Avaliação de cicatrizes cutâneas: apresentação de um método quantitativo.

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Avaliação de cicatrizes cutâneas: apresentação de um método

quantitativo

Assessment of surgical scars: a quantitative method

FERNANDO MENDONÇA VIDIGAL, TCBC-MG1; ANDY PETROIANU, TCBC-MG2

R E S U M O R E S U M O R E S U M O R E S U M O R E S U M O

Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo:

Objetivo: Descrever um método objetivo de avaliação das cicatrizes cutâneas com base em critérios quantificados e compará-lo com avaliação subjetiva do cirurgião e do paciente. MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos: Foram analisados prospectivamente 136 pacientes submetidos à operações abdominais e inguinais. As cicatrizes foram avaliadas seis meses após o procedimento cirúrgico por meio da medida das alterações encontradas (alargamento, hipertrofia e retração). Essas cicatrizes foram classificadas em quatro tipos objetivos (A, B, C e D) e 10 subjetivos do cirurgião e do paciente (escore de 1 a 10). As classificações foram comparadas entre si. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: A avaliação subjetiva do cirurgião mostrou diferença entre os grupos 1 e 2 (p = 0,021) e 2 e 3B (p = 0,011). Na avaliação dos pacientes não houve diferença entre os grupos (p = 0,283). Em todos os grupos a avaliação do paciente foi mais satisfatória. A avaliação objetiva mostrou melhores resultados nos grupos 1 e 3B, sem diferença significativa. O método utilizado na avaliação objetiva foi eficaz e os valores médios atribuídos pelo cirurgião às cicatrizes dos tipos A, B, C e D foram diferentes entre si (p < 0,001). Conclusão:

Conclusão: Conclusão: Conclusão:

Conclusão: A avaliação pelo método quantitativo foi adequada para classificar cicatrizes cirúrgicas. Esse método esteve mais de acordo com a realidade do que a impressão subjetiva apoiada em satisfação com o resultado obtido.

Descritores Descritores Descritores Descritores

Descritores: Cicatriz. Técnicas de sutura.

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora e Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora.

1. Professor Adjunto I do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal (UFMG); 2. Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG.

INTRODUÇÃO

A

investigação de cicatrizes cutâneas tem sido feita diante diversos parâmetros - maioria deles com base em avaliações subjetivas. A diversidade dos métodos utili-zados dificulta a comparação entre diferentes publicações e denota a ausência de um sistema aceito por todos os cirurgiões.

Parâmetros diversos têm sido empregados para classificar cicatrizes, desde valores específicos e gradua-dos em escala numérica1-3_{, até subjetivos de} conceituação4_{. A análise fotográfica comparativa é} ou-tro método amplamente utilizado, principalmente por cirurgiões plásticos 1,2,5,6_.

Um sistema de avaliação semi-quantitativa foi proposto por Trimbos e tem por base a conceituação do aspecto cicatricial de hipertrofia, cor e marcas transversais. A largura da cicatriz foi quantificada em milímetros, e o resultado final obtido pela soma dos escores das quatro alterações 7_.

Alguns autores adotaram uma escala visual, gra-duada em milímetros, para a pesquisa da satisfação do paciente5_._{Avaliação do aspecto estético da cicatriz no} pós-operatório imediato foi utilizada por observadores médi-cos. Embora essa escala estética forneça compreensão so-bre possíveis falhas na técnica de sutura, não é conhecida

sua eficácia no pós-operatório recente ao correlacioná-la com a aparência tardia da cicatriz8_._{Comparação entre a} satisfação do médico e do paciente com a aparência esté-tica da cicatriz cutânea mostrou que existe ralação entre elas9_.

Segundo Singer, em artigo de 1998, uma escala estética de feridas, para ser útil, precisa ser confiável, váli-da e clinicamente significante. Confiabiliváli-dade refere-se aos testes de consistência por medidas repetidas e é relativa-mente fácil de avaliar. Validade refere-se à maneira como a escala mede as características que são pretendidas no estudo. Deve ser instituída, de preferência, pela compara-ção dela com um critério padrão estabelecido. No caso de aparência estética de cicatrizes, nenhum critério padrão existe. Nessa situação, a nova escala pode ser validada pela comparação com outros testes que se propõem a medir as mesmas características. É preciso que a escala seja clini-camente aplicável, o que nem sempre implica em avalia-ção estatística. O resultado da classificaavalia-ção para ser consi-derado clinicamente válido deve se claramente percebido pelo paciente e pelo médico10_.

