Tuberculose: tratamento supervisionado
nas Coordenadorias de Saúde Norte, Oeste
e Leste do Município de São Paulo
TUBERCULOSIS: SUPERVISED TREATMENT IN NORTH, WEST AND EAST HEALTH DEPARTMENTS OF SÃO PAULO
TUBERCULOSIS: TRATAMIENTO SUPERVISIONADO EN LAS COORDINACIONES NORTE, OESTE Y ESTE DE LA MUNICIPALIDAD DE SÃO PAULO
RESUMO
O estudo objetivou analisar potencialida-des e limites da estratégia do Tratamento Diretamente Supervisionado (DOTS), sob o ponto de vista de pacientes e trabalhado-res de Unidades Básicas de Saúde das Coor-denadorias Norte, Oeste e Leste, do Muni-cípio de São Paulo. Os depoimentos foram coletados, após consentimento livre e es-clarecido, e decodificados por meio de téc-nica de análise de discurso. Tomando-se como referencial teórico a Teoria da Deter-minação Social do Processo Saúde-Doença, de modo geral, identificou-se que o DOTS possibilita a criação de vínculo e que a ade-são ao tratamento se associa à necessida-de necessida-de volta ao trabalho. Os limites inecessida-dentifi- identifi-cados foram: o não envolvimento dos pro-fissionais no tratamento e a irregular distribuição de incentivos. Os achados re-velam que a adesão ao tratamento trans-cende o âmbito biológico e individual, apontando-se como fundamental que os trabalhadores de saúde reconheçam os pacientes como portadores de necessida-des, que não se restringem ao tratamento da tuberculose.
DESCRITORES
Tuberculose.
Terapia diretamente observada. Recusa do paciente ao tratamento. Equipe de assistência ao paciente.
1 Enfermeira Graduada pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. elismq@yahoo.com.br 2 Enfermeira. Professora
A
R
TIGO
O
RIGINAL
Elisangela Martins de Queiroz1, Maria Rita Bertolozzi2
ABSTRACT
This study had as objective to analyze the strengths and weaknesses of the Directly Supervised Treatment strategy (DOTS) from the view of patients and workers from the North, West and East Health Departments of São Paulo. The analysis of the statements was based on the Social Determination Theory of the Health-Disease process. In general, the DOTS makes it possible to es-tablish attachments and that treatment adherence is associated with the need of returning to work. The identified weak-nesses were the health professionals' lack of involvement in the treatment and the irregular distribution of incentives. Results show that treatment adherence transcends the biological and individual scope, and that it is central that health professionals rec-ognize patients as people who have specific needs that are not limited to the tubercu-losis treatment.
KEY WORDS
Tuberculosis.
Directly observed therapy. Treatmente refusal. Patiente care team.
RESUMEN
El estudio objetivó analizar las potencialida-des y límites de la estrategia del Tratamiento Directamente Supervisado (DOTS), de acuer-do el punto de vista de pacientes y emplea-dos de Unidades Básicas de Salud de las Co-ordinaciones Norte, Oeste y Este de la Muni-cipalidad de São Paulo. Las entrevistas fue-ron recolectadas con consentimiento libre y aclarado, y decodificadas a través de la técni-ca de análisis del discurso. Se tomó como re-ferencia teórica la Teoría de la Determinación Social del Proceso Salud-Enfermedad. De un modo general, se identificó que el DOTS po-sibilita la creación de vínculo y que la adhe-sión al tratamiento se asocia a la necesidad de volver al trabajo. Los límites detectados fueron la ausencia de compromiso por parte de los profesionales respecto del tratamien-to y la distribución irregular de incentivos. Los hallazgos revelan que la adhesión al trata-miento trasciende los ámbitos biológico e in-dividual, apuntándose como fundamental el hecho de que los trabajadores de la salud re-conozcan a los pacientes como portadores de necesidades que no se restringen al trata-miento de la tuberculosis.
DESCRIPTORES
Tuberculosis.
INTRODUÇÃO
Essa investigação integra linha de pesquisa que se refe-re ao estudo da categoria analítica adesão. É desdobramen-to de estudos(1-3) que apontam que a adesão ao
tratamen-to da tuberculose extrapola a abordagem que reduz os pro-blemas de saúde aos aspectos clínicos e biológicos e que, em geral, multifatorializa o processo saúde-doença sob a forma de variáveis ou atributos do ser humano, restringin-do as intervenções em saúde a tal dimensão.
É indubitável a importância epidemiológica da tuber-culose, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2007, havia em todo o mundo, 13,7 milhões de doen-tes, dos quais cerca de 9,2 milhões eram casos novos; com relação à mortalidade, a TB vitimou 1,3 milhão de pessoas. O Brasil ocupa a 14ª posição nos ranking dos 22 países que concentram 80% de casos da doença no mundo com cerca de 114 mil doentes, o que corresponde a uma prevalência de 60/100.000 habitantes(4).
