AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DE CRIANÇAS
COM PARALISIA CEREBRAL
Evaluation of the functional capacity of children with cerebral palsy
Carla Ciceri Cesa (1), Maria Eduarda dos Santos Alves (2), Louisiana Carolina Ferreira de Meireles (3),
Fernanda Fante (4), Sonia Aparecida Manacero (5)
RESUMO
Objetivo: descrever a capacidade funcional de crianças com paralisia cerebral que realizavam atendi-mentos de Fisioterapia e Fisioterapia e Fonoaudiologia. Métodos: estudo descritivo, de caráter trans-versal, composto por 14 crianças com PC do tipo quadriplegia espástica (6 realizavam Fisioterapia e 8 Fisioterapia e Fonoaudiologia). Foram utilizados para avaliação o Inventário de Avaliação
Pediátrica de Incapacidade (PEDI) e o Sistema de Classiicação da Função Motora Grossa (GMFCS).
As associações entre as variáveis categóricas foram analisadas por meio do teste exato de Fisher. Comparações entre médias foram realizadas utilizando-se o teste t de Student. Resultados: não se
obteve melhora estatisticamente signiicante nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social
entre os dois grupos nos domínios de habilidade funcional e assistência ao cuidador. Conclusão: as crianças do grupo Fisioterapia tiveram escores funcionais mais elevados que as do grupo Fisioterapia
associado à Fonoaudiologia, mas não houve diferença estatisticamente signiicante entre os grupos.
Isso se deu, provavelmente, devido ao reduzido número de participantes, à diversidade de quadros
clínicos que a patologia pode apresentar e a possíveis diferenças na intervenção isioterapêutica rea -lizada nos dois estados, que possuem situações socioeconômicas bem diversas.
DESCRITORES: Fonoaudiologia; Fisioterapia; Paralisia Cerebral
(1) Centro de Estudos e Fisioterapia para Funcionalidade e
Integração CENEFFI e Clínica Otorrinolaringológica Bere-nice Dias Ramos, Porto Alegre, RS, Brasil; Curso de Fono-audiologia da Faculdade Nossa Senhora de Fátima, Caxias do Sul, RS, Brasil.
(2) Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS,
Porto Alegre, RS, Brasil.
(3) Programa de Pós Graduação em Medicina: Ciências
Médicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil.
(4) Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS,
Porto Alegre, RS, Brasil.
(5) Centro de Estudos e Fisioterapia para Funcionalidade e
Integração – CENEFFI; Associação Brasileira de Fisiote -rapia em Neurologia para o Desenvolvimento e Divulgação dos Conceitos Neurofuncionais – ABRADIMINE; Programa de Pós Graduação em Medicina Pediatria e Saúde da Criança da Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUC-RS, Porto Alegre, RS, Brasil.
Conlito de interesses: inexistente
(PC), é caracterizada pela deiciência do controle
motor e postural, secundária a um dano ao sistema nervoso central (SNC)1. O quadro clínico da PC
varia de acordo com a sua classiicação, gerando
limitações funcionais que limitam tanto o desenvol-vimento global quanto o controle motor oral.
A incidência da paralisia cerebral em países desenvolvidos é de 2,0 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos2. Fisiopatologicamente, diz-se que o quadro neuromotor pode envolver partes distintas do corpo, dependendo da área cerebral acometida,
gerando diferentes classiicações baseadas
nesse princípio3. A classiicação da PC pode ser feita por aspectos anatômicos em quadriplégica,
hemiplégica e diplégica. Outra classiicação é
relacionada ao tônus muscular e presença de movimentação anormal, apresentada nas formas espástica, atetósica, atáxica, hipotônica e mista4.
O déicit motor sempre estará presente nos
pacientes com PC, seja em maior ou menor grau. No entanto, uma grande parcela dos pacientes apresenta outros problemas associados
INTRODUÇÃO
Saúde, assim como os diretores assinaram o Termo de Consentimento para realização de pesquisa nas Instituições.
