GRAVI DADE DAS VÍ TI MAS DE TRAUMA, ADMI TI DAS EM UNI DADES DE TERAPI A
I NTENSI VA: ESTUDO COMPARATI VO ENTRE DI FERENTES Í NDI CES
Lilia de Souza Nogueir a1 Regina Mar cia Car doso de Sousa2 Cr ist iane de Alencar Dom ingues3
Est e est udo obj et ivou com par ar em vít im as de t r aum a o desem penho do I nj ur y Sever it y Scor e ( I SS) , per ant e o New I nj ur y Sev er it y Scor e ( NI SS) e, t am bém , do Sim plified Acut e Phy siology Scor e I I ( SAPS I I ) , per ant e o Logist ic Organ Dysfunct ion Syst em ( LODS) para predizer a m ort alidade e o t em po de perm anência em unidades de t erapia int ensiva ( UTI ) , além de ident ificar quais índices foram os m ais efet ivos para est im ar esses desfechos. Foi r ealizada análise r et r ospect iva dos pr ont uár ios de 185 vít im as, adm it idas em UTI , ent r e j unho e dezem br o de 2006. Os quat r o índices não descr im inar am adequadam ent e os pacient es segundo t em po de per m anência na UTI . I SS e NI SS não m ost raram boa capacidade discrim inat ória para ocorrência de óbit o, diferent e do SAPS I I e LODS que apr esent ar am m elhor per for m ance par a est im ar a m or t alidade em UTI . Result ados apont ar am para o uso do SAPS I I e do LODS quando vít im as de t raum a são int ernadas em UTI .
DESCRI TORES: unidades de t er apia int ensiva; fer im ent os e lesões; índices de gr avidade do t r aum a; índice de gr av idade de doen ça; m or t alidade
SEVERI TY OF TRAUMA VI CTI MS ADMI TTED I N I NTENSI VE CARE UNI TS:
COMPARATI VE STUDY AMONG DI FFERENT I NDEXES
This st udy com par ed t he per for m ance of t he I nj ur y Sev er it y Scor e ( I SS) w it h t he New I nj ur y Sev er it y Scor e ( NI SS) and also t he Sim plified Acut e Physiology Score I I ( SAPS I I ) wit h t he Logist ic Organ Dysfunct ion Syst em ( LODS) in t raum a vict im s, in order t o predict m ort alit y and lengt h of st ay in I nt ensive Care Unit s ( I CU) , besides ident ifying w hich indexes have been t he m ost effect ive t o est im at e t hese r esult s. A r et r ospect ive analysis w as done in t he records of 185 vict im s adm it t ed in I CU bet ween June and Decem ber 2006. None of t he four indexes properly discrim inat ed t he pat ient s according t o lengt h of st ay at t he I CU. The I SS and t he NI SS did not show a good discr im inat ing capacit y in case of deat h, but t he SAPS I I and t he LODS pr esent ed good per for m ance t o est im at e m ort alit y at t he I CU. Result s point ed t owards t he use of SAPS I I and LODS when t raum a vict im s are adm it t ed in an I CU.