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MÉTODOS

Foram analisados prospectivamente 136 pacien-tes submetidos à operações para tratamento de afecções abdominais e inguinais. Foram excluídos os submetidos à operações contaminadas e infectadas; diabéticos; portado-res de neoplasias avançadas; portadoportado-res de colagenoses; em uso prolongado de corticosteróides, imunossupressores ou anticoagulantes; aqueles com albumina sérica menor do que 3,1 g/dL ou hemoglobina menor do que 10 g/dL; pacientes com cicatrizes pré-existentes, não retiradas com-pletamente por ocasião da intervenção, no mesmo local da incisão cirúrgica.

De acordo com o tipo de fechamento da pele, os pacientes foram distribuídos aleatoriamente nos seguintes grupos:

Grupo 1 - síntese do tecido subcutâneo, sem su-tura da pele com pontos separados de fio de categute sim-ples 3-0 e nó invertido ou em “U”, evitando a presença de espaço vazio. Em todos os casos, as bordas da pele foram aproximadas somente pelo fechamento do tecido subcutâ-neo, conforme preconizado por Petroianu em 1979 11_.

Grupo 2 - sutura da pele com pontos simples transdérmicos utilizando fio de mononáilon preto 3-0, sem sutura do tecido subcutâneo;

Grupo 3- síntese da pele com sutura intradérmica contínua, sem sutura do tecido subcutâneo

Subgrupo 3ª - com fio de mononáilon preto 3-0; Subgrupo 3B - com fio de ácido poliglicólico bege 3-0.

As características dos grupos quanto ao sexo, ida-de e cor da pele são apresentadas na tabela 1. No Grupo 1, as operações foram consideradas limpas em 21 (70 %) pacientes e potencialmente contaminadas em nove (30 %). No Grupo 2, 23 (63,8 %) operações foram consideradas limpas e 13 (36,2 %) potencialmente contaminadas. No Subgrupo 3A, as operações foram consideradas limpas em 26 (66,7 %) pacientes e potencialmente contaminadas em 13 (33,3 %) pacientes. No Subgrupo 3B, as operações

fo-ram consideradas limpas em 17 (54,8 %) pacientes e po-tencialmente contaminadas em 14 (45,2 %).

Dentro da rotina pré-operatória para operações abdominais, a avaliação laboratorial incluiu hemograma, coagulograma, glicemia, creatinina e dosagem de proteí-nas séricas. Outros exames foram realizados de acordo com a necessidade dos doentes. Antibioticoprofilaxia foi institu-ída nos pacientes submetidos à operações potencialmente contaminadas e em casos específicos de operações limpas. Todos os pacientes foram orientados a retornar para o primeiro controle entre o 12º e o 15º dias do pós-operatório, quando procedeu-se a remoção de pontos nos pacientes dos grupos 2 e 3A. O segundo controle foi reali-zado seis meses após o procedimento cirúrgico e teve por objetivo avaliar o resultado estético da cicatriz cirúrgica. A investigação constou de duas avaliações, uma subjetiva e outra objetiva.

Avaliação subjetiva Avaliação subjetiva Avaliação subjetiva Avaliação subjetiva Avaliação subjetiva

O cirurgião examinador atribuiu valor em uma escala de 1 a 10, orientado pelo aspecto estético da cica-triz cirúrgica, tomando-se como único critério sua aparên-cia. O paciente também atribuiu valor em escala igual para a cicatriz, tendo por base o mesmo critério do cirurgião. Além disso, foi solicitado ao paciente que emitisse um con-ceito para a sua cicatriz (ótimo, bom, regular ou ruim).

Avaliação objetiva Avaliação objetiva Avaliação objetiva Avaliação objetiva Avaliação objetiva

Constou de inspeção e palpação da cicatriz, se-guidas pela mensuração da sua parte mais larga, utilizan-do um paquímetro. As cicatrizes foram classificadas de acor-do com o critério seguinte: 1) cicatriz normal - com menos de 2 mm de largura, que não apresentasse retração ou hipertrofia; 2) cicatriz alargada - alargamento igual ou su-perior a 2 mm, subdividindo-se esse tipo em pequeno (2 mm a 3 mm de largura), intermediário (maior que 3 mm até 5 mm) e grande (maior que 5 mm); 3) cicatriz escava-da - situaescava-da abaixo do nível escava-da pele circunjacente e sua largura foi medida afastando-se as bordas, de modo a

torTabela 1 -Tabela 1 -Tabela 1 Tabela 1

-Tabela 1 - Características dos grupos quanto à identificação dos pacientes...

