Auto-hemoterapia, intervenção do estado e bioética.

*Correspondência:

Caixa postal 04451 Brasília - DF Cep 70904-970 bioetica@unb.br

RESUMO

A auto-hemoterapia é uma prática de uso clínico crescente, mas com potencial risco à saúde dos indivíduos, uma vez que se tra ta de procedimento tera pêutico sem comprova çã o científica . Até o momento nã o existem estudos clínicos que comprovem a eficácia e a segurança deste procedimento; apenas pesquisas experimentais com resultados questionáveis, tanto em seres humanos quanto em animais. Nos últimos anos, a área de Vigilância Sanitária (VS) do Ministério da Saúde ampliou suas ações preventivas e de controle de riscos tanto no âmbito privado como coletivo. As ações da VS têm, muitas vezes, como base o poder legal de polícia administrativa que a legislação lhe confere. Esse poder é entendido como a faculdade que dispõe a Administração Pública para condicionar e restringir o uso e gozo de bens, atividades e direitos individua is, em benefício da coletivida de ou do próprio Esta do. Recentemente, o Esta do, por meio do poder de polícia da VS, interveio na prática da auto-hemoterapia no Brasil. O presente estudo analisa e defende a ação interventiva da VS na prática clínica da auto-hemoterapia no país, tendo como base de sustentação argumentativa os “Q ua tro Pês” desenvolvidos pela chamada “Bioé tica de Intervenção” - prevenção, proteção, precaução e prudência.

UN ITERM O S: Aut o-hem ot erapia . Vigilâ ncia Sa nitá ria . Poder de polícia . Bioética de Intervençã o. Prevençã o, proteçã o, preca uçã o e prudência .

AUTO

-

HEMOTERAPIA

,

INTERVENÇÃO

DO

ESTADO

E

BIOÉTICA

DENISE FERREIRA LEITE, PATRÍCIA FERNANDA TOLEDO BARBOSA, VOLNEI GARRAFA*

Trabalho realizado na Cátedra Unesco de Bioética da Universidade de Brasília e na Agência N acional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde – Anvisa, Brasília, DF

I

A defesa e a proteçã o da sa úde surgem no a pa ra to lega l bra sileiro por m e io das constituições federa is de 1 9 3 7 , 1 9 4 6 , 1 9 6 7 , culmina ndo com a de 1 9 8 8 . Referem-se à competência do Esta do de legisla r sobre a sa úde, ga nha ndo ênfa se com a cria çã o do Ministério da Sa úde (1950) e a necessida de de um espa ço instituciona l que a compa nha sse o desenvolvimento industria l e tecnológico1,2_{. N esse contexto, a Vigilâ}

n-cia Sa nitá ria surge inin-cia lmente como um conjunto de a ções que visa va ao controle dos riscos rela ciona dos à circula çã o de merca doria s e à força de trabalho3_{.Atua lmente, Vigilâ ncia Sa nitá ria é entendida como}

um conjunto de a ções ca pa z de elimina r, diminuir ou prevenir riscos à sa úde e de intervir nos problema s sa nitá rios decorrentes do meio a mbiente, da produçã o e circula çã o de bens e da presta çã o de serviços de interesse da sa úde4_.

As prá tica s da Vigilâ ncia Sa nitá ria , no enta nto, sobretudo com a n ova concepçã o da sa úde pública revela da a o fina l do século XX, a mplia m a s opções de prevençã o e controle de risco no sentido da preca uçã o, implica ndo nã o a pena s no â mbito individua l, ma s ta mbém na perspectiva coletiva : “O fenômeno socia l tra duzido no princípio de preca uçã o levou, igua lmente, a o desenvolvimento de uma filosofia da preca uçã o, construída com ba se em uma história da prudência , que revela , a princípio, o domínio do pa ra digma da responsa bilida de, substituído - na pa ssa gem pa ra o século XX - pelo da solida rieda de. É a segura nça - o novo pa ra digma , em fa se de forma çã o - que dá à s obriga ções mora is a forma de ética e tra nsforma o princípio de re sponsa bilida de em preca uçã o” 5_.

Algumas ações da Vigilância Sanitária partem da prerrogativa legal do pode r de polícia a dministra tiva . Ao executa r ta is a ções, no enta nto, deve-se procura r leva r em considera çã o a lguns referencia is éticos que proporcionem sustenta çã o à s mesma s como os “Q ua tro Pês” - preven-ção , proteçã o, preca uçã o e prudência - desenvolvidos pela cha ma da Bioética de Intervençã o6_{. O poder a cima referido é entendido como a}

fa culda de que dispõe a Administra çã o Pública pa ra condiciona r e restringir o uso e gozo de bens, a tivida des e direitos individua is, em benefício da coletivida de ou do próprio Esta do 7_{. Assim, sua finalidade}

é a proteçã o do interesse público no seu sentido ma is a mplo, sendo seus limites dema rca dos pela concilia çã o entre o interesse socia l com os direitos funda menta is do indivíduo.

C a be ressa lta r que esse poder de a gir da a utorida de pública converte-se em dever de a gir, uma vez que nã o se a dmite omissã o dia nte de situa ções em que se exige sua a tua çã o. A a tua çã o do poder de polícia se dá por meio de ordens, proibições, sa nções, norma s limita dora s e sa nciona dora s de conduta na utiliza çã o de bens ou no exercício de a tivida des sujeita s a o policia mento a dministra tivo8_.

Conside rando a legitimida de da intervençã o do Esta do frente a situa ções de interesse coletivo, vulnera bilida de e suscetibilida de, o presente estudo se propõe a a na lisa r a prá tica da a uto-hemotera pia frente à s a ções de Vigilâ ncia Sa nitá ria e sua rela çã o com os “Q ua tro Pês” da Bioética de Intervençã o.

Apresentação do problema

A auto-hemoterapia

A a uto-hemotera pia consiste na retira da de sa ngue por punçã o venosa e sua imedia ta a dministra çã o por via intra muscula r ou subcutâ -nea , em que o doa dor e o recept or sã o o m esm o indivíduo. Ta mbém é conhe cida com o t e ra pia do soro, im unot e ra pia ou a ut o-hemotra nsfusã o9,10,11_.