DESCRI PTORS: int ensiv e car e unit s; w ounds and inj ur ies; t r aum a sev er it y indices; sev er it y of illness index ; m or t alit y
GRAVEDAD DE LAS VÍ CTI MAS DE TRAUMA, ADMI TI DAS EN UNI DADES DE TERAPI A
I NTENSI VA: ESTUDI O COMPARATI VO ENTRE DI FERENTES Í NDI CES
Est e est udio t uv o por obj et iv o com par ar en v íct im as de t r aum a el desem peño del I nj ur y Sev er it y Scor e ( I S) , con el New I nj ur y Sever it y Scor e ( NI S) y, t am bién, del Sim plified Acut e Physiology Scor e I I ( SAPS I I ) , con el Logist ic Organ Dysfunct ion Syst em ( LODS) para predecir la m ort alidad y el t iem po de perm anencia en unidades de t erapia int ensiva ( UTI ) , y t am bién para ident ificar cuales índices fueron los m ás efect ivos para est im ar esos r esult ados. Fue r ealizado un análisis r et r ospect iv o de las fichas de 185 v íct im as, adm it idas en una UTI , ent r e j unio y diciem bre de 2006. Los cuat ro índices no discrim inaron adecuadam ent e a los pacient es según el t iem po de perm anencia en la UTI . El I S y el NI S no m ost raron una buena capacidad discrim inat oria para la ocurrencia de m uert e, diferent e del SAPS I I y del LODS que present aron un m ej or desem peño para est im ar la m ort alidad en UTI . Los result ados apunt aron para el uso del SAPS I I y del LODS cuando víct im as de t raum a son int ernadas en una UTI .
DESCRI PTORES: unidades de t erapia int ensiva; heridas y t raum at ism os; índice de gravedad del t raum a; índice
de sev er idad de la enfer m edad; m or t alidad
I NTRODUÇÃO
O
s avanços da t ecnologia e da violência no m u n do at u al est ão con t r ibu in do par a o cr escen t e aum ent o de m or t es ou incapacidades em r azão de lesões t r aum át icas. Par a apr im or ar a assist ência a essas vít im as, foram criados índices de gravidade do t r a u m a q u e , p o r m e i o d e l i n g u a g e m u n i f o r m e , p e r m i t e m a a v a l i a çã o d a g r a v i d a d e d a s l e sõ e s a n a t ô m i ca s e d a p r o b a b i l i d a d e d e so b r ev i d a d a p o p u l a çã o t r a u m a t i za d a . Esse s si st e m a s d e pontuações possibilitam avaliar a assistência prestada, planej ar os cuidados em ergenciais e docum entar suas caract eríst icas epidem iológicas. Dent re esses índices, d e st a ca - se o I n j u r y Se v e r i t y Sco r e ( I SS) , d e se n v o l v i d o a p a r t i r d o r e co n h e ci m e n t o d a fragilidade da Abbreviat ed I nj ury Scale ( AI S) , com o m edida pr ogn óst ica par a pacien t es com m ú lt iplas lesões( 1).A AI S det erm ina a gravidade individual das lesões em v ít im as de t r aum a, por ém , não av alia o efeit o cum ulat ivo de lesões m últ iplas, ocorridas em v á r i a s r eg i õ es co r p ó r ea s, co m u n s em p a ci en t es gr av em ent e t r aum at izados. O I SS busca r et r at ar a gravidade global da vít im a de t raum a e consist e na som a do quadrado do escore m ais alto de três regiões diferent es do corpo m ais gravem ent e t raum at izadas, seg u n d o o cód ig o AI S. Qu an t o m aior o v alor d o escore, que pode variar de 1 a 75 pontos, m aior será a gravidade do t raum a e, consequent em ent e, m aior a probabilidade de m ort e( 1).
Falhas foram ident ificadas ao aplicar o I SS em pacient es com m últ iplas lesões, localizadas na m esm a região corpórea, um a vez que ele considera apenas a m ais grave, ignorando a segunda e terceira lesão m ais grave que, m uit as vezes, se encont ra no m esm o segm ent o corpóreo da prim eira. Para corrigir t al dist orção, foi criado o New I nj ury Severit y Score ( NI SS) , cuj o escor e é obt ido a par t ir da som a dos q u ad r ad os d os escor es AI S d as t r ês lesões m ais graves, independent e da região corpórea( 2).
Mu i t a s v ít i m a s d e t r a u m a , p e r a n t e su a g r a v i d a d e e a l t a co m p l e x i d a d e , n e ce ssi t a m se r adm it idas em unidade de t erapia int ensiva ( UTI ) . Os ín d ices d e g r av id ad e est ão sen d o cad a v ez m ais u t ilizados n essa u n idade pela su a im por t ân cia n a av aliação de desem penho do set or e eficiência do t r at am ent o em pr egado.