Em 1993 a OMS focalizou a doença como em estado de emergência, recomendando aos países, a adoção de estratégias para melhorar o seu controle, dentre as quais, a implementação do Tratamento
Direta-mente Supervisionado (DOTS), o qual garan-tiria o alcance das metas estabelecidas em com relação ao sucesso do tratamento (85%) e detecção de casos (70%) e, diminui-ria o abandono(5).
No estado de São Paulo a estratégia foi adotada em 1998 e até 2004, a cobertura cresceu em 68,89% dos 36 municípios prio-ritários(5). O município de São Paulo, em 2004,
tinha cobertura de DOTS de 29,3% (por regiões: 20,9% na centro-oeste, 22,9% na sudeste, 33,2% na leste, 48,8% na norte e 56% na sul) e taxa de incidência de 61/100.000 ha-bitantes, maior que a média nacional (48,4 em 2000) e ain-da, taxa de abandono de 6,9%, maior que a preconizada pela OMS(6). Essa situação reflete condições que
concreti-zam a doença como diretamente associada à exclusão so-cial, em suas mais diversas formas de expressão, advindas da marginalização, do desemprego, das habitações insalu-bres, dos movimentos migratórios e do crescimento da AIDS, dentre outros processos. Um desafio que tem se colocado mais recentemente é a multirresistência às drogas, como decorrência não só do abandono do tratamento, mas tam-bém de esquemas terapêuticos inadequados. Todas as ques-tões apontadas compõem um mosaico em que a tubercu-lose se coloca como um problema a ser enfrentado pelos trabalhadores da saúde.
Assim, este estudo buscou contribuir para a compreen-são da implementação do DOTS no Município de São Pau-lo, junto às Coordenadorias de Saúde Norte, Leste e Oeste, verificando-se as potencialidades e as dificuldades nessa operacionalização.
OBJETIVO
Considerando o potencial do Tratamento Supervisio-nado (TS) para o alcance das metas da OMS, principalmen-te no que se refere à diminuição do abandono ao trata-mento, o presente estudo buscou verificar suas potencia-lidades e dificuldades a partir da percepção de trabalha-dores que atuavam no controle da tuberculose em Unida-des Básicas de Saúde e de pacientes submetidos à estraté-gia e ainda, propor alternativas de aprimoramento para sua implementação.
MÉTODO
Trata-se de estudo cuja abordagem é de ordem quali-tativa. Foram sujeitos do estudo, pacientes e trabalhado-res de saúde. Seu número não foi definido a priori, pois considerava-se, fundamentalmente, a profundidade e di-versidade dos depoimentos, mais do que a quantidade. Foram realizadas entrevistas com 11 pacientes e com 12 profissionais de saúde de 9 Unidades Básicas de Saúde (UBS). Uma vez que o objetivo foi identificar a implemen-tação do DOTS no Município de São Paulo e que as regiões Central, de Sapopemba, Butantã e sul já haviam sido objeto de estu-do(3), foram escolhidas regiões nas quais o
estudo ainda não havia sido desenvolvido: as Coordenadorias de Saúde Norte, Leste e Oeste.
O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Município de São Paulo e aprovado sob o número do protocolo de pesquisa 092/05. Os dados foram coletados por meio de dois roteiros de entrevista semi-estruturada, um para trabalhadores e outro para pacientes, anteriormente alvos de pré-teste; as entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra. Os sujeitos foram convidados a participar do estudo medi-ante ciência do termo de Consentimento Livre. Todos os pacientes em tratamento foram inicialmente identifica-dos com a ajuda identifica-dos trabalhadores das UBS e convidaidentifica-dos a participar. O critério de escolha dos trabalhadores a se-rem entrevistados foi: supervisionar ou coordenar o DOTS na UBS; dos usuários, estarem sob o DOTS. A coleta de dados foi efetivada no período de Abril a Junho de 2006, no espaço físico das UBS, conservando-se a privacidade dos sujeitos.
Procedeu-se à análise do material empírico, através da técnica fundamentada na Teoria da Geração de Sentido do Texto, que permite a depreensão de frases temáticas(7). Esse
processo revelou os temas que constituem as percepções dos sujeitos do estudo a respeito da questão central: o tra-tamento sob a estratégia DOTS e como se concretiza a ade-são ao tratamento: quais as facilidades e as dificuldades implicadas na continuidade (ou não) do tratamento.