Consta na esca ssa litera tura existente sobre o a ssunto que a a uto-hemotera pia foi introduzida como tenta tiva tera pêutica por Ra va ut, por volta de 1910 e, desde entã o, tem sido utiliza da como tenta tiva de tra ta mento de diversos problema s de sa úde, ta nto em huma nos qua nto em animais10,12_{. Apóia -se na compa ra çã o do procedimento à a plica çã o}

de uma va cina a utógena , estimula ndo a resposta imune do orga nismo dia nte de uma série de problema s, infecciosos ou nã o, cuja explica çã o se ba seia no ra ciocínio do foco de infecçã o12,13,14_.

N o e nt anto, qua ndo se busca m referência s sobre o tema , os a rtigos encontra dos, a lém de nã o-indexa dos na sua gra nde ma ioria , referem-se a rela tos de experiência s e de ca sos referem-sem conduçã o metodológica que apontem gra u de relevâ ncia científica , a ponto de indica r o procedi-mento na tera pia de pa cientes. Resulta dos de estudos conduzidos de forma ma is criteriosa em bovinos nã o a ponta m diferença esta tística entre a recupera çã o de a nima is tra ta dos com protocolos experimenta is cont e ndo ou não a auto-he m ot e rapia12_.

A despeito da s esca ssa s e controversa s evidência s científica s, há médicos, enfermeiros, a uxilia res de enferma gem e pessoa s sem ha bi-lita çã o comercia liza ndo o procedimento nos meios de comunica çã o. Além disso, a prá tica pode ca usa r rea ções a dversa s imedia ta s ou ta rdia s de gra vida de imprevisível no pa ciente, a umenta ndo o risco e a gra vida -de -desta s rea ções qua ndo rea liza da por pessoa s nã o ha bilita da s ou pelo próprio pa ciente.

A Agência Na ciona l de Vigilâ ncia Sa nitá ria (Anvisa ) e a Socieda de Bra sileira de H ema tologia e H emotera pia (SBH H ), por meio da N ota Técnica nº 1 /2 0 0 7 15 _{e do Com unica do Ele t rônico Aut}

o-H em ot era pia16_{, respect iva m ent e, nã o reconhecem a a ut}

o-hemotera pia como prá tica hemoterá pica . Em sua nota técnica , a Anvisa orientou a s vigilâ ncia s sa nitá ria s esta dua is e municipa is a enqua dra r o procedimento como infra çã o sa nitá ria , segundo o Decreto nº. 7 7 .0 5 2 / 197617_{, considera ndo sua prá tica sujeita à s pena lida des prevista s pela}

Lei nº 6 .4 3 7 /1 9 7 718_.

O Con se lh o Fe de ra l de Medicina é a inda ma is contundente a o emitir oficia lmente o pa recer nº 1 2 /2 0 0 71 9 _{sobre a a uto-hemotera pia ,}

ao ma nifesta r que a mesma “nã o foi submetida a testes genuínos, nã o foi corrobora da , e na da há , a lém de indícios, ca sos isola dos, na rra dos com dra ma ticida de, que pouco se presta m a prova r coisa a lguma pe rante a ciência em que a mpa re o seu va lor, sendo seu uso a tua l em seres huma nos uma a ventura irresponsá vel”.

O poder de polícia

A Lei nº 8 0 8 0 /1 9 9 0 , ou Lei O rgânica da Saúde4_{, a tribui à Uniã o, a os}

Estados, a os municípios e a o Distrito Federa l o exercício do poder de polícia sanitária. Assim, a descentralização político-administrativa faz com que o pode r de polícia possua competência s exclusiva s e concor-rentes na s três esfera s esta ta is. Com a Lei nº 9 7 8 2 /1 9 9 920_{, à Anvisa foi}

a tribuída a fina lida de de: “promover a proteçã o da sa úde da popula çã o, por intermédio do controle sa nitá rio da produçã o e da comercia liza çã o de produtos e serviços submetidos à Vigilâ ncia Sa nitá ria , inclusive dos a mbientes, dos insumos e da s tecnologia s a eles rela ciona dos, bem com o o cont role de port os, aeroportos e fronteira s”.

N a sua orige m , o pode r de polícia era exercido por pessoas o u instituições com a ções legitima da s pela socieda de pa ra exercer a vigilâ ncia pública , pena liza ndo os indivíduos que nã o cumprissem a ordem socia l esta belecida . A necessida de de proteçã o dos ha bita ntes da polis, ge rou o t e rm o politia e o ve rná culo polícia 7, 21_{. Com o}

ordena m ento jurídico do Esta do Dem ocrá tico de Direito, esse poder passou a ter limita ções e imposições lega is pa ra o seu exercício, sendo considera do um a to a dministra tivo.

Atua lmente, a funçã o do poder de polícia a dministra tiva é ga ra ntir a suprema cia dos direitos coletivos sob os direitos individua is qua ndo há oposição ent re a m bos, t endo com o objet ivo bens, direit os e a tivida des individua is22_{. Seus a tributos sã o os seguintes: a}

discriciona rieda de no uso da liberda de lega l de va lora çã o da s a tivida des policia da s e na gra dua çã o da s sa nções; a a uto-executorieda de do a to independente de ma nda to judicia l, excetua ndo-se a s multa s e dema is presta ções pecuniá ria s; e a coercibilida de do a to pela imposiçã o coa tiva da s medida s a dota da s, a dmitindo a té o uso da força pública nos ca sos de resistência por pa rte do a dministra do7 , 2 1 , 2 2_.

