, homens que fazem sexo
com homens e sexo oral
N a s ú lt im a s d u a s d é c a d a s, a AID S t e m sid o o p rob lem a rela tivo à sa ú d e m a is im p orta n te p a-ra o u n iverso d o s h o m en s q u e fa zem sexo co m h o m en s, e m esm o q u e ten h a p ro n ta m en te res-p on d en d o a os d esa fios coloca d os res-p or essa eres-p i-d e m ia , e ssa p o p u la çã o a in i-d a p e r m a n e ce vu l-n e r á ve l a o co l-n t á gio p e lo Vír u s d a Im u l-n o d e fi-ciên cia H u m a n a (H IV).
No Bra sil a t ra n sm issã o se xu a l d o H IV re s-p o n d e s-p o r gra n d e s-p a rte d o s ca so s d e AIDS. Segu n d o o b a n co d e d a d o s d o Min istério d a Sa ú -d e (h ttp :/ / www.ai-d s.gov.b r), en tre 1990 e 1999, a via sexu al esteve relacion ad a a con tatos en tre h o m e n s q u e fa ze m se xo co m h o m e n s e m 48% d os casos. En tre estes, 63,5% d eles d eclararam -se co n t a m in a d o s p o r e xclu sivo co n t a t o -se xu a l e n t re h o m e n s. En t re t a n t o , m e sm o q u e a re le -vâ n cia d a via sexu a l n a tra n sm issã o d o H IV se-ja in d iscu t ive lm e n t e re co n h e cid a , o se xo o ra l n e m se m p r e é p e r ce b id o co m o p r á t ica se xu a l p rop riam en te d ita, ain d a q u e em m u itas com u n id a d e s r e p r e se n t e u m a d a s p r im e ir a s e xp e -riên cia s sexu a is en tre joven s (Don ova n & Ross, 2000).
At u a lm e n t e e xist e m e vid ê n cia s cie n t ífica s su ficien tes p a ra se con clu ir q u e o sexo ora l p od e se r u m a via od e t ra n sm issã o p a ra o H IV. En -treta n to, os estu d os con d u zid os a té a d a ta p re-sen te a in d a n ã o d isp õ em d e resp o sta s p recisa s com resp eito à qu an tificação e qu alificação d esse risco . Se gu n d o u m a re visã o d o Gru p o Co n -su ltivo d e Esp ecia lista s d a In gla terra , “a rela t i-v a esca ssez d e ca so s d e i n f ecçã o p elo H IV a t ri-bu íd os a o sex o ora l é p rov a v elm en t e in flu en cia-d o p ela esca ssez co m q u e a ex p o si çã o t en h a o co rri d o i so la d a m en t e, a sso ci a d a à t en d ên ci a d e se a t rib u ir a t ra n sm issã o d o H IV a q u a lq u er ou t ra ex p osiçã o d e a lt o risco qu e p ossa ser id en -t ifica d a” (Hawkin s et al., 2000).
Essa s evid ên cia s sã o p rim a ria m en te b a sea-d a s e m re la t o s sea-d e ca so s clín ico s, m a s a lgu m a s t a m b é m e m e st u d o s e p id e m io ló gic o s. En t r e e le s, h á q u e se re m a rca r o T h e Op t ion s Project
(CD C, 1999), a ssim co m o o d e Ro t h e m b e r g e t a l. (1998), p o r a p o n t a r a im p o rt â n cia d o re co -n h e cim e -n t o d e sse risco , a o id e -n t ificá -lo , e a s-sim id e n tifica r a im p o rtâ n cia d e se u p o te n cia l d e co n trib u içã o n o vo lu m e glo b a l d a tra n sm is-sã o d o H IV.
Os rela tos d e ca sos d e tra n sm issã o ora l n ã o esp ecifica m exa ta m en te q u a l fo i o tip o d e co n -ta to . As evid ên cia s su gerem q u e existe u m sig-n ifica tivo risco d e so ro co sig-n versã o a sso cia d o a o sexo o ra l recep tivo (co n ta to d a ca vid a d e b u ca l d o su jeito em q u estã o com o gen ita l d o p a
rcei-ro ). É ra zo á ve l su p o r q u e o se xo o ra l re ce p tivo c o m e ja c u la ç ã o n a b o c a , o r iu n d a d e u m p a r-ceiro in fecta d o p elo H IV, en vo lveria exp o siçã o a u m a gra n d e q u a n tid a d e d e víru s. Ao la d o d os d ive r so s r e la t o s d a t r a n sm issã o d o H IV a sso -ciad a a sexo oral recep tivo, existem tam b ém rela t o s via se xo o ra l in se rt ivo , a ssim co m o a sso -cia d o s a cu n n ilin gu s.