O Sim plified Acute Physiology Score I I ( SAPS I I ) é u m si st e m a p a d r o n i za d o e a ce i t o
i n t er n aci o n al m en t e n a av al i ação d a g r av i d ad e e prognóst ico de pacient es int ernados em UTI . Pont os são atribuídos a 12 variáveis fisiológicas agudas, além da idade, t ipo de adm issão e pr esença de doença cr ôn ica. O escor e f in al d o ín d ice, con v er t id o p or equação de regressão logíst ica em probabilidade de m ort alidade hospit alar, é result ant e da som at ória da pont uação das variáveis, cuj a gravidade do pacient e será m aior quant o m aior for a pont uação obt ida( 3).
O Logistic Organ Dysfunction System ( LODS) perm it e t am bém ident ificar a probabilidade de óbit o hospit alar com enfoque na disfunção or gânica dos pacientes, em seu prim eiro dia de internação na UTI . Var iáv eis f isiológicas são u t ilizadas e, m edian t e a quant ificação da gravidade da disfunção orgânica, é p o ssív e l i d e n t i f i ca r a p r o b a b i l i d a d e d e ó b i t o hospitalar( 4). A facilidade e a sem elhança na aplicação
desses índices, além do reconhecim ento internacional, f o r a m d eci si v a s p a r a a esco l h a d o s i n d i ca d o r es analisados no present e est udo.
An álise h ist ór ica d e t r ab alh os cien t íf icos, publicados nest e per iódico, per m it iu ident ificar que som ent e dois ar t igos analisar am com par at iv am ent e índices de gr av idade do t r aum a, sendo um r ev isão de lit erat ura( 5) e o out ro pesquisa original( 6), o que
fortalece a im portância e a contribuição desta pesquisa à com unidade cient ífica.
Além disso, até o m om ento, não foi localizado na lit er at ur a est udo que com par asse a capacidade discrim inat ória do I SS, NI SS, SAPS I I e LODS, para pr edizer m or t alidade e t em po de per m anência das vítim as de traum a adm itidas em UTI . Este estudo teve com o obj et iv o r ealizar essa com par ação e, assim , identificar qual desses índices de gravidade apresenta m el h o r d esem p en h o p ar a est i m ar m o r t al i d ad e e t e m p o d e p e r m a n ê n ci a d a s v ít i m a s d e t r a u m a adm it idas nessa unidade.
MATERI AL E MÉTODOS
Trat a- se de est udo ex plorat ór io, descr it iv o, d e ca m p o , r e t r o sp e ct i v o , co m a b o r d a g e m quant it at iva, desenvolvido com pacient es int ernados n as UTI do Hospit al das Clín icas da Facu ldade de Medicina da Universidade de São Paulo ( HCFMUSP) , dur ant e o per íodo de 1 de j unho de 2006 a 31 de dezem bro de 2006.
an os, ser v ít im a d e t r au m a, sej a ele con t u so ou p e n e t r a n t e , p e r m a n e ce r p o r m a i s d e 2 4 h o r a s int ernado na UTI e ser adm it ido no hospit al at é 48 horas após a ocorrência do t raum a.
Quat ro inst rum ent os foram elaborados para dir ecionar a colet a dos dados nos pr ont uár ios dos pacientes: o prim eiro perm itiu o registro de dados de car act er ização dos pacient es, condição de saída da UTI ( alta, óbito) e tem po de perm anência na unidade; os dem ais inst rum ent os foram ut ilizados para copilar as variáveis incluídas no cálculo do SAPS I I e LODS, l i st ar as d escr i çõ es d as l esõ es co n seq u en t es ao t raum a e calcular I SS e NI SS.
