RAQUEL COSTA ROSSETE MELO
Incidência de cárie dentária na superfície oclusal de primeiros molares
permanentes: um acompanhamento de três anos
Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Minas Gerais
RAQUEL COSTA ROSSETE MELO
Incidência de cárie dentária na superfície oclusal de primeiros molares
permanentes: um acompanhamento de três anos
Dissertação apresentada ao Colegiado de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia.
Àrea de Concentração: Saúde Coletiva
Orientadora: Profa. Dra. Ana Cristina Borges de Oliveira Coorientadora: Profa. Dra. Efigênia Ferreira e Ferreira
Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Minas Gerais
M528i Melo, Raquel Costa Rossete
2011 Incidência de cárie dentária na superfície oclusal de primeiros molares T permanentes: um acompanhamento de três anos / Raquel Costa Rossete Melo . 2011.
74 f. : il.
Orientadora: Ana Cristina Borges de Oliveira Co-orientadora: Efigênia Ferreira e Ferreira
Dissertação (Mestrado)- Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia.
1.Cárie dentária - epidemiologia – Teses. 2. Fatores socioeconômicos – Teses. I. Oliveira, Ana Cristina Borges de. II. Ferreira, Efigênia Ferreira e. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia.
DEDICATÓRIA
À Deus, por ser meu eterno pastor e Senhor e estar presente em toda a minha vida. Aos meus pais, Altair e Elizabete, pelo incentivo e investimento em minha educação e por dedicarem parte da vida em prol da minha realização profissional.
Ao meu marido, Rafael, pelo apoio e compreensão em todos os instantes desta jornada.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Dra. Ana Cristina Borges de Oliveira, pela amizade, carinho e pelo exemplo de pesquisadora e professora que levarei comigo para sempre.
À minha coorientadora, Profa. Dra. Efigênia Ferreira e Ferreira, por sempre estar sempre disposta a ajudar, com seu sorriso amigo e sincero, sendo sempre um exemplo a ser seguido. Pelas críticas tão positivas que me impulsionaram a crescer como pessoa e como profissional da saúde.
À Profa. Dra. Viviane Elisângela Gomes, pela colaboração importante neste trabalho e pela amizade sincera.
Aos Profs. Drs. Marcos Werneck, Mara Vasconcelos e Mauro Henrique Abreu, pela amizade e pelos conselhos sempre enriquecedores.
Ao Prof. Henrique Pretti, pela gentileza em atender as crianças deste trabalho nas suas necessidades de ortodontia.
Às amigas, Simone, do Departamento de Odontologia Social e Preventiva (DOSP), e Simone, do Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia (CPC), pela amizade e simpatia, torcendo sempre pelo meu sucesso.
Ao amigo Luís Morgan, pelo exemplo de pesquisador e pelo apoio no início desta caminhada.
À amiga Carla Sanglard, pelo companheirismo e parceria em todos os momentos. Às amigas do doutorado, Ana Cristina Campos, pela fé compartilhada, amizade e torcida, e Carolina Borges, pelo incentivo.
Aos amigos, Camila Reis, Carol Varga, Rejane, Juliana Rezende, Débora, Bruno e Juliana, pelo apoio e ajuda.
À Zuleica, Laís e Elisabeth, por sempre nos atenderem de forma educada e prestativa.
Ao DOSP e à Secretaria de Educação da Prefeitura de Belo Horizonte, por terem permitido a realização deste trabalho.
A todas as crianças e pais que participaram deste estudo.
Aos professores, diretoras e funcionários das escolas participantes, por concederem permissão e ajudarem na concretização deste trabalho, demonstrando, com isso, grande responsabilidade social.
A FAPEMIG, pelo apoio financeiro.
RESUMO
associação estatisticamente significativa entre a incidência de cárie e as variáveis: frequência de escovação dos dentes, estágio de erupção dos primeiros molares permanentes e presença de cárie e placa dentária visível nos dentes em questão. Permaneceram no modelo multivariado apenas às variáveis: cárie dentária (RR=1,22[1,13-1,66]) e placa dentária (RR=1,37[1,01-1,51]). Concluiu-se que o fato de as crianças terem sido identificadas com cárie dentária e placa visível na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes em 2007 aumentou o risco de serem diagnosticadas com lesão cariosa na superfície oclusal de algum dos dentes examinados em 2010.
Palavras-chave: Cárie dentária. Placa dentária. Criança. Fatores socioeconômicos. Dente
ABSTRACT
Incidence of dental caries in the occlusal surfaces of first permanent molars: a
three-year follow-up.
the occlusal surface of first permanent molars was 25.4%. In bivariate analysis there was a statistically significant association between the incidence of caries and variables (baseline): frequency of tooth brushing, stