Má oclusão Classe II, 2ª divisão de Angle
com sobremordida exagerada e discrepância
acentuada*
Daniela Kimaid Schroeder**
Este artigo relata o tratamento de uma jovem paciente, com 13,8 anos de idade, que apre-sentava uma má oclusão Classe II, segunda divisão de Angle, retenção prolongada de dentes decíduos, mordida cruzada dentária, sobremordida exagerada, dentre outros desvios da nor-malidade. Inicialmente, a abordagem ortodôntica envolveu uma expansão da maxila, segui-da pelo uso do aparelho extrabucal de Kloehn e aparelhagem ortodôntica fixa. O resultado obtido demonstra a importância de um diagnóstico e planejamento criteriosos, bem como a necessidade de colaboração do paciente durante o tratamento ortodôntico. Este caso clínico foi apresentado à Diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), representando a categoria livre, como parte dos requisitos para a obtenção do título de di-plomado pelo BBO.
Resumo
Palavras-chave: Classe II, segunda divisão. Mordida cruzada. Sobremordida acentuada. Retenção prolongada de dentes decíduos.
** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. * Relato de caso clínico, categoria livre, aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial. HISTÓRIA E ETIOLOGIA
A paciente procurou tratamento ortodôntico aos 13,8 anos de idade. Apresentava como quei-xa principal o fato de que os dentes demoravam muito a cair e tinha vergonha de sorrir. Sua his-tória médica e odontológica não possuía registros significativos. Sua má oclusão, com a característica principal de falta de espaço para o alinhamento de alguns dentes — o que comprometia considera-velmente sua estética facial (Fig. 1) —, teve como fator etiológico primário a retenção prolongada dos dentes decíduos. A menarca havia ocorrido aos 12 anos de idade.
DIAGNÓSTICO
Em relação ao padrão dentário (Fig. 1, 2), apre-sentava Classe II, 2ª divisão, subdivisão direita, de Angle, incisivos superiores e inferiores com ex-cessiva verticalização, sobremordida exagerada de 100%, desvio das linhas médias superior e inferior de 3mm para direita, falta de espaço para erupção do dente 13 e alinhamento de outros dentes, mor-didas cruzadas dentárias e arcadas atrésicas.
FIGURA 1 - Fotografias faciais e intrabucais iniciais.
A B
A B
verticalizados, com ângulo interincisal de 157º, IMPA de 75º, 1-NA de 7º e 2,5mm, e 1-NB de 12º e 4mm. Esses aspectos podem ser observados na figura 4 e na tabela 1.
Na análise das radiografias periapicais e pano-râmica (Fig. 3), foi possível verificar que a pacien-te não apresentava qualquer alpacien-teração que com-prometesse o tratamento ortodôntico.
A paciente apresentava perfil levemente convexo
e um sorriso desagradável, devido aos apinhamentos e inclinações dentárias incorretas (Fig. 1, 4).
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
No sentido anteroposterior, objetivou-se esta-belecer relação de Classe I de Angle e melhorar as inclinações dos incisivos superiores e inferiores. No sentido vertical, seria necessário reduzir a so-bremordida exagerada, por meio do nivelamento
FIGURA 3 - Radiografias panorâmica (A) e periapicais iniciais (B).
das arcadas inferior e superior. No sentido trans-verso, buscou-se a expansão das arcadas superior e inferior, com aumento das distâncias intercaninos.
Com isso, esperava-se eliminar as mordidas cruzadas, alcançar sobremordida adequada e cor-rigir as linhas médias superior e inferior, melho-rando significativamente a estética do sorriso.
PLANO DE TRATAMENTO
Foi elaborado um plano de tratamento inician-do-se com a disjunção palatal, com o objetivo de aumentar a dimensão transversa da maxila e obter espaço para o alinhamento de todos os dentes.