Foram incluídas no estudo crianças de ambos os sexos, com idades entre 6 meses e 7 anos e meio, que realizassem apenas Fisioterapia, no máximo, duas vezes por semana ou Fisioterapia e Fonoaudiologia na mesma frequência.
Foram excluídas do estudo crianças que não apresentaram responsáveis legais, crianças que possuíam deformidades graves que impossibilitam o manuseio, epilepsia grave e pacientes que
reali-zassem atendimento isioterapêutico ou fonoaudio -lógico em outras instituições paralelamente.
Desta forma, compuseram a amostra deste estudo 14 crianças, sendo que dessas, 6 crianças realizavam Fisioterapia e Fonoaudiologia na instituição proponente, e 8 crianças realizavam Fisioterapia na instituição colaboradora.
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa PEPI (Programs for Epidemiologists) versão 4.0 e baseado em dois estudos5,6. Para
um nível de coniança de 95%, uma população
estimada de pacientes com paralisia cerebral que apresenta os critérios de inclusão de 17 crianças
(9 na Kinder – Centro de Integração da Criança
Especial e 8 na Casa Henrique), um desvio padrão de 15 pontos nas escalas do instrumento PEDI e
uma margem de erro de 5%, obteve-se um total
mínimo de 12 crianças.
Todas as crianças foram avaliadas e classii -cadas no nível V, conforme o Gross Motor Function
Classiication System – E & R (GMFCS) / Sistema de Classiicação da Função Motora Grossa – Ampliado
e Revisto8, o qual se baseia no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, transfe-rências e mobilidade. O nível V apresenta como característica geral o transporte em uma cadeira de rodas manual.
Todas as crianças foram avaliadas por meio do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade
/ Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)9.
O PEDI é constituído de três partes, com perguntas fechadas sobre habilidade funcional, assistência do
adulto de referência e às modiicações realizadas
nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social. Cada área gerou um escore bruto, normativo e continuo, levando em consideração os escores contidos no manual do inventário.
Em relação à análise estatística do PEDI as variáveis contínuas foram descritas por meio de média e desvio padrão (distribuição simétrica) ou mediana e amplitude interquartílica (distri-buição assimétrica). As variáveis qualitativas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas.
(integração, problemas sensoriais, epilepsia, alteração metabólica, deformidades, disfagia, distúrbio de linguagem, dentre outros).
Alguns autores5, ao pesquisar a PC espástica,
sugerem que as classiicações funcionais do Sistema de Classiicação das Habilidades Manuais/ Manual Abilities Classiication System (MACS) e do Sistema de Classiicação da Função Motora Grossa/Gross Motor Function Classiication System (GMFCS) são bons indicadores da função manual
e da mobilidade de crianças com PC, respectiva-mente, sendo relevantes para avaliação e plane-jamento da intervenção terapêutica. Outro estudo6
sinaliza a necessidade de aplicação do GMFCS e da Avaliação Pediátrica de Incapacidade / Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), diante
da variabilidade apresentada pelas crianças com paralisia cerebral.
A Fisioterapia tem como objetivos a inibição de padrões patológicos anormais, melhora do tônus postural e fornecer à criança padrões e experiências motoras que visem à aprendizagem e adequação de padrões normais de movimentação para levar à funcionalidade4. Já a Fonoaudiologia, além de intervir nas funções estomatognáticas de masti-gação, respiração, sucção e deglutição, intervém nos aspectos de linguagem. Na ausência da fala, promove-se a introdução e uso de vias alterna-tivas de comunicação, de alta ou baixa tecnologia assistiva7.
O objetivo deste estudo foi descrever a capacidade funcional de crianças com paralisia cerebral que realizavam atendimentos de Fisioterapia e Fisioterapia e Fonoaudiologia.
MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (CEP-UFRGS), parecer número 214.533e Certiicado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número 01326512.9.0000.5347.
