Co-infecção HIV e vírus da hepatite B: prevalência e fatores de risco.

Co-infecção HIV e vírus da hepatite B: prevalência e fatores de risco

HIV and hepatitis B virus co-infection: prevalence and risk factors

Milta Gomes de Souza

_{, Afonso Dinis Costa Passos}

_{, Alcyone Artioli Machado}

_,

José Fernando de Castro Figueiredo

_{e Luis Everton Esmeraldino}

RESUMO

Este tra b a lh o o b je ti va e sti m a r a p re va lê n c i a d a i n f e c ç ã o p e lo ví ru s d a h e p a ti te B e a n a li sa r p o ssí ve i s f a to re s d e ri sc o e m 4 0 1 p a c i e n te s i n f e c ta d o s p e lo ví ru s d a i m u n o d e f i c i ê n c i a h u m a n a , a te n d i d o s n o Ho sp i ta l d a s Clí n i c a s d a Fa c u ld a d e d e Me d i c i n a d e Ri b e i rã o Pre to , Un i ve rsi d a d e d e Sã o Pa u lo . Os p a rti c i p a n te s re sp o n d e ra m a u m q u e sti o n á ri o q u e vi sa va le va n ta r va ri á ve i s ge ra i s e f a to re s d e ri sc o p a ra h e p a ti te B. Os re su lta d o s d o s e x a m e s so ro ló gi c o s p a ra o s m a rc a d o re s HBsAg, a n ti - HBc Ag to ta l, a n ti - HBsAg e a n ti - HCV f o ra m o b ti d o s d o s p ro n tu á ri o s d o s p a c i e n te s. A p re va lê n c i a glo b a l d o s m a rc a d o re s p a ra o HBV f o i 4 0 ,9 %, c o m va lo re s d e 8 ,5 % p a ra o HBsAg, 3 9 ,7 % p a ra o a n ti - HBc Ag to ta l e d e 5 ,5 % p a ra o a n ti - HBsAg. As va ri á ve i s q u e m o stra ra m a sso c i a ç ã o c o m a i n f e c ç ã o pe lo HBV f o ra m : i da de , n í ve l su pe ri o r de e sc o la ri da de , a n te c e d e n te d e i c te rí c i a , te m p o p a ssa d o c o m o p re si d i á ri o , e x i stê n c i a d e p a rc e i ro h o m o sse x u a l e p o si ti vi d a d e p a ra o a n ti - HCV. A c o - i n f e c ç ã o HBV/HCV e ste ve p re se n te e m 2 0 ,4 % d o s p a rti c i p a n te s d e ste e stu d o .

Pal avr as-chave s: He p a ti te B. HIV. Co - i n f e c ç ã o . Fa to re s d e ri sc o . Ep i d e m i o lo gi a .

ABSTRACT

Th e o b je c ti ve o f th i s stu d y wa s to a sse ss th e p re va le n c e o f h e p a ti ti s B vi ru s a n d p o ssi b le ri sk f a c to rs f o r th i s d i se a se i n 4 0 1 p a ti e n ts i n f e c te d wi th th e h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y vi ru s, f o llo we d a t th e Un i ve rsi ty Ho sp i ta l o f th e Ri b e i rã o Pre to Me d i c a l Sc h o o l, Sã o Pa u lo Sta te Un i ve rsi ty. Ea c h p a rti c i p a n t wa s su b m i tte d to a sp e c i f i c q u e sti o n n a i re a n d h a d a b lo o d sa m p le te ste d f o r th e se ro lo gi c m a rk e rs HBsAg, to ta l a n ti - HBc Ag, a n ti - HBsAg a n d a n ti - HCV, u si n g ELISA te c h n i q u e . Th e o ve ra ll p re va le n c e o f h e p a ti ti s B m a rk e rs wa s 4 0 .9 %, wi th 8 .5 % f o r HBsAg, 3 9 .7 % f o r to ta l a n ti HBc Ag a n d 5 .5 % f o r a n ti -HBsAg. Th e va ri a b le s th a t sh o we d a sso c i a ti o n wi th HBV we re : a ge , h i gh e r e d u c a ti o n le ve l, h i sto ry o f ja u n d i c e , ti m e sp e n t i n p ri so n , h a vi n g a h o m o se x u a l p a rtn e r a n d p o si ti ve m a rk e rs f o r a n ti - HCV. Co - i n f e c ti o n HBV/HCV wa s p re se n t i n 2 0 .4 % o f th e p a rti c i p a n ts.