Após apr ovação da Com issão de Ét ica par a Análise de Proj etos de Pesquisa – CAPPesq ( Protocolo nº 0168/ 07) , os prontuários dos pacientes internados nas UTI s, no período de est udo, foram solicit ados à Divisão de Arquivo Médico e Est at íst ico do hospit al e lidos na ínt egr a, obj et iv ando o pr eenchim ent o dos inst rum ent os de colet a de dados propost os.
O cálculo do I SS e do NI SS foi realizado em inst rum ent o im presso que perm it iu a dist ribuição das lesões, conform e a região corpórea, a codificação das lesões, segundo m anual AI S 2005, e a ident ificação das lesões m ais gr av es, em ger al, par a cálculo do NI SS e, por região corpórea, para o I SS. Para o cálculo final do escore SAPS I I e LODS, foi utilizada a planilha d isp on ív el o n - l i n e n os si t e s h t t p : / / w w w . sf ar. or g / scor es2 / saps2 . ht m l e ht t p: / / w w w. sfar. or g/ scor es2 / lods2 . h t m l, n as qu ais f or am com pilados os dados obt idos, perm it indo, assim , cálculo elet rônico desses índices e do risco de m ort e do pacient e.
Na análise e interpretação dos resultados, foi u t ilizad o o p r og r am a NCSS f or Win d ow s. Com o obj etivo de avaliar a capacidade preditiva dos índices I SS, NI SS, SAPS I I e LODS para prever as variáveis depen den t es do est u do ( t em po de per m an ên cia e m or t alidade em UTI ) , for am const r uídas Cur v as de Receiv er Oper at ing Char act er ist ic ( ROC) par a cada um dos desfechos est udados, obt endo- se acur ácia, m edida da ár ea sob a cur v a ( AUC) e int er v alo de confiança. Os pontos de corte obtidos pela Curva ROC co n si d e r a r a m si m u l t a n e a m e n t e a m e l h o r sensibilidade e especificidade em relação à variável abor dada.
Tendo em vista que os resultados do SAPS I I e LODS apont am um escore t ot al e t am bém o risco d e m or t e, v ale salien t ar q u e, n a con st r u ção d as curvas ROC, as est im at ivas de risco de m ort e foram ut ilizadas. O t est e de com par ação das ár eas sob a
curva foi baseado no t est e Z. Em t odas as análises, foi estabelecido o nível de significância de 5% ( p valor
≤5 % ) . O Test e de Bon dade de Aj u st e de Hosm er -Lem eshow foi usado par a analisar a calibr ação do m odelo e considerado sat isfat ório quando p valor foi > 0,05.
RESULTADOS
A casuíst ica foi const it uída por 185 vít im as. Os r e su l t a d o s m o st r a r a m m a i o r f r e q u ê n ci a d e indiv íduos j ov ens ( idade m édia de 38,95 anos) , do sex o m ascu lin o ( 7 6 , 7 6 % ) , p r oced en t es d o cen t r o ci r ú r g i co ( 5 7 , 8 4 % ) . As ca u sa s e x t e r n a s p r ed om in an t es f or am os acid en t es d e t r an sp or t e ( 63,79% ) , quedas ( 15,13% ) e agressões ( 11,90% ) . A t axa de m ort alidade na UTI foi de 21,08% e, no hospit al, 21,62% . A m édia de t em po de int ernação na UTI foi de 16,55 dias e, no hospital, 21,71 dias.
Na an álise d os in d icad or es d e g r av id ad e, 68,11% dos pacient es t inham risco de m ort e inferior a 2 5 % , d e acor d o com o SAPS I I . Seg u n d o esse i n d i cad o r d e g r av i d ad e, a f r eq u ên ci a d e v ít i m as dim inuiu com o aum ent o do risco de óbit o. Dos dez pacient es que apresent aram risco de óbit o igual ou super ior a 75% pelo SAPS I I , set e m or r er am , dois foram transferidos para outra instituição e um recebeu alta hospitalar. A m édia do risco de m orte, de acordo com o SAPS I I , f oi de 2 2 , 8 5 % , desv io padr ão de 25,05% e m ediana de 12,80% . Quant o à pont uação, a m édia do SAPS I I foi de 34,10 ( ± 17,52) , m ediana de 32 e variação de 6 a 86 pontos.
