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Avaliação do emprego da haste femoral curta na fratura trocantérica instável do fêmur.

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Academic year: 2017

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Avaliação do emprego da haste femoral curta

na fratura trocantérica instável do fêmur

*

Evaluating the use of a proximal femoral nail

in unstable trochanteric fracture of the femur

JOÃO ANTONIO MATHEUS GUIMARÃES1, ANA CAROLINA ABDON GUIMARÃES2, JOSÉ SÉRGIO FRANCO3

* Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e Or-topedia – Ministério da Saúde – INTO-MS – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

1. Mestre, Chefe da Divisão de Ortopedia e Traumatologia do Insti-tuto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – Ministério da Saú-de – INTO-MS – Rio Saú-de Janeiro (RJ), Brasil.

2. Residente do 3o ano do Programa de Residência Médica do

Insti-tuto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – Ministério da Saú-de – INTO-MS – Rio Saú-de Janeiro (RJ), Brasil.

3. Doutor, Professor Associado e Chefe do Departamento de Orto-pedia e Traumatologia da Universidade Federal do Rio de Janei-ro – UFRJ – Rio de JaneiJanei-ro (RJ), Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Zacarias da Silva, 190, casa 2 – 22793-190 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Fax: (21) 2294-8140. E-mail: jomatheus@uol.com.br

Recebido em 6 / 5 / 08. Aprovado para publicação em 8 / 9 / 08. Copyright RBO2008

do ângulo cervicodiafisário e a distância entre a pon-ta do parafuso deslizante e o centro da cabeça fe-moral, o chamado tip apex distance (TAD). Resulta-dos: A média de idade dos pacientes estudados foi de 80,8 anos (60-93). O sexo feminino foi predomi-nante, com 37 casos (82,2%). O lado direito foi aco-metido em 22 casos (48,89%) e o esquerdo em 23 (51,1%). Todas as fraturas eram instáveis, sendo 22 do tipo 31A2 (48,8%) e 23 do tipo 31A3 (51,1%). O tempo médio de utilização da radioscopia foi de 102,4 segundos (61-185). A diferença entre o tempo de radioscopia para a redução e fixação dos dois grupos de fraturas estudados não foi significativa (p = 0,62). Com relação à qualidade óssea, 82,2% dos pacientes apresentavam índice de Singh menor que IV, caracterizando perda da arquitetura óssea normal. Quanto à consolidação da fratura, 44 ca-sos evoluíram com êxito com tempo médio de 3,2 meses, variando entre dois e sete meses. Em sete casos ocorreu a necessidade de novo procedimento cirúrgico, sendo quatro para a retirada de mate-rial de síntese, devido a migração dos parafusos proximais da haste. Um caso de fratura do tipo 31A2, devido a uma redução inadequada em varo, ocor-reu um cutout que necessitou de revisão cirúrgica. Outro caso de fratura do tipo 31A2, evoluiu para necrose avascular da cabeça femoral, após consoli-dação da fratura. Por fim, um caso de fratura do tipo 31A3, devido a redução inadequada no plano sagital, evoluiu para retarde de consolidação, com quebra da haste após 13 meses da cirurgia. Con-clusão: A osteossíntese com haste proximal, como RESUMO

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tratamento da fratura trocantérica instável do fê-mur realizada em pacientes com idade superior a 60 anos, resultou na consolidação da maioria dos casos. As complicações foram distintas nos dois sub-grupos estudados. A redução adequada da fratura antes da introdução da haste intramedular é fun-damental para o sucesso do procedimento.

Descritores – Fraturas do quadril; Fixação interna de fratu-ras / métodos; Fratufratu-ras do femur; Pinos orto-pédicos; Consolidação da fratura; Complica-ções pós-operatórias; Idoso

ABSTRACT

Objective: Identifying the rate of healing of unstable trochanteric fractures submitted to osteosynthesis with a proximal femoral nail (PFN® – AO / ASIF), in patients operated on between November 1999 and March 2004. Methods: 45 patients were analyzed, ages ranging from 60 to 93, with unstable trochanteric fractures of the femur submitted to osteosynthesis with short PFN®, with indirect reduction in a traction device guided by radioscopy. The fractures were classified according to the AO / OTA classification. Bone quality was evaluated by the Singh index in the post-operative radiographic routine. The quality of the reduction achieved and the positioning of the implant were evaluated by post-operative anteroposterior and profile X-ray of the proximal femur, with analysis of the cervicodiaphyseal angle and the distance between the tip of the sliding nail and the center of the femoral head, the so-called “tip apex distance” (TAD).