Por im por lim it e s a dm inist ra t ivos à libe rda de e à proprie da de , o p od e r d e p olíc ia choca - se com os princípios re la ciona dos a os dire it os individua is, principa lm e nt e com a a ut onom ia , princípio fa milia r a o c a m po da bioé t ica . Int e rpre t a çõe s e rrône a s de t e rm os, conce it os e re fe re ncia is pe rt e nce nt e s à s dua s á re a s re la ciona da s à quest ã o - Vigilâ ncia Sa nit á ria e Bioét ica - t êm t orna do o a ssunt o p alco d e a lgum a s cont ra diçõe s. A Bioé t ica ofe re ce fe rra m e nt a s e subsídios pa ra a uxilia r à Vigilâ ncia nos m om e nt os e m que t a is cont ra diçõe s e nt re re fe re ncia is bioé t icos e sa nit á rios a pa re ce m . Se gund o Arre guy e Schra m m23_{, a Bioética foi cria da na tenta tiva de}

t e nt a r com pre e nd e r e d issolve r conflit os d e int e re sse s e va lore s no ca m po da sa úde , se ndo um a fe rra m e nt a no a uxílio da prá t ica ge st ora d e se rviços públicos d e sa úd e .

Referencial teórico - Bioética de intervenção e os “Quatro

Pês” para uma prática ética responsável: prevenção,

prote-ção, precaução e prudência

A Bioética de intervençã o considera os “Q uatro Pês” - prevençã o, proteçã o, preca uçã o e prudência - como referencia is teóricos e prá ti-cos indispensá veis em questões que envolva m o uso de tecnologia s em situa ções de vulnera bilida de, gestã o da “coisa pública ” e equilíbrio ambiental24_{. O tema da prevençã o é usa do em questões que envolva m}

a va nços tecnológicos; enqua nto o referencia l da proteçã o objetiva tra ba lha r o tema da vulnera bilida de, da proteçã o indispensá vel a os ma is frá geis, a os necessita dos6 , 2 4_.

O conceito de risco é importa nte na compreensã o dos “Q uatro Pês”. Risco é a cha nce ou possibilida de de ocorrência de uma conseqüência prejudicia l ou ruim em virtude de uma a çã o ou omissã o. Refere-se à possibilidade, com certo grau de probabilidade, de dano à saúde, ambi-ente ou aos produtos em combinação com a natureza e magnitude do dano2_{. Fa z-se necessá rio explicita r, ta mbém, o conceito de}

vulnera bilida de, diferencia ndo-o do conceito de risco. Pa ra Sá nchez et al.25_{, a vulnerabilidade é como um conjunto de aspectos que ultrapassam}

o individua l, a bra ngendo a spectos coletivos e contextua is que leva m à suscetibilidade a doenças ou agravos, além de aspectos relacionados à disponibilidade ou à carência de recursos destinados à proteção.

Prevenção

A idéia de prevençã o pode ser tra zida da medicina preventiva , referindo-se à situa çã o em que conduta s sã o toma da s com o objetivo imedia to de que nã o ocorra o processo sa úde-doença - ou, no ca so do uso de tecnologia s, o da no - e, pa ra isto, busca -se interferir nos fa tores predisponentes, na educa çã o e na muda nça de há bitos, dentre ou-t ros1,23_{. O da no é tido como uma a mea ça ou um prejuízo que segura}

-m e nt e ocorre rá , e, dentro deste contexto, o risco é a possibilida de de dano. Para Engelhardt, as “políticas para enfrentar a ameaça de risco le vanta m a questã o da compa ra çã o entre da nos e benefícios a tua is com possíveis da nos e benefícios futuros” 2 6_.

A prevençã o, a ssim, a ntecipa -se à s possibilida des de da nos à sa úde sendo o referencia l que busca a a çã o a ntecipa da e, pa ra isso, “é necessá rio ter conhecimentos e certeza s científica s dos efeitos dos a tos, processos ou produt os” 27_{. Berlinguer ressa lta que, a lém da “virtude}

a ntecipa tória ”, a prevençã o ta mbém tem como motiva ções ética s: um caráter igualitário, pois quando praticada, elimina a desigualdade entre uma pessoa a cometida por uma doença e uma pessoa que perma nece com boa sa úde; e a inda , a a tenua çã o de conflitos entre interesses e m e sm o e nt re valore s hum anos dificilmente conciliá veis entre si27_.

C zeresnia define prevençã o como uma intervençã o direta pa ra evita r a emergência de doença s específica s, visa ndo reduzir a incidência e pre va lência da s mesma s na popula çã o. Dessa forma , a prevençã o se ba seia no conhecimento epidemiológico. Esta a utora diferencia a prevençã o da promoçã o, considera ndo a última ma is a mpla que a primeira. Para ela, a promoção estimula a capacidade individual e coletiva de escolha , com ba se no conhecimento e a tribuindo va lores, ou se ja , estimula ndo a a utonomia 28_.

Proteção

O referencia l da proteçã o é entendido como uma especifica çã o do princípio da responsa bilida de pa ra Schra mm e Kottow23,29_{, uma vez que}

é a plica do em situa ções de fra gilida de e a mea ça à popula çã o, ou seja , em situa ções de vulnera bilida de e suscetibilida de. Kottow diferencia vulnera bilida de de suscetibilida de, sendo a primeira “... a tributo a ntro-pológico de todo ser huma no” e a segunda , “... um da no insta la do em grupos socia is e indivíduos” 3 0_{. Assim , o objet ivo da prot eçã o é}

norma tiza r a s prá tica s huma na s por meio da a ntecipa çã o dos efeitos posit ivos, prevenindo event ua is efeitos nega tivos.

A proteçã o seria a ferra menta principa l pa ra a va lia r mora lmente a s política s pública s em sa úde, visa ndo justiça socia l. Dessa forma , o referencia l da prot eçã o deve ser considera do na s seguint es circuns-tâ ncia s: existência de objetivos sa nitá rios inevitá veis e indispensá veis; existência de medida s necessá ria s e ra zoá veis com a lta proba bilida de de pre ve nçã o dos proble m a s sa nit á rios por m e io de progra m a s de sa úde; e existência de necessida de socia l pa ra o exercício da prote-ção, o que justifica a nã o interferência dos efeitos nega tivos na va lida çã o do progra ma3 1_.