Grupo / Grupo /Grupo / Grupo /

Grupo / 2 Idade2 Idade2 Idade2 Idade2 Idade S u b g r u p o

S u b g r u p oS u b g r u p o S u b g r u p o

S u b g r u p o (M ± DPM)(M ± DPM)(M ± DPM)(M ± DPM)(M ± DPM) CaracterísticasCaracterísticasCaracterísticasCaracterísticasCaracterísticas S e x o

S e x o S e x o S e x o

S e x o C o rC o rC o rC o rC o r

M M M M

M FFFFF LLLLL FFFFF MMMMM

1 45± 18 22 8 21 5 4

2 45± 15 24 12 27 3 6

3A 48± 18 28 11 28 0 11

3B 47± 16 15 16 23 4 4

Grupo -: síntese do tecido subcutâneo (fio de categute), sem sutura da pele.

Grupo 2 - sutura da pele com pontos simples (fio de mononáilon), sem sutura do tecido subcutâneo.

Subgrupo 3A - síntese da pele com sutura intradérmica contínua, sem sutura do tecido subcutâneo (fio de mononáilon). Subgrupo 3B - síntese da pele com sutura intradérmica contínua, sem sutura do tecido subcutâneo (fio de ácido poliglicólico). Idade em anos.

Sexo: m=masculino, f=feminino.

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nar a cicatriz plana; 4) cicatriz hipertrófica - a que na palpação apresentasse consistência endurecida e elevan-do-se acima do nível da pele circunjacente e classificada quanto à sua largura em pequena (até 3 mm), intermediá-ria (maior que 3 mm até 5 mm) e grande (maior que 5 mm); 5) cicatriz quelóidea - a que crescesse fora dos limi-tes originais da incisão cirúrgica.

De acordo com esses critérios, as cicatrizes fo-ram classificadas em quatro tipos (Figuras 1, 2, 3 e 4): A – normal - cicatriz de excelente qualidade; B – hipertrofia pequena ou alargamento pequeno - cicatriz de boa quali-dade; C – hipertrofia intermediária ou alargamento inter-mediário - cicatriz de qualidade regular; D – hipertrofia gran-de ou alargamento grangran-de, ou quelóigran-de - cicatriz gran-de quali-dade ruim.

Cicatrizes que tiveram alteração em um segmen-to igual ou menor a 20 % de seu comprimensegmen-to, indepen-dentemente do grau (pequeno, intermediário ou grande), foram classificadas como “B”. Se a alteração ocorreu em extensão superior a 20 % do seu comprimento, a

classifi-cação seguiu os critérios já descritos. A que apresentou alargamento associado à hipertrofia foi classificada toman-do como referência a alteração mais evidente ou de maior intensidade.

Foram realizados os testes qui-quadrado e exa-to de Fisher para determinar a associação entre os grupos estudados, além das variáveis sexo, idade, cor da pele e grau de contaminação. Com base nas proporções de cada grupo, no que se refere às complicações do segundo con-trole (hipertrofia e alargamento), foram realizados testes para diferença de duas proporções, comparando os gru-pos dois a dois. Nas avaliações subjetivas e objetiva, fo-ram realizados os testes t de Student, Mann Whitney, ANOVA, LSD e Kruskall Wallis. O mesmo foi feito para comparação entre os valores atribuídos pelos pacientes e pelo examinador, tendo como referência a classificação objetiva (A, B, C e D). O nível de significância adotado foi de 5 % e os cálculos foram realizados com o auxílio do programa estatístico SPSS - Statistical Package for Social Sciences v.11.01.

Figura 1 -Figura 1 -Figura 1

-Figura 1 -Figura 1 - Aspecto de cicatriz cirúrgica do tipo A (normal).

-Figura 2 -Figura 2 - Aspecto de cicatriz cirúrgica do tipo B (alargamento pequeno).

-Figura 3 -Figura 3 - Aspecto de cicatriz cirúrgica do tipo C (alargamento intermediário).