As e vid ê n cia s su ge re m q u e o se xo o ra l p a -re ce se r a fo rm a m e n o s a rrisca d a p a ra a tra n s-m issã o d o H IV. En tretan to, p arcerias h os-m osse-xu a is e h e t e ro sse osse-xu a is n o rm a lm e n t e re a liza m sexo oral con ju n tam en te com sexo gen ital e, a sim , n ã o é p o ssíve l co m p a ra r-se o s risco s d e sses d o is tip o s d e a tivid a d e sexu a l. Iso la d a m en -t e , o risco d a -t ra n sm issã o p e lo se xo o ra l p o d e se r a u m e n t a d o n a vigê n c ia d e in fla m a ç ã o o u u lce ra çã o n a b o ca , n a va gin a o u n o â n u s (Ro -th em b erg et al., 1998).
O con ju n to d essas evid ên cias e os atu ais co -n h e cim e -n to s d o H IV e d a ca vid a d e b u ca l n d i-c a m q u e a t r a n sm issã o d o H IV via se xo o r a l é b io lo gica m e n t e p la u síve l, e su st e n t a m a co n clu sã o ep id em iológica q u e esse com p orta m en -to d e risco é rea l, p o rém m en o r p o r essa fo rm a d e e xp o siçã o d o q u e p e la s o u t ra s via s d e se xo d esp ro tegid o (H a wkin s et a l., 2000). No en ta n t o , a in d a q u e m u it o s e st u d o s t e n h a m d im e n -sio n a d o e ssa p rá tica d e risco , a m a n e ira co m o e le ve m se n d o p e rce b id o p e la p o p u la çã o e co -m o ve -m se n d o tra ta d o p e la s co -m u n id a d e s clí-n ico-cieclí-n tíficas reflete u m a clí-n ão assim ilação d o co n h ecim en to d isp o n ível, revela n d o sign ifica -t iva ca rê n cia d e a cu id a d e n a p e rce p çã o d e ssa via d e tran sm issão.
O risco – o que é e como é percebido
O p o rq u ê d a s p e sso a s co lo ca re m - se e m risco , m o t iva n d o - se a o se xo d e sp r o t e gid o , é u m a q u estã o co m p lexa . Este p ro ced im en to é u su a l-m e n t e o b s e r va d o c o l-m o u l-m c o l-m p o r t a l-m e n t o “p a to ló gico ”, in a lca n çá ve l p e la e d u ca çã o . En -tretan to, n esse con texto, “p atológico” b aseia-se n a ep istem o lo gia m éd ica , q u e p o r vezes exclu i m o tiva çõ es ética s in d ivid u a is. Ao co n sid era r a sob revivên cia b iológica com o o p rin cip a l ob jet ivo d a vid a h u m a n a , e ssa e p isjet e m o lo gia e n -t e n d e se xo d e sp r o -t e gid o n u m m u n d o c o m AIDS co m o “p a to ló gico ”. En tre ta n to , se o u tro s va lo r e s é t ico s sã o a ce it o s, va lo r e s q u e n ã o a lo n ge vid a d e , m a s a q u e le s re la cio n a d o s co m o c o n t e ú d o o u a q u a lid a d e d e vid a , e n t ã o se xo d esp ro tegid o ta lvez n ã o d eva n ecessa ria m en te ser con sid erad o p atológico (Od ets, 1995).
Cad . Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 19(6):1841-1844, no v-d e z, 2003 rea li z a d a en t re h o m en s q u e f a z em sex o co m
h o m en s n o Bra sil v em regist ra n d o n ív eis rela t i-v a m en t e a lt o s d e co n h eci m en t o e i n f o rm a çõ es sob re o H IV e a AIDS”. No e n ta n to , e sse s n íve is
rela tiva m en te a lto s d e co n h ecim en to , p a ra d o-xa lm e n t e , r e la cio n a m - se a “...b a i x a s t a x a s d e m u d a n ça d e co m p o rt a m en t o” (Pa rker & Terto , 1998:119).
