Medicamentos magistrais em recém-nascidos e crianças hospitalizados.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Medicamentos

magistrais

em

recém-nascidos

e

crianc

¸as

hospitalizados

Agueda

Cabral

de

Souza

Pereira,

Elaine

Silva

Miranda,

Selma

Rodrigues

de

Castilho,

Débora

Omena

Futuro,

Lenise

Arneiro

Teixeira

e

Geraldo

Renato

de

Paula

∗

UniversidadeFederalFluminense(UFF),Niterói,RJ,Brasil

Recebidoem4denovembrode2015;aceitoem22defevereirode2016 DisponívelnaInternetem28demarc¸ode2016

PALAVRAS-CHAVE

Usode

medicamentos; Medicamentos pediátricos; Medicamentos fracionados; Medicamentosnão licenciados

Resumo

Objetivo: Estudarousodesoluc¸õesesuspensõesoraismagistraisemrecém-nascidosecrianc¸as deumhospitaluniversitário.

Métodos: Foifeitoumestudodescritivoapartirdaanálisedosformuláriosdesolicitaçãode manipulaçãodohospitalestudadoreferentesaospacientesdaUTI-neonatal,obstetrícia, pedi-atria eemergência pediátrica dejaneiro de2012 adezembro de2013. As frequênciasdas solicitaçõesedispensaçõesdessesmedicamentosforamavaliadaseoconsumodecada princí-pioativodaspreparaçõesforamexpressossobaformadenúmerodeinfantdefineddailydose

(iDDD)edeiDDD/100leitos-dia.

Resultados: Foramanalisados657formulários---médiamensalde27preparaçõespediátricas. AUTI-neonatalfoiresponsávelpor69,6%dessassolicitações.Foramusados21itensde medi-camentos,destacou-seousodeácidofolínico(88solicitações),sulfadiazina(85)ecaptopril (73). Oconsumo de princípio-ativonessas preparações variou,em número de iDDD,de7,5 (hidralazina)a16.520(ácidofólico)eemnúmerodeiDDD/100leitos-diadaUTI-neonatal,de 0,1(sulfatodezinco)a146,1(ácidofólico).

Conclusões: O consumo constante das soluções e suspensões orais magistraispelos recém--nascidosecriançasdohospitalestudadoindicaanecessidadedessaspreparaçõescomoopção terapêuticapediátricanessehospital.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.02.012

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:geraldopaula@vm.uff.br(G.R.Paula).

(2)

KEYWORDS

Medicationuse; Pediatric medications; Fractionateddrugs; Unlicenseddrugs

Magistraldrugsinhospitalizednewbornsandchildren

Abstract

Objective: Studytheuseofmagistraloralsolutionsandsuspensionsininfantsandchildrenat auniversityhospital.

Methods: Thisisadescriptivestudybasedontheanalysisoftheassessedhospital’smagistral drugrequestformsregardingthepatientsintheneonatalICU,Obstetrics,Pediatricsand Pedi-atricEmergencyfromJanuary 2012toDecember 2013.The frequencyofdrugrequestsand dispensationwasevaluatedandtheconsumptionofeachactiveingredientofthepreparations wasexpressedasnumberof‘‘infantdefineddailydose’’(iDDD)andofiDDD/100bed-days.

Results: Atotalof657formswereanalyzed---amonthlyaverageof27pediatricpreparations. TheneonatalICUaccountedfor69.6%oftheserequests.Twenty-onedrugitemswereused,of whichthemostcommonwerefolinicacid(88requests),sulfadiazine(85)andcaptopril(73). TheconsumptionoftheactiveprincipleinthesepreparationsvariedinnumberofiDDD,from 7.5(hydralazine)to16,520.0(folicacid),andinnumberofiDDD/100bed-daysintheneonatal ICU,from0.1(zincsulfate)to146.1(folicacid).

Conclusions: Theconstantconsumptionofmagistraloralsolutionsandsuspensionsbynewborns andchildren oftheassessedhospitalindicatestheneedforsuchpreparationsasapediatric therapeuticalternativeinthishospital.