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RESULTADOS

Os grupos foram comparados pelo teste do qui-quadrado, em relação ao sexo (p = 0,137), idade (p = 0,221), cor da pele (p = 0,161) e grau de contaminação da opera-ção (p = 0,633). Não houve diferenças entre as caracterís-ticas dos pacientes e das operações nos quatro grupos ana-lisados.

Vinte e seis não compareceram para o segundo controle, restando 113, assim distribuídos: 26 no Grupo 1; 28 no Grupo 2; 32 no Subgrupo 3ª; 27 no Subgrupo 3B. No Grupo 1, o tempo médio para o comparecimento foi de 236 ± 63 dias pós-operatórios; no Grupo 2, 220 ± 91 dias; no Subgrupo 3A, 227 ± 72 dias; e no Subgrupo 3B, 205 ± 41 dias, valores esses sem diferenças entre si (p = 0,443).

Avaliação subjetiva do aspecto estético Avaliação subjetiva do aspecto estético Avaliação subjetiva do aspecto estético Avaliação subjetiva do aspecto estético Avaliação subjetiva do aspecto estético da cicatriz

da cicatrizda cicatriz da cicatriz da cicatriz

A avaliação subjetiva feita pelo cirurgião exami-nador não foi difícil; no entanto, muitos pacientes tiveram dificuldade em atribuir um valor, em escala de 1 a 10, para classificar a sua cicatriz. Um doente não conseguiu sequer atribuí-lo. Porém, quando solicitados a conceituar a cicatriz (ótima, boa, regular ou ruim), todos o fizeram sem dificul-dade e a maioria ficou satisfeita com o resultado estético final, independentemente do grupo.

No Grupo 1 a avaliação do cirurgião examinador resultou em valor médio de 8,0, em escala de 1 a 10, en-quanto na opinião do paciente foi de 9,1. Houve diferença entre as duas avaliações (p = 0,012). Solicitados a emitir opinião sobre a qualidade da cicatriz, quatro pacientes con-sideraram-na ótima, 20, boa, um, regular e um, ruim (Ta-bela 2).

No Grupo 2 o valor médio atribuído pelo cirur-gião examinador às cicatrizes dos pacientes deste grupo foi

de 6,9, enquanto a média dos valores atribuídos pelos pa-cientes foi de 8,6. Houve diferença entre as duas avalia-ções (p < 0,001). Além disso, quatro pacientes considera-ram a cicatriz ótima, 20 consideraconsidera-ram-na boa e quatro, ruim (Tabela 2).

No Subgrupo 3A a média dos valores atribuídos pelo cirurgião examinador foi de 7,5, enquanto a dos paci-entes foi de 9,5. Houve diferença entre as duas avaliações (p < 0,001). Cinco pacientes conceituaram a cicatriz como ótima, 25 consideraram-na boa, um, regular, e um, ruim (Tabela 2).

No Subgrupo 3B a média dos valores na avalia-ção do cirurgião examinador foi de 8,1 e a dos pacientes foi de 9,4. Houve diferença entre as duas avaliações (p = 0,001). Três pacientes consideraram a cicatriz ótima, 21 consideraram-na boa, dois, regular e um, ruim. Um paci-ente não conseguiu atribuir um valor para sua cicatriz. (Ta-bela 2).

Comparação entre os grupos Comparação entre os grupos Comparação entre os grupos Comparação entre os grupos Comparação entre os grupos

Foram comparados os valores médios atribuídos pelo examinador por grupos, por meio do teste ANOVA. A diferença foi significativa (p = 0,041) e ocorreu entre os grupos 1 e 2 (p = 0,021), e Grupo 2 e Subgrupo 3B (p = 0,011).

Os valores médios atribuídos pelos pacientes fo-ram comparados entre os grupos, não havendo diferença entre eles (p = 0,283). Em todos os grupos a avaliação do paciente foi mais satisfatória que a do cirurgião.

Avaliação objetiva do aspecto estético da Avaliação objetiva do aspecto estético da Avaliação objetiva do aspecto estético da Avaliação objetiva do aspecto estético da Avaliação objetiva do aspecto estético da cicatriz

cicatrizcicatriz cicatriz cicatriz

No Grupo 1 as cicatrizes normais ocorreram em nove pacientes, oito tiveram cicatriz hipertrófica e sete ti-veram cicatriz alargada. Em dois pacientes foram registradas

Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2 Tabela 2

Tabela 2 - Avaliação subjetiva do aspecto estético da cicatriz após período superior a seis meses.