...reflete condições que concretizam a doença [tuberculose]
como diretamente associada à exclusão
A discussão foi fundamentada na Teoria da Determina-ção Social do Processo Saúde-Doença. Assim, a interpreta-ção das percepções dos trabalhadores da saúde e dos paci-entes em tratamento, sob a estratégia DOTS, assenta-se na visão histórica do processo saúde-doença. Nessa perspec-tiva, concebe-se a vida humana como não estática, carac-terizando-se por constante transformação. As percepções dos sujeitos dependem do lugar que ocupam na sociedade e das formas como vivem. Os processos biológicos são par-te do todo da vida social. Dessa forma, a saúde e a doença são tomadas como parte da totalidade maior que é a vida(8).
RESULTADOS
Os sujeitos
Do total de pacientes, três eram mulheres e oito ho-mens. A idade média para ambos sexos foi de 44 anos; a média de idade dos homens foi de 39,5 anos e a das mu-lheres, 56 anos.
A maioria era procedente de outros estados, principal-mente da região Nordeste, mas viviam em São Paulo há mais de quinze anos. Todos os pacientes tinham tuberculo-se pulmonar; quatro estavam no tuberculo-segundo mês de trata-mento, três no terceiro mês, dois no quarto mês e o mes-mo número no quinto mês.
No que se refere à ocupação, um estava desemprega-do, dois afastados do trabalho em decorrência da doença (recebendo auxilío-doença), três eram autônomos (pedrei-ro, caseiro e carpeteiro), três eram pensionistas, um era
office-boy e um era funcionário público (ajudante de ma-nutenção). Cinco pacientes referiram depender de ajuda financeira dos familiares.
A respeito da moradia, a maioria morava com familiares (esposa, marido, pais, filhos, irmãos, netos) e a média de pes-soas por moradia foi de 3,7. Um paciente morava em aparta-mento, dois em casa de madeira, sete em casa de alvenaria e um morava sozinho na chácara na qual era caseiro. A média de anos de estudo dos pacientes foi de 5,3 anos, sendo que um era analfabeto. A escolaridade da mãe de quatro entrevis-tados era desconhecida pelos mesmos, quatro mencionaram que a progenitora não havia estudado, uma tinha dois anos de estudo, outra cinco e, uma terceira, estudou quatro anos. No que diz respeito aos Profissionais de Saúde, foram entrevistados 12 trabalhadores: cinco Enfermeiras, quatro Auxiliares de Enfermagem, dois Agentes Comunitários de Saúde e um médico. O sexo prevalente foi o feminino (10). A idade média foi de 43,8 anos e, em média, exerciam a profis-são há 12,4 anos, trabalhavam na Unidade de Saúde há 6,8 anos e, especificamente na área de tuberculose, há 1,7 anos.
Percepções dos pacientes
1. Sobre o Processo Saúde-Doença
1.1 Saber estar com tuberculose é horrível e ameaçador, gera sentimento de culpa e mudanças nos hábitos cotidianos.
1.2 Tuberculose (TB) é doença traiçoeira que mata si-lenciosamente.
1.3 Tuberculose é ruim pelos sinais e sintomas, efeitos colaterais e grande quantidade de medicamentos.
1.4 A doença acarreta isolamento, até mesmo com re-lação aos familiares.
1.5 A tuberculose pode ser confundida com a aids devi-do ao súbito emagrecimento.
1.6 Deficiente conhecimento sobre a TB antes do adoe-cimento e não associação com os sinais e sintomas.
1.6 A doença adquire caráter de reordenar a vida.
2. Sobre o Tratamento Supervisionado (TS)
2.1 A estratégia é defendida com base nas seguintes jus-tificativas: menor chance de esquecer de tomar o medica-mento e de parar de tomá-los por ocasião da melhora clíni-ca; oportunidade para sair de casa, caminhar, na medida em que o DOTS é realizado na UBS.
2.2 Sentimento de segurança e de estar sendo cuidado (amparado) pelos profissionais ao longo do tratamento,
tanto durante a observação da tomada do medicamento quanto nas consultas médicas mensais.
2.3 Somente um paciente referiu sentir-se obrigado a
seguir o TS.
2.4 Não recebimento da cesta básica com a regularida-de garantida pela unidaregularida-de regularida-de saúregularida-de.
2.5 Necessidade de receber os incentivos, devido às precárias condições de vida.
3. Sobre a adesão ao Tratamento
3.1 Com o seguimento do TS, a melhora da sintomato-logia representa a volta às atividades diárias e, principal-mente, ao trabalho.
3.2 É concretizada devido ao querer viver, querer estar com a família, além da fé em Deus.
3.3 A adesão se relaciona ao apoio familiar (majoritari-amente) e da unidade de saúde ao doente.
3.4 Dificultam a adesão: a dificuldade de conciliar o ho-rário do trabalho (que provê o sustento) com o da Unidade de Saúde e, a grande quantidade de medicamentos a tomar.
Percepções dos profissionais de saúde
1. Sobre o Processo Saúde-Doença
1.2 O doente se auto-exclui da vida social por medo de prejudicar os demais. Em decorrência busca o tratamento distante do domicílio.