De acor do com o I SS, v ít im as com escor e < 16 totalizaram 38,38% , de 16 a 24, 37,30% e ≥25, 24,32% . Em nenhum a vít im a foi ident ificado escore superior a 41 pontos. Dos 185 prontuários analisados, 1 1 4 ( 6 1 , 6 2 % ) v ít i m a s a p r e se n t a r a m t r a u m a im p or t an t e, ist o é, u m I SS ≥1 6 . A m éd ia d o I SS encont r ada foi de 18, 34, desv io padr ão de 8, 16 e m ediana de 17.
Ap lican d o- se o NI SS n o m esm o g r u p o d e vítim as, observou- se que 15,67% apresentaram NI SS < 1 6 , 3 6 , 2 2 % t iv er am pon t u ação en t r e 1 6 e 2 4 e 48,11% , ≥25. Os escores das vít im as variaram de 2 a 4 8 p o n t o s. Co n si d e r a n d o o e sco r e 1 6 co m o i n d i ca d o r d e t r a u m a i m p o r t a n t e , 1 5 6 p a ci e n t e s ( 84,33% ) apr esent ar am pont uação NI SS super ior a tal escore. A m édia do NI SS encontrada foi de 23,60, desvio padrão de 8,89 e m ediana de 24 pont os. Do t ot al de pr ont uár ios analisados no est udo, 31,35% das v ít im as apr esen t ar am a m esm a pon t u ação n a aplicação do I SS e NI SS e 68,65% tiveram pontuação do NI SS superior ao I SS.
Tabela 1 - Com paração da capacidade pr edit iv a do I SS e NI SS e do SAPS I I e LODS para m ort alidade em UTI , segundo pont o de cort e, acurácia, área sob a curva, int ervalo de confiança e Test e de Hosm er-Lem eshow. São Paulo, j unho a dezem bro de 2006
AUC: área sob a curva; I C 95% : intervalo de confiança a 95%
Observou- se acurácia sem elhant e ent re I SS e NI SS par a pr edizer m or t alidade em UTI . Pelo p v a l o r, v e r i f i co u - se q u e n ã o h o u v e d i f e r e n ça sign if icat iv a en t r e as du as ár eas sob a cu r v a. Na a m o st r a , o I SS e NI SS n ã o a p r e se n t a r a m b o a capacidade discr im inat ór ia par a ocor r ência de óbit o na UTI ( AUC= 0,63 e 0,58) , porém , o Test e de Bondade
de Aj ust e Hosm er - Lem eshow indicou que o m odelo apresent ou calibração sat isfat ória ( p≥0,05) .
Quant o ao SAPS I I e LODS, observa- se boa acur ácia par a pr edizer m or t alidade em UTI . Pelo p v a l o r, v e r i f i co u - se q u e n ã o h o u v e d i f e r e n ça sign if icat iv a en t r e as du as ár eas sob a cu r v a. No entanto, na am ostra, o SAPS I I e o LODS m ostraram boa capacidade discr im inat ór ia par a ocor r ência de óbito na UTI ( AUC= 0,85 e 0,83) . O Test e de Bondade de Aj ust e Hosm er- Lem eshow t am bém indicou que o m odelo apr esent ou calibr ação sat isfat ór ia.