Results: The mean age of patients studied was 80.8 years (60-93). Females prevailed, with 37 cases (82.2%). The right side was involved in 22 cases (48.89%) and the left side, in 23 (51.1%). All fractures were unstable, 22 of them of the type 31A2 (48.8%), and 23, of the type 31A3 (51.1%). Mean time of use of radioscopy was 102.4 seconds (61-185). The difference in the radioscopy time for reduction and fixation between the two groups of fractures studied was not significant (p = 0.62). Regarding bone quality, 82.2% of the patients presented a Singh index lower than IV, characterizing loss of normal bone

architecture. Regarding fracture healing, forty-four cases had a successful evolution in a mean time of 3.2 months, ranging from two to seven months. In seven cases, there was a need of a new surgery, four to remove the synthesis material due to migration of the proximal screws of the nail. One case of type 31A2 fracture, due to an inadequate varus reduction, had a cutout that required surgical revision. Another case of type 31A2 fracture evolved to avascular necrosis of the femoral head after the fracture healed. Finally, one case of type 31A3 fracture, due to inadequate reduction in the sagittal plane, evolved to delayed healing, and the nail broke 13 months after surgery.

Conclusion: Osteosynthesis with proximal nail to treat unstable trochanteric fractures of the femur performed in patients older than 60 years, resulted in healing in most cases. Complications were different in the two subgroups studied. Adequate reduction of the fracture before introducing the nail is basic to achieve success in the procedure.

Keywords – Hip fractures; Fracture fixation, internal / methods; Femoral fractures; Bone nails; Fracture healing; Postoperative

complications; Aged

INTRODUÇÃO

A fratura transtrocanteriana acomete a população mais idosa do que a fratura intracapsular do colo do fêmur; são pacientes com maior incidência de osteo-porose e de co-morbidades clínicas. Normalmente, o padrão da fratura é multifragmentar e instável, deter-minando, nos três primeiros meses após o tratamento cirúrgico, taxa de mortalidade duas vezes maior do que no grupo de fraturas do colo do fêmur(1).

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fatores como: padrão da fratura, estabilidade da redu-ção, qualidade do osso e método de fixação interna(2).

Desde que o tratamento cirúrgico foi estabelecido como a única maneira de evitar as complicações ad-vindas do confinamento ao leito do paciente idoso, que apresenta fratura trocantérica do fêmur, a melhor op-ção de fixaop-ção dessa modalidade de lesão tem sido o foco de discussão. Vários implantes foram desenvol-vidos no intuito de se conseguir uma estabilização ade-quada, principalmente nos casos em que existe insta-bilidade do foco de fratura(3-8).

Simmermacher et al descreveram o resultado de es-tudo multicêntrico com avaliação da haste proximal do fêmur, PFN®-AO / ASIF, que apresenta a proposta de

ser um implante intramedular associado a um parafu-so deslizante de fixação na cabeça do fêmur, com um segundo parafuso de menor diâmetro para aumentar a estabilidade rotatória desta fixação cefálica, além de possuir desenho em que a parte distal da haste torna-va-se mais afilada para minimizar o risco de fratura abaixo da ponta do implante(9).

O objetivo desta pesquisa é identificar a taxa de con-solidação da fratura trocantérica instável submetida a osteossíntese com a haste proximal femoral (PFN®-AO /

ASIF), por meio do estudo de grupo de 45 pacientes com idade igual ou superior a 60 anos.

