Caso de Doença de Chagas observado desde o período inicial da infecção, com aparecimento precoce de magaesôfago e megacolo.

(1)

C A SO DE D O EN Ç A DE C H A G A S OBSERVADO DESDE O PERÍO

DO INICIAL DA IN FEC Ç Ã O , C O M APARECIM ENTO PRECO CE

;DE M EG A ESÔ FA G O E M E G A C O L O *

A nis R ossi **, Joffre M a rc o n d e s d s R ezen d e ** e J a rb a s D oles ***

O s a u to r e s r e l a t a m o c a s o ã e u m a p a c i e n t e p o r ê le s a c o m p a n h a d a d e s d e o p e r ío d o i n ic ia l d a i n f e c ç ã o c h a g á s ic a a t é o ó b ito , n u m p e r ío d o d e c in c o a n o s .

A p r e s e n t o u , d u r a n t e o p e r ío d o in ic ia l, m a n i f e s t a ç õ e s ra d io ló g iic a s e e le tr a -c a r ã io g r á fi-c a s d e -c o m p r o m e t i m e n t o -c a r d ía -c o , e s p o n t a n e a m e n t e r e v e r s ív e is , n ã o m a i s s e n d o o b s e r v a d a s a o f i m ã e 16 m e s e s .

P o s t e r i o r m e n t e , d e s e n v o lv e u a f o r m a d ig e s t i v a d a d o e n ç a , t e n d o o s s i n t o m a s d e a v e r i s t a l s i s d o e s ô fa g o s e in ic ia d o c ê r c a d e q u a tr o m e s e s a p ó s o p e r ío d o in ic ia l d a in fe c ç ã o , e o s ã e m e g a c o lo , c ê r c a ã e q u a t r o e m e io a n o s .

F a le c e u n o p ó s - o p e r a tó r io ã e r e t o s s i g m o i ã e c t o m i a . O s p r in c ip a is d a d o s ã e n e c r o p s ia c o n s i s t i r a m e m ã ila ta ç ã o ã o e s ô fa g o e d o c o lo s ig m ó iã e , i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o a o n í v e l ã a m u s c u l a t u r a ã o e s ô fa g o , j e j u n o , íle o , s ig m ó iã e e c o  r a ç ã o , b e m c o m o a c e n t u a ã a ã i m i n u i ç ã o ã o n ú m e r o ã e n e u r ô n io s a o n í v e l ã a m u s c u l a t u r a e s o f a g i a n a . N ã o f o r a m e n c o n t r a ã o s n i n h o s ã e l e i s h m â n i a s .

R e g ra g e ra l, a s m a n ife s ta ç õ e s do p e río d o in ic ia l d a d o e n ç a d e C h a g a s re g rid e m e s p o n ta n e a m e n te , e n tr a n d o o p a c ie n te n u m a fa s e d e c u r a a p a r e n te , à q u a l se c h a m a de f o r m a c rô n ic a in d e te r m in a d a , la te n te , s u b c lín ic a o u d e in fe c ç ã o in a p a - r e n t e . P o s te rio rm e n te , p o d e m s u r g ir a s m a n ife s ta ç õ e s q u e c o n s u b s ta n c ia m a s d e m a is fo r m a s c lín ic a s, com o a c a r d ía c a e a d ig e s tiv a .

A d u ra ç ã o d o p e río d o a s s in to m á tic o , b e m com o a s eo n d iç õ e s in tr ín s e c a s e e x trín s e c a s q u e fa v o re c e m o a p a r e c im e n to d a s fo rm a s c rô n ic a s s in to m á tic a s c o n s titu e m a lg u m a s d a s in c ó g n ita s e x is te n te s q u a n to à ev o lu ç ã o d a m o lé s tia .

S e g u n d o L a r a n j a & c o l. (6_{) , c ê rc a d e 10}

a 20_{a n o s a p ó s a f a s e a g u d a d a in fe c ç ã o}

é q u e a p a r e c e m a s m a n ife s ta ç õ e s d a fa s e c r ô n ic a . À s v êzes a p r e s e n ta m - s e m a is p r e - c o c e m e n te e, n o u tr a s , m a is ta r d ia m e n te , p o d e n d o o c o rre r ta m b é m que, m e sm o d e

c o rrid o s m u ito s a n o s, n ã o s e ja m o b se rv a d as, h a v e n d o in d íc io , c o n fo rm e a s s in a lo u P r a t a (7 ), d e q u e m u ito s caso s p e r m a n e c e m in d e f in id a m e n te n a fo rm a in d e te r m i n a d a . V ale d iz e r q u e a p a c ie n te em q u em C a rlo s C h a g a s d e sc re v e u p e la p r im e ira vez a d o e n ç a , d e c o rrid o s 52 a n o s, foi e x a u s ti v a m e n te e x a m in a d a p o r S a lg a d o & co l.

(1 4 ), n ã o s e n d o e n c o n tr a d a s m a n if e s ta ções im p u tá v e is à m o lé s tia , e m b o ra a p r e s e n ta s s e x e n o d ia g n ó s tic o p o sitiv o .