Avaliação AvaliaçãoAvaliação Avaliação

Avaliação G r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p o T o t a lT o t a lT o t a lT o t a lT o t a l 1

11

11 22222 3 A3 A3 A3 A3 A 3 B3 B3 B3 B3 B 2 6

2 6 2 6 2 6

2 6 2 82 82 82 82 8 3 23 23 23 23 2 2 72 72 72 72 7 1 1 31 1 31 1 31 1 31 1 3 n (%)

n (%)n (%)

n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)

Ótima 4 (15,4) 4 (14,3) 5 (15,6) 3 (11,1) 16 (14,2)

Boa 20 (76,9) 20 (71,4) 25 (78,1) 21 (77,8) 86 (76,1)

Regular 1 (3,8) - 1 (3,1) 2 (7,4) 4 (3,5)

Ruim 1 (3,8) 4 (14,3) 1 (3,1) 1 (3,7) 7 (6,2)

Valor/cirurgião

M ± DPM 8 ± 1,6 6,9 ± 1,6 7,5 ± 1,6 8,1 ± 1,6

Valor/paciente

M ± DPM 9,1 ± 1,7 8,6 ± 2,4 9,5 ± 1,2 9,4 ± 1,2

Grupo 1: síntese do tecido subcutâneo (fio de categute), sem sutura da pele.

Grupo 2: sutura da pele com pontos simples (fio de mononáilon), sem sutura do tecido subcutâneo.

Subgrupo 3A: síntese da pele com sutura intradérmica contínua, sem sutura do tecido subcutâneo (fio de mononáilon). Subgrupo 3B: síntese da pele com sutura intradérmica contínua, sem sutura do tecido subcutâneo (fio de ácido poliglicólico). n: número de pacientes

%: porcentagem M: média

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cicatrizes mistas. Alargamento associado à hipertrofia ocor-reu em um caso e hipertrofia associada a retração em ou-tro. Quatro pacientes não compareceram para o controle. Com base na avaliação quantitativa das alterações cicatriciais, houve nove cicatrizes do tipo A, sete do tipo B, cinco do tipo C e cinco do tipo D (Tabela 3).

No Grupo 2, seis pacientes tiveram cicatrizes normais e treze largas, sendo três com retração parcial con-ferindo-lhe aspecto escavado. Cicatrizes hipertróficas ocor-reram em cinco pacientes, sendo que em quatro deles houve associação com alargamento cicatricial. Não comparece-ram para o controle oito pacientes.

Foram observadas cicatrizes transversais eviden-tes em dez pacieneviden-tes, comprometendo o aspecto estético. Em quatro casos as cicatrizes transversais eram finas.

A classificação quantitativa das alterações cicatriciais foram encontradas em seis cicatrizes do tipo A, sete do tipo B, oito do tipo C e sete do tipo D (Tabela 3).

No Subgrupo 3A foram registrados cinco pacien-tes com cicatrizes normais, alargamento cicatricial ocorreu em 14 pacientes e sete tiveram hipertrofia da cicatriz. Em seis, houve associação de hipertrofia e alargamento, sendo que um deles apresentou também retração em parte da cicatriz. Não compareceram para o controle sete pacien-tes.

A classificação com base na quantificação das alterações cicatriciais resultou em cinco cicatrizes do tipo A, 11 do tipo B, cinco do tipo C e 11 do tipo D (Tabela 3). No Subgrupo 3B foram verificadas sete cicatrizes normais, nove com alargamento e oito com hipertrofia. Em três casos, houve associação de alargamento e hipertrofia. Não compareceram para o controle quatro pacientes.

A classificação com base na quantificação das alterações cicatriciais resultou em sete cicatrizes do tipo A, 11 do tipo B, cinco do tipo C e quatro do tipo D (Tabela 3). Comparação entre as avaliações objetiva e sub-jetiva das cicatrizes.

A comparação entre as avaliações objetiva e sub-jetiva do cirurgião examinador evidenciou diferença entre as médias dos valores atribuídos para as cicatrizes dos tipos A, B, C e D (p < 0,001). Na avaliação subjetiva do pacien-te, a média dos valores atribuídos para as cicatrizes dos tipos A, B e C foram semelhantes. Os valores atribuídos às do tipo D foram diferentes em relação aos tipos A, B e C (p < 0,001, p = 0,001 e p = 0,01, respectivamente).