1.3 Os sintomas da TB são considerados progressivos e debilitantes e responsáveis pela vergonha que o paciente
sente perante outras pessoas.
2. Sobre o Tratamento Supervisionado
2.1 O TS é difícil e cansativo para o paciente, pois este tem que se locomover diariamente até a unidade de saúde, o que, de modo geral, implica em ter que parar de trabalhar. 2.2 O paciente gosta do TS, pois sente que há atenção dispensada a ele.
2.3 O início do TS é considerado a fase mais difícil, marca-da pela desconfiança do paciente com relação à supervisão. 2.4 Atitudes que facilitam a supervisão: fazer com que o doente não se sinta observado, brincar, estabelecer vínculo,
possibilitando que a tomada do medicamento se dê num ambiente amistoso (eles passam a ser da casa), proporcio-nar ambiente no qual o paciente se sinta seguro, conversar sobre os aspectos positivos do tratamento e convencer o doente de que a observação é uma função do profissional, apontar o benefício dos incentivos, como a cesta básica.
2.5 Os pontos positivos do TS englobam: a cura; a cer-teza da tomada dos medicamentos; a possibilidade de ha-ver um momento diário para reforçar a necessidade do tra-tamento; o bom relacionamento profissional-paciente; o vínculo; a proximidade do profissional, o que possibilita saber sobre a história do paciente, a evolução de seu qua-dro, compartilhar com ele a cura e incentivá-lo; a flexibili-dade de horário.
2.6 Os pontos negativos do TS englobam: os pacientes terem que ir à UBS diariamente em detrimento da ida ao trabalho, a pressão familiar, o mau relacionamento profis-sional-paciente. Profissionais descompromissados, não en-gajados, que não percebem a importância do bom
relacio-namento, tornam o tratamento difícil para o paciente, na medida em que a interação não é amistosa.
2.7 Irregularidades na distribuição da cesta básica (in-centivo categorizado como o mais importante haja vista a situação de vida precária do paciente) dificultam o TS na medida em que enfraquecem a relação de confiança entre doente e profissional.
2.8 Uma profissional referiu omitir informações sobre os efeitos colaterais dos medicamentos, com a intenção de tranqüilizar os pacientes.
2.9 Diante das dificuldades cogita-se: a possibilidade de o TS ser realizado na residência do paciente; a adoção de um esquema diferente, com menor duração e menor quan-tidade de medicamentos; necessidade de sensibilização ao profissional, visando abordar a importância do acolhimen-to para a formação do vínculo e; aumenacolhimen-to de recursos
hu-manos visando maior tempo do profissional dispensado ao paciente e não aos serviços burocráticos.
2.10 O PSF é concebido como estratégia que possibilita a criação do vínculo com o paciente e a detecção de novos casos de tuberculose.
3. Sobre a Adesão ao Tratamento
3.1 A adesão está relacionada: ao paciente (ele ter co-nhecimento sobre a doença, ter amor próprio, responsabili-dade com a vida e auto-cuidado, ter consciência, se preocu-par com a família e com o trabalho, querer ficar bom, querer se curar e não querer morrer); ao apoio familiar e da equipe de saúde; à criação de vínculo com um profissional, no qual o paciente confie e sinta-se à vontade no relacionamento.
3.2 Aderem mais ao tratamento os desempregados e aqueles que têm baixo nível socioeconômico; não aderem, os que acreditam estarem curados após a melhora dos sin-tomas, os alcoolistas, os drogaditos, os fumantes, os porta-dores de HIV, os em situação de rua, aqueles que acredi-tam que vão morrer devido à doença e aqueles que nunca se submeteram a períodos longos de tratamento.
3.3 Facilita a adesão: a equipe entrar em contato com o local de trabalho do paciente; a flexibilização do horário da medicação, de acordo com as necessidades cotidianas do doente; o maior acesso ao serviço de saúde, com parti-cularidade para a realização de exames e a disponibilidade de medicamentos e; o paciente ser atendido por profissio-nais que gostem de trabalhar com TB, não sejam precon-ceituosos e, por uma boa equipe de enfermagem.
DISCUSSÃO
Os depoimentos revelam que saber estar com tubercu-lose gera impacto emocional devido às representações ne-gativas sobre a doença, que perduram há séculos. Os resul-tados encontrados no presente estudo estão de acordo com achados em outros, a respeito do fato de que há pacientes que sequer falam a palavra Tuberculose (negócio) e que não aceitam o diagnóstico. Isso reflete a perseverança do estigma e discriminação(9-12).