A c o n st r u ç ã o d e m o d e lo s t e ó r ic o s p a r a a com p reen sã o d o crescim en to d a AIDS é d e im -p o r t â n cia e st r u t u r a l n e sse co n t e xt o , -p o is n ã o d e ixa d e se r ve r d a d e ir o e a t u a l o fa t o d e q u e , m esm o com relativo alto n ível d e con h ecim en -t o e in fo r m a ç ã o , in d ivíd u o s – e m m e n o r o u m a io r n ú m e ro – co n t in u a m a re a liza r p rá t ica s se xu a is ge n it a is e o r a is se m u so d e b a r r e ir a s p r o t e t o r a s co n t r a o H IV (So u za e t a l., 1999). Ma is e m a is, a q u e stã o d a p re ve n çã o u ltra p a s-sa o s lim it e s d a e p id e m io lo gia , in se r in d o - se em con texto ético: se aos in d ivíd u os é d ad o co-n h e ce r u m d e t e rm ico-n a d o risco , se a e lu cid a çã o a resp eito d esse risco é d isp on ível, a ssim com o as form as d e se evitá-lo, e se esse risco p od e rep r e se n t a r a rep e r d a d a vid a in d ivid u a l e d e o u -t r o s, e xp o r - se a e le o u fa ze r q u e o u -t r o s se e xp o n h a m re xp re se n t a u m xp a ra d o xo xp a ra e d u ca -d ores, clín icos e cien tistas.
No en tan to, se ao lad o d esse ap aren te p ara-d oxo, p u ara-d erm os p en sar q u e a p ercep ção ara-d e ris-co p o d e e sta r e stre ita m e n te re la cio n a d a a fo r-m a s d e p ro t e çã o co n t ra u r-m d e t e rr-m in a d o r-m a l, e q u e e ssa s fo rm a s d e p ro te çã o sã o m u ita s ve-zes rein terp reta d a s e rea d a p ta d a s p elo su jeito , n a su b jetivid ad e d a su a com p reen são, en tão u m n ovo cam p o d e reflexão p od e ser estab elecid o. As ciê n cia s so cia is vê m a p o n t a n d o a co m -p le xid a d e d o s fa t o re s liga d o s à a d m in ist ra çã o d o s r isc o s liga d o s à t r a n sm issã o d o H IV. So b e ssa ó t ica , e sse s t ra b a lh o s o b se rva m co m o d i-feren tes con textos e d iversas in terações sociais e in d ivid u a is p o d e m in flu e n cia r o s co m p o rt a -m e n t o s e a s p r á t ic a s se xu a is. O q u e p o d e se r d e cisivo n e sse co n t e xt o é o fa t o d e sse s t ra b a -lh o s n ã o a p o n ta rem n ecessa ria m en te p a ra u m c o m p o r t a m e n t o ir r a c io n a l m a s, a n t e s d isso , p a ra u m a ou tra form a d e ra cion a lid a d e (Da vies et al., 1993).
A re sp e it o d e ssa q u e st ã o , o t ra b a lh o re a li-za d o p o r M e n d è s- Le it e (1995), é p a r t ic u la r-m e n t e e scla re ce d o r, a o d e scre ve r o fe n ô r-m e n o q u e ele ch a m ou d e p roteções im a gin á ria s.
Esse fe n ô m e n o m o st r a q u e a m a io r ia d o s in d ivíd u o s co n h ece a n ecessid a d e d a a d m in ist ra çã o d o s risco s, e sist á co n ve n cid a d a su a im -p o rtâ n cia e re a liza -p rá tica s -p re ve n tiva s d e te r-m in ad as. No en tan to, r-m u itas vezes esses in d iví-d u o s p ro ce iví-d e m a u m a re a p ro p ria çã o iví-d a s n o r-m as d e p reven ção, d eslocan d o seu sen tid o p ara
SEXO O RAL E HIV ENTRE HO MENS Q UE FAZEM SEXO CO M HO MENS 1 8 4 3
o u tra p ersp ectiva , a in d a q u e, so b a ó tica d eles, o ob jetivo p reven tivo p erm a n eça o m esm o.