Comparando as médias dos valores atribuídos pelo cirurgião examinador com as do paciente, observou-se di-ferença para as cicatrizes dos tipos B, C e D (p < 0,001). Não houve diferença para a cicatriz do tipo A (p = 0,126) (Figura 5).

DISCUSSÃO

O controle tardio da cicatriz cirúrgica, quanto ao aspecto estético, acompanha-se de opiniões divergentes,

-Figura 5 -Figura 5 - Média dos valores conferidos pelo cirurgião examina-dor e pelo paciente nos quatro tipos de cicatrizes.

Tabela 3 Tabela 3 Tabela 3

Tabela 3 Tabela 3 - Incidência dos tipos de cicatrizes nos grupos 1, 2, 3A e 3B.

Cicatriz CicatrizCicatriz

CicatrizCicatriz G r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p oG r u p o / S u b g r u p o T o t a lT o t a lT o t a lT o t a lT o t a l 1

1 1 1

1 22222 33333

A AA

AA BBBBB

2 6 2 62 6 2 6

2 6 2 82 82 82 82 8 3 23 23 23 23 2 2 72 72 72 72 7 1 1 31 1 31 1 31 1 31 1 3 n (%)

n (%) n (%) n (%)

n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)

A 9 (34,6) 6 (21,4) 5 (15,6) 7 (25,9) 27 (23,9)

B 7 (26,9) 7 (25) 11 (34,4) 11 (40,7) 36 (31,9)

C 5 (19,2) 8 (28,6) 5 (15,6) 5 (18,5) 23 (20,4)

D 5 (19,2) 7 (25) 11 (34,4) 4 (14,8) 27 (23,9)

(A): Normal. Cicatriz de excelente qualidade.

(B): Hipertrofia pequena ou alargamento pequeno. Cicatriz de boa qualidade.

(C): Hipertrofia intermediária ou alargamento intermediário. Cicatriz de qualidade regular. (D): Hipertrofia grande ou alargamento grande, ou quelóide. Cicatriz de qualidade ruim. Grupo 1: síntese do tecido subcutâneo (fio de categute), sem sutura da pele.

Grupo 2: sutura da pele com pontos simples (fio de mononáilon), sem sutura do tecido subcutâneo.

Grupo 3A: síntese da pele com sutura intradérmica contínua, sem sutura do tecido subcutâneo (fio de mononáilon). Subgrupo 3B: síntese da pele com sutura intradérmica contínua, sem sutura do tecido subcutâneo (fio de ácido poliglicólico). n: número

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tanto em relação ao momento ideal de estudo, quanto aos critérios utilizados na avaliação. Alguns autores sugerem que a avaliação estética da cicatriz deva ser feita após um ano, com base no fato de que o colágeno está totalmente maturado e a ferida completamente cicatrizada12_{. Outros} autores têm avaliado a cicatriz após seis meses13-15_. Segun-do Trimbos et al., a avaliação da cicatriz com seis meses pós-operatórios é tão confiável quanto com um ano16_._Há ainda cirurgiões que consideram suficiente a revisão após três meses12,17_{. No período de três meses, a ferida tem 80} % da resistência original da pele, sendo improvável que alterações significativas em sua remodelação ou seu alar-gamento ocorram após esse tempo, modificando a evolu-ção estética12_,_{a menos que ocorra interferência externa ou} se forme quelóide, fatos esses que não foram encontradas neste trabalho.

Na presente casuística, optou-se pela revisão da cicatriz com seis meses pós-operatórios, tendo por base a literatura13-15_{. Ressalta-se, ainda, que o acompanhamento} de pacientes no pós-operatório por longo prazo é difícil, pelo baixo índice de comparecimento nos controles mais tardios, se o paciente não tiver queixas relacionadas à ope-ração.

A ausência de um método objetivo de avaliação clínica torna o estudo da cicatriz um problema complexo e de conceituação difícil. As avaliações subjetivas, tanto de pacientes quanto de examinadores, são imprecisas e utili-zam parâmetros distintos, dificultando a comparação de resultados. A aparência estética é o método mais apropria-do para avaliar a evolução da síntese de uma ferida cutânea. No entanto, a subjetividade dessa avaliação leva à imprecisão de conceitos, mesmo entre médicos de mes-ma especialidade e experiência. A avaliação pelos pacien-tes poderia ser influenciada pelo sexo, idade, condições socioeconômicas e culturais, além de crenças religiosas e relacionamento com o cirurgião. Portanto, a comparação de resultados entre diferentes populações torna-se muito difícil. Um sistema objetivo, mensurável e de fácil aplica-ção clínica, que complemente a avaliaaplica-ção subjetiva, é fun-damental para a quantificação de alterações da cicatriza-ção. A avaliação objetiva utilizada no presente estudo aten-deu a esses quesitos.