O isolamento do doente perante outras pessoas (como familiares) e o uso separado de objetos é colocado como um equívoco ainda preconizado por profissionais, e que aprofunda a discriminação(12). No presente estudo, um
pro-fissional relatou agir desta maneira com o objetivo de tran-qüilizar o paciente. Diante disso, é importante destacar que ações educativas devem contemplar pacientes e profissio-nais. Estas devem objetivar a
autonomia dos doentes, dos grupos, da coletividade, re-forçando a sua condição de sujeitos sociais, capazes de se autocuidar e de reivindicar das instituições o
atendi-mento às suas necessidades(11,13).
per-cepção de que a doença é ruim. Os sintomas debilitantes remetem à invalidez, à impotência, principalmente com relação ao mercado de trabalho, dado que o doente se percebe como improdutivo. Ele não é capaz de vender sua força de trabalho, o que na sociedade cujo modo de pro-dução é o capitalista, representa a perda da legitimidade social e dignidade pessoal(2-3,11).
A não associação dos sintomas com a tuberculose foi verificada neste estudo, assim como em outro(3), no qual,
segundo a autora, a não associação da sintomatologia se constitui em uma dificuldade que retarda a busca pela as-sistência e pode resultar da baixa escolaridade, o que é característico da população do presente estudo, além da dificuldade de acesso à informação.
Além da falta de informação sobre a doença, o pacien-te se coloca como o único responsável pela tuberculose, como se a doença fosse a materialização da punição por seu comportamento, que se colocaria fora dos padrões da sociedade. Verifica-se, portanto, a expressão de auto-discriminação(9,11).
Esse sentimento, vivido e temido pelos pacientes é re-latado em vários estudos sobre tuberculose;
os pacientes além de se excluírem, sentem-se excluídos até mesmo por familiares, em decorrência, mudanças no cotidiano também são apontadas(9,10).
Configura-se então, uma situação em que os pacientes reconhecem como causa da en-fermidade, uma série de fatores que tem o mesmo peso. Não há articulação com seu modo de vida e trabalho, tampouco a refle-xão sobre como isto pode determinar estar com tuberculose(14).
A visão que os pacientes têm sobre a sua doença está associada ao contexto do qual fazem parte. Advém daí o sofrimento, da impotência perante um estado de coisas que valoriza a pessoa restritamente pelo que ela é capaz de produzir.
De maneira geral, as percepções dos profissionais de saúde e dos pacientes, sobre o TS, diferem no que diz res-peito à ida diária à Unidade de Saúde e à duração do tra-tamento. Para os primeiros, essas características do DOTS tornam o tratamento difícil para o paciente, pois conside-ram que os doentes não gostam da estratégia. Entretan-to, para os enfermos, isso não se configura como uma di-ficuldade, ao contrário, é valorizada. A necessidade de fre-qüentar diariamente a unidade de saúde, o compromisso firmado entre ambos os sujeitos, parece ser a maneira pela qual a pessoa se responsabiliza pelo seguimento do seu tratamento.
De fato, a supervisão na tomada dos medicamentos não se restringe apenas à observação: cria-se, a partir desse ato, vínculo entre o profissional e o paciente, que persiste
até mesmo por ocasião da conclusão do tratamento(13). Os
doentes estudados admitem ser prazeroso encontrar pes-soas que o valorizam e uma maneira pela qual podem se inserir na sociedade, e dela sentir parte. Em situações de exclusão social, não raras entre as pessoas que apresen-tam tuberculose, esta parece ser uma oportunidade para sentirem-se seguros, valorizados e cuidados(3, 9).
Em estudo realizado na região central do Município de São Paulo(3), a questão relativa à supervisão é remetida à
autonomia do paciente, incluindo o debate a respeito dos direitos humanos; admitindo-se que o TS é menos restritivo que a internação. Em tal estudo, foram entrevistados dez pacientes, dos quais somente um considerava perder sua autonomia. Tal achado também foi identificado no presen-te estudo, quando somenpresen-te um pacienpresen-te sentia-se obriga-do a fazer o TS.
Coloca-se então como importante, a criação do vínculo com o paciente, como forma de se conhecer melhor sua situação, o que pode facilitar a emergência de atitudes que fortaleçam a inclusão dos indivíduos, dado que a maioria dos doentes que apresentam tuberculose apresentam graus diversos de exclusão social(3). Veja-se, por
exemplo, que, em análise sobre a implemen-tação do DOTS em algumas regiões do Brasil afirma-se que o envolvimento das equipes responsáveis pelo TS é fundamental para o bom funcionamento do Programa Nacional de Controle da Tuberculose(15).
Os profissionais de saúde parecem reco-nhecer que o vínculo facilita a adesão ao tra-tamento e propõem alternativas para a sua manutenção como, por exemplo, flexibilizar o horário da tomada do medicamento em caso de que o paciente trabalhe. Pode-se perceber que o profissional reconhece a singularidade de cada paciente, colocando alternativas para que o TS não se coloque como barreira ao cotidiano de vida.