D ia s & D ia s (3) re v ir a m 50 p a c ie n te s co m p e río d o in ic ia l d e in fe c ç ã o co n h ecid o , to m a d o s ao a c a s o d e n tr e 340, n o s q u a is o te m p o m é d io d e d o e n ç a fo i d e 16,2 a n o s . E n c o n tr a r a m 15 n a f o r m a su b c lín ic a , 15 c o m a f o r m a c a r d ía c a , 7 co m a f o rm a d i g e s tiv a e 13 co m a sso c ia ç ã o d a s fo rm a s c a r d ía c a e d ig e s tiv a . D os 28 caso s d e co m p ro m e tim e n to c a rd ía c o , e m 8_{o c o rre u p e r}

s is tê n c ia e ev o lu ção d o p ro c e sso in ic ia d o n a fa s e a g u d a e e m 20_{h o u v e in s ta la ç ã o}

( * ) T r a b a l h o a p r e s e n t a d o n o P r i m e r C o n g r e s o d e M e d ic in a T r o p i c a l d e i C o n o S u r , r e a l i z a d o e m B u e n o s A ir e s , d e 21 a 2 4 d e a g ô s to d e 1 9 6 6 .

(2)

304 R e v . S o c. B ros. M ed T rcp. Vol

n

— N? 3

1 — .4.s' f o t o g r a f i a s A , B e C f o r a m o b t i d a s d u r a n t e o p e r í o d o i n i c i a l d a d o e n ç a d e C h a g a s .

A : n o t a - s e e d e m a f a c i a l g e n e r a l i z a d o , p r i n c i p a l m e n t e à 1 ). B : o b s e r v a - s e e d e m a a p e n a s n a h e m i f a c e I ) , s e n d o b e m e v i d e n c i a d o o d e a m b a s a s p á l p e b r a s . C : d a c r i a d e n i t e . 1 ): f o t o  g r a f i a o b t i d a p o r o c a s i ã o d o q u a d r o d e o b s t r u ç ã o i n c o m p l e t a d o e s ô f a g o d i s t a i p o r b ò l o

(3)

Rev. Soc. Bros. M ed. Trop. N ovem bro-D ezem bro 19G8 305

d a c a r d io p a tia a p ó s u m p e río d o m éd io d e 13.2 a n o s . D os 20 c a so s d e c o m p ro m e tim e n to d ig estiv o , 15 e r a m d e m e g a e sô fa g o (com s in to m a to lo g ia in ic ia d a 13,1 a n o s, e m m é d ia , a p ó s o p e río d o in ic ia l) e 5 c o rre s p o n d ia m a c o lo p a tia , s u rg id a , e m m é d ia , ao s 18.2 a n o s d e d o e n ç a .

D e n tre os p a c ie n te s q u e vim o s a c o m p a n h a n d o d e sd e o p e río d o in ic ia l d a d o e n ç a d e C h a g a s, tiv e m o s u m e m q u e a m a r c h a do p ro c e sso c rô n ic o fo i m a is r á p id a qu e a h a b itu a l e c u ja d iv u lg a ç ã o ju lg a m o s o p o r t u n a .

D E SC R IÇ Ã O D O CASO *

T r a ta - s e d a p a c ie n te E . R . S . , b ra n c a , s o lte ira , co m 24 a n o s d e id a d e , n a t u r a l do M u n ic íp io de I n h u m a s (G O ) e a í re s id e n te .

P r o c u ro u -n o s in ic ia lm e n te em 23-1-57, c o n ta n d o q u e s u a d o e n ç a j á d u r a v a 36 d ia s . A m a n h e c e u com a p á lp e b ra in f e r io r d ir e ita e d e m a c ia d a e v e rm e lh o -a rro x e a d a , p a s s a n d o a a p r e s e n ta r , a lg u n s d ia s após, fe b re a lta , de a p a r e c im e n to v e s p e rtin o , b e m com o h ip o re x ia , a s te n ia e d o r n a s p e r n a s . P o r v o lta do 6_{.° d ia de d o e n ç a n o to u o a p a}

r e c im e n to d e e d e m a fa c ia l g e n e ra liz a d o , p r in c ip a lm e n te à d ire ita , m a is p r o n u n c ia do p e la m a n h ã , bem. com o em tô d a e x te n s ã o

d o s m e m b ro s in fe rio re s . M e d ic a d a p o r f a r m a c ê u tic o , co m L y p y o p e n e v ita m in a s , n ã o m e lh o ro u . N o 17.° d ia de d o e n ç a , a in d a c o m a s m a n ife s ta ç õ e s re f e r id a s ,foi i n t e r n a d a e m h o s p ita l d e se u m u n ic íp io , te n d o

sid o m e d ic a d a co m G lip ex , M etio co lin , P r i- n a c h o l, H e p a v ito se , D ib y o til e B ris ta c ic li- n a ; p e rm a n e c e u in te r n a d a d u r a n te 10_{d ias,}

te n d o o b tid o m e lh o ra g r a d a tiv a do q u a d ro ; a fe b re c e d e ra e o e d e m a d im in u íra , p r i n c ip a lm e n te o d o s m e m b ro s in fe rio re s .

D e n tr e os a n te c e d e n te s ,re fe r iu - s e a s a r a m p o e c o q u e lu c h e n a p rim e ir a in fâ n c ia , q u a d ro fe b ril a o s 13 a n o s, a c o m p a n h a d o d e p ú s tu la s , e d e m a g e n e ra liz a d o e q u e d a dos cab elo s, b e m com o a o p e ra ç ã o d e c a t a r a t a , b ila te ra l, ao s 23 a n o s .

R e s id ia e m c a s a d e “p a u - a - p iq u e ” , a l ta m e n te in f e s ta d a p o r tria to m ín e o s .