Ke y-words: He p a ti ti s B. HIV. Co i n f e c ti o n . Ri sk f a c to rs. Ep i d e m i o lo gy.

1 . Departamento de Medic ina So c ial da Fac uldade de Medic ina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo , Ribeirão Preto , SP. 2 . Divisão de Mo léstias Infec c io sas e Tro pic ais do Departamento de Clínic a Médic a da Fac uldade de Medic ina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo , Ribeirão Preto , SP. 3 . Labo rató rio de To xic o lo gia da Fac uldade de Ciênc ias Farmac êutic as da Universidade de São Paulo , Ribeirão Preto , SP.

Este trabalho é parte da dissertaç ão de mestrado apresentada ao Departamento de Medic ina So c ial da FMRP-USP, em 2 0 0 3 . Aauxílio Financ eiro da Fundaç ão de Apo io ao Ensino , Pesquisa e Assistênc ia ( FAEPA) do Ho spital das Clínic as da FMRP-USP.

En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dr. Afo nso Dinis C. Passo s. Av. B andeirantes, 3 9 0 0 . 1 4 0 4 9 -9 0 0 Ribeirão Preto , SP. Fo ne 5 5 1 6 6 0 2 -2 6 2 1 .

e-mail: apasso s@ fmrp.usp.br.

Rec ebido para public aç ão em 2 5 /1 0 /2 0 0 3 Ac eito em 1 3 /7 /2 0 0 4

A infec ç ão pelo vírus da hepatite B ( HB V) possui grande potenc ial de c ronific aç ão, podendo produzir c irrose hepátic a e hepatoc arc inoma2 1 4 1 5 2 6 3 1_{. A presenç a do HB V no portador} do vírus da imunodefic iênc ia humana ( HIV) reveste-se de importânc ia c línic a, na medida que a oc orrênc ia de tal c o-infec ç ão parec e favorec er um pior prognóstic o do pac iente, bem c omo interferir nos resultados da terapêutic a aplic ada1 0_.

A co-infecção HBV/HIV ocorre em número considerável3 03 2 e é explic ada pelas vias de transmissão c omuns a estes dois

So uza MG e t al

estudo. Apesar da relevânc ia da c o-infec ç ão, ela nunc a foi investigada de modo sistemátic o entre os pac ientes seguidos na UETDI, r azão pela qual dec idiu-se pela r ealizaç ão do presente estudo.

PACIENTES E MÉTODOS

A população de referência foi representada por todos os portadores do HIV ou pacientes com AIDS acompanhados na UETDI. A população de estudo correspondeu a 4 0 1 indivíduos atendidos no período de janeiro a agosto de 2 0 0 2 . Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: ser portador do HIV ou doente com aids em seguimento, com diagnóstico clínico e sorológico registrado no respectivo prontuário; ter idade igual ou superior a 1 8 anos; estar no exercício das suas faculdades mentais; concordar com a participação na pesquisa, mediante a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido.

A c a da p a r tic ip a n te fo i a p lic a do um q ue s tio n á r io pa dr o n iza do , c o n te n do q ue s tõ e s r e la tiva s a va r iá ve is de m o gr áfic as, so c io e c o nô m ic as e fato r e s de r isc o par a hepatite B e AIDS/HIV. A aplic aç ão do questionário foi feita po r o c asião de uma c o nsulta de r eto r no , po r uma únic a pessoa, e em c ondiç ões que permitissem privac idade.

A classificação em estratos econômicos foi feita mediante o emprego do Critério de Classificação Econômica Brasil ( CCEB)3_, desenvolvido pela Associação Nacional de Empresas de Pesquisa. Seguido este critério, as pessoas são classificadas em estratos de A a E, de acordo com a posse de bens e o nível de escolaridade do chefe da família.