MÉTODOS

No período de novembro de 1999 a março de 2004, 397 fraturas proximais do fêmur foram operadas no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia do Ministério da Saúde (INTO-MS). Deste grupo, 45 pa-cientes com idades entre 60 e 93 anos, que apresenta-vam fraturas trocantéricas instáveis do fêmur, foram submetidos a osteossíntese com PFN® curto. A fratura

trocantérica foi definida como aquela que comprome-te a região desde a parcomprome-te extracapsular do colo femoral até a área do pequeno trocanter e grande trocanter.

Os critérios de inclusão para este estudo foram: 1) fraturas trocanterianas do fêmur instáveis, classifica-das como tipo 31A2 ou 31A3; 2) paciente com idade maior do que 60 anos no momento da fratura; 3) habi-lidade para deambular antes da fratura.

Os critérios de exclusão para este estudo foram: 1) fraturas com traço intra-articular ou basocervical pura; 2) fraturas com traço apresentando extensão subtro-canteriana; 3) pacientes em que a fixação da fratura foi efetuada com haste longa do PFN®; 4) fraturas

as-sociadas em outros segmentos ósseos; 5) fraturas pa-tológicas por lesões tumorais.

O sexo feminino predominou com 37 casos (82,2%) e apenas oito pacientes eram do sexo masculino (17,7%). Com relação ao lado comprometido, houve equilíbrio entre 23 casos do lado direito e 22 pacientes com fratura do lado esquerdo. A faixa etária variou entre 60 e 93 anos de idade, sendo a média da idade de 77,1 anos. A média de dias entre a data do trauma que originou a fratura e o dia da cirurgia foi de oito dias, com quatro dias de média entre a internação no hospi-tal e a data do procedimento cirúrgico. Quanto à causa da fratura: 42 pacientes foram vítimas de queda ao solo (93,3%), enquanto três sofreram trauma de maior ener-gia, sendo que dois foram atropelamento em via pú-blica (4,4%) e um sofreu queda de cerca de 2m de altura (2,2%). Todos os pacientes apresentavam fratu-ra trocantérica isolada do fêmur, sem outfratu-ras lesões do sistema músculo-esquelético.

As fraturas foram divididas de acordo com a classi-ficação AO / OTA(10). Todas apresentavam padrão instá-vel, sendo 22 fraturas do tipo 31A2 (48,8%) e 23 do tipo 31A3 (51,1%) (tabela 1).

TABELA 1

Freqüência quanto ao tipo de fratura

Tipo de fratura Freqüência %

31A2 22 48,89

31A3 23 51,11

Total 45 100,00

Fonte: INTO-MS (1999-2004).

A qualidade óssea foi avaliada pelo índice de Singh(1),

(4)

TABELA 2

Índice de Singh da extremidade proximal do fêmur nos pacientes operados

Índice de Singh Freqüência %

II 23 51,11

III 14 31,11

IV 08 17,78

Total 45 100,00

Fonte: INTO-MS (1999-2004).

Todos os pacientes foram submetidos a osteossínte-se com a haste curta PFN® – AO / ASIF(9), tendo sido

uti-lizada de rotina a redução indireta da fratura em mesa ortopédica com auxílio da radioscopia. A escolha da haste foi feita após planejamento pré-operatório, de acordo com o ângulo cervicodiafisário da extremida-de proximal do fêmur contralateral, tendo variado en-tre 125o, 130o e 135o de inclinação entre os parafusos

do colo e o eixo da haste intramedular. Em todos os casos a haste intramedular era do tipo curta, com diâ-metro de 17mm proximal e 10mm distal. O bloqueio proximal foi efetuado sempre com o parafuso desli-zante de cor rosa associado ao parafuso anti-rotatório de cor azul, sendo que a soma da distância entre a ponta do parafuso deslizante e o ápice do centro da cabeça, nas duas incidências radiográficas, foi menor ou igual a 20mm na maioria dos casos. Quanto ao bloqueio dis-tal, apenas um parafuso cortical de cor verde era colo-cado no orifício estático da haste.