Ao in te r r o g a tó r io s in to m a to ló g ic o , n ã o se q u e ix o u de lim ita ç ã o d a c a p a c id a d e f u n c io n al, p re c o rd ia lg ia , d is fa g ia e n e m de o b s tip a ç ã o in te s tin a l.

Ao e x a m e físico foi o b se rv a d o : p a c ie n te em r e g u la r e s ta d o de n u triç ã o , a fe b ril, e u p - n é ic a , com 39,7 q u ilo s de p êso e 1,45 m de

a l t u r a . E d e m a fa c ia l g e n e ra liz a d o , m a is a c e n tu a d o à d ire ita , la d o e m q u e é m a io r a re d u ç ã o d a fe n d a p a lp e b ra l p elo e d e m a (F ig . IA ) C o n ju n tiv a s le v e m e n te d e s c o ra d a s . P u p ila s d e c o n to rn o s ire g u la re s . G â n glio p r é - a u r ic u la r p a lp á v e l à d ire ita , m óvel, in d o lo r, do ta m a n h o de u m g rã o d e m ilh o e de c o n s is tê n c ia alg o a u m e n ta d a . J u g u la - re s n ã o v is u a liz a d a s . R itm o c a rd ía c o r e g u la r, co m f r e q ü ê n c ia d e 80 b . p . m .; b u lh a s n o rm a is ; p re s e n ç a d e sô p ro sistólico n o foco m is tra l, + + , p ro to e m eso, su av e e sem ir r a d ia ç ã o . P u lso co m c a ra c te re s n o r m a is . P .A . de 110 x 70 m m . P a re d e a b d o m in a l e d e m a c ia d a ( + ) . F íg a d o p a l p á v e l a tr ê s d ed o s tra n s v e rs o s ab a ix o d a r e b o rd a c o sta l, n a lin h a h e m ic la v ic u la r d i re ita , d e b o rd a e su p e rfíc ie lisas, c o n s is tê n c ia n o rm a l e le v e m e n te d o lo ro so . B aço p a l p á v e l a d o is d e d o s tra n s v e rs o s ab a ix o d a re b o rd a c o sta l, d e s u p e rfíc ie lisa , c o n s is tê n c ia n o rm a l e le v e m e n te d o lo ro so . P re se n ç a d e e d e m a m o le, frio e in d o lo r n a s coxas ( + ), p e r n a s ( + + ) e p é s ( + + ) . G ân g lio s c e rv ic a is e a x ila re s n ã o p a lp á v e is; in g u i- n a is p a lp á v e is, com c a r a c te r e s n o rm a is .

F o ra m re a liz a d o s os s e g u in te s ex am es a u x ilia r es:

P e s q u is a d e T . c r u z i e n t r e l â m i n a e la - m i n u l a n o s a n g u e p e r ifé r ic o (23-1-57) — N e g a tiv a .

X e n o d i a g n ó s t i c o (29-1-57) — N eg ativ o .

R e a ç ã o d e G u e r r e ir o & M a c h a d o — A n - tic o m p le m e n ta r e m 23-1-57 e p o sitiv a ( t í tu lo m a io r q u e 2,8) e m 4-2 -5 7 .

H e m o g r a m a (23-1-57) — H e m á c ia s . . . .

4 .2 5 0 .0 0 0 ; h e m o g lo b in a 13 g % ; leu có cito s 9.150; n e u tró filo s 40% (jo v e n s 2% ; b a s tõ e s 1% e s e g m e n ta d o s 3 7 % ); eo sin ó filo s 4% ; b a só filo s 0% ; lin fó c ito s 50% ; m o n ó - c ito s 5% ; p la s m ó c ito s 1% .

V e lo c id a d e d e s e d i m e n t a ç ã o d a s h e m ã -c ia s (23-1-57) — 41 m m n a l.a h o r a (W es- te rg re e n , se m c o rre ç ã o ) .

E le tr o fo r e s e e m p a p e l d a s p r o te ín a s s é r i-

c a s (23-1-57) — A lb u m in a 36,98% ; g lobu-

lin a s : a lf a , 1,98% ; a lf a2_{3,96% ; b e ta 3,40% ;}

g a m a 53,68% . P r o te ín a s to ta is 5,4 g % . P r o v a s d e la b ilid a d e p r o té ic a (23-1-57) — D e tu r v a ç ã o : tim o l 12 u n .; d ilu iç ã o 11 u n . ; s u lfa to d e zin co 21_{u n . ; s u lfa to de}

cá d m io + + -K D e f l o c u l a ç ã o: tim o l -J--Í-+; lu g o l + + + ; c e fa lin a -c o le s te ro l + + + ; s u l fa to de zin co + + + ; d ilu iç ã o + + + . F o r- m o l-g e l n e g a tiv a .

(4)

306 R ev. S o c. B ros. M ed . T rcp. V ol. n — N? 6

F i g . 2 — A : r a d i o g r a f i a o b t i d a d u r a n t e o p e r i o d o i n i c i a l d a d o e n ç a d e C h a g a s ; o b s e r v a - s c g r a n d e a u m e n t o g l o b a l d o v o l i í j n e c a r d í a c o . B e C : e x a m e s p r a t i c a d o s n a f a s e c r ô n i c a d a

(5)