Introduc

¸ão

Osrecém-nascidosecriançaspassampormudanças fisioló-gicasao longodoseu desenvolvimentoqueinterferem na farmacocinéticae,consequentemente,nasegurançae efe-tividadedotratamentofarmacológiconapediatria.Porisso, sãonecessários estudos em cada subpopulação pediátrica emqueseuusoépretendidoparaavaliaçãodesegurançae eficáciadosmedicamentospediátricos.1

Noentanto,existeumaescassezdemedicamentos

pediá-tricosnaindústriafarmacêutica,oquepodeserexplicado

por questõeseconômicas, éticas e técnicas. Isso faz com

queaspreparac¸õesmagistraissejamopc¸õesvantajosaspara

aobtenc¸ãodemedicamentoscomformafarmacêutica

ade-quadaparaousopediátrico,poispermitemflexibilidadenas

dosesefacilidadenaadministrac¸ãodomedicamento.1,2

NoBrasil, a preparac¸ãode medicamentos manipulados

deveobedecer àsnormas daResoluc¸ão daDiretoria

Cole-giada (RDC) 67/2007, que dispõe sobre Boas Práticas de

Manipulac¸ãodePreparac¸õesMagistraiseOficinaisparaUso

Humanoemfarmácias.3_Para_obtenc_¸ão_de_soluc_¸ões_e

suspen-sõesoraismagistrais,aprimeiraescolhaéamanipulac¸ãoa

partirdasubstânciaativa;noentanto,essastambémpodem

serobtidaspordiluic¸ãodeumafórmulalíquida(por

exem-plo,diluic¸ãodeuminjetável),desdeque sejacompatível

comaadministrac¸ãooral,porpulverizac¸ãodecomprimidos

eporretiradadopódoinvólucrodacápsula.4

Esteestudotemoobjetivodeavaliarousodesoluc¸ões

esuspensõesoraismagistraisemrecém-nascidosecrianc¸as

hospitalizados.

Método

Foi feito um estudo descritivo, retrospectivo, a partir da análise documental dos formulários de solicitac¸ão de

manipulação de preparações líquidas orais para recém--nascidosecriançasdoHospitalUniversitárioAntônioPedro (Huap),daUniversidadeFederalFluminense(UFF), referen-tesajaneirode2012adezembrode2013.Essehospitalé denívelterciárioequaternário,tem287leitoseatendeà populaçãodaRegião MetropolitanaII doEstado doRiode Janeiro.

As preparações líquidas orais pediátricas menciona-das neste estudo foram produzidas na farmácia de manipulação da UFF, sob responsabilidade e orientação do farmacêutico, com formulações baseadas em litera-turacientífica,prazodevalidadeeembalagemadequados, com indicaçõesdearmazenamento corretasecom proce-dimentosdecontroledequalidadeederastreabilidadedo medicamento.

Foram calculadas as frequências das solicitações de manipulaçãodaspreparaçõeslíquidasoraispediátricasem relação: ao mês da solicitação; ao seu princípio ativo; à suaclassificaçãoAnatomical-Therapeutic-Chemical(ATC);5

eaossetoressolicitantes.

Asfrequênciasdadispensac¸ãodassoluc¸õesesuspensões

orais magistrais foram analisadas em relac¸ão ao total de

formasfarmacêuticaslíquidasdeusooraldispensadaspela

FarmáciaHospitalarparaaUTI-NeonataleparaaPediatria

em2013.

Oconsumoanualemnúmerodeinfantdefineddailydose

(iDDD),quecorrespondea1/10dadefineddailydose(DDD),

foicalculadoparacadaprincípioativodessaspreparac¸ões,

assumiu-seoconsumototaldoprodutomanipulado.Foi

tam-bémcalculado,paraospacientesdaUTI-neonatal,onúmero

deiDDD/100 leitos-dia.6 _Para_o _cálculo_do_número _de

lei-tos daUTI-neonatal foi considerada a ocupac¸ão total dos

leitosdessesetor.