No s pr o ntuár io s do s par tic ipantes fo r am busc ado s o s resultados dos exames imunoenzimátic os para marc adores sorológicos de hepatite B ( HBsAg, anti-HBcAg total e anti-HBsAg) e hepatite C ( anti-HCV) , os quais são solicitados de rotina por ocasião da primeira consulta do paciente na UETDI, e realizados por meio de testes imunoenzimáticos ( ELISA/3a_{geração/Abbott) ,} seguindo os critérios preconizados pelo Ministério da Saúde do Brasil1 9 _.

A abordagem estatístic a inic ial c onstou de uma análise univar iada, utilizando o s te ste s qui-quadr ado e e xato de Fisher, c om vistas a busc ar assoc iaç ões entre possíveis fatores de risc o e presenç a de marc adores sorológic os da hepatite B . As variáveis que apresentaram um valor de “p” igual ou meno r que 0 ,2 5 fo ram po sterio rmente submetidas à uma análise multivariada, mediante a aplic aç ão de um modelo de regressão logístic a não c ondic ional.

Es te pr o j e to fo i a pr o va do pe lo Co m itê de Étic a e m Pesquisa do Hospital das Clínic as da Fac uldade de Medic ina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra que a populaç ão de estudo foi c omposta majoritariamente por indivíduos do sexo masc ulino ( 6 4 ,8 % ) ,

c om idades entre 2 5 e 4 4 anos ( 7 5 ,6 % ) e solteiros ( 3 7 ,4 % ) . Pratic amente, 2 /3 dos partic ipantes referiram esc olaridade entre 2 e 8 anos ( 6 5 ,1 %) , enquanto 1 1 ,5 % freqüentaram escola por um período máximo de 2 anos. Os estratos ec onômic os predominantes foram o D ( 4 6 ,1 % ) e o C ( 3 6 ,2 % ) , os quais, somados, representaram 8 2 ,3 % do total da amostra.

A Tabela 2 revela que o marc ador sorológic o anti-HB c Ag se fez presente em 3 9 ,7 % dos partic ipantes ( IC _{9 5 %}: 3 4 ,9 – 4 4 , 4 ) , s e guido do HB s Ag ( 8 , 5 % , c o m I C_{9 5 %}: 5 , 8 – 1 1 , 2 ) e do a n ti- HB s Ag ( 5 , 5 % , c o m I C

9 5 %: 3 , 3 – 7 , 7 ) . Pr e s e n ç a de a o m e n o s 1 m a r c a do r o c o r r e u e m 1 6 4 in divíduo s , c orrespondendo a um valor de prevalênc ia igual a 4 0 ,9 % ( IC_{9 5 %}: 3 6 ,1 – 4 5 ,7 ) . A distribuiç ão da positividade a qualquer marc ador mostrou uma tendênc ia nitidamente asc endente à medida que aumenta a faixa etária ( Figura 1 ) , passando de 2 8 ,2 % , na faixa de 1 8 a 2 4 anos, para 5 9 ,1 % nos indivíduos ac ima de 5 5 anos ( p = 0 ,0 2 9 ) .

A Ta b e la 3 m o s tr a a dis tr ib uiç ã o do s pa r tic ipa n te s segundo as variáveis que revelaram assoc iaç ão estatístic a c om a presenç a de marc adores de hepatite B , através da análise univar iada. Pe r c e b e - se q ue e nglo b am fato r e s ligado s a e xpo s iç õ e s à dr o ga s ilíc ita s ( us o o u c o n vivê n c ia c o m us uá r io s , r e la ç ã o s e xua l c o m us uá r io s de dr o ga s n ã o injetáveis e c onsumo de c ra c k) , à sexualidade ( c ondiç ão de homossexual ou relac ionamento c om homo e/ou bissexuais) , e outros de naturezas diversas: existênc ia de tatuagem, maior

Ta be la 1 - Ca ra cte rística s so cio de m o grá fica s da po pula çã o e studa da . HCFMRP, USP, 2002.