N ovem bro-D ezem bro 1968 Rev. Soc. Bros. M ed. Trop. 307

P u n ç ã o - b io p s ia d e f í g a d o (27-1-57) —

Os c o rte s e x a m in a d o s re v e la m u m f r a g m e n to d e fíg a d o co m a e s t r u t u r a lo b u la r b e m c o n s e rv a d a . O te o r d e g lico g ên io d a s cé lu la s h e p á tic a s é re d u z id o . N a p e r if e r ia d o s ló b u lo s a s c é lu la s m o s tr a m in f iltr a ç ã o g o rd a . N os e s p a ç o s - p o r ta e n c o n tr a - s e u m a in f iltr a ç ã o c e lu la r, e m a lg u m a s á r e a s m a is p r o n u n c ia d a , c o n s titu íd a p o r lin fó c ito s , m o n ó c ito s e h is tió c ito s m o b iliz a d o s; êsses fo co s ta m b é m se a c h a m e m tô r n o d a s v eias s u b lo b u la re s , à s v êzes to r n a n d o ir r e c o n h e cív eis e ssa s p e q u e n a s v e ia s . N u m e sp a ç o - . p o r ta a re a ç ã o c e lu la r é m u ito in te n s a , n ã o h a v e n d o , p o ré m , fo rm a ç ã o d e g r a n u lo - m a s . As c é lu la s d e K u p f f e r e s tã o a u m e n ta d a s d e v o lu m e e e m n ú m e ro e n o s c a p i la r e s h á u m a u m e n t o d e c é lu la s l i n f o - l e u - c o c itá r ia s . D i a g n ó s t i c o : r e a ç ã o i n f l a m a t ó - r ia do fíg a d o ( c h a g á s i c a ? ) . P r o f . F . K õ - b e r le .

U r in a t i p o I (23-1-57) — v o lu m e d e 95 m l; d e n s id a d e d e 1022_{; re a ç ã o á c id a ; a u -}

s ê n e ia d e e le m e n to s a n o rm a is ; p re s e n ç a d e c é lu la s e p ite lia is d a s v ia s in fe rio re s ; le u c ó c ito s 2_{p o r c a m p o .}

R X — t ó r a x (23-1-57) — C a m p o s p le u -

ro - p u lm o n a r e s d e t r a n s p a r ê n c ia n o r m a l. N o ta -s e g r a n d e a u m e n to g lo b a l do v o lu m e c a rd ía c o (F ig . 2 A ) .

E le tr o c a r d io g r a m a (23-1-57) — O t r a

ç a d o m o s tr a a lte r a ç ã o d if u s a d a re p o la ri- z a ç ã o v e n tr ic u la r , tip o is q u e m ia s u b e p i- c á r d ic a (F ig . 3 A ) .

~ T e m p o b r a ç o •— l í n g u a c o m D e c h o lin (23-1-57) — 9 se g u n d o s.

P r e s s ã o v e n o s a n a p r e g a d o c o to v e lo D (23-1-57) — 9,8 c m ( c itr a to ) .

R X — e s ô fa g o (25-1-57) — E sô fag o de

c a lib re , f o r m a e d im e n sõ e s n o rm a is ; t r â n s ito p ro c e s s a n d o -s e liv re m e n te . P ro v a de re te n ç ã o n e g a tiv a (F ig . 4 A ) .

EVOLUÇÃO

A p a c ie n te fò i in t e r n a d a n o H o sp ita l R a s s i e m 23-1-57, se n d o m e d ic a d a a p e n a s co m s u lfa to fe rro so , v ita m in a s e sa is m i n e r a is fa z e n d o u so d e d ie ta liv re . E v o lu iu se m fe b re , te n d o o c o rrid o r á p id a r e g re ssã o do e d e m a ; e m 26-1-57 o e d e m a fa c ia l e s ta v a p r e s e n te a p e n a s à d ire ita , e v id e n c ia n d o -s e b e m p d e a m b a s a s p á l p e b r a s d ê sse la d o (F ig . 1 B ), b e m com o a e x is tê n c ia de d a c r ia d e n ite (F ig . 1 C ) ; em

28-1-57 n ã o m a is e ra n o ta d o e d e m a n a p a r e d e a b d o m in a l e n e m n o s m e m b ro s in fe rio re s . R e c e b e u a l t a h o s p ita la r em ----4-2-57, e m b o a s co n d içõ es, p e s a n d o 37,7 quilos, co m lev e g r a u de e d e m a h e m ifa c ia l à d ir e ita e co m a h é p a to -e s p le n o m e g a lia i n a l t e r a d a .

E m 1-5-58 a c o rre u n o v a m e n te à c o n su l t a . A p r e s e n ta v a -s e b a s ta n te e m a g re c id a e d e s id r a ta d a (F ig . 1 D ), co m q u a d ro d e o b s tr u ç ã o in c o m p le ta do esô fag o d is ta i p o r bôlo a lim e n ta r (F ig . 4 B ) . In fo rm o u qu e d e sd e a b ril d e 1957, v in h a a p r e s e n ta n d o d is fa g ia p a r a a lim e n to s d e c o n s is tê n c ia só lid a e q u e fa z ia 10_{d ia s q u e n ã o co n se g u ia}

d e g lu tir n e m m e sm o líq u id o s. C om u m a s o n d a d e H u r s t o bôlo a lim e n ta r foi d es- lo c a d o p a r a o e s tô m a g o , r e a liz a n d o - s e , e n 

tã o , n ô v o e x a m e ra d io ld g ic o do esôfago

(F ig . 4 C ), q u e re v e lo u a u s ê n c ia d e p e ris- ta ltis m o e p ro v a de re te n ç ã o p o s itiv a (a p e - ris ta ls is g r a u I) . D ois d ia s a p ó s a p a c ie n te foi s u b m e tid a à d ila ta ç ã o d a c á rd ia com b a lã o p e n u m á tic o , b e n e fic ia n d o -s e s u b je ti v a m e n te . N e ssa o c a siã o n ã o m a is e ra n o t a d a a h é p a to -e s p le n o m e g a lia e o ex am e ra d io ló g ic o do c o ra ç ã o (F ig . 2 B ) , b em com o o e le tro c a rd io g ra m a (F ig . 3 B ), e s ta v a m n o r m a is .