Trata-se de um estudo descritivo, de caráter transversal, individual e contemporâneo, realizado
na Kinder Centro de Integração da Criança Especial, em Porto Alegre/RS (instituição proponente), e na
Unidade Prestadora de Serviço Casa Henrique
(instituição colaboradora), em Caruaru/PE, no qual
foram recrutadas, por amostra de conveniência, crianças com diagnóstico clínico de PC do tipo quadriplegia espástica.
Os responsáveis legais pelos participantes receberam informações sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Observou-se que os resultados obtidos na comparação dos escores de habilidade funcional do PEDI entre os grupos de Fisioterapia e Fisioterapia e Fonoaudiologia (Tabela 1) não apresentavam
diferença estatisticamente signiicante nas áreas de
autocuidado, mobilidade e função social.
No domínio de assistência ao cuidador também
não se obteve melhora estatisticamente signiicante
nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social entre os dois grupos (Tabela 2).
O gráico da Figura 1 demonstra a diferença
encontrada entre os escores da habilidade funcional dos dois grupos.
Já o gráico da Figura 2 demonstra a diferença
encontrada entre os escores da assistência ao cuidador entre os grupos.
A associação entre as variáveis categóricas foram analisadas utilizando-se o teste exato de Fisher. Comparações entre médias foram realizadas por meio do teste t de Student. Em
caso de assimetria, o teste de Mann-Whitney foi aplicado. O nível de signiicância adotado foi de 5%
(p<0,05) e os dados colhidos foram analisados no StatisticalPackageforthe Social Sciences (SPSS)
versões 17.0 for Windows.
RESULTADOS
Das 14 crianças que participaram da pesquisa, 9
eram do sexo masculino. No grupo de Fisioterapia e Fonoaudiologia a média de idade (em meses) foi
de 61,9±22,0, comparado a 79,5 ± 16,5, do grupo
de Fisioterapia.
Tabela 1 – Comparação dos escores de habilidade funcional do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade / Pediatric Evaluationof Disability Inventory – PEDI1 entre os grupos
Escores
Grupo Fonoaudiologia e
Fisioterapia (n=8) Mediana (P25 a P75)
Grupo Fisioterapia (n=6) Mediana (P25 a P75)
Valor-p
Autocuidado
Bruto 1 (0 a 2) 6 (2 a 9) 0,081
Normativo < 10 (<10 a<10) < 10 (<10 a<10) -Escore contínuo 7,7 (0 – 12,6) 21,4 (11,4 – 27,0) 0,081 Erro padrão 6,4 (4,7 – 11,2) 3,5 (3,0 – 5,1) 0,081
Mobilidade
Bruto 1 (0,3 – 1) 1,5 (1 – 3) 0,414
Normativo < 10 (<10 a<10) < 10 (<10 a<10) -Escore contínuo 7 (1,7 – 7) 9,2 (5,2 – 14,2) 0,414 Erro padrão 5,7 (5,7 – 9,0) 5,0 (3,7 – 6,8) 0,414 Função social
Bruto 3 (1,3 – 4,8) 10 (1 – 20) 0,414
Normativo < 10 (<10 a<10) < 10 (<10 a<10) -Escore contínuo 16,1 (8,7 – 21,6) 30,1 (5,6 – 44,7) 0,414 Erro padrão 4,4 (3,8 – 5,7) 3,2 (2,3 – 7,0) 0,414
1PEDI: Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade / Pediatric Evaluation of Disability Inventory.