O a t o r so c ia l r e c o r r e a u m a m a n ip u la ç ã o sim b ó lica d a s p r á t ica s p r e ve n t iva s, a o t o r n á -la s m a is p r ó xim a s d e se u q u a d r o co gn it ivo , o q u e lh e p erm ite rea d a p tá la s, gu a rd a n d o a im -p ressão d e n ão se colocar sob risco. É o caso d o in d ivíd u o q u e, n o lu ga r d e u tiliza r sistem a tica -m en te o p reserva tivo e-m en con tros a on d e h a ja p e n e t r a ç ã o , u sa - o se gu n d o a a p a r ê n c ia o u o estilo d e vid a d e seu s p a rceiros sexu a is. Se, p a ra a ep id em iologia, tal tática p od e p arecer irra cio n a l p e la su a in e ficá cia , e la é t o t a lm e n t e ló gica p ara o in d ivíd u o. Na realid ad e, n a su a p ró -p ria m a n eira , o q u e o in d ivíd u o fa z a q u i é u tili-za r u m d o s p rin cip a is m a n d a m en to s p reven ti-vo s: e vit a r co n t a t o s d e sp r o t e gid o s co m u m a p essoa con tam in ad a (Men d ès-Leite, 1995).
Se n d o u m a co n st ru çã o cu lt u ra l, a p re ve n -ç ã o (e o s c o m p o r t a m e n t o s q u e e la im p lic a ) n ã o p o d e se r e st u d a d a se n ã o so b a visã o d o con ju n to d as rep resen tações d a d oen ça, d o co r-p o, d a in felicid ad e e d o m u n d o ao q u al os in d i-víd u os estão in serid os. Em se tratan d o d a tran s-m issã o d e u s-m a d o e n ç a p e la via se xu a l, a s r ep re se n t a çõ e s d o im a gin á rio so cia l so b re a se xu a lid a d e (se xo , gê n e ro , ca t e go ria s e o rie n t a -çõ e s se xu a is, e st ilo d e vid a e d e se xu a lid a d e , etc.) são tam b ém d e gran d e im p ortân cia (Men -d ès-Leite, 1995).
É p or isso q u e os in d ivíd u os vão in terp retar os p receitos p reven tivos segu n d o o seu q u a d ro co gn itivo só cio -cu ltu ra l, d a n d o -lh es u m sen ti-d o q u e to rn a rá p o ssíve l co lo cá -lo s e m p rá tica . É u m m e ca n ism o p e rfe it a m e n t e ra cio n a l, q u e n ão n ega a im p ortân cia d as atitu d es p rosp ecti-vas p ara se p reven ir con tra a d oen ça. Mu ito p e-lo co n t r á r io , é e xa t a m e n t e p o r co n h e cê - e-lo s e p o r d a r créd ito a esses p receito s q u e o s in d iví-d u o s irã o iví-d e le s se a p ro p ria r e lh e s iví-d a r se n tiiví-d o p ró p rio , m esm o se a o s o lh o s d o s o u tro s o co n teú d o “racion al” p ossa p arecer, n o m ín im o, p a -rad oxal (Men d ès-Leite, 1995).
Os a tores socia is ta m b ém ten ta m fa zer p re-valecer su as p referên cias e p ráticas sexu ais com u m a ló gica p reven tiva , m a s, segu n d o o m esm o r a cio cín io , r e a d a p t a m e ssa ló gica d e a co r d o com seu s gostos e in clin ações. Eles se “ap rovei-t a m ”, p o r e xe m p lo , d o fa rovei-t o d e q u e o d iscu rso sob re a im p ortâ n cia d o p reserva tivo n a fela çã o seja m u ito a m b ígu o , p a ra esco lh er exa ta m en te a favor d aq u ilo q u e eles p referem . Essa cred u li-d a li-d e é se m e lh a n te à q u e la li-d e p e sso a s q u e , p o r d im in u írem o n ú m ero d e seu s a m a n tes, p resu -m e-m p od er n egligen ciar a u tilização siste-m áti-ca d os p reservativos (Men d ès-Leite, 1995).
FUNARI, S. L.