Tabela 2 - Com par ação da capacidade pr edit iv a do I SS e NI SS e do SAPS I I e LODS par a t em po de p e r m a n ê n ci a e m UTI , se g u n d o p o n t o d e co r t e , acurácia, área sob a curva, int ervalo de confiança e Test e d e Hosm er - Lem esh ow . São Pau lo, j u n h o a dezem bro de 2006
AUC: área sob a curva; I C 95% : intervalo de confiança a 95%
Observou- se acurácia sem elhant e ent re I SS e NI SS para predizer tem po de perm anência em UTI . Pelo p valor, v er ificou- se que não houv e difer ença sign if icat iv a en t r e as du as ár eas sob a cu r v a. Na am ostra, o I SS e NI SS não m ostraram boa capacidade discrim inat ória para t em po de perm anência em UTI ( AUC= 0,64 e 0,67) . O Test e de Bondade de Aj ust e Hosm er- Lem eshow indicou que o m odelo apresent ou sat isfat ór ia calibr ação.
Ao se com parar SAPS I I e LODS, observou-se t am bém acur ácia observou-sem elhant e, igual ár ea sob a curva, além de pouca capacidade discrim inatória para t em po de perm anência em UTI . O Test e de Bondade de Aj ust e Hosm er - Lem eshow indicou que o m odelo não apresent ou calibração sat isfat ória.
I T U m e e d a d il a t r o M S S
I NISS p
e t r o c e d o t n o
P 18 25
a i c á r u c
A 60% 55% C
U
A 0,63 0,58 0,073 %
5 9 C
I 0,52-0,72 0,47-0,67 w o h s e m e L -r e m s o
H p=0,6360 p=0,1683
II S P A
S LODS p
e t r o c e d o t n o
P 39 5
a i c á r u c
A 79% 74% C
U
A 0,85 0,83 0,1607 %
5 9 C
I 0,76-0,91 0,72-0,89 w o h s e m e L -r e m s o
H p=0,8870 p=0,0596
I T U m e a i c n ê n a m r e p e d o p m e T S S
I NISS P
e t r o c e d o t n o
P 18 25
a i c á r u c
A 58% 63% C
U
A 0,64 0,67 0,2529 %
5 9 C
I 0,56-0,72 0,59-0,74 w o h s e m e L -r e m s o
H p=0,5706 p=0,2484
II S P A
S LODS P
e t r o c e d o t n o
P 32 4
a i c á r u c
A 64% 62% C
U
A 0,63 0,63 0,7451 %
5 9 C
I 0,54-0,71 0,54-0,71 w o h s e m e L -r e m s o
Figura 1- Curva ROC dos índices I SS, NI SS, SAPS I I e LODS par a pr edição de m or t alidade em UTI . São Paulo, j unho a dezem bro de 2006
D e a co r d o co m o s v a l o r e s d o p v a l o r, ident ificados na com paração das áreas sob a curva, houv e difer ença significat iv a ent r e as ár eas I SS e SAPS I I ( p= 0,0002) , I SS e LODS ( p= 0,0011) , NI SS e SAPS I I ( p= 0,0000) e NI SS e LODS ( p= 0,0000) na pr edição de m or t alidade em UTI . Obser v ou- se, na curva ROC ( Figura 1) , que as áreas do SAPS I I e do LODS foram significat ivam ent e m aiores do que as do I SS e NI SS. Port ant o, SAPS I I e LODS predisseram m elhor m ort alidade em UTI do que I SS e NI SS.
DI SCUSSÃO
Dos 185 pr ont uár ios de v ít im as de t r aum a int ernados na UTI analisados, ident ificou- se que 39 pacient es m orreram durant e a perm anência na UTI , r epr esent ando t ax a de m or t alidade na unidade de 2 1 , 0 8 % . Pesqu isas in t er n acion ais, qu e abor dar am v ít im as de t r aum a em UTI , apr esent ar am t ax as de m ortalidade na unidade entre 13,8 e 23%( 7- 8). Estudo
q u e an alisou v ít im as d e t r au m a cr an ioen cef álico ident ificou t axa de m ort alidade hospit alar de 20% , e t odos que m orreram foram , em algum m om ent o da int ernação, adm it idos na UTI( 9).