Tabela 2 – Comparação dos escores de assistência ao cuidador do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade / Pediatric Evaluation of Disability Inventory- PEDI2 entre os grupos
Escores
Grupo Fonoaudiologia e
Fisioterapia (n=8) Mediana (P25 a P75)
Grupo Fisioterapia (n=6) Mediana (P25 a P75)
Valor-p
Autocuidado
Bruto 0 (0 – 0) 1 (0 – 2,8) 0,228
Normativo < 10 (<10 a<10) < 10 (<10 a<10) -Escore contínuo 0 (0 – 0) 12 (0 – 27,5) 0,228 Erro padrão 21,6 (21,6 – 21,6) 15,3 (8,3 – 21,6) 0,228
Mobilidade
Bruto 0 (0 – 0) 0 (0 – 0) 1,00
Normativo < 10 (<10 a<10) < 10 (<10 a<10)
-Escore contínuo 0 (0 – 0) 0 (0 – 0) 1,000
Erro padrão 17,6 (17,6 – 17,6) 17,6 (17,6 – 17,6) 1,000 Função social
Bruto 0 (0 – 0) 1 (0 – 8,3) 0,181
Normativo < 10 (<10 a<10) < 10 (<10 a<10) -Escore contínuo 0 (0 – 0) 11,3 (0 – 45,6) 0,181 Erro padrão 20,2 (20,2 – 20,2) 14,3 (5,2 – 20,2) 0,181
2PEDI: Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade / Pediatric Evaluation of Disability Inventory.
As associações entre as variáveis categóricas foram analisadas por meio do teste exato de Fisher. Comparações entre médias foram realizadas utilizando-se o teste t de Student.
Figura 1 – Gráico demonstrando a diferença entre os escores de Habilidade Funcional comparados
atividades comuns às de outras crianças, como
também pela diiculdade de executá-las com
sucesso e integrar-se ao grupo. Apesar de não
haver diferença estatisticamente signiicante, no
presente estudo foi observado que as crianças mais leves, que realizaram somente Fisioterapia, obtiveram escores mais elevados no domínio de assistência ao cuidador.
A literatura indica que o efeito das restrições motoras na criança com PC faz com que as situações ambientais típicas apresentem-se como fatores limitantes do desempenho funcional11,12.
No presente estudo, no domínio de assistência ao cuidador, não houve melhora estatisticamente
signiicante nas áreas de autocuidado, mobilidade
e função social entre os dois grupos estudados. Os autores de um estudo12 conirmam que os sujeitos com PC apresentam limitações na habilidade funcional de autocuidado. Entretanto, indicam que tais limitações podem ser reduzidas por meio de estímulos contínuos prestados pelos cuidadores.
A mobilidade de crianças com comprometimentos moderado e grave é, muitas vezes, viabilizada
por meio de equipamentos adaptados e modii -cações ambientais, assim como os encontrados
DISCUSSÃO
Estudos demonstram que, quanto maior a gravidade do comprometimento neuromotor, associado às restrições da tarefa e do ambiente, maior será a presença de fatores limitantes que podem restringir a capacidade funcional de crianças portadoras de PC6,10.
Pesquisadores6 demonstraram que os
resul-tados encontrados em seu estudo ratiicam
evidências já documentadas na literatura no que se refere às expectativas funcionais de crianças graves: elas apresentam desempenho inferior às de comprometimento leve. Estes achados corroboram o que foi constatado neste estudo, sendo que as crianças que realizaram somente Fisioterapia eram um pouco menos comprometidas do que as que realizaram Fisioterapia e Fonoaudiologia.
Em uma pesquisa10 foi avaliada a relação entre gravidade da condição de PC com a realização de atividades de vida diária e sociais. Segundo os pesquisadores, quanto maior o comprometimento da criança com PC, mais restrições ela encontra no desempenho de atividades sociais, em
decor-rência não só das diiculdades de se engajar em
Figura 2 – Gráico demonstrando a diferença entre os escores de Assistência ao Cuidador comparados
Nestes casos, a implementação da Comunicação Aumentativa e Alternativa se faz necessária, maximizando a comunicação, tanto expressiva, quanto a compreensiva7,16.
Dentro dos parâmetros apontados pela presente avaliação, pode-se observar que as crianças que realizaram somente atendimentos de Fisioterapia apresentaram um índice de independência mais elevado do que as crianças que realizaram atendi-mentos de Fisioterapia e Fonoaudiologia. No entanto, ambos os grupos corroboram o estudo de pesquisadores15 nos aspectos motores orais e globais.