Característica Número Percentual Sexo

masculino 260 64,8

feminino 141 35,2

Idade ( anos)

18 – 24 14 3,5

25 – 34 153 38,2

35 – 44 150 37,4

45 – 54 62 15,5

55 – 64 19 4,7

> 65 3 0,8

Estado civil

casado 76 18,9

solteiro 150 37,4

relação estável 71 17,7 separado/divorciado 70 17,5

viúvo 34 8,5

Escolaridade

até 2 anos 46 11,5

2 a 8 anos 261 65,1

colegial 66 16,4

superior 28 7,0

Estrato econômico

A 8 2,0

B 38 9,5

C 145 36,2

D 185 46,1

tempo passado em presídios, história pregressa de ic teríc ia, nível superior de esc olaridade, sexo masc ulino e resultado sorológic o positivo para hepatite C. Em relaç ão a esta última variável, vale menc ionar a elevada proporç ão de indivíduos c om positividade simultânea para os marc adores do HB V e do HCV observada na populaç ão de estudo, a qual atingiu 2 0 ,4 % ( 8 1 /3 9 8 ) .

Todas as variáveis que na análise univariada mostraram um valor de “p” igual ou inferior a 0 ,2 5 foram submetidas a

um mo de lo de r e gr e ssão lo gístic a não c o ndic io nal, c uj o resultado é mostrado na Tabela 4 . Perc ebe-se que os fatores c o nsiderado s c o mo predito res independentes da infec ç ão pelo vírus da hepatite B foram a idade, nível superior de esc olaridade, antec edente de ic teríc ia, tempo superior a 6 meses em pr esídio s, r elaç ão sexual c o m ho mo ssexuais e positividade para a hepatite C.

DISCUSSÃO

A populaç ão de estudo foi c omposta majoritariamente por indivíduos jovens, c om 7 5 ,6 % situando-se entre 2 5 e 4 4 anos. Este resultado está de ac ordo c om dados ofic iais do Ministério da Saúde que, para o B rasil c omo um todo, estima que 8 0 % do s po r tado r es do HIV situam-se entr e 2 5 e 4 9 ano s de idade2 1_{. O predomínio acentuado do sexo masculino ( 64,8%) ,} que se observou em todas as faixas etárias, igualmente confirma outros achados em populações semelhantes, tais como verificados em São Paulo17 _{( 69,3%) e Belém}24 _{( 74,1%) .}

Os achados de uma prevalência global do HBV de 4 0 ,9 % e da presenç a de 8 ,5 % de portadores c rônic os c oloc am esta população como de risco elevado para a hepatite B, refletindo a semelhança dos fatores envolvidos na transmissão deste vírus e do HIV8 3 6_{. Tal ac hado c onfirma as observaç ões feitas numa} população de portadores do HIV na cidade de Belém ( 5 1 % de prevalência global e 7 ,5 % de infectados crônicos) , apontando para a nec essidade de se pesquisar de modo sistemátic o a presença de marcadores de hepatite B entre esses indivíduos.

Ta bela 2 - Preva lência do s diferentes m a rca do res so ro ló gico s de infecçã o pelo HBV segundo a fa ixa etá ria . HCFMRP-USP, 2002.

HBV

Faixa etária HBsAg + anti-HBs + anti-HBc + Total +

( anos) no % n % n % n

18 – 24 - - 2 14,3 4 28,6 14 25 – 34 14 9,2 9 5,9 53 34,6 153 35 – 44 15 10,0 5 3,3 65 43,3 150 45 - 54 4 6,5 3 4,8 25 40,3 62 55 – 64 1 5,3 3 15,8 11 57,9 19 > 65 - - - - 1 33,3 3 Total 34 8,5 22 5,5 159 39,7 401

Ta bela 3 - Distribuiçã o da po sitivida de pa ra o s m a rca do res de hepa tite B de a co rdo co m presença de fa to res de risco . HCFMRP-USP, 2002.