Pontes et a l.32 _{definem prot eçã o com o o resgua rdo ou cobert ura}

da s necessida des essencia is, ga ra ntindo o a tendimento de requerimen-tos mora lmente legítimos de todos os indivíduos. Pa ra estes a utores sã o consideradas necessidades essenciais: a saúde, a educação, a alimenta-ção , a segura nça , a mora dia , o vestuá rio e o a ba stecimento de á gua . A partir do século XVIII, o Esta do pa ssou a resgua rda r os interesses individua is dos cida dã os, ca ra cteriza ndo como primeiro nível de prote-ção os direitos huma nos funda menta is da pessoa , ta mbém conhecidos como direitos libera is. O segundo nível de prot eçã o refere-se à população, com atuação no ca mpo dos direitos socia is.

Precaução

O desenvolvimento da ciência tem produzido a va nços tecnológicos em diversas áreas do conhecimento. Na área da saúde, riscos potenciais e rea is fora m cria dos por este a va nço tecnológico. Assim, o referencia l da precaução busca a avaliação segura e quantitativa dos riscos por meio da eliminação ou diminuição do dano causado pelos mesmos; atuando tanto na possibilida de como no próprio da no. Existem muitos conceitos e definições para precaução em instrumentos internacionais, aparecendo pela primeira vez no sistema das Nações Unidas, na Declaração do Rio sobre Ambiente e Desenvolvimento, em 1 9 9 2 33_.

A pre cauçã o na sceu em considera ções sobre meio a mbiente, com a noçã o de controle pré-da no dos riscos (medida s de a ntecipa çã o) e responsa bilida de ética . Assim, a sua fina lida de é a proteçã o dos seres hum anos e do a mbiente contra possíveis riscos da a çã o huma na por meio de medida s de controle pré-da no. A a plica çã o deste referencia l o corre na s seguintes situa ções33_{: existência de incertezas científicas}

sobre a ca usa lida de, ma gnitude, proba bilida de e na tureza do da no; existência de hipóteses ou modelos, ba sea dos em evidência s científica s, do possíve l dano; reduçã o impossível da s incerteza s sem um a umento na ignorâ ncia de outros fa tores releva ntes; da no potencia l sério, irreversível ou mora lmente ina ceitá vel à gera çã o a tua l ou futura ; e necessida de de a çã o imedia ta , uma vez que ta rdia mente seria ma is difícil ou com ma is custo.

A Organização das Nações Unidas para a Educação, a C iência e a Cultura (UN ESCO ) relaciona à precaução a ignorância culposa, a co-responsa bilida de e a justiça intra -gera çã o na s a ções ou omissões de indivíduos, instituições e Esta dos. O s dois primeiros, ignorâ ncia culposa e co-responsa bilida de, dizem respeito à responsa bilida de, nã o isenta n-do a mesma por fa lta de conhecimento ou exercício profissiona l. A justiça intra gera çã o é a igua l distribuiçã o de oportunida des pa ra ca da indivíduo em ter segura nça econômica , socia l e política . A UN ESCO diferencia os termos precautionary principle e precautionary approach,

Soule divide a regula çã o pela preca uçã o em dua s ca tegoria s: w eak precautionary e strong precautionary, sendo a diferença entre ela s a necessida de de dispositivos de a çã o regula tória na última . No ca so da

w eak precautionary, um risco poderia ser a ceito em virtude de um be ne fício ou por se r m uit o ca ro e vit á -lo, ne ce ssit a ndo se u gerencia mento. Já na regula çã o por strong precautionary, o risco é evita do34_.

Se gundo Dallari et al.5_{, a preca uçã o “pretende conter a inova çã o,}

re-orienta ndo o progresso científico ilimita do e re-va loriza ndo a busca dos ve rda deiros responsá veis pelos comporta mentos imprudentes”.

Para estas autora s, o “a gir em sa úde pública significa conduzir uma a çã o política , que, por sua vez, obriga à prudência ”,desperta ndo os Esta dos para a pro teção e pre ve nção d a sa úde pública . “De ma neira gera l, o e scopo da preca uçã o é ultra pa ssa r a prevençã o. Nã o seria ma is preciso que um dano se produzisse, ou se mostra sse iminente, pa ra que um gesto, visa ndo evita r a produçã o ou a repetiçã o desse da no, fosse legítimo.” Pa ra Weed, a preca uçã o tem como idéia centra l a a çã o preventiva a ntecipa tória devido à evidência científica de incerteza frente a um risco, esta ndo a prevençã o dentro da preca uçã o35_.

Prudência

A prudência é uma da s qua tro virtudes ca rdea is da Antiguida de e da Idade Média, sendo as demais, a justiça, a coragem e a temperança. Atua lmente, a prudência teve seu significa do reduzido a o a specto de cuida do, ca utela , risco, bem diferente do significa do da do por Aristóteles e Tom á s de Aquino. Aristóteles considera va a prudência uma virtude, a modera çã o, o ponto de equilíbrio entre os dois extre-mos de vício. A prudência era vista como necessá ria pa ra a s dema is virtudes por ser uma qua lida de que determina ria a conduta do homem por m e io da razão e d a verda de 36_{. Pa ra ele, o homem prudente}

delibera e julga a s coisa s de modo conveniente, busca ndo a felicida de e uma vida boa . Contudo, Aristóteles nã o considera va a prudência pertencente à a rte ou à ciência . Além disso, Aristóteles diferencia a prudência da sa bedoria , sendo a primeira a sa bedoria prá tica (phrósnesis) e a segunda a sabedoria teórica (sophia).

Tom á s de Aquino 37 _{define prudência como “a virtude da decisã o}

certa”ou “recta ratio agibilium ” (reta razão aplicada ao agir). Para ele, a prudência regeria a s dema is virtudes ca rdea is, nã o sendo nem a rte nem ciência . Ele a credita va que a prudência era uma virtude composta por partes, existindo três tipos: pa rtes integra ntes, pa rtes subjetiva s e pa rtes potencia is. As pa rtes integra ntes seria m a s funções da virtude, ocorren-do pa ra o a to perfeito da virtude da prudência enqua nto cognoscitiva (memória , ra zã o, intelecto, docilida de, sa ga cida de) e preceptiva (pre-vidência , circunspeçã o, preca uçã o), esta última a plica ndo o conheci-m ent o à ação. Coconheci-m rela ção à previdência , Toconheci-má s de Aquino a define como um termo que “... implica , com efeito, que o olha r se prenda a qua lquer coisa dista nte como a um termo a o qua l devem ser ordena da s as ações presentes”. Pa ra ele, a preca uçã o é necessá ria à prudência “... para e scolhe r os be ns e e vit ar os ma les” 3 7_.

As pa rtes subjetiva s compõem a va ria bilida de de prudência existen-t e no m undo para o “governo da mulexisten-tidã o”, enqua nexisten-to a s poexisten-tencia is dizem respeito a os a tos secundá rios rela ciona dos a o a to da prudência . Com p õe a pa rte subjetiva da prudência o componente legisla tivo, político, econômico e milita r. A eubulia, ou a to de bem delibera r ou o

que a conselha bem, integra a pa rte potencia l, a ssim como synesis, juízo reto de a ções pa rticula res, e a gnom e, esta implica ndo em uma certa perspicá cia no julga mento. Um dos vícios opostos à prudência é a imprudência , definida como a fa lta da primeira . Fa zem pa rte da impru-dência a negligência (fa lta de solicitude devida ), precipita çã o ou temerida de (fa lta de delibera çã o, esta ocupa çã o da

eubulia), inconsidera çã o (fa lta de julga mento, objeto da synesis e gnom e) e a inconstâ ncia (a ba ndono de um bom propósito determina do)37_.

Gracián38 _{é outro filósofo que tra ta do princípio da prudência . Pa ra}

ele, a prudência é composta , dentre outros a tributos, pelo conheci-mento, discerniconheci-mento, sa bedoria , inteligência , ra zã o, reflexã o, ponde-ração, percepçã o, decisã o, benevolência , beneficência , condescen-dência e sensa tez.

D

A Bioética de intervençã o considera com o m ora lm ente justificá -ve l n o c a m po público e cole t ivo, d e nt re out ros a spe ct os, a prioriza çã o de polít ica s e a ções que privilegiem um m a ior núm ero de pe ssoa s, pe lo m a ior e spa ço de t e m po e que re sult e m na s m e lhore s conseqüência s. N o ca m po priva do e individua l, defende a busca por soluções viá veis e prá tica s pa ra os conflitos, contextua liza ndo-os ond e os m e sm os ocorre m6 , 2 4_.

Dent ro da Bioét ica de int ervençã o, os “Q ua tro Pês” sã o referencia is teóricos e prá ticos referidos frente a nova s tecnologia s de serviços e produt os para a sa úde, bem com o os procedim entos por eles utiliza dos. A prudência e a preca uçã o sã o ca tegoria s busca da s no momento de desconhecimento dessa s nova s tecnologia s. A proteçã o e a prevençã o, muito conhecida s da Vigilâ ncia Sa nitá ria , sã o referência s utiliza da s pa ra evita r possíveis da nos e ia trogenia s a dvindos do uso dessa s tecnologia s, uma vez que a popula çã o doente que necessita da s mesma s é vulnerá vel e suscetível, a o mesmo tempo, a os possíveis riscos a ssocia dos.

A Bioética tem muito a contribuir pa ra a Vigilâ ncia Sa nitá ria , uma vez que oferece “ferra menta s” que poderã o ser utiliza da s em situa ções de conflito ético e mora l da á rea da Sa úde Pública . O s “Q u atro Pês” são a lguma s dessa s ferra menta s, que muito têm a oferecer à temá tica a qui discutida , principa lmente da regula menta çã o de nova s tecnologia s. O Estado , por m e io do pode r de polícia da Vigilâ ncia Sa nitá ria nos três níveis de governo, interveio na prá tica da a uto-hemotera pia no pa ís, com ba se nos referencia is bioéticos da prevençã o, proteçã o, preca u-ção e prudência , de forma inter-rela ciona da e complementa r.

Com re la çã o à int e rve nçã o do Est a do na prá t ica da a ut o-hemotera pia , a prudência possui ma ior a bra ngência , incluindo a preca uçã o no seu ca m po de a çã o. Pa ra evit a r os da nos oriundos dos riscos inerentes a os serviços e produtos pa ra a sa úde, a preca uçã o ut iliza a prot e çã o e a pre ve nçã o, a lé m de out ros conce it os e referencia is. A proteçã o ta mbém utiliza a prevençã o na sua a çã o, se rela ciona ndo com a s política s pública s de sa úde e sua norma tiza çã o. A prevençã o seria a primeira ca tegoria a ser utiliza da na funda men-tação d a intervençã o do Esta do devido à rela çã o risco-da no dentro do contexto da sa úde pública .

principa lmente qua ndo se fa la da responsa bilida de do Esta do na Sa úde Pública. C abe resgatar a prudência na atuação do Estado, destacando a sua pa rte subjetiva com o proposto por Tom á s de Aquino.

No ca so da a uto-hemotera pia , a Vigilâ ncia Sa nitá ria , por meio do poder de polícia, convoca os “Qua tro Pês” na sua a tua çã o. A prudência e, conseqüentemente, a preca uçã o, rela ciona m-se a o pouco conheci-mento, cientifica mente comprova do, desse procedimento. A proteçã o e a prevençã o visa m elimina r os da nos à sa úde da popula çã o doente que procura a a uto-hemotera pia como tra ta mento, uma vez que ta l procedimento oferece risco de rea çã o a dversa , principa lmente se rea liza do em condições sa nitá ria s ina dequa da s (higiene do loca l, estru-tura física , ma teria l desca rtá vel, medica mentos e equipa mentos de pronto-a tendimento, licença ou a lva rá sa nitá rio do loca l, recursos hum anos capacitados e treinados, etc.).

Q ua nto a os recursos huma nos, como a prá tica da a uto-hemotera pia nã o tem a inda um nível reconhecido de evidência cientí-fica, não há pessoas capacitadas e treinadas para sua realização. A falta de conhecim ent o sobre o procedim ent o a ut o-hem ot erá pico gera desconhecimento sobre a s indica ções, contra -indica ções, posologia , dosa gem, intera ções medica mentosa s, rea ções a dversa s, entre outra s inform a ções necessá ria s pa ra seu uso tera pêutico.

Se m a profunda r e spe cifica m e nt e na discussã o sobre o e m pre -go dos t e rm os vulne ra bilida de e susce t ibilida de , a fra gilida de do e nfe rm o é um fa t o concre t o: ult ra pa ssa a dim e nsã o biológica , incorpora ndo a spe ct os psicossocia is e a fe t ivos. Essa fra gilida de o torn a consum id or- a lvo d a prom oçã o d e nova s t e cnologia s, ne m se m pre com re sult a dos t e ra pê ut icos com prova dos pe la ciê ncia , o que re força o pod e r- d e ve r d o Est a d o d e int e rvir no cuid a d o é t ico com a sa úde dos se us cida dã os.

Considerações finais e recomendações

A incorpora çã o à s prá t ica s d e sa úd e d e t e cnologia s nova s ou d e c orre nt e s d e c onhe c im e nt os t id os c om o t ra d ic iona is e m d ife -re nt e s civiliz a çõe s, com o é o ca so d a a ut o- he m ot e ra pia , m e -re ce um a ra ciona liz a çã o nã o a pe na s do pont o de vist a de cust os, m a s visa nd o à se gura nça d e se u uso. Fre nt e à s a t ribuiçõe s pre cípua s da Vigilâ ncia Sa nit á ria , os “Q ua t ro Pê s” d a Bioé t ica d e int e rve n-ção e sua prá t ica m ost ra m - se com o um a b a se e pist e m iológica a d e q ua d a d e a rgum e nt a çã o q ue d e ve pre ce d e r à conce ssã o d e pe rm issõe s e a plica çã o d e pe na lid a d e s, confe rid a s pe lo pod e r d e polícia a e ssa funçã o do Est a do sobre a Sa úde Pública . E, se ndo a ssim , re com e nd a - se q ue :

• Profissiona is de sa úde, a lém de se ma nter perma nentemente atualizados qua nto a os conteúdos técnico-científicos que va lidem sua s prá tica s e promova m o bem-esta r de seus pa cientes, esteja m a tentos à s recomenda ções da s a utorida des sa nitá ria s e a bstenha m-se de pres-sões, mesmo que de origem cultura l, pa ra a a plica çã o de procedimen-tos sem a devida comprova çã o científica ;

• Conselhos de Cla sse orientem os profissiona is sob sua responsa -bilida de pa ra essa s questões e a umentem a fisca liza çã o sobre o exercí-cio da s profissões de sa úde, identifica ndo e coibindo a s form a s indevida s ou deletéria s a os pa cientes;

• O sistema de sa úde e a a ca demia estimulem a reflexã o e a pesquisa sobre métodos pretensa mente tera pêuticos, no sentido de se

re com e ndar com segura nça o seu uso ou proscrevê-lo, minimiza ndo especula ções a respeito e, com isto, conscientiza ndo m a is a ssertiva mente a popula çã o sobre o seu uso.

Conflito de interesse:

S

A

,

The increasingly frequent practice of autohem otherapy entails a potential risk to the health of individuals since it is scientifically unproven. The re are practically no clinical studies show ing the efficacy and safety of this procedure; only experim ental research w ith questionable results from studies on hum an beings and anim als. Over the last years, the sanitary surveillance area has expanded its preventive and risk control actions based upon a precautionary philosophy in the private as well as the public sphere. By observing the theoretical and practical reference points of the “four Ps” (prevent ion, prot ect ion, precaut ion and prudence), in accordance wit h t he epist em ology developed w it hin Int ervent ion Bioethics, sanitary surveillance actions are based upon legal adm inistrative policing powe rs. The se powe rs are unde rst ood t o be t he Public Adm inistration’s com petence to set conditions on and restrict the use and benefit of goods, activities and individual rights, on behalf of the com m on w ell being of people or the State itself. The Braz ilian State, through its sanitary surveillance policing powe rs at the three levels of governm ent, has int ervened in t he pract ice of aut ohem ot herapy. Considering t he responsible St at e int ervent ion in sit uat ions of collect ive int erest , vulnerability and susceptibility, the present study proposed to analyz e the practice of autohem otherapy in the light of sanitary surveillance actions and their relationship w ith the “four Ps” of Intervention Bioethics. [Re v Assoc Med Bras 2008; 54(2): 183-8]

KEYW O RD S: Autohemothera py. Policing powers. Sa nita ry surveilla nce. Int ervent ion bioet hics. Prevent ion, prot ect ion, preca ut ion a nd prude nce .

R

1 . Cost a EA. Conce it os e á re a de a bra ngê ncia . In: Roz e nfe ld S, e dit or. Funda m e nt os da vigilâ ncia sa nit á ria . Rio de Ja ne iro: Edit ora FIO CRU Z ; 2 0 0 0 . p. 4 1 -7 .

2 . Sout o AC. Sa úde e polít ica : a vigilâ ncia sa nit á ria no Bra sil 1 9 7 6 -1 9 9 4 . Sã o Pa ulo: Socie da de Bra sile ira de Vigilâ ncia Sa nit á ria (SO BRAVIME); 2 0 0 4 . p.2 2 7 .

3 . Cost a EA. Vigilâ ncia sa nit á ria : prot e çã o e de fe sa da sa úde . 2 ª e d. Sã o Pa ulo: Socie da de Bra sile ira de Vigilâ ncia de M e dica m e nt os; 2 0 0 4 . p.4 9 6 . 4 . Bra sil. Le i nº . 8 0 8 0 , d e 1 9 d e se t e m bro d e 1 9 9 0 . Dispõe sobre a s c ond iç õe s pa ra a prom oç ã o, prot e ç ã o e re c upe ra ç ã o d a sa úd e , a orga niz a çã o e o funciona m e nt o d os se rviços corre spond e nt e s. Diá rio O ficia l Uniã o, Bra sília (DF) 1 9 9 0 ; 2 0 de se t e m bro.