Ferramentasdaestatísticadescritiva,taiscomomédias,

desvio-padrão,distribuic¸õesdefrequências,foram

(3)

Tabela1 Usonão-licenciadodaspreparac¸õesoraislíquidasmanipuladasparaosrecém-nascidosecrianc¸asdeumhospitalem 2012e2013(n=657)

Soluc¸ão/ suspensãooral magistral

Frequênciade solicitac¸õespara recém-nascidose crianc¸asem2012 e2013

iDDDoral estabelecida (mg)

N◦_de_iDDD

consumidopor recém-nascidose crianc¸asem2012

N◦_de_iDDD

consumidopor recém-nascidose crianc¸asem2013

N◦_iDDD/

100leitos-dia consumidopela UTI-neonatalem 2012e2013 Ácidofólico 11 0,04 12625,0 3900,0 146,1 Ácidofolínico 88 6 178,3 237,5 2,6 Ácido

ursodesoxicólico

5 75 61,3 20,0 0,6

Amiodarona 1 20 48,0 0 0

Cafeína 53 40 212,5 226,3 4,0 Captopril 73 5 2842,0 1652,0 21,8

Citratodesódio 2 a b b b

Enalapril 6 1 420,0 660,0 0,0

Espironolactona 67 7,5 1132,8 788,0 9,7

Fluconazol 4 20 75,0 130,0 0

Furosemida 63 4 2558,8 1655,0 11,8

Hidralazina 1 10 7,5 0 0

Hidroclorotiazida 43 2,5 1976,0 1848,0 33,3

Pirazinamida 2 150 64,0 0 0

Piridoxina 1 16 937,5 0 0

Pirimetamina 63 7,5 528,7 338,0 4,9

Propranolol 4 16 10,3 0 0,1

Ranitidina 18 30 232,5 186,3 3,8

Sildenafil 55 5 621,6 282,0 4,9

Sulfadiazina 85 60 2971,7 3041,7 36,5

Sulfatodezinco 12 60 12,3 6,7 0,1

a _Não_foi_identificada_DDD_ou_iDDD_para_o_citrato_de_sódio.

b _Não_foram_possíveis_os_cálculos_do_número_de_iDDD_consumido_pelos_{recém-nascidos}_e_crianc_¸as_e_do_número_de_iDDD/100_leitos-dia

consumidopelaUTI-neonatalreferentesàssoluc¸õesoraisdecitratodesódiodevidoàausênciadainformac¸ãodeDDDouiDDDparao citratodesódio.

OpresenteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaem PesquisadaUFF(n◦_765.880_de_08/08/2014).

Resultados

O estudo analisou 657 formulários de solicitação de manipulação de preparações líquidas orais destinadas a recém-nascidos e crianças da UTI-neonatal, obstetrícia (recém-nascidos em alojamento conjunto), pediatria e emergênciapediátrica.

Das clínicasderecém-nascidos ecrianc¸as estudadas, a UTI-neonatalfoiosetorcomomaiornúmerodesolicitac¸ões (457;69,6%),seguidaporpediatria(99;15,1%),obstetrícia (71;10,8%); emergênciapediátrica (27; 4,1%)e setornão identificado(3;0,4%).

Por mês foram solicitadas, em média, 27 soluções e suspensõesoraismagistrais (desvio-padrão=9,8).Osmeses com maior e menor número de solicitações foram março de 2013 (45 solicitações) e dezembro de 2012 e novem-brode2013(amboscom10solicitações),respectivamente. Asclassesmaissolicitadasnoperíodoestudadodeacordo comaclassificaçãoATCforam:C---sistemacardiovascular (258 solicitações--- principalmente decaptopril, espirono-lactonaefurosemina);J---anti-infectivosdeusosistêmico

(91solicitações---principalmentedesulfadiazina)eV--- vari-ados(88solicitações---correspondentesaoácidofolínico). EaclassemenossolicitadafoiaB---sangueeórgãos forma-doresdesangue(13solicitações---correspondentesaácido fólicoecitratodesódio).

Em2013,318formasfarmacêuticaslíquidasdeusooral foramdispensadas paraaUTI-neonatale 900paraa pedi-atria, das quais 209 (65,7%) e 40 (4,4%) eram soluc¸ões e suspensõesoraismagistrais,respectivamente.

As frequências das solicitações de manipulação das soluçõesesuspensõesoraispediátricasforamcalculadasem relaçãoaoprincípioativosolicitadodessaspreparações usa-das.Tambémfoicalculadooconsumodeprincípio-ativopelo númerodeiDDDdessesmedicamentosnosrecém-nascidose criançasepelonúmerodeiDDD/100leitos-diadospacientes daUTI-neonatal(tabela1).