Após a remoção do disjuntor, seria instalado um aparelho extrabucal de Kloehn (AEBK) as-simétrico, com o objetivo de corrigir a relação molar e auxiliar na obtenção de espaço. Conco-mitantemente ao uso do AEBK, planejou-se a colocação de aparelhagem ortodôntica superior, iniciando o alinhamento e nivelamento nessa arcada, para depois, quando houvesse altura fa-vorável, realizar a montagem da aparelhagem ortodôntica inferior. Para melhorar a forma da arcada inferior e obter espaço para o alinha-mento e nivelaalinha-mento dos dentes inferiores, os arcos teriam um formato expandido em relação às distâncias intercaninos iniciais, uma vez que as inclinações dos caninos para lingual e a forma atrésica da arcada permitiam essa expansão.
Para auxiliar a abertura de espaço para o den-te 13 e, consequenden-temenden-te, corrigir a linha média superior, foi planejada a colocação de uma mola aberta, comprimida entre os dentes 12 e 14, a par-tir do arco 0,018”.
Para a finalização, foram usados arcos 0,019” x 0,025” superior e inferior, coordenados, com dobras de primeira e terceira ordens individuali-zadas, e mecânica de elásticos intermaxilares, de acordo com as necessidades do caso.
Após a fase de tratamento ativo, planejou-se utilizar placa de contenção superior do tipo wra-paround e, na arcada inferior, barra intercaninos com fio 0,028”.
PROGRESSO DO TRATAMENTO
Para a disjunção palatal, foi utilizado o apa-relho de Haas modificado, com ativação de 2/4 de volta por dia. O mesmo aparelho foi utiliza-do como contenção da disjunção por seis meses. A maxila foi expandida, melhorando a forma da arcada superior e, consequentemente, permitin-do a melhora da forma da arcada inferior.
Após a remoção do disjuntor, adaptou-se o AEBK assimétrico, com braço externo direito mais longo e aberto, com força de 350g, para ser usado aproximadamente 14 horas/dia, cor-rigindo a relação molar e auxiliando na obten-ção de espaço para o alinhamento dos dentes superiores.
Foram utilizados os braquetes metálicos do tipo standard, sem torques ou angulações, de slot 0,022” x 0,028”, sistema Edgewise. A mon-tagem foi iniciada na arcada superior e, somente após a obtenção de espaço e altura, a arcada in-ferior recebeu a aparelhagem.
Na arcada superior, foram utilizados arcos de alinhamento e nivelamento de aço inoxidá-vel 0,014” a 0,020” e, a partir do arco 0,018”, foi instalada uma mola aberta, comprimida entre os dentes 12 e 14, para auxiliar na criação de espaço para o posicionamento do dente 13 e consequen-te correção da linha média. Após o alinhamento e nivelamento de todos os dentes, a arcada superior recebeu o arco de aço inoxidável 0,019” x 0,025” individualizado para a finalização.
Após a verificação de que todos os objetivos pre-tendidos foram alcançados, a aparelhagem fixa foi removida, iniciando-se, então, a fase de contenção. Foi utilizada uma placa de contenção superior do tipo wraparound e barra intercaninos inferior de fio de aço inoxidável 0,028”. Foi recomendada a utiliza-ção da placa de contenutiliza-ção superior durante 24 horas por dia nos primeiros seis meses e, depois, somente para uso noturno. Foram solicitadas as exodontias dos terceiros molares superiores e inferiores.
RESULTADOS DO TRATAMENTO
Avaliando-se os registros finais da pacien-te, pode-se verificar que os principais objetivos
pretendidos foram alcançados (Fig. 5, 6, 8). Na maxila, o ângulo ANB foi reduzido 2º e houve bom controle vertical e melhora considerável na forma da arcada superior (Fig. 5, 6, 8). Os dentes apresentaram bom alinhamento e hou-ve melhora da inclinação dos incisivos. A so-bremordida também foi corrigida e a distância intercaninos sofreu aumento de 11mm, como planejado inicialmente, tendo-se mantido a distância intermolares.
Na mandíbula, foi observado um giro no sen-tido horário com aumento do ângulo FMA (Twe-ed) de 28º para 32º (Fig. 8, 9, Tab. 1), devido à utilização do AEBK e, também, ao nivelamento.
A B
FIGURA 6 - Modelos finais.
FIGURA 7 - Radiografias panorâmica (A) e periapicais interproximais (B) finais.