A qualidade da redução da fratura e o posiciona-mento do implante foram avaliados pelo estudo radio-gráfico no pós-operatório imediato, pela radiografia em ântero-posterior (AP) e perfil do fêmur proximal. A redução era considerada ideal quando o ângulo cer-vicodiafisário na radiografia em AP encontrava-se en-tre 130-135o; abaixo destas medidas, foi considerada

redução em varo. Na incidência em perfil, foi avalia-do o eixo de alinhamento avalia-do fêmur, para se detectar uma redução inadequada no plano sagital, que se ca-racteriza pela deformidade em flexão do fragmento proximal, que ocorre principalmente no padrão de fra-tura 31A3.

O posicionamento do implante era avaliado pelo cha-mado índice de Baumgaertner (tip apex distance)(12),

que é o somatório das distâncias entre a ponta do para-fuso deslizante e o centro da cabeça femoral, nas duas incidências radiográficas citadas anteriormente.

O tempo médio de utilização da radioscopia foi de 102,4 segundos, variando de 61 a 185 seg, nas 45 fra-turas trocantéricas instáveis, sendo que não existiu di-ferença significativa entre o tempo de radioscopia uti-lizado para a redução e fixação com o implante PFN®

-AO / ASIF entre os dois grupos de fratura (31A2 e 31A3) (tabela 3).

TABELA 3

Relação entre o tipo de fratura, o tempo médio de radioscopia durante a cirurgia

Tipo de fratura 31A2 31A3 p

Tempo de

0,62 radioscopia 106,9 seg 98,1 seg

(não significativo) (segundos)

Fonte: INTO-MS (1999-2004).

A deambulação no segundo dia de pós-operatório foi estimulada em todos os casos, com o paciente sen-do assistisen-do por um profissional da medicina física para que iniciasse a marcha com auxílio de andador e sen-tasse fora do leito, sempre sob supervisão e respeitan-do-se o quadro álgico do paciente. Apenas seis pacien-tes (13,3%), que apresentavam complicações clínicas imediatas no pós-operatório, não conseguiram cum-prir este protocolo, porém, na primeira revisão ambu-latorial com quatro semanas, três destes já conseguiam deambular com andador e os demais utilizavam ca-deiras de rodas.

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número total de 45 casos. A avaliação das complica-ções foi separada por grupo uma vez que cada tipo de fratura apresentou diferentes aspectos neste sentido.

RESULTADOS

A análise da perda de massa óssea medida pelo ín-dice de Singh(11) e sua relação com a falha da

osteos-síntese, o chamado cutout, não existiu relação identi-ficável entre este dois fatores, pois em apenas um caso do tipo 31A2 ocorreu esta complicação (tabela 4).

TABELA 4

Relação entre o índice de Singh da extremidade proximal do fêmur do paciente

e a incidência de cutout no pós-operatório

Índice de Singh Cutout

II (23) Nenhum

III (14) 1 caso

IV (8) Nenhum

Fonte: INTO-MS (1999-2004).

A qualidade da redução no pós-operatório foi con-siderada ideal em 36 casos (80,0%), em cinco casos o ângulo cervicodiafisário na radiografia em AP era me-nor que 130o, caracterizando a redução em varo,

sen-do que todas estas eram fraturas sen-do tipo 31A2. Em qua-tro casos de fratura do tipo 31A3 as radiografias em perfil evidenciaram deformidade em flexão do frag-mento proximal do fêmur (tabela 5).

TABELA 5

Avaliação da qualidade da redução pós-operatória através do ângulo cervicodiafisário e da deformidade em flexão

Tipo de fratura Ângulo Deformidade

cervicodiafisário em flexão

(RX em AP) (RX em perfil)

31A2 < 130o = 5 casos Ausente

31A3 < 130o = Ausente Presente em 4 casos

Fonte: INTO-MS (1999-2004).

Quanto à qualidade do posicionamento do implan-te, o TAD foi maior que 20mm em cinco casos de fra-tura 31A2, os quais eram os mesmos em que a redução

foi considerada em varo pelo ângulo cervicodiafisário menor que 130o (tabela 6).

TABELA 6

Distância entre a ponta do parafuso deslizante e o ápice da cabeça do fêmur

Distância ponta-ápice Freqüência %

< 20mm 40 88,89

> 20mm 05 11,11

Total 45 100,00

Fonte: INTO-MS (1999-2004).