5 . D a lla ri SG, Ve nt ura DFL. O princípio d a pre ca uçã o: d e ve r d o Est a d o ou prot e cionism o disfa rça do? Sã o Pa ulo Pe rspe ct . 2 0 0 2 ;1 6 (2 ):5 3 - 6 3 . 6 . G a rra fa V, Port o D. Int e rve nt ion bioe t hics: a proposa l for pe riphe ra l

count rie s in a cont e xt of powe r a nd injust ice . Bioe t hics; 2 0 0 3 , 1 7 (5 -6 ):3 9 9 -4 1 -6 .

7 . M e ire lle s H L, Az e ve d o EA, Ale ixo DB, Filho JEB. Dire it o a d m inist ra t ivo bra sile iro. 2 9 ª e d. Sã o Pa ulo: M a lhe iros Edit ore s; 2 0 0 4 . p.7 9 8 . 8 . Dia s H P. Dire it os e obriga çõe s e m sa úde . Bra sília : Agê ncia N a ciona l de

9 . M e t t e nle it e r M W . Aut ohe m ot ra nsfusion in pre ve nt ing post ope ra t ive lung com plica t ions. Am J Surg. 1 9 3 6 ;3 2 (2 ):3 2 1 - 3 .

1 0 . Sha km a n SH . Aut ohe m ot e ra pia : a pica da m á gica ? [cit a do 6 jul 2 0 0 7 ]. Disponíve l e m : ht t p://pa gina s. t e rra . c om . b r/sa ud e /Aut ohe m ot e ra pia / AU TOH EM OTH ERAPY- _ TH E_ M AGIC- - _ SH OT- _ St ua rt _ Sha km a n. pd f. 1 1 . Ve rone si R. Im unot e ra pia :o im pa ct o m é d ico d o sé culo. M e d icina d e H oje ; 1 9 7 6 . [cit a do 6 jul 2 0 0 7 ]. Disponíve l e m : ht t p://pa gina s.t e rra .com .br/ s a u d e / A u t o h e m o t e r a p i a / I M U N O T E R A P I A _ D r _ R i c a r d o _ Ve rone si_ 1 9 7 6 .pd f.

1 2 . Sa nt ini API, Brit t o LAB. Est udo da pa pilom a t ose cut â ne a e m bovinos le it e iros: com pa ra çã o de dife re nt e s t ra t a m e nt os. CAB. 2 0 0 4 ;5 (1 ):3 9 - 4 5 . 1 3 . Ge ova nini T, N orbe rt o M M C. Tra t a m e nt o d e fe rid a s a t ra vé s d a a ut o-he m ot e ra pia : um e st udo de ca so clínico [t ra ba lho]. Juiz de Fora : Fa culda de d e En fe rm a ge m , U n ive rsid a d e Pre sid e n t e An t ôn io Ca rlos, 2 0 0 7 . [cit a do 6 jul 2 0 0 7 ]. Disponíve l e m : ht t p://pa gina s.t e rra .com .br/sa ude / Au t o h e m o t e r a p ia /TRATAM E N TO _ D E _ F E RID AS_ ATRAVE S_ D A_ Prof_ Te lm a _ Giova ni.pd f.

1 4 . Silva M CS. Aut o he m ot e ra pia [t ra ba lho de conclusã o de curso]. Juiz de Fora : Fa culda de de Ciê ncia s da Sa úde , Unive rsida de Pre side nt e Ant ônio C a rlos; 2 0 0 6 . p.9 5 .

1 5 . Bra sil. Agê ncia N a ciona l de Vigilâ ncia Sa nit á ria (Anvisa ). N ot a Té cnica nº . 1 , de 1 3 de a bril de 2 0 0 7 . [cit a do 6 jul 2 0 0 7 ]. Disponíve l e m : ht t p:// w w w .a nvisa .gov.br/d ivulga /inform e s/2 0 0 7 /1 3 0 4 0 7 .ht m .

1 6 . Bra sil. Socie da de Bra sile ira de H e m a t ologia e H e m ot e ra pia (SBH H ). Aut o- he m ot e ra pia . [cit a d o 6 jul 2 0 0 7 ]. Disponíve l e m : ht t p:// w w w . sb hh. com . b r/hom e /im unot e ra pia . ht m .

1 7 . Bra sil. De cre t o nº . 7 7 0 5 2 , d e 1 9 d e ja ne iro d e 1 9 7 6 . Dispõe sobre a fisca liza çã o sa nit á ria da s condiçõe s de e xe rcício de profissõe s e ocupa çõe s t é cnica s e a uxilia re s, re la ciona da s dire t a m e nt e com a sa úde . Diá rio Oficia l Uniã o, Bra sília (DF) 1 9 7 6 ; 2 0 de ja ne iro.

1 8 . Bra sil. Le i nº . 6 4 3 7 , de 2 0 de a gost o de 1 9 7 7 . Configura infra çõe s à legisla çã o sa nit á ria federa l, est a belece a s sa nções respect iva s, e dá out ra s providê ncia s. Diá rio O ficia l Uniã o, Bra sília (DF) 1 9 7 7 ; 2 4 de a gost o. 1 9 . Bra sil. Conse lho Fe d e ra l d e M e d icina . Pa re ce r nº . 1 2 /0 7 . Proce

sso-Consult a nº . 4 2 4 5 /0 7 . Aut o- he m ot e ra pia . [cit a do 6 jul 2 0 0 7 ]. Disponíve l e m : ht t p://w w w .port a lm e d ico.org.br/pa re ce r/cfm /2 0 0 7 /1 2 - _ 2 0 0 7 .ht m . 2 0 . Bra sil. Le i nº . 9 7 8 2 , de 2 6 de ja ne iro de 1 9 9 9 . De fine o Sist e m a N a ciona l de Vigilâ ncia Sa nit á ria , cria a Agência N a ciona l de Vigilâ ncia Sa nit á ria , e dá out ra s providê ncia s. Diá rio O ficia l Uniã o, Bra sília (DF) 1 9 9 9 ; 2 7 ja ne iro. 2 1 . Cord e iro RGF, M e llo D R, M a n so M EG, N e c h io M , Ca rva lh o W . Pod e r d e p olíc ia e a s a ç õe s d e vigilâ n c ia sa n it á ria . In t e gra ç ã o. 2 0 0 6 ;1 2 (4 5 ):1 6 1 - 9 .