E m 16-9-62 v o lto u n o v a m e n te p a r a e x a m e ,te n d o in fo rm a d o que, a lé m d a d is fa g ia , v in h a a p r e s e n ta n d o , d e sd e u m a n o a n te s, c o n s tip a ç ã o in te s tin a l, p a s s a n d o a té 15 d ia s sem d e fe c a r. T in h a o a b d ó m e m tim - p â n ic o . O e stu d o ra d io ló g ic o le v a d o a e fe i to ,e n tã o , e v id e n c io u a u m e n to de c a lib re do esô fa g o ( a p e ris ta ls is g r a u I I ) , com eso- fa g ite te r m in a l (F ig . 4 D ), á r e a c a rd ía c a n o r m a l (F ig . 2 C ), m eg aco lo (F ig . 5) e tr â n s ito in te s tin a l n o r m a l.

E m 4-12-62 foi s u b m e tid a à re to ssig m o i- d e c to m ia , v in d o a fa le c e r n o 3.° d ia de p ó s -o p e ra tó rio , em c o n se q ü ê n c ia de p e ri- t o n i t e .

F o r a m os s e g u in te s os p rin c ip a is dad o s do e x a m e n e c ro sc ó p ic o

E s ô fa g o : m o d e ra d a m e n te d ila ta d o , com m u c o sa ín te g r a . O e x a m e m icroscópico m o s tro u a p re s e n ç a d e in f iltr a d o lin fo c i- tó rio in te r s tic ia l e fo c a l ao n ív e l d a m u s c u la tu r a , q u e se e x te n d e a té o p lexo de A u e rb a c h . R a rís s im o s n e u rô n io s ; a c o n ta g e m d o s m esm o s, f e ita e m a n é is de 1

(6)

308 Rev. Soc. Bros. M ed. Trop. V cl. n — N ? 6

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f-7;/. 3 - A : e i e t r o c a r d i o t / r a m a p r a t i c a d o d u r a n t e o p e r i o d o i n i c i a l d a d o e n ç a ; n o t a s e a l t e -r a { ( )<> d i f u s a d a r e p o i a r i z a ç ã o v e n t r i c u l a r, t i p o i s < j u e m i a s u b c p i c á r d i c a . H : t r a ç a d o t o m a d o

n a f a s e c r ô n i c a ; a}>ri‘s e n t a - s c n o r m a l .

(7)

N ovem bro-D ezem bro 1968 Rev. Soc. Bros. M ed. Trop. ₃₀₉

(8)

310 Rev. Soc. B ras. M ed. Trop. V cl n — N? 6

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(9)

N ovem bro-D ezem bro 1968 R ev. S o c. B ras. M ed. T ro p . 311

J e j u n o , íle o e s ig m ó id e : sig m ó id e d i l a t a d o . Jeju .n o e íleo d e c a lib re n o r m a l. Q u a d ro h isto ló g ic o s e m e lh a n te ao do e sô fa g o . F o ra m c o n ta d o s, e m a n é is d e 1 m m , 302 n e u rô n io s ao n ív e l do je ju n o e 447 ao n ív e l d o sig m ó id e (F ig . 7) .

C o ra ç ã o : d e ta m a n h o n o rm a l, p e s a n d o 150 g . Q u a d ro d e a tr o f ia g e la tin o s a do e p i- c á rd io . A u s ê n c ia de le sã o o ro -v a lv u la r e d e tro m b o s e . F o ra m fe ito s c o rte s in te r e s s a n d o a s p a re d e s d a s a u ríc u la s , d o s v e n tr í- cu lo s e d a s a u r ic u le ta s , b e m com o do se p to in te r v e n tr ic u la r ; e n c o n tro u -s e d is c re to g r a u d e e d e m a in te r s tic ia l e in f iltr a d o i n - te r s tic ia l d ifu so , p r e d o m in a n te m e n te lin - fo p la s m o c itá rio , m a is in te n s o ao n ív e l de v e n tríc u lo esq u e rd o , o n d e f o ra m o b s e rv a d a s, a in d a , á r e a s d e m io c itó lise . N ão f o r a m e v id e n c ia d o s n in h o s de le is h m â n ia s

(F ig . 8_{) .}

C O M E N T Á R IO S

C o n sid e ra m o s com o p ró p rio do p e río d o in ic ia l d a d o e n ç a d e C h a g a s o q u a d ro a p r e s e n ta d o p e la p a c ie n te . C om e feito , a f e b re , o e d e m a ,a h é p a to -e s p le n o m e g a lia e os s in a is o c u la re s (e d e m a b ip a lp e b ra l u n i la te r a l, d a c r ia d e n ite e h ip e r tr o f ia g a n g lio - n a r s a té lite ) c o n s titu e m m a n ife s ta ç õ e s c lí n ic a s c a r d in a is d êsse p e río d o . Sob o p o n to d e v is ta la b o r a to r ia l, re a lç a m o s a e x is tê n c ia d e lin fo c ito se , b e m com o d e h ip o - p ro te in e m ia to ta l co m h ip o a lb u m in e m ia e h ip e rg a m a -jg lo b u lin e m ia , qu e sã o a lte r a

ções b a s ta n te fre q ü e n te s n o re fe rid o p e río do (15) . O s a s p e c to s e le tro c a rd io g rá fic o e ra d io ló g ic o do c o ra ç ã o , típ ic o s d e u m a p e - ric á r d io - m io c a r d ite a g u d a , sã o d a d o s qu e re fo rç a m o d ia g n ó s tic o . A b io p sia h e p á ti- c a rev elo u , ig u a lm e n te .a lte ra ç õ e s h is to ló - g icas e n c o n tr a d a s e m caso s d e fa s e a g u d a d a d o e n ç a d e C h a g a s (1 0 ).