Em sete pacientes foi necessária a realização de novo procedimento (15,5%), sendo que em quatro destes casos o segundo procedimento cirúrgico foi decorren-te da necessidade da retirada do madecorren-terial de síndecorren-tese. Nestes casos, a redução inicial da fratura era inade-quada, com o ângulo cervicodiafisário menor que 130o,

o que acarretou, durante a evolução, a migração dos parafusos cefálicos, motivando a retirada do implante com a fratura consolidada em varo. Em dois destes casos houve o chamado efeito “Z”, descrito por Wer-ner-Tutschku et al(13), complicação típica deste tipo de

implante, em que ocorre migração em sentidos con-trários do dois parafusos do bloqueio proximal implan-tados na região cefálica do fêmur. Nos outros dois ca-sos, a migração dos dois parafusos proximais ocorreu na mesma direção com impacção do foco de fratura e conseqüente consolidação óssea, porém devido ao in-cômodo causado no paciente os parafusos proximais foram retirados.

Em um caso, em que a redução inicial restou em varo, ocorreu o chamado cutout, que é a migração do parafuso anti-rotatório em direção superior na cabeça do fêmur, com extrusão e perda da fixação cefálica devido à reabsorção em torno do parafuso deslizante, com aumento da deformidade e consolidação final com ângulo cervicodiafisário em torno de 100o.

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acetabular sem cimento e cimentação do componente femoral.

Em quatro casos no grupo das fraturas 31A3 após a colocação da haste intramedular, ocorreu deformi-dade em flexão e rotação lateral do fragmento proxi-mal, sendo que em três casos a deformidade era pe-quena, existindo cerca de 50% de contato entre os frag-mentos na incidência radiográfica lateral, o que não causou problemas para a consolidação óssea. Em um único caso, em que esta deformidade era mais acen-tuada, a consolidação não ocorreu, sendo que a haste intramedular manteve a redução por 13 meses, quan-do então fraturou por fadiga quan-do metal deviquan-do a falta de consolidação. A paciente foi reoperada com retirada do implante quebrado, fresagem do canal, colocação de haste longa com bloqueio cefálico e distal, com correção da deformidade em flexão do fragmento pro-ximal e enxertia óssea com osso ilíaco. A consolida-ção óssea ocorreu após três meses da segunda cirur-gia.

Pelo exposto, 44 casos evoluíram para a consolida-ção da fratura, com média de 3,2 meses, variando en-tre dois e sete meses. Um caso do tipo 31A3 evolui para retarde de consolidação, com conseqüente que-bra do implante por fadiga e em cinco fraturas do tipo 31A2 a consolidação ocorreu com deformidade em varo da extremidade proximal do fêmur.

As complicações clínicas inerentes ao tipo de pa-ciente estudado, tais como: trombose venosa profun-da, infecção respiratória, alterações cardiológicas, in-fecção urinária e outras, não foram avaliadas especifi-camente, uma vez que o objetivo foi analisar a conso-lidação óssea e as possíveis complicações ortopédicas com o método de fixação. Estas complicações clíni-cas ocorreram em uma proporção similar a outros mé-todos de tratamento desta lesão, sem causar interfe-rência nos resultados, sendo que todos os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de seis meses de pós-operatório, sem existir nenhum óbito nesse período.

DISCUSSÃO

Davis et al demonstraram que nas fraturas trocanté-ricas instáveis, tipos 31A2 e 31A3, o sistema de fixação

interna e seu perfeito posicionamento na extremidade proximal do fêmur influem diretamente no resultado final, pois a falta de estabilização dos fragmentos fra-turários, invariavelmente, acarreta falha do implante e / ou falha da consolidação óssea(14).