A m édia do t em po de per m anência na UTI ( 1 6 , 5 5 d i a s) f r e n t e a o u t r o s e st u d o s p o d e se r con sider ada elev ada. Pesqu isas in t er n acion ais qu e descrevem vítim as de traum a em UTI referem m édias inferiores, entre 4,9 e 10 dias( 7,10- 11).
Nest a inv est igação, a m édia da pont uação do SAPS I I ( 34, 10) , quando com par ada às dem ais pesquisas int ernacionais com vít im as de t raum a em UTI , r ev ela v alor es p r óx im os: 3 2( 1 1 ), 3 6 , 6( 7 ). Na
l i t e r a t u r a , n ã o f o r a m l o ca l i za d o s e st u d o s q u e ut ilizassem o LODS par a ident ificar a gr av idade de vít im as de t raum a em UTI . Só um est udo ut ilizou o índice em vít im as de t raum a na sala de em ergência, com m édia encont rada de cinco e risco de m ort e de 30%(12).
Aplicando- se o I SS no grupo de vít im as de t r aum a, adm it idas na UTI , ident ificou- se m édia de 18,34, m ediana de 17. Mais da m et ade das vít im as ( 61,62% ) m ostrou valores de I SS ≤16. Em pesquisas, nas quais vítim as de traum a adm itidas em UTI foram abordadas, os resultados encontrados foram ora m ais baix os, m édia de 6( 13), m ediana de 9( 14), or a m ais
elevados, m edianas de 24( 10) e 25( 7). Estudo nacional r e v e l o u q u e 7 7 , 5 % d a s 4 0 v ít i m a s d e t r a u m a cr anioencefálico, int er nadas na UTI , t inham escor e I SS ≤16, cont rapondo- se à m inoria dos pacient es de en f er m ar ia q u e alcan çou esse n ív el d e g r av id ad e ( 7,50% )( 9).
O NI SS t em si d o co n t i n u am en t e t est ad o perant e o I SS e out ros índices. Revisão de lit erat ura so b r e p esq u i sas q u e u t i l i zar am o NI SS e q u e o com par ar am com o I SS concluiu que os r esult ados são favoráveis à nova versão do inst rum ent o, pois a m aior ia das análises ev idenciou a super ior idade do NI SS e nenhum a publicação m ostrou o I SS superando o NI SS em sua per for m ance( 5).
Figura 2- Curva ROC dos índices I SS, NI SS, SAPS I I e LODS para predição de t em po de perm anência em UTI . São Paulo, j unho a dezem bro de 2006
Neste estudo, I SS e NI SS não m ostraram boa capacidade discr im inat ór ia par a ocor r ência de óbit o e t em po de per m anência na UTI . Além disso, não houve diferença significativa da AUC dos dois índices, t ant o quando o desfecho analisado foi m or t alidade com o tem po de internação na UTI . Da m esm a form a, p e sq u i sa r e a l i za d a co m 1 0 . 0 6 2 p a ci e n t e s, q u e com punham um banco de dados de vítim as de traum a d e d i f e r e n t e s p a íse s, r e v e l o u q u e NI SS e I SS apresent aram sem elhant e desem penho para predizer t em po de perm anência na UTI( 10). Na lit erat ura, não
f or am en con t r ad os est u d os q u e com p ar assem os índices perant e a m ort alidade na UTI . No ent ant o, a m ort alidade hospit alar é variável bast ant e analisada nas v ít im as de t r aum a em ger al. A m aior ia dessas pesquisas apont a m elhor desem penho do NI SS para pr edizer m or t alidade/ sobr ev ida.