T a is c o n sid e ra ç õ e s sã o f o rm u la d a s p a r a ju s tif ic a r o d ia g n ó s tic o de p e río d o in ic ia l d a in fe c ç ã o c h a g á s ic a fa c e à n e g a tiv id a d e d a p e sq u isa do T . c r u z i ao e x a m e d ire to e a tr a v é s do x e n o d ia g n ó s tic o . C om r e s p e ito a êsses e x a m e s, c u m p re s a lie n ta r q u e fo ra m re a liz a d o s a p e n a s u m a vez, d e c o r rid o m a is d e u m m ê s do in íc io d a s m a n ife sta ç õ e s, e q u e a p e s q u is a do T . c r u z i foi f e ita e n tr e lâ m in a e la m ín u la , c o n d i ções e s ta s q u e lim ita m a d e te c ç ã o do p a ra s ito . A cresce d iz e r a in d a q u e m esm o o

x e n o d ia g n ó s tic o n e g a tiv o n ã o in v a lid a o d ia g n ó stic o , e m b o ra s a ib a m o s d e s u a ele v a d a s e n s ib ilid a d e n o p e río d o in ic ia l d a in fe c ç ã o ; p a r a e x e m p lific a r, le m b ra m o s que, e m p u b lic a ç ã o a n te r io r (9) a s s in a la m o s a o c o rrê n c ia d e u m caso ag u d o , c o n firm a d o p e la p o s itiv id a d e d o e x a m e d ire to e n tr e lâ m in a e la m ín u la , n o q u a l o x e n o d ia g n ó s tic o fo i n e g a tiv o n o 34 ° d ia de d o e n ç a ; n ã o b a s ta s s e ê ste exem plo, tem o s o d e o u tro caso (n ã o p u b lic a d o ) e m qu e — p a ra d o x a lm e n te — e n q u a n to o e x a m e d ire to e n tr e lâ m in a e la m ín u la m o s tro u -s e p o sitiv o , r e s u lto u n e g a tiv o o x e n o d ia g n ó stic o

p r a tic a d o n o m e sm o d ia . O b se rv a ç ã o s e m e lh a n te foi f e ita p o r D ia s (2 ) e D ias & D ia s (5 ), q u e a s s in a la r a m a o c o rrê n c ia de a lg u n s x e n o d ia g n ó s tic o s n e g a tiv o s, n ã o c b s ta n te te r e m sid o e fe tu a d o s n o m esm o d ia e m q u e o e x a m e a fre sc o do sa n g u e r e s u lta r a p o sitiv o .

D e s ta c a m -s e , n o caso, d ois f a to s . De um la d o , a e x is tê n c ia d e im p o r ta n te s m a n ife s ta ç õ e s d e c a r d io p a tia (ra d io ló g ic a s e ele- tr o c a r d io g rá fic a s ) n o p e río d o in ic ia l d a in fe c ç ã o , e m c o n tr a s te co m a p e q u e n a ex p re s s ã o do c o m p ro m e tim e n to c a rd ía c o n a fa s e c r ô n ic a . D e o u tro la d o , a p re c o c id a d e do a p a re c im e n to d e m e g a e sô fa g o e m e g a - co lo .

C o n s titu i a in d a u m a la c u n a , n o s estu d o s d a d o e n ç a d e C h a g a s, o c o n h e c im e n to d a v e r d a d e ir a in c id ê n c ia d e m a n ife s ta ç õ e s d i g e s tiv a s e m u m a p o p u la ç ã o c h a g á sic a , dos f a to r e s c o n d ic io n a n te s d e se u d e sen v o lv i m e n to , b e m com o do te m p o de evolução e n tr e a fa s e a g u d a e o a p a re c im e n to do m e g a e sô fa g o e m eg aco lo , ex p re ssõ e s m á x i m a s d a d e s n e rv a ç ã o i n tr a m u r a l do tu b o d ig e s tiv o .

N o to c a n te à in c id ê n c ia , deve s e r le v a d a e m c o n ta a á r e a g e o g rá fic a e s tu d a d a , pois, do m e sm o m o d o q u e a fo rm a c a rd ía c a , a f o rm a d ig e s tiv a é f re q ü e n te n o B ra s il C en tr a l, p a re c e n d o s e re m r a r a s n o s u l do P aís, e m b o ra os ín d ic e s d e p re v a lê n c ia d a in f e c ção c h a g á s ic a s e ja m s e m e lh a n te s (23,5% e 23,88% , re s p e c tiv a m e n te ) e m a m b a s as r e giões c o n s id e ra d a s (1 e 1 3 ).