Parker et al, após avaliação por metanálise, compa-rando as hastes cefalomedulares com os implantes tramedulares empregados no tratamento da fratura ex-tracapsular proximal do fêmur, concluíram que o em-prego do parafuso deslizante associado à placa-tubo, constitui-se na grande opção de tratamento dessas fra-turas, principalmente no tipo 31A2, em que o traço de fratura propicia excelente função para o sistema dinâ-mico de deslizamento do parafuso cervical(15). Porém,

no tipo 31A3, com padrão reverso de fratura, e na fra-tura subtrocantérica isso não ocorre. Para estes casos, as hastes intramedulares estariam melhor indicadas, porém concluem que mais estudos prospectivos eram necessários para confirmar esta suposição(15). Adams et al realizaram estudo prospectivo randomizado com-parando o emprego dos dois sistemas de fixação da fratura trocantérica e observaram que o uso da haste cefalomedular está associado a maior risco de com-plicações pós-operatórias. Concluíram, dessa forma, que o emprego rotineiro das hastes não deve ser reco-mendado e que o procedimento padrão para a fixação da fratura trocantérica é a placa e o parafuso deslizan-te. A crítica a estes estudos refere-se a que em realida-de a amostra analisada é composta realida-de fraturas trocan-téricas estáveis e instáveis, sendo que não existe sepa-ração entre os diversos tipos, o que pode alterar os resultados(16).

Baumgaertner et al, Hardy et al e Schipper et al rea-lizaram estudos randomizados semelhantes aos ante-riores comparando os resultados de dois métodos (17-19). Quando as fraturas estáveis e instáveis eram

ava-liadas separadamente, encontraram diferenças signi-ficativas nos padrões analisados. A haste intramedular está associada a um tempo cirúrgico menor, a menor sangramento peroperatório, e a capacidade de deam-bulação precoce no pós-operatório(17-19). Nós

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gru-po de fraturas que apresentavam risco maior de com-plicações.

Com relação ao tempo de exposição à radioscopia para a execução do procedimento, Dousa et al, estu-dando 41 casos de fraturas fixadas com PFN®,

apre-sentaram média de 2,9 min (de 1 a 6 min)(20). Nossos

achados são bastante inferiores com média de 1,7 min (de 1 a 3 min); quando comparamos separadamente o grupo de fraturas 31A2 (1,7 min) e o grupo 31A3 (1,6 min), não existiu diferença significativa, o que sugere que o tipo de instabilidade não acarretou dificuldades durante a redução da fratura e sua fixação.

Outro achado importante do nosso estudo diz res-peito ao padrão de osteoporose apresentado pelo pa-ciente antes da fratura. O índice de Singh utilizado para esta avaliação mostrou que apenas oito pacientes (17,7%) não apresentavam sinais radiológicos de per-da de massa óssea. Os 37 (82,2%) casos restantes fo-ram classificados como índices II e III. Todavia, ape-nas um caso com índice III evoluiu para cutout, com falha da fixação (2,2%). O que nos sugere que a quali-dade da redução da fratura e a colocação adequada do implante são mais importantes do que a qualidade ós-sea.

As principais complicações encontradas em nosso estudo estão em acordo com as publicações anteriores sobre este tipo de implante, as quais revelam taxa de cutout variando entre 0,7 e 10,6%, e de fratura da diá-fise abaixo da ponta da haste entre 0 a 2,1%(20-27). Em

nossa casuística encontramos apenas um caso de cu-tout (2,2%) e nenhum caso de fratura do implante.

A colocação do implante obedecendo o conceito in-troduzido por Baumgaertner et al, em que a distância entre a ponta do parafuso deslizante e o centro da ca-beça do fêmur não deve ser maior que 10mm na inci-dência em AP e no perfil, determina o perfeito posicio-namento do parafuso deslizante facilitando a telesco-pagem do sistema dinâmico do implante, minimizando o risco de cutout(12). Porém, o PFN®, por possuir dois

parafusos para fixação proximal, acarreta certa difi-culdade para a perfeita posição no centro da cabeça do fêmur, o que é mais fácil de ser obtido quando se uti-liza um parafuso desuti-lizante e a placa-tubo. Dessa for-ma, existe maior tendência ao posicionamento do

pa-rafuso deslizante em localização mais inferior na ima-gem radiográfica na incidência ântero-posterior, so-bretudo, em mulheres com colo e cabeça do fêmur cur-to. Todavia, o conceito deve sempre nortear o cirur-gião, lembrando que no perfil não há dificuldade para alcançar tal objetivo, e que mesmo que o parafuso des-lizante fique localizado em posição mais baixa na ca-beça do fêmur, a distância da ponta do implante ao osso subcondral nunca deve ultrapassar 10mm, tanto na incidência ântero-posterior quanto na visão lateral da cabeça do fêmur(28-30).