Discussão

(4)

em2012e2013.Valeressaltarqueohospitalestudadotem como características principais: ser de natureza pública; prestar assistência de média e alta complexidade; for-necer atendimento ambulatorial especializado, urgência, emergênciaeinternaçãohospitalarapacientesdoSistema ÚnicodeSaúde;alémdeatividades deensino(graduação, pós-graduação,residênciamédicaemultiprofissional)e pes-quisa,perfilsemelhanteaodeoutroshospitaisuniversitários brasileiros.

Outrosestudostambémdemonstramanecessidade des-sas soluções e suspensões para a terapêutica pediátrica. Modificaçõesdeformasfarmacêuticasforamrelatadaspor Oguzetal.eporKhdouretal.,queidentificaram, respec-tivamente,20,5%e5,8%demodificaçõesemprescrições.7,8

Costaetal.verificaram 119adaptac¸ões demedicamentos

daformasólidaparaalíquidaeGavrilovetal.identificaram

duasmodificac¸õesdeformasfarmacêuticas.9,10 _Dos_Santos

e Heineck observaram que 79 itens de prescric¸ão

envol-viam preparac¸ões extemporâneas.11 _As _preparac_¸ões _orais

extemporâneassãomedicamentosmagistraisquedevemser

usadosematé48horas.3

Iniciativasregulamentaresimportantesforam

desenvol-vidas na Europa, nos Estados Unidos e na Austrália para

aumentar o número de medicamentos pediátricos

dispo-níveis, porém o Brasil ainda carece de uma regulac¸ão

específicapararegistroeusodemedicamentospediátricos

edeumapolíticadeincentivoàpesquisaempediatria.9

Assoluc¸õeseassuspensõesoraismanipuladaspela

far-mácia hospitalar ou originadas por modificac¸ão de forma

farmacêuticafeitapelaenfermagemcostumamser

estuda-dasnacategoriademedicamentosdeusonãolicenciado.A

definic¸ãodemedicamentosdeusonãolicenciadoem

pedia-triaenglobaosoriginadosdemodificac¸õesdemedicamentos

licenciados,comoosmodificadosnaformafarmacêutica,os

semautorizac¸ãodeórgãoreguladorparavenda,os

impor-tados,oscontraindicadoseosquenãotêminformac¸ãopara

usonessapopulac¸ão--- embora haja divergênciasentre os

especialistas.12,13

Osmedicamentosdeusonãolicenciadoeosdeusooff

label(usonãoautorizadoporumaagênciareguladora)em

pacientespediátricostêmsidotemadevários estudospor

serfrequentementeprescritosparaessapopulac¸ão,

princi-palmentepara recém-nascidos, apesardaalta frequência

dereac¸õesadversasassociadasaessesusos.13

Magalhães et al. verificaram que o uso não licenciado

demedicamentos em pacientes pediátricoshospitalizados

ocorre em diversos países,como: Brasil, Suécia,Croácia,

Turquia,Estônia,Holanda,Palestina,Franc¸a,Itália,

Alema-nha,Finlândia,Suíc¸a,Sérvia,Espanha,IsraeleInglaterra.13

NoBrasil,hápoucosestudossobreousodemedicamentos

magistraisemrecém-nascidosecrianc¸as,concentram-seem

hospitaisdeapenastrêscidadesbrasileiras:Fortaleza,9,14,15

PortoAlegre11,16_e_Belo_Horizonte.17,18

Observando o perfil das soluc¸ões e suspensões orais

manipuladas para os recém-nascidos e crianc¸as do

hos-pital estudado, verificou-se que as soluc¸ões/suspensões

desses princípios ativos também foram identificadas

em outros estudos: ácido fólico,9,19 _ácido _folínico,9,20

ácido ursodesoxicólico,11,14 _captopril,8,9,14,15,18,21

cafeína,12,16,19,22,23 _{espironolactona,}9,24---28 _fluconazol,17

furosemida,8,9,26 _{hidroclorotiazida,}8,9,18,26,27 _propranolol,10

ranitidina,9 _pirimetamina17 _e _{sulfadiazina.}17 _Portanto,

observa-sequeademandadassoluc¸õesesuspensõesorais

usadasnosrecém-nascidosecrianc¸asdesteestudotambém

foi verificada em outros trabalhos, constatou-se que a

manipulac¸ãodemedicamentoséumanecessidadenacional

einternacionaldevidoàcarênciadeformasfarmacêuticas

líquidasdeusooralprovenientesdaindústriafarmacêutica.