I n q u é r ito ra d io ló g ic o do tr â n s ito e so fá - gico p o r m e io d e a b r e u g r a f ia foi re a liz a d o n o E s ta d o d a B a h ia p o r P r a ta , A lm eid a &

M aced o (8_{), os q u a is, e x a m in a n d o 1.082}

p e sso a s d e á r e a e n d ê m ic a d e d o e n ç a de C h a g a s, e n c o n tr a r a m r e ta r d o do e sv a z ia

(10)

312 _{R ev. S o c. B ros. M e d . T rcp,} _{V ol. H — N? 6}

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N ovem bro-D ezem bro 19G8 Rev. Soc. B ras. M ed. Trop. 313

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(12)

314 R e v . S o c . B r a s , M e d . T rcp. V o l. II — N ? ' S

m e sm o in q u é rito , re a liz a d o e m 1.300 p e s so as d e á r e a e n d ê m ic a d e e sq u isto sso m o se, a c u so u a lte r a ç ã o d a c in é tic a e s o fa g ia n a e m a p e n a s 1_{% d o s c a so s.}

D ias (4 ), em u m in q u é rito n a z o n a r u r a l d e B a m b u í (M G ), v a le n d o -s e a p e n a s d a a n a m n e s e , re g is tro u seis c a so s d e f o rm a d ig e s tiv a d e n tr e 40 c r ia n ç a s co m m e n o s de

12_{an o s, co m so ro lo g ia p o sitiv a , o q u e d á}

u m a p e rc e n ta g e m d e 15% p a r a e s s a f a ix a e tá r ia .

N a re v isã o d e D ia s & D ia s (3) a fo rm a d ig e stiv a o c o rre u e m 20 d e 50 c aso s (40% ) a p ó s u m te m p o m é d io d e o b se rv a ç ã o de 16,2 a n o s .

Q u a n to a o s f a to r e s q u e c o n d ic io n a m a evo lu ção d a d o e n ç a , m u ito se te m e s p e cu la d o sô b re o e s ta d o n u tr ic io n a l dos p a c ie n te s, se u e s ta d o im u n o b io ló g ico , c ê p a s de trip a n o s o m a , e tc ; p o ré m , n a re a lid a d e , pouco o u n a d a se c o n h e c e a re s p e ito do p ro b le m a .

O te m p o de ev o lu ção e n tr e a fa s e a g u d a d a d o e n ç a de C h a g a s e o a p a re c im e n to d a *o rm a d ig e s tiv a p a re c e s e r e x tr e m a m e n te v a riá v e l. O sim p le s e n c o n tro d e c aso s de

m e g a e sô fa g o e m c r ia n ç a s d e b a ix a id a d e , co m m e n o s d e c in c o a n o s, in d ic a c l a r a m e n te n ã o s e r n e c e s s á rio lo n g o p ra z o p a r a a e x te rio riz a ç ã o c lín ic a d a e s o fa g o p a tia (1 1 ). Q u a n to ao m e g aco lo , a e x p e riê n c ia te m d e m o n s tra d o s e r n e c e s s á rio u m te m p o m a io r p a r a q u e se d e se n v o lv a m a s a l te ra ç õ e s m o rfo ló g ic a s d e c o rre n te s d a in - c o o rd e n a ç ã o m o to r a . C o n tu d o , é f re q ü e n te o b s e rv a r-s e , a n te s q u e o c o rra a d ila ta ç ã o d a sig m ó id e a p o n to d e p e r m itir o d ia g n ó s tic o d e m e g a c o lo ,a o c o rrê n c ia d e o b s tip a - ç ão in te s tin a l e d e c e r ta d isq u e sia , c o n s e q ü e n te , ao q u e p a re c e , à p e r tu r b a ç ã o do re fle x o de d e fe c a ç ã o (12_{) .}

O caso p r e s e n te é b a s t a n t e ilu s tr a tiv o d a p re c o c id a d e co m q u e p o d e m s u r g ir a s m a n ife s ta ç õ e s d ig e s tiv a s d a d o e n ç a d e C h a g a s .

A G R A D E C IM E N T O

S o m o s g ra to s ao P r o f . P . K o b e rle p e la re a liz a ç ã o do e x a m e h is to p a to ló g ic o do fra g m e n to d e fíg a d o o b tid o p o r p u n ç ã o - b io p sia e p e la c o n ta g e m d e n e u rô n io s .

S U M M A R Y

A F O L L O W -U P C A S E R E P O R T O N C H A G A S ’ D I S E A S E F R O M T H E I N 1 T I A L I N F E C T I O N W I T H E A R L Y D E V E L O P M E N T O F M E G A E S O P H A G U S A N D

M E G A C O L O N

A fo l l o w - u p c a s e r e p o r t o n C h a g a s ’ ã is e a s e is p r e s e n t e d , f r o m t h e i n i t i a l i n f e c t i o n t h r o u g h t h e ã e m is e , f i v e y e a r s l a t e r .

I n t h e earl-y s t a g e o f t h e ã is e a s e , t h e r e w a s r a â io lo g ic a n d e le c tr o c a r - d io g r a p h ic e v iã e n c e o f c a r d ia c i n v o l v e m e n t , w i t h s p o n t a n e o u s r e g r e s s io n u p to t h e s i í t e e n t h m o n t h .

A p e r s t a l s i s o f t h e e s o p h a g u s ã e v e lo p e ã w i t h i n 4 m o n t h s a f t e r t h e i n i t i a l in fe c tio r c , a n ã m e g a c o lo n 4 1 /2 y e a r s l a t e r .

T h e p a t i e n t â ie ã i n t h e p o s t o p e r a t i v e p e r io d , fo llo w in g s u r g e r y fo r r e c t o s i g m o i d e c t o m y .