Resultado HBV Positivo Negativo

Fator no _{% n}o _{% p}

Tatuagem sim 55 53,4 48 46,6 não 109 36,6 189 63,4 0,003 Tempo passado como presidiário nunca preso 118 37,2 199 62,8

até 6 meses 23 46,9 26 53,1 > 6 meses 23 65,7 12 34,3 0,003 Convivência com usuário de drogas sim 115 45,6 137 54,4

não 49 32,9 100 67,1 0,012 Uso de drogas ilícitas não injetáveis sim 90 50,9 87 49,1

não 74 33,0 150 67,0 0,000 Uso de drogas ilícitas endovenosas sim 53 59,6 36 40,4

não 111 35,6 201 64,4 0,000 Sexo com parceiro homossexual sim 48 53,3 42 46,7

não 116 37,3 195 62,7 0,006 Sexo com parceiro bissexual sim 41 52,6 37 47,4

não 123 38,1 200 61,9 0,020 Preferência sexual homo/bissexual 44 53,7 38 46,3

heterossexual 120 37,6 199 62,4 0,008 Antecedente de icterícia sim 45 68,2 21 31,8

não/não sabe 119 35,5 216 64,5 0,000 Nível superior de escolaridade sim 18 64,3 10 35,7

não 146 39,1 227 60,9 0,016 Positividade para o HCV sim 81 52,6 73 47,4

não 83 34,0 161 66,0 0,000 Consumo de cra ck sim 50 60,2 33 39,8

outras drogas 40 42,5 54 57,5 não 74 33,0 150 67,0 0,000 Sexo com usuário de drogas não injetáveis sim 103 47,3 115 52,7

não 61 33,3 122 66,6 0,000 Sexo masculino 122 46,9 138 53,1

feminino 42 29,8 99 70,2 0,001 Total 164 100,0 237 100,0

Fi gu ra 1 - Di stri b u i ç ã o da po si ti vi da de pa ra m a rc a do re s de he pa ti te B se gu n d o a f a i x a e tá ri a . HCFMRP- USP, 2 0 0 2

Ta bela 4 - Resulta do s da a ná lise do m o delo fina l de regressã o lo gística . HCFMRP-USP, 2002.

Variável Odds Ratio IC 95% P Idade 1,0413 1,0151 – 1,0682 0,002 Escolaridade - superior 2,6036 1,0914 – 6,2110 0,031 Antecedente de icterícia 3,5090 1,9357 – 6,3611 0,000 Tempo passado como presidiário

A elevaç ão dos valores de prevalênc ia proporc ionalmente à idade é um ac hado c onsistente c om a história natural da hepatite B em regiões de baixa endemic idade – tal c omo a região de Ribeirão Preto – , onde a transmissão vertic al tem pouc a ou nenhuma importânc ia epidemiológic a2 2_{. Assim, o} aumento verific ado c om a idade assoc ia-se às populaç ões o nde o s m e c a nism o s de tr a nsm issã o m a is im po r ta nte s envolvem aspec tos c omportamentais adquiridos ao longo da vida, tais c omo atividade sexual de risc o, uso de drogas ilíc itas injetáveis e outras exposiç ões a sangue e hemoderivados. Em outras palavras, a assoc iaç ão reflete um efeito c umulativo de risc os c omportamentais.

No que diz respeito à escolaridade, a análise univariada inicial e vide nc io u uma distr ib uiç ão b imo dal de pr e valê nc ias de marc adores de hepatite B, c om valores mais elevados entre aqueles com menos de 2 anos de freqüência à escola ( 4 7 ,8 %) e entre os que atingiram nível superior ( 6 4 ,3 %) . O achado entre os de baixa escolaridade não surpreende, uma vez que representa um fato comumente relatado2 2 2 2 3 2 7 2 8 _{e que se justifica em função} das baixas condições socioeconômicas, reduzidos padrões de higiene, promiscuidade e o acesso mais restrito a serviços de saúde2 7 2 8 2 9_{. Chama a atenção, todavia, a prevalência elevada} entre os que chegaram ao 3 º grau de escolaridade, que acabou por se revelar um fator preditor independente do risc o de infecção pela hepatite B, através da análise multivariada. Este é um fato instigante e poucas vezes relatado, embora já observado anteriormente na própria região de Ribeirão Preto, em um amplo estudo epidemiológic o levado a efeito em c omunidade c om características rurais2 7 2 8_{. Uma possível explicação para a elevada} o c o r r ênc ia entr e univer sitár io s po de estar r elac io nada a hábito s e c omportamentos mais liberados dessa populaç ão, potencializando o risco de infecção pelo HBV por via sexual ou através da utilização de drogas ilícitas injetáveis2 7 2 9_.