Do ponto de vista dentário, foi alcançado bom ali-nhamento, a curva de Spee foi nivelada e os inci-sivos foram projetados, com aumento do ângulo IMPA (Tweed) de 75º para 90º (Fig. 8, 9, Tab. 1).
Em relação à oclusão, as linhas médias se tor-naram coincidentes com a linha média facial, os molares e caninos assumiram uma relação de chave de oclusão, o trespasse vertical se tornou adequado e as guias de desoclusão satisfatórias.
A
A
B
B
FIGURA 8 - Radiografia cefalométrica de perfil (A) e traçado cefalométrico (B) finais.
TABELA 1 - Resumo das medidas cefalométricas.
MEDIDAS Normal A B DIFERENÇA
A-B
Padrão Esquelético
SNA(Steiner) 82º 84º 82º 2 SNB(Steiner) 80º 80º 80º 0
ANB(Steiner) 2º 4º 2º 2
Ângulo de Convexidade(Downs) 0º 8º 1º 7 Eixo Y(Downs) 59º 59º 63º 4 Ângulo Facial(Downs) 87º 89º 86º 3 SN – GoGn (Steiner) 32º 34º 36º 2 FMA(Tweed) 25º 29º 32º 3 IMPA(Tweed) 90º 75º 90º 15
Padrão Dentário
–1 – NA (graus)(Steiner) 22º 7º 28º 21 –1 – NA (mm)(Steiner) 4mm 2,5mm 8mm 5,5 –
1 – NB (graus)(Steiner) 25º 12º 28º 16 –
1 – NB (mm)(Steiner) 4mm 4mm 7mm 3 –1
1 - Ângulo Interincisal(Downs) 130º 157º 121º 36
Perfil
–
1 – APo (mm)(Ricketts) 1mm 1,5mm 5mm 3,5 Lábio Superior – Linha S(Steiner) 0mm 2mm 1mm 1 Lábio Inferior – Linha S(Steiner) 0mm 1mm 1mm 0
Com a correção das assimetrias e da sobremor-dida exagerada, houve melhora significativa da es-tética do sorriso, o que também refletiu na face da paciente (Fig. 5).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A princípio, foi levantada a possibilida-de possibilida-de tratar esse caso com exodontias, possibilida- devi-do à aparente falta de espaço para os den-tes superiores e inferiores. Porém, a falta de espaço era decorrente de inclinações axiais
Angle Class II, division 2 malocclusion with severe overbite and pronounced discrepancy
Abstract
This article reports the treatment of a young patient at 13.8 years of age who presented with an Angle Class II, divi-sion 2 maloccludivi-sion, prolonged retention of deciduous teeth, dental crossbite and severe overbite, among other abnormalities. At first, the approach involved rapid maxillary expansion followed by the use of Kloehn headgear and fixed orthodontic appliance. Treatment results demonstrate the importance of careful diagnosis and planning as well as the need for patient compliance during treatment. This case was presented to the Brazilian Board of Orthodontics and Facial Orthopedics (BBO). It is representative of the free category and fulfills part of the require -ments for obtaining the BBO Diploma.
Keywords: Class II, division 2. Crossbite. Severe overbite. Prolonged retention of deciduous teeth.
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Endereço para correspondência Daniela Kimaid Schroeder
Rua Visconde de Pirajá, 444, sala 205 – Ipanema CEP: 22.410-002 – Rio de Janeiro / RJ
E-mail: danikimsc@gmail.com
levar os dentes para fora de suas bases ósseas, as chances de estabilidade, após a correção, são elevadas1. Mesmo assim, a contenção foi cuida-dosamente planejada e com objetivo de acom-panhamento semestral.
O tempo previsto para o tratamento foi de 30 meses. Porém, a paciente foi estudar fora da cida-de por dois anos e faltava com muita frequência nesse período, o que aumentou significativamente
o tempo de tratamento para 48 meses.
A colaboração da paciente com o uso do AEBK era instável, com momentos de muita colaboração e outros de relaxamento, embora essa necessidade fosse sempre enfatizada du-rante o tratamento. Como pode ser observado nos registros finais, o resultado geral foi con-siderado bom no que diz respeito à oclusão e estética facial e dentária.