A t a u t o p s y t h e r e w a s ã i l a t a t i o n o f t h e e s o p h a g u e a n d s i g m o i â c o lo n ; t h e m u s c le la y e r o f t h e e s o p h a g u s , s m a l l b o w e l, s i g m o i d c o lo n a n d h e a r t s h o w e d i n f l a m m a t o r y c h a n g e s a n ã t h e n u m b e r o f n e u r o n s i n t h e e s o p h a g e a l m u s c le la y e r w a s g r e a t l y r e ã u c e d . N e ts o f l e i s h m a n i a c o u ld n o t b e f o u n ã .

B IB L IO G R A F IA

1 — B R A N T, T .C . — R azõ es p a r a n o v a 3

o r ie n ta ç ã o n a s p e sq u isa s sô b re d o e n ç a d e C h a g a s n o E s ta d o do R io G ra n d e do S u l. R e v . B r a s . M a la rio l.

D . T r o p ., 8_{; 105-112, 1966.}

2 — D IA S, E . — In fo rm a ç õ e s a c ê rc a d e 4

300 c a so s d e d o e n ç a d e C h a g a s com p e río d o in ic ia l c o n h e c id o , fic h a d o s n o C e n tro de E s tu d o s d e B a m b u í. O H o sp ita l, 47: 647-653, 1955.

— D IA S, E . & D IA S, J . C . P . — N o ta s sô b re a ev o lu ção d a d o e n ç a d e C h a g a s h u m a n a e m M in a s G e ra is . I n : R e su m o t r a b . a p re s e n ta d o s I I I C o n g . S o c . B r a s . M e d . T r o p ., S a l v a d o r, 1967, p . 27.

(13)

N ovem bro-D ezem bro 1968 Rev. Soc. Bras. M ed. Trop. 315

5 — D IA S, J . C . P . & D IA S, E . — D o e n - 10 ç a d e C h a g a s ; c o n sid e ra ç õ e s g e ra is a c ê rc a d e 67 caso s h u m a n o s d e d o e n ç a d e C h a g a s a g u d a o b se rv a d o s p e lo P ô sto D r. E m m a n u e l D ias ( I n s tit u t o O sw a ld o C r u z ) , B a m b u í, M G , -q e n tr e 1955 e 1967. O H o sp ita l, . . . . 73: 1935-1945, 1968.

6_{— LA R A N JA , F . S . ; D IA S, E .; N Ó B R}

E-G A, E-G . & M IR A N D A , A . — C h a - 12

g a s ’ d is e a s e . A c lin ic a i .ep id em io lo - gic, a n d p a th o lo g ic s tu d y . C irc u la t- io n , 4: 1035-1060, 156.

7 — PR A TA , A . — P ro g n ó stic o e co m

-p lic a c õ e s d a d o e n ç a d e C h a g a s . 13

R e v . G o ia n a M e d ., 5: 87-96, 1959.

8_{— PR A TA , A .; ALM EIDA, F .} & M A

-CÊDO, V . — E s tu d o c o m p a ra tiv o sô b re o e s v a z ia m e n to do esô fa g o p e - . . I a a b r e u g r a f ia e n tr e u m a á r e a e n d ê m ic a de d o e n ç a de C h a g a s e o u t r a d e e s q u is to s s o m o s e . I n : R e s u  m o t r a b . a p re s e n ta d o s I I I C o n g . S o c. B r a s . M ed . T r o p ., S a lv a d o r, 1967, p . 39.

9 — R A S S I, A .; B O R G E S , C .; R E Z E N - 15

DE, J . M . d e; C A R N E IR O , O .; SA - LUM , J . ; R IB E IR O , I . B . & PAULA, O . H . d e — F a s e a g u d a d a d o e n ç a d e C h a g a s ; a sp e c to s clín ic o s o b s e r v a d o s e m 18 caso s. R ev. G o ia n a

M e d ., 4: 161-189, 1958.

R E Z E N D E , J . M . de — A lteraçõ es h e p á tic a s n a fa s e a g u d a d a d o e n

ç a d e C h a g a s . I n : P ro g ra m a IX C o n g . B r a s . G a s tre n te ro lo g ia , Rio d e J a n e iro , 1957, p . 55.

REZEN D E, J . M . d e — F o rm a d i g e s tiv a d a m o lé s tia d e C h a g a s . Rev. G o ia n a M e d ., 5: 193-227, 1959. REEN D E, J . M . de — E tio p a to g e n ia do m e g a c o lo a d q u irid o . A n . I Cong L a tin o -A m e ric a n o , I I In te r n a c io n a l e

X B ra sile iro de P ro c to lo g ia , ... 1: 259-268, 1960.

R EZEN D E, J . M . de — T h e en d e m ic S o u th A m e ric a n m e g a e so p h a g u s C lin ic a i a s p e c ts . A n . 2 n d W o rld C o n g . G a s tro e n te ro l, 1: 69-74, 1963.

SALGADO, J . A . ; G A RCEZ, P . N . ; O L IV E IR A , C . A . d e & G A LIZZI, J — R e v isã o c lín ic a a tu a l do p rim e iro caso h u m a n o d e sc rito d a d o e n ç a de C h a g a s . R e v . I n s t . M e d . tr o p . São P a u lo , 4: 330-337, 1962.

Caso de Doença de Chagas observado desde o período inicial da infecção, com aparecimento precoce de magaesôfago e megacolo.