O fenômeno cutout decorre, basicamente, da redu-ção inicial da fratura em varo e da conseqüente colo-cação incorreta do implante na extremidade proximal do fêmur; portanto, a redução deve reconstituir o ân-gulo cervicodiafisário normal de 130o-135o para que o

implante possa ser perfeitamente posicionado(31). Nos

nossos casos em que houve falha da osteossíntese, a redução inicial da fratura era inadequada, sendo con-siderado erro técnico, o qual precisa ser evitado no tratamento da fratura trocantérica do fêmur, seja qual for o implante utilizado. Este tipo de complicação ocor-reu principalmente nos casos de fratura do tipo 31A2. Observamos que em cinco a redução inicial era insa-tisfatória e o TAD era maior do que 20mm, sendo que em um destes casos ocorreu o chamado cutout, ou seja, a ruptura da cortical óssea por um dos parafusos de bloqueio cefálico, determinando dor e limitação fun-cional ao paciente, levando a retirada do implante, com a fratura evoluindo para a consolidação em varo (figu-ras 1, 2 e 3). Nos outros quatro casos em que existia redução em varo, ocorreu a migração dos parafusos de bloqueio proximais. Em dois destes, ocorreu o cha-mado efeito “Z”, que se trata da migração em sentido contrário dos dois parafusos, o que também determi-nou a retirada dos implantes. Este tipo de complica-ção é exclusivo de implantes que possuem a fixacomplica-ção proximal com dois parafusos na região cefálica do fê-mur. No caso do PFN®, o diâmetro diferente entre os

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re-dução é o fator mais importante para prevenir as com-plicações estudadas (figuras 4 e 5).

Werner-Tutschku et al concordam que a principal razão para a migração dos parafusos proximais e o cutout é a redução inicial insatisfatória, geralmente em varo, sendo que os autores recomendam que ângulo cervicodiafisário menor que 125o não deve ser

acei-to(13). Windolf et al frisam, ainda, que a principal

ra-zão para a falência da fixação é a redução inadequada e a escolha incorreta do tamanho dos parafusos

proxi-Figura 1 – Caso nº 12. Radiografia pré-operatória na incidência em AP evidenciando fratura trocantérica instável tipo 31A2.

Figura 2 – Caso nº 25. Radiografia pós-operatória na incidência em AP, com dois meses de evolução, evi-denciando redu-ção insuficiente com desvio resi-dual em varo, com extrusão do parafuso desli-zante, com con-seqüente evolu-ção para a com-plicação conheci-da como cutout.

Figura 3 – Caso nº 25. Radiografia p ó s - o p e r a t ó r i a na incidência em AP, com quatro meses de evolu-ção, após reope-ração com retira-da dos parafusos proximais, com consolidação em varo da fratura, complicação típi-ca do tipo de fra-tura 31A2.

(9)

caso a introdução da haste não seja efetuada de ma-neira adequada, ou seja, mais anterior, existe o risco deste pequeno fragmento de cortical posterior do gran-de trocanter ser gran-destruído por ocasião da fresagem, ou mesmo a haste criar falso trajeto e entrar diretamente no segmento diafisário sem ter controle sobre a flexão do fragmento proximal. O conceito de fixação desta haste proximal é cefalodiafisária, ou seja, a ancora-gem do implante é feita no núcleo duro da cabeça do fêmur e na região da diáfise. Sendo assim, se conse-guirmos essa adequada fixação cefálica, a haste pro-porciona fixação estável, mesmo persistindo a defor-midade em flexão do fragmento proximal, o que ocor-reu em três casos de fratura 31A3, sendo que apenas em um caso a fratura evoluiu para pseudartrose com quebra do implante; nos demais casos, em que existia cerca de 50% de contato entre os fragmentos, a conso-lidação óssea ocorreu, apesar da deformidade vista na incidência radiográfica de perfil da extremidade pro-ximal do fêmur (figuras 6, 7 e 8). Boldin et al, anali-sando 55 casos submetidos à osteossíntese com PFN®,

propõem a abertura do foco de fratura e a utilização de cerclagem óssea para garantir a redução quando existe este tipo de deformidade(32).