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Cad . Saúd e Púb lic a, Rio d e Jane iro , 19(6):1841-1844, no v-d e z, 2003
d e ve m ta m b é m se r co m p re e n d id o s p o r o u tra s á re a s d e co n h e cim e n t o , co m o a a n t ro p o lo gia , a p sico lo gia e a so cio lo gia , n a m e d id a e m q u e req u erem reflexã o ética a p ro fu n d a d a a resp ei-t o d o sign ifica d o d a lib e r d a d e in d ivid u a l n a s socied a d es h u m a n a s.
Se essa lib erd ad e é ilu strad a n esses p arad o-xos, são corretos os argu m en tos d e Wolfe (2001:
213), a o a fir m a r q u e “sem t o t a l li b erd a d e m o ra l, t od a s a s ou t ra s form a s d e lib erd a d e sã o ilu -sória s. Desp oja d os d os a sp ect os erót icos d e n os-sa n a t u rez a , n ó s n ã o p o d em o s ser li v res, n ã o im p ort a o qu a n t o a cred it a m os ser, em n osso tra b a lh o , n o ssa s p o lí t i ca s – o u m esm o , est ra n h a -m en t e – n a s n ossa s v id a s sex u a is”.
Referências
CD C (Ce n t e r s fo r D is e a s e Co n t r o l a n d P r e ve n t io n ), 1999. Pri m a ry H IV In f ect i o n Asso ci a t ed w i t h Ora l T ra n sm ission. At la n t a : CD C- N CH STP D ivisio n o f H IV/ AIDS Pre ve n t io n .
D AVIES, P. M .; H ICKSO N , F. C. I. & WEATH ERBU RN , P., 1993. S ex , Ga y M en a n d A ID S. Lo n d o n : Ro u t -le d ge Fa lm e r Pre ss.
D ON OVAN , B. & ROSS, M . W., 2000. P r e ve n t in g H IV: d e t e r m in a n t s o f s e xu a l b e h a vio r . La n cet, 355: 1897-1901.
H AWKIN S, D . A.; JEFFRIES, D . J.; CH ALLACOM BE, S. J.; EVANS, B. & TU RNBU LL, S., 2000. Rev iew of t h e Ev i d en ce o n R i sk o f H IV T ra n sm i ssi o n Asso ci a t ed w i t h O ra l S ex. Lo n d o n : U K Ch ie f M e d ic a l O
ffi-ce rs’ Exp e rt Ad viso ry Gro u p o n AIDS.
M EN D ÈS LEITE, R., 1995. Id e n t it é e t a lt é r it é – P r o -t e c-t io n s im a gin a ire s e -t sym b o liq u e s fa ce a u sid a .
Gra d h iv a, 18:93-103.
ODETS, W., 1995. In t h e Sh a d ow of t h e Ep id em ic – Be-i n g H IV - N ega t Be-i v e Be-i n t h e Age o f AID S. D u r h a m :
Du ke U n ive rsity Pre ss.
P ARKER, R. & TERTO , V., 1998. En t r e H o m en s – H o -m o ssex u a l i d a d e e Ai d s n o B ra si l. Rio d e Ja n e ir o :
Ed it o ra A4 Mã o s Lt d a .
RO TH EM BERG, R. B.; SCARLETT, M .; D EL RIO , C.; REZN IK, D . & O ’D AN IELS, C., 1998. O r a l t r a n s-m issio n o f H IV. AID S, 12:2095-2105.
SO U ZA, C. T.; BASTO S, F. I.; LOWN D ES, C. M .; SZWARCWALD, C. L.; SANTOS, E. M.; CASTILH O, E. A. & SU TM O LLER, F., 1999. Pe r c e p t io n o f vu ln e r a b ilit y t o H IV iln fe c t io ln iln a c o h o r t o f h o m o -s e xu a l/ b i-s e xu a l m e n in Rio d e Ja n e ir o , Br a z il. O s w a ld o Cr u z Fo u n d a t io n STD / H IV P r e ve n t io n Gro u p . AIDS Ca re, 11:567-579.
WOLFE, A., 2001. M ora l Freed om. N e w Yo r k/ Lo n d o n :
W. W. No rto n & Co m p a n y.
Re ce b id o e m 8 d e a b ril d e 2002