SAPS I I e LODS m ost raram boa capacidade discrim inat ória para a ocorrência de óbit o de vít im as de t raum a na UTI , não obst ant e result ado diferent e f oi ob ser v ad o q u an d o o d esf ech o an alisad o f oi a v a r i á v el t em p o d e p er m a n ên ci a n a u n i d a d e. Na lit er at ur a, com par ações sim ilar es, ut ilizando esses dois indicadores, não foram observadas. No ent ant o, pesqu isa r ealizada com 1 1 . 0 2 1 v ít im as de t r au m a cr anioencefálico, adm it idas em UTI , r ev elou que o SAPS I I foi m elhor predit or e t eve m elhor calibração do que os índices Escala de Com a de Glasgow, Acute Physiology and Chronic Healt h Evaluat ion ( APACHE) I I e I I I quant o à capacidade discr im inat ór ia ent r e sobrevivent es e não sobrevivent es na am ost ra( 8).
Ao com p ar ar os q u at r o ín d ices u t ilizad os neste trabalho, observou- se que o SAPS I I e o LODS for am m elhor es pr edit or es de m or t alidade em UTI do que o I SS e NI SS. Em pesquisa realizada com 325 vít im as de t raum a adm it idas em UTI , a sobrevida do pacient e foi analisada a cur t o e a longo pr azo. Na am ost r a, o SAPS I I t am bém foi m elhor pr edit or de m ort alidade do que o I SS nesse grupo de vít im as( 7).
Na atual pesquisa, entretanto, os índices SAPS I I , LODS, I SS e NI SS não t iv er am boa capacidade
preditiva relacionada ao tem po de internação na UTI . Assim , vale lem brar que o I SS e o NI SS são índices de gr av idade de base an at ôm ica e o SAPS I I e o LODS, de base fisiológica, e que alguns estudos vêm p r op on d o a com b in ação d e ín d ices an at ôm icos e fisiológicos com a finalidade de aprim orar a acurácia na predição de m ortalidade nas vítim as de traum a( 15-1 6 ). Tal v ez a co m b i n ação d o s m esm o s p o ssa ser
t a m b ém u m ca m i n h o p a r a o a p r i m o r a m en t o d a acur ácia de out r os desfechos, inclusiv e em r elação ao t em po de perm anência dessas vít im as na UTI .
Em g e r a l , o s r e su l t a d o s d e st a p e sq u i sa evidenciar am m aior capacidade do SAPS I I e LODS par a pr edizer m or t alidade n as v ít im as de t r au m a, adm it idas em UTI , do que os escores I SS e NI SS, e d ir ecion ar am p ar a a p r ef er ên cia p elos ín d ices d e g r av id ad e em UTI ( SAPS I I e LODS) , m esm o em v ít i m as d e t r au m a, q u an d o a p r o p o st a é p r ev er m ortalidade ou avaliar resultados da assistência nessa unidade, frent e às m ort es observadas. Além disso, a sim plicidade e a rapidez para aplicação do SAPS I I e do LODS for t alecem a ut ilização desses índices em pacientes vítim as de traum a em UTI , j á que o tem po do pr ofissional que at ua na unidade é escasso e a necessidade de inform ações do paciente para tom ada de decisões clínicas é im inent e.
Para finalizar, vale salient ar que o present e est udo apresent ou algum as lim it ações: foi realizado em um a única inst it uição, cent ro de referência para at endim ent o de vít im as de t raum a, inviabilizando a car act er ização d e ou t r as p op u lações. Além d isso, rest rições em relação ao t am anho da am ost ra, t ipo de client ela, som ent e adult a, e t ipo de inst it uição, h ospit al u n iv er sit ár io, dev em ser con sider adas n a aplicação ou com par ação dos r esu lt ados. Su ger e-se, en t ão, a am p liação d est e est u d o em f u t u r as invest igações, não só no t am anho da am ost r a, m as, t am bém , n a div er sidade da popu lação, bem com o a r e a l i z a ç ã o d e a n á l i s e s c o m p a r a t i v a s d e difer ent es índices, t ant o de base anat ôm ica quant o f isiológ ica .
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