O único caso que evolui para necrose asséptica da cabeça do fêmur necessitou de reoperação. Acredita-mos que esta complicação não parece estar

relaciona-Figura 5 – Caso nº 21. Radiografia p ó s - o p e r a t ó r i a na incidência em AP com oito me-ses de evolução, evidenciando mi-gração em senti-do contrário senti-dos parafusos proxi-mais, o chamado efeito “Z”.

Figura 6 – Caso nº 42. Radiografias pós-operatórias na incidência em AP e perfil, com quatro meses de evolução, evidenciando redução insatisfatória com tí-pica deformidade em flexão e rotação externa do frag-mento proximal do fêmur que ocorre no tipo 31A3; resultado clínico satisfatório, com paciente deambu-lando com apoio de muletas, sem queixas álgicas.

mais(31). Nossa casuística também reforça esta teoria,

de que a qualidade da redução da fratura antes da co-locação do implante é fundamental para evitar as com-plicações detectadas neste estudo.

Nas fraturas do tipo 31A3, que se comportam com padrão similar às fraturas subtrocantéricas do fêmur, a complicação mais freqüente foi a deformidade em fle-xão e rotação externa do fragmento proximal. Isto ocor-reu em quatro dos 22 casos analisados de fratura tro-cantérica de traço reverso

(10)

Figura 7 – Caso nº 7. Radiografia p ó s - o p e r a t ó r i a na incidência em AP e perfil, com 13 meses de evo-lução, eviden-ciando fratura por fadiga do im-plante, na altura do primeiro orifí-cio de bloqueio distal da haste in-tramedular.

Figura 8 – Caso nº 42. Radiografia pós-operatória na incidência em AP, mostrando a con-versão da haste curta quebrada para uma fixação com haste longa, que evolui para a consolidação aos 18 meses após a primeira cirurgia.

Figura 9 – Caso nº 9. Radiografia pós-operatória na incidência em AP, com nove meses de evolução, evi-denciando fratu-ra consolidada, com sinais radio-lógicos evidentes de necrose avas-cular da cabeça do fêmur.

Figura 10 – Caso nº 9. Radiografia pós-operatória na incidência em AP, com 12 meses de evolução, após reoperação com realização de ar-troplastia total hí-brida do quadril.

do ao tipo de implante utilizado, pois o ponto de en-trada do PFN® é a ponta do grande trocanter, região

(11)

fraturas trocantéricas que foram submetidas a outros tipos de implantes, inclusive com placa-tubo tipo DHS®

e DCS®, o que sugere que esta complicação deve

resul-tar do trauma inicial que determinou a fratura(33-36)

(fi-guras 9 e 10).

Autores são de opinião que a haste PFN® possibilita

a obtenção de excelentes resultados no tratamento da fratura trocantérica instável do fêmur, principalmente quanto à estabilidade propiciada pelo implante, que permite deambulação precoce com melhor reabilita-ção funcional do paciente idoso e alto índice de con-solidação decorrente da preservação do envelope de partes moles em torno da fratura(37-40).

CONCLUSÃO

A osteossíntese com haste proximal femoral PFN®

na fratura trocantérica instável do fêmur, em pacien-tes com idade superior a 60 anos, resultou na consoli-dação da maioria dos casos.

As complicações foram distintas no dois subgrupos estudados, a saber, consolidação viciosa em varo nas fraturas do tipo 31A2 e desvio em flexão do fragmento proximal nas do tipo 31A3.

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Declaração de inexistência de conflitos de interes-se: Não há conflito de interesse em relação à pesqui-sa.

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