Esse aspecto faz com que se pense em alguns pontos que interferem nesses achados: o primeiro deles é o grau de comprometimento do paciente; o segundo, a interferência do meio sobre este sujeito;
por im, as intervenções previamente realizadas
com o mesmo.
CONCLUSÃO
As crianças do grupo isioterapia tiveram escores
funcionais na PEDI mais elevados que as do grupo Fisioterapia associado à Fonoaudiologia, mas não
houve diferença estatisticamente signiicante entre
os grupos. Isso se deu, provavelmente, devido ao reduzido número de participantes e à diversidade de quadros clínicos que a patologia pode apresentar.
Mais estudos, de caráter longitudinal e com
grupos mais homogêneos e maiores, devem ser feitos para avaliar o desenvolvimento neuropsico-motor de crianças com paralisia cerebral acompa-nhados em diferentes modalidades terapêuticas para avaliação do impacto funcional das mesmas.
na presente amostra, demonstradas pela classii
-cação no nível V, da escala GMFCS. Já crianças
que apresentam mobilidade independente estão mais aptas a desempenhar atividades funcionais e a superar barreiras ambientais, comparadas com aquelas que fazem uso de tecnologia assistiva13.
Em relação à funcionalidade da deglutição, uma pesquisa14 aponta que 100% dos casos obser -vados apresentaram algum grau de disfagia em alguma das fases da deglutição. Os pesquisadores ressaltam que este dado não sofreu interferência de idade e salientam que esse resultado foi
identi-icado independentemente da classiicação do tipo de PC (36% atetóides e 64% espásticos). Apesar de não ser objeto desta pesquisa classiicar o grau da disfagia, identiicou-se 100% da amostra com
incapacidade na ingestão de texturas variadas dos alimentos, caracterizando, assim, o distúrbio da deglutição, corroborando os achados do estudo14.
Devido ao restrito número de sujeitos
parti-cipantes inais deste estudo, os resultados não apresentaram diferenças estatisticamente signii -cantes. Somado a isso, as diferenças na caracteri-zação do sujeito com encefalopatia quanto ao tipo e grau dos acometimentos representou da mesma forma interferência nos resultados obtidos, bem como as características econômicas, culturais e a
inluência do meio sobre o sujeito.
Uma pesquisa15 em que foram avaliadas crianças com paralisia cerebral espástica leve e moderada concluiu que o impacto da disfunção motora é
mais signiicante nas atividades que demandem
mudança e manutenção da posição do corpo no espaço.
Quanto à comunicação, detectou-se princi-palmente inabilidade na produção da fala15.
ABSTRACT
Purpose: to describe the functional capacity of children with cerebral palsy who performed the care of
Physical Therapy Specialty and Speech, Language and Hearing Sciences. Methods: a cross sectional
observational study, comprising 14 children with spastic quadriplegic (6 performed Physiotherapy and 8 performed Physiotherapy and Speech therapy). The Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) and the Manual Abilities Classiication System (GMFCS) were used to evaluate them. The associations between categorical variables were analyzed using Fisher exact test. Comparisons between means were performed using the Student t test. Results: we didn’t obtain statistically
signiicant improvement in the areas of self-care, mobility and social function between the two groups in the ields of functional skills and caregiver assistance. Conclusion: the Physiotherapy group of
children had higher functional scores than those in the Physiotherapy group associated with Speech Therapy, but there was no statistically signiicant difference between the groups. This was probably due to the small number of participants, the diversity of clinical presentation and possible differences of Physical Therapy intervention conducted in two states with very different socioeconomic situations.
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Aceito em: 25/06/2013
Endereço para correspondência: Carla Ciceri Cesa
Av. Prof. Paula Soares, 315 ap. 302
Porto Alegre – RS – Brasil CEP: 91220-450