Noentanto,é importanteressaltar quealguns

medica-mentosquenecessitamdemanipulac¸ãoparaserobtidosem

formulac¸ãolíquidaoralemumdeterminadopaíspodemser

disponíveisemoutros.NosEstadosUnidos,porexemplo,são

autorizadospeloFDA evendidosem soluc¸ãooral: cafeína,

enalapril,fluconazol,furosemida,propranolol,ranitidinae

sildenafil.29

Em relac¸ão aos destinatários das soluc¸ões e

sus-pensões orais magistrais, observou-se que, no hospital

estudado, os recém-nascidos são os principais

destinatá-rios dessas formulac¸ões e a UTI-neonatal responsável por

70%dessassolicitac¸ões.Esseresultadoestádeacordocom

oidentificadoporMagalhãesetal.,queapontamparaofato

dequeamaioriadosmedicamentosdeusonãolicenciado

éprescritapararecém-nascidosefrequentementeparaos

nascidospré-termo.13

Acomparac¸ão dos resultadosde uso demedicamentos

destetrabalhocomosdeoutrosestudosficouprejudicada

pelas divergênciasmetodológicas.Outrosautores

escolhe-ram analisar os medicamentos magistrais como um caso

demedicamentodeusonãolicenciadoeexpressaramseus

resultadoscomofrequênciarelativa(%)deitensnão

licen-ciadosnasprescric¸ões,deprescric¸õesquetinhamitensnão

licenciadose/oudepacientesquereceberam

medicamen-tosnãolicenciados.Opresenteestudosefixounassoluc¸ões

e suspensõesoraismagistraiseexpressouseusresultados,

principalmente, por quantidade de princípio ativo

consu-midaemmiligramas,pornúmerodeiDDDepornúmerode

iDDD/100leitos-dia.Aopc¸ãopelaapresentac¸ãodos

resulta-dosdestetrabalhonumarelac¸ãocomiDDDfoibaseadana

recomendac¸ãofeitapelaOMSsobreousodaDDDemestudos

deusodemedicamentos.

Cabe ressaltar que o servic¸o de farmacotécnica,

res-ponsávelporadequarprincípiosativose/oumedicamentos

disponíveis no mercado para administrac¸ão nos pacientes

hospitalizados,époucopresenteemhospitaisbrasileiros,30

inclusive nohospital estudado. Desse modo, é de grande

importânciaoconvêniocomafarmáciademanipulac¸ãopara

viabilizaraobtenc¸ãodosmedicamentosmagistrais

necessá-riosaotratamentodosrecém-nascidosecrianc¸as.

Costa et al. relataram que a ausência do

medica-mento em apresentac¸ão adequada para administrac¸ão

no paciente levou a equipe de enfermagem a fazer

transformac¸õesdeformafarmacêuticaem seuspostos.9,17

Das adaptac¸ões de forma farmacêutica, 75,63%

apresen-tavam veículo inadequado e também houve casos de

embalagemeconservac¸ãoincorretos.9

Entre as limitac¸ões da pesquisa estão: ter sido

estu-dada uma única unidade hospitalar, ter-se assumido que

cadapreparac¸ãosolicitadafoiconsumidatotalmenteeque

a taxa de ocupac¸ão da UTI-neonatal foi de100% durante

o período estudado. Contudo, ressalta-se que o perfil do

hospital estudado é semelhante ao de outros hospitais

universitários. Além disso,o produto manipuladoera

des-tinado a um paciente específico e apresentava pequeno

(5)

que o consumo doproduto manipulado tivesse sido total.

Com relac¸ão à ocupac¸ão, o hospital estudadoé uma

uni-dade de saúde de referência, de natureza pública, que

atende umapopulac¸ão de uma região populosa, é

justifi-cávelaadoc¸ãodeumaocupac¸ãode100%dosleitos.Dessa

forma,ageneralizac¸ãodosresultadosobtidosdevelevarem

considerac¸ãoessesaspectos.

É importante ressaltar que o uso de medicamentos

magistrais pode ser uma boa opc¸ão terapêutica para os

recém-nascidos ecrianc¸as. Noentanto, incentivos

regula-mentaressãonecessáriosparaqueaindústriafarmacêutica

venhaaproduziressesmedicamentosemforma

farmacêu-ticaadequadaparaessapopulac¸ão.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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