O desenvolvimento do trabalho de campo permitiu per-ceber a necessidade de que hajam profissionais envolvidos e dispostos a trabalhar com o TS, pois isto influencia no estabelecimento do vínculo(13). Diz respeito, portanto, à
or-ganização dos processos de trabalho na unidade de saúde e à política de recursos humanos. Em estudo realizado em nove municípios de São Paulo, verificou-se que a debilida-de debilida-de recursos humanos, a alta rotatividadebilida-de e a falta debilida-de qualificação e conscientização dos profissionais, sobrecar-rega os trabalhadores, o que favorece manifestações de resistência à incorporação do TS e à busca ativa de casos e, compromete o processo de interação com os usuários, di-ficultando a criação de vínculo(16).
Merece destaque a importância do profissional que tra-balha com tuberculose ser comprometido com o que faz(13).
A esse respeito, identificou-se, em outro estudo, que as in-tervenções que buscam superar as vulnerabilidades
biológi-Os profissionais de saúde parecem reconhecer que o
vínculo facilita a adesão ao tratamento e propõem alternativas
ca e social, mesmo que mínimas, representam um dos obje-tivos dos trabalhadores e conferem dignidade aos doentes(12).
A OMS recomenda que o paciente escolha o trabalha-dor de saúde que o acompanhará durante o tratamento. Ainda durante o trabalho de campo verificou-se que o pa-ciente parece se identificar com apenas um profissional, aquele que se mostra mais disponível e confiável. De fato, isto facilita o tratamento, pois o paciente se sente menos exposto e mais seguro em relação à exposição de suas ne-cessidades, incluindo ultrapassar atitudes preconceituosas que, eventualmente, podem emergir na assistência.
Em estudo sobre as atitudes de portadores de tubercu-lose(11), concluiu-se que a equipe de saúde, principalmente
a de enfermagem, tem grande importância e influencia a adesão ao tratamento, na medida em que se mostre esti-mulada a prestar assistência de qualidade. De fato, pôde-se verificar, através das entrevistas, que a quapôde-se totalidade dos profissionais que acompanhavam ou eram responsá-veis pelo TS na Unidade de Saúde, pertenciam à equipe de enfermagem. Este mesmo achado foi encontrado em estu-dos realizaestu-dos em Ribeirão Preto, região oeste e central do município de São Paulo(9,11-13).
A segurança sentida pelo paciente está associada ao reconhecimento de que a equipe é competente e lhe pro-porciona suporte durante o tratamento, incluindo exames, consultas para si e para os familiares, pronto-atendimento. Os doentes apontaram que tal suporte não era diretamen-te oferecido andiretamen-tes do TS.
As consultas mensais são extremamente valorizadas pelos doentes e os pacientes buscam a confirmação de sua melhora, através de exames realizados. É interessante apon-tar aqui que o doente reproduz a forma como a clínica atu-al se concretiza, que é sobretudo baseada em exames sub-sidiários. A consecução do resultado do exame é a confir-mação de que obtém a melhora, ainda que sinta melhora sintomatológica(11). Essa visão, que é inclusive estimulada
pela mídia em geral, via de regra não estimula a prevenção e a promoção à saúde e não faz suscitar no doente, a inter-pretação de que a saúde-doença está associadas à forma como se processa a vida e o trabalho. Na Carta de Ottawa, afirma-se que [...] Fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos, po-dem tanto favorecer como prejudicar a saúde(17),
entretan-to, não são considerados os pesos diferentes que cada fa-tor têm sobre a vida das pessoas, o que é contemplado pela Teoria da Determinação Social do Processo Saúde-Doença, que admite que a maneira como a sociedade está organizada determina potenciais de desgaste e fortaleci-mento que atuam no processo saúde-doença(14).
Os incentivos fornecidos aos pacientes que fazem o TS são alvos de críticas. O lanche é fornecido para a maioria dos pacientes e o vale transporte, quando necessitam fa-zer algum exame em outro serviço de saúde. Os incentivos são adotados por vários municípios brasileiros para facili-tar o processo de adesão e assumidos como alternativa para
o estabelecimento do vínculo com o profissional de saú-de(18). Entretanto, no presente estudo, a cesta básica
pare-ce gerar situações constrangedoras: de um lado, os pacien-tes dela necessitam por sua condição social e econômica, em geral que beira a exclusão, por outro lado, os profissio-nais sentem faltar com a verdade com os pacientes, pois, asseguram o recebimento do benefício, mas ele não é for-necido regularmente.
A esse respeito, outro estudo aponta que tais incenti-vos integram o ideário, muito freqüente em nosso País, que integra a denominada filantropia(12). A autora afirma ainda
que tal prática, [...] não sendo bem conduzida, poderá re-sultar ainda mais na exclusão desses doentes... Outro estu-do aponta que a heterogeneidade na distribuição estu-dos in-centivos no Município de São Paulo repercute de forma negativa no desenvolvimento do PCT e que o TS não pode depender de arranjos nos quais somente algumas Subpre-feituras incluem os pacientes no Programa, enquanto ou-tros ficam dependentes de doações(3). Em investigação
rea-lizada em Ribeirão Preto, com o objetivo de avaliar o de-sempenho dos serviços de saúde na execução do DOTS em domicílio, os autores identificaram a descontinuidade dos incentivos como uma dificuldade que pode interferir na adesão(18).
Uma nova expectativa foi criada a partir da aprovação, pelo GFATM (Fundo Global de Combate à Aids, Tuberculo-se e Malária), de financiamento para atividades de contro-le da tuberculose em 2005, o que pode vir a garantir a re-gularidade do oferecimento dos incentivos. Entretanto, cabe destacar que esses benefícios por si só não soluciona-rão a questão complexa que envolve a tuberculose, pois está intimamente associada à inserção social e, como tal, é necessário que políticas de inclusão, de modo geral, sejam promovidas com urgência. O PNCT brasileiro têm tido mui-tas dificuldade com relação à qualidade da oferta de servi-ços, que varia entre as várias unidades federadas, em virtu-de do processo virtu-de virtu-descentralização. No Rio virtu-de Janeiro, por exemplo, a Lei que previa o pagamento de incentivo men-sal para os pacientes não foi assinada. São Paulo é, de cer-ta forma, privilegiado, por dispor, na maioria de suas uni-dades de atenção primária à saúde, de serviços de diag-nóstico e medicamentos e por integrar o Programa Estadu-al de Combate à Aids(17).
A operacionalização do DOTS ainda engloba deficiência de recursos físicos, humanos e materiais(16). Alguns
profis-sionais do presente estudo admitiram buscar solucionar tais entraves entrando em contato com a coordenação do Pro-grama, entretanto, sem resposta. É importante destacar que o Pacto de 2004, estabelecido por ocasião do PNCT do mesmo ano, permite repasse financeiro aos municípios que alcançam a meta de 90% de cura.
civil, em ações relacionadas à tuberculose, limita o contro-le da doença(15-16). De fato, durante as entrevistas, não foi
mencionada iniciativa por parte da sociedade organizada, ainda que se identifique, na literatura, propostas que con-sideram que uma intervenção capaz de incorporar as ex-pectativas dos doentes, o envolvimento da família e de seg-mentos da sociedade organizada, poderia contribuir tam-bém com o tratamento da tuberculose(19). Além disso, o
tra-balho em saúde deve objetivar a recuperação do indivíduo, indo mais além, contribuindo para responder a outras de-mandas que transcendem a saúde. Daí a necessidade da intersetorialidade e da participação da coletividade(2,13).
Apesar dos profissionais relatarem ser difícil para o pa-ciente seguir o tratamento devido à sua duração e idas di-árias à Unidade de Saúde, colocam acreditar no DOTS, e baseiam-se nas baixas taxas de abandono na Unidade onde trabalham para declarar sua resolubilidade.
Os profissionais colocam, ainda, que o Programa de Saúde da Família facilitou a busca de casos e a criação de vínculo com o paciente.
É necessário mencionar que o Estado de São Paulo foi o primeiro a implantar o DOTS, em parte devido à descentra-lização. Em 1998, 36 municípios adotavam a estratégia e, segundo dados de 2003, a Cidade de São Paulo, tinha co-bertura entre 10 e 49%, segundo dados a SMSSP, em 2004, essa cobertura era pouco maior que 18%, com uma grande variação quando considerados os coeficientes por subprefeituras (em Campo Limpo chega a 86% e em Fre-guesia do Ó/ Brasilândia, 35%). O envolvimento dos gestores municipais de saúde incentivou ações de envolvimento do PCT com as equipes do PSF/PACS (Programa de Agentes Comunitários da Saúde) na rede municipal. Ator importan-te nessa articulação importan-tem sido o ACS, reconhecido por sua
flexibilidade na assimilação de novas estratégias e, princi-palmente pelo fato de que, ao residirem no mesmo territó-rio dos indivíduos doentes, contribuem para o reconheci-mento de suas necessidades. Entretanto, reconhece-se que tal profissional requer melhor preparo e amparo no interi-or do Programa(15-16,20).
A adesão ao TS, desde a implantação do DOTS no Esta-do de São Paulo, vem senEsta-do analisada por muitos pesqui-sadores(1-3,13,15,21), dos quais muitos concluem que a
estra-tégia aumenta as taxas de adesão e diminui o abandono. Esquemas de tratamento de longa duração, em geral, estão associados a dificuldades no seu seguimento, pois à adesão integram-se vários componentes difíceis de serem classificados por apresentarem relações de interdependên-cia e subordinação, dos quais se destacam o entendimento sobre o processo saúde-doença, a posição que os indivídu-os ocupam na sociedade, além da organização dindivídu-os serviçindivídu-os de saúde, que devem estar orientados a atender as neces-sidades dos doentes(3).
O presente estudo também identificou aspectos que viabilizam a adesão. De acordo com a visão dos pacientes e
dos profissionais, a adesão depende da vontade do doente de se curar, visando voltar a realizar as atividades, em geral limitadas ou ceifadas pelo advento da doença, em particu-lar, o trabalho.
A adesão é apreendida como dependente principalmen-te do pacienprincipalmen-te(2,12). No presente estudo, houve consenso
sobre a importância do apoio familiar para a continuidade do tratamento. Mas, o apoio da equipe de saúde é, tam-bém, fundamentalmente importante,na medida em que deve responsabilizar-se pelo fornecimento de informações sobre a doença e por reforçar a necessidade do tratamen-to. Entretanto, o mais importante parece ser a criação do vínculo, que torna o ambiente amistoso, permite o conhe-cimento sobre o cotidiano do paciente e suas necessidades e individualiza o cuidado(11,13).
Os recursos da Unidade de Saúde também aumentam a adesão segundo os entrevistados. Entre tais recursos, destacam-se a consulta mensal, a realização de exames, a gratuidade dos medicamentos. Estas mesmas característi-cas foram encontradas em outro estudo, identificadas como
fortalezas no desenvolvimento do tratamento(12).
Os incentivos, como já citados, atuam aumentando a adesão pela precária situação dos pacientes. De fato, a maioria dos pacientes entrevistados residia em regiões que, segundo o Mapa de Inclusão/Exclusão Social da Cidade de São Paulo, apresentam maior risco social e contam com menor presença do Estado(22).
Os efeitos colaterais advindos dos medicamentos tam-bém influenciam na adesão, daí a importância de que o profissional de saúde se coloque disponível e que demons-tre empatia, que consiga se colocar no lugar do doente e saiba encaminhar a situação, quando não resolvê-la. Esta, particularmente, é uma situação relacionada ao mecanis-mo de ação do medicamento, mas que também depende de como o doente se coloca em relação ao tratamento. Assim, ações educativas em saúde de uma maneira geral devem ser possibilitar a disponibilização de informações aos doentes e empoderá-los para que enfrentem o proces-so de adoecimento(12).
Um último aspecto, enfatizado no presente estudo, é que a adesão ao tratamento está vinculada à inserção do sujeito na sociedade (se tem família estruturada, se traba-lha, se encontra-se em situação de rua, se é alcoolista, drogadito, e portador do vírus HIV)(2).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De modo geral, tanto pacientes quanto profissionais de saúde aprovam o DOTS, pois este parece ser um caminho que, ainda que difícil, pode assegurar a cura, que na maio-ria das vezes, significa a volta à produtividade e à sobrevi-vência. A supervisão da tomada dos medicamentos não pareceu comprometer a autonomia dos pacientes, mas proporcionar maior inserção na sociedade, uma vez que o vínculo criado na interação paciente-profissional faz emer-gir sentimentos significativos que contribuem para a ade-são, tais como a segurança e o sentir-se cuidado. A autono-mia parece ser estimulada, visto que o relacionamento fa-vorece a tomada de decisão conjunta quanto à flexibilização do tratamento, principalmente no caso do paciente encon-trar-se trabalhando.
Aparentemente, o que pode limitar a estratégia é o frá-gil preparo dos profissionais para lidar com o doente em suas inúmeras demandas e necessidades, que vão além da tomada dos medicamentos e da melhora da doença. Pode-se considerar, ainda, que questões relacionadas à operaci-onalização da estratégia, particularmente o fornecimento
de incentivos, que são importantes para o doente em fun-ção de sua situafun-ção de exclusão, necessitam ser melhor organizadas, sistematizadas e regularizadas, ainda que não substituam a necessidade do estabelecimento de políticas de inclusão social.
Assim, este estudo propõe que, para facilitar a imple-mentação do DOTS no Município de São Paulo, é necessá-rio que o conhecimento sobre a tuberculose seja mais di-fundido para o paciente, sua família e para a comunida-de; não com uma abordagem pontual de caráter campa-nhista, mas continuada, pois isto pode também ajudar a diminuir o estigma da doença. Para isso, o profissional pre-cisa ser sensibilizado, e reconhecer como a forma de or-ganização da sociedade influi na saúde a na doença da população com a qual trabalha; e ainda, promover a arti-culação com os diversos equipamentos sociais da região tais como escolas, associações de amigos do bairro, orga-nizações não governamentais, centros esportivos, casas de cultura, igrejas, empresas, que podem apoiar o con-trole da enfermidade.
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