2 2 . Ba rros JW . O e xe rcício d o pod e r d e polícia na vigilâ ncia sa nit á ria d o Dist rit o Fe de ra l. In: Bra sil. M inist é rio da Sa úde . Funda çã o O sw a ldo Cruz . Que st õe s a t ua is de dire it o sa nit á rio. Bra sília : Edit ora M S; 2 0 0 6 . p.9 7 - 1 2 0 .

2 3 . Arre guy EEM , Schra m m FR. Bioé t ica d o Sist e m a Ú nico d a Sa úd e /SU S: um a a ná lise pe la b ioé t ica d a prot e çã o. Re v Bra s Ca nce rol. 2 0 0 5 ;5 1 (2 ):1 1 7 -2 3 .

2 4 . G a rra fa V. Da bioé t ica de princípios a um a bioé t ica int e rve nt iva . Bioé t ica . 2 0 0 5 ;1 3 (1 ):1 2 5 -3 4 .

2 5 . Sá nche z AIM , Be rt oloz z i M R. Pode o conce it o de vulne ra bilida de a poia r a const ruçã o d o conhe cim e nt o e m Sa úd e Cole t iva ? [citado 6 jul 2 0 0 7 ]. Cie nc Sa úd e Cole t iva . 2 0 0 7 ;1 2 (2 ):3 1 9 - 2 4 . Disponíve l e m : ht t p:// w w w . s c ie lo s p . o r g/s c ie lo . p h p ? s c r ip t = s c i_ a r t t e x t & p id = S1 4 1 3 -8 1 2 3 2 0 0 7 0 0 0 2 0 0 0 0 7 &lng= pt &nrm = iso.

2 6 . Enge lha rdt H T. A bioé t ica do risco: e nfre nt a ndo a finit ude hum a na . In: Schra m m FR, Re go S, Bra z M , Pa lá cios M , orga niz a dore s. Bioé t ica : riscos e prot e çã o. Rio de Ja ne iro: Edit ora U FRJ; 2 0 0 5 . p.1 3 3 - 4 7 .

2 7 . Be rlingue r G. Bioé t ica da pre ve nçã o [cit a do 1 3 nov 2 0 0 7 ]. Disponíve l e m : http:w w w . port a lm e d ic o. org. b r/re vist a /b io2 v2 /b iopre v. ht m l.

2 8 . Cz e re snia D . The c onc e p t of he a lt h a nd t he d iffe re nc e b e t we e n pre ve nt ion a nd prom ot ion. Ca d Sa úde Pública . 1 9 9 9 ;1 5 (4 ):7 0 1 - 9 . 2 9 . Schra m m FR, Kot t ow M . Princípios bioé t icos e n sa lud pública : lim it a cione s

y propue st a s. Ca d Sa úde Pública . 2 0 0 1 ;1 7 (5 ): 9 4 9 -5 6 .

3 0 . Kot t ow M . Bioé t ica d e prot e çã o: consid e ra çõe s sobre o cont e xt o la t ino-a m e ricino-a no. In: Schrino-a m m FR, Re go S, Brino-a z M , Pino-a lá cios M , orgino-a nizino-a dore s. Bioé t ica : riscos e prot e çã o. Rio de Ja ne iro: Edit ora UFRJ; 2 0 0 5 . p.2 9 - 4 4 . 3 1 . Schra m m FR. A m ora lida de da biot e cnociê ncia : a Bioé t ica da prot e çã o pode da r cont a do im pa ct o re a l e pot e ncia l da s biot e cnología s sobre a vida e /ou a qua lida de de vida da s pe ssoa s hum a na s? In: Schra m m FR, Re go S, Bra z M , Pa lá cios M , orga niza dore s. Bioé t ica : riscos e prot e çã o. Rio de Ja ne iro: Edit ora UFRJ; 2 0 0 5 . p.1 5 - 2 8 .

3 2 . Pont e s CAA, Schra m m FR. Bioé t ica da prot e çã o e pa pe l do Est a do: proble m a s m ora is no a ce sso de sigua l à á gua pot á ve l. Ca d Sa úde Pública . 2 0 0 4 ;2 0 (5 ):1 3 1 9 -2 7 .

3 3 . Unit e d N a t ions Educa t iona l, Scie nt ific a nd Cult ura l O rga niz a t ion. W orld Com m ission on t he Et hics of Scie nt ific Know le d ge a n d Te c h n ology (CO MEST). The pre ca ut iona ry principle . Pa ris: U N ESCO ; 2 0 0 5 . p.5 4 . 3 4 . Soule E. The pre ca ut iona ry principle a nd t he re gula t ion of U .S. Food a nd

Drug Sa fe t y. J M e d Philos. 2 0 0 4 ;2 9 (3 ):3 3 3 -5 0 .

3 5 . W e e d DL. Pre ca ut ion, pre ve nt ion, a nd public he a lt h e t hics. J M e d Philos. 2 0 0 4 ; 2 9 (3 ):3 1 3 -3 2 .

3 6 . Silva CH . Virt ud e s e vícios e m Arist ót e le s e Tom á s d e Aq uino: oposiçã o e prudê ncia . Ca m pina s: Bole t im do CPA. 1 9 9 8 ;5 /6 :1 2 9 - 4 0 .

3 7 . Aquino T. Sum a t e ológica V - A fé - A e spe ra nça - A ca rida de - A prudê ncia . II Seçã o da II Pa rt e - Q ue st õe s 1 - 5 6 . Sã o Pa ulo: Ediçõe s Loyola ; 2 0 0 4 . p.6 8 2 .

3 8 . Gra ciá n B. A a rt e da prudê ncia . Sã o Pa ulo: Ma rt in Cla re t ; 2 0 0 6 . p.1 5 1 .