A infecção aguda pelo HBV é assintomática em um percentual c o nsiderável de indivíduo s, o que j ustific a a presenç a de marcadores em pessoas sem história prévia de doença28 31 34_{. Neste} trabalho, contudo, verificou-se associação entre antecedente de icterícia e marcadores de hepatite B, o que constitui outro achado instigante e para o qual não se dispõe de uma explic aç ão convincente. Como hipótese, pode-se considerar que isso talvez se deva ao fato de se ter trabalhado com uma população de alto risco para hepatite B, com transmissão provavelmente ocorrendo na idade adulta, onde a forma ictérica da doença é mais comum, decorrendo daí que casos de icterícia, quando presentes, tenham probabilidade elevada de efetivamente ocorrerem em função dessa virose.

O ac hado de que um tempo ac ima de 6 meses c o mo presidiário func iona c omo um fator preditor independente p a r a a i n fe c ç ã o p e l o VHB c o n fi r m a d i ve r s a s o u tr a s observaç ões da literatura4 6 1 2 1 6_{. Esta assoc iaç ão oc orre em} funç ão de dois fatores princ ipais: em primeiro lugar, o estilo de vida dos indivíduos que vêm a ser presos c ompreende c omportamentos que, direta ou indiretamente, os c oloc am sob risc o de infec ç ão; em segundo , as c ondiç ões de vida do rec luso, c om a manutenç ão de c omportamentos de risc o já trazidos e/ou c om a adoç ão de outros pratic ados no interior

do próprio presídio. Inc luem-se aí o uso de drogas ilíc itas, a pr o m is c uida de s e x ua l, pr á tic a s de s e x o in s e gur o e o homossexualismo masc ulino.

História de parceria de natureza sexual com homossexuais masculinos mostrou-se também um fator preditor independente de infecção pelo VHB. Isso ocorre em função da presença do vírus no sêmen e das características que envolvem uma relação sexual anal, onde microtraumatismos da mucosa peniana e retal favorec em a transmissão do agente através do c ontato c om sangue7 3 3_{. Outro fator assoc iado à maior transmissão entre} homossexuais masculinos reside na grande promiscuidade sexual geralmente presente entre eles, o que os coloca em risco acentuado de contato com o vírus7 33_.

Presença simultânea dos marcadores das hepatites B e C ocorreu em 8 1 indivíduos dentre os 3 9 8 para os quais existiam resultados para ambas as infec ç ões. Este valor perc entual ( 2 0 ,4 %) mostrou-se muito elevado e contrastante com outros ac hados na literatura. Como exemplo, Grandi1 1 _{enc ontrou} c onc omitânc ia de positividade HB V/HCV de 2 ,5 % , Mendes-Corrêa1 7 _{de 1 ,8 % e Monteiro}2 4 _{de 9 ,6 %. Essas disc repânc ias} devem-se, provavelmente, às diferenç as de partic ipaç ão de usuários ( atuais e passados) de drogas ilícitas injetáveis nas populações estudadas, que no presente estudo foi superior a 4 4 %. Esta elevada proporção deve ser a principal responsável pelos altos níveis de infecção simultânea, uma vez que o uso de tais drogas é reconhecido como um dos principais fatores de risco para ambas as formas de hepatite1 1 3 1 4 2 5_{. Além disso, não} pode ser desc onsiderada a possibilidade de exames falso-positivos, uma vez que a presença de hepatite C foi dada por um teste ELISA, de alta sensibilidade, mas sem que tivesse ocorrido confirmação por um exame mais específico. Em tais situações o percentual de falso-positivos pode se tornar relevante, com relato de ocorrência de 2 4 % em doadores de sangue em Campinas9_{. A} similitude de alguns dos principais mecanismos de infecção para os vírus B e C deve ter sido responsável pelo achado de que a positividade para marcadores de hepatite C mostrou-se também um fator c apaz de predizer a infec ç ão pelo HB V, uma vez controladas todas as demais covariáveis.

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