Para a avaliação subjetiva do cirurgião e do pa-ciente, optou-se pela atribuição de valores em uma escala

de 1 a 10, método já utilizado tanto para pacientes 2 quan-to para examinadores independentes1_{. Comparar essas} opiniões é válido, principalmente por ter sido pouco relata-do na literatura.

Os pacientes tiveram, por vezes, dificuldade em associar um valor numérico à qualidade estética da cica-triz. Em geral, os valores atribuídos por eles foram eleva-dos, indistintamente em todos os grupos, independente-mente do seu aspecto, o que sugere incapacidade de discernimento entre as cicatrizes ou cordialidade com o ci-rurgião. Quando solicitada a conceituar a cicatriz, a maio-ria dos doentes considerou-a de boa qualidade e mostrou-se satisfeita com ela.

É provável que o aspecto estético tenha sido con-siderado secundário, indicando que a cicatriz representava muito mais a solução da afecção que levou ao tratamento cirúrgico do que uma sequela. Esses resultados não devem ser extrapolados para outras populações com cultura e cos-tumes diferentes, principalmente por utilizar critérios subje-tivos. Cabe, dessa maneira, associar uma classificação com base em critérios quantificados isentos de influências imponderáveis.

A avaliação do cirurgião examinador encon-trou resultados menos favoráveis que a do paciente em todos os aspectos, com valores médios mais baixos em todos os grupos. As avaliações objetiva e subjetiva do cirurgião foram coerentes. Os valores atribuídos para as cicatrizes dos tipos A, B, C e D denotaram distinção evi-dente entre elas. O mesmo não ocorreu na avaliação dos pacientes, que não diferenciaram bem as cicatrizes, atribuindo valores semelhantes para os tipos A, B e C. Apenas nas cicatrizes do tipo D os valores foram meno-res. O sistema de avaliação objetiva utilizado neste tra-balho parece ser confiável e está de acordo com a ava-liação subjetiva do cirurgião, permitindo classificação compreensível do aspecto estético da cicatriz cirúrgica. No entanto, apesar dessa impressão inicial, há a neces-sidade de sua utilização em outros trabalhos científicos para comprovar sua real eficácia clínica.

Em conclusão, os resultados desse trabalho mos-tram que é possível quantificar a avaliação do aspecto es-tético da cicatriz e sugerem que o paciente tende a ficar mais satisfeito do que o cirurgião com cicatrizes abdomi-nais esteticamente imperfeitas.

A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T A B S T R A C T

Objective Objective Objective Objective

Objective: To describe an objective assessment method, based on quantifiable criteria, and compare it with subjective patient and surgeon assessments. Methods Methods Methods Methods Methods: 136 patients undergoing abdominal surgery were prospectively analyzed. Surgical scars were evaluated six months after surgery, with measurements of widening, hypertrophy and retraction. An objective 4-type scar classification (A, B, C and D) and a subjective 10-point surgeon and patient-assessed score were used. The results were compared. ResultsResultsResultsResultsResults: The surgeon´s subjective assessment was different between groups 1 and 2 (p = 0.021) and between groups 2 and 3B (p = 0.011). Patients‘ assessments did not significantly differ between the groups (p = 0.283). The objective assessment gave better results for groups 1 and 3B, although without significance. The method used for objective assessment was effective and the surgeon´s mean scores differed between the groups (p < 0.001). ConclusionConclusionConclusionConclusionConclusion: Assessment using the quantitative method was adequate to classify surgical scars, and agreed more with reality than a satisfaction-based subjective impression.

Key words Key words Key words Key words

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Recebido em 23/01/2009

Aceito para publicação em 24/03/2009 Conflito de interesse: nenhum Fonte de financiamento: nenhuma

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Vidigal FM, Petroianu A. Avaliação de cicatrizes cutâneas: apresenta-ção de um método quantitativo. Rev Col Bras Cir. [periódico na Internet] 2010; 37(2). Disponível em URL: http://www.scielo.br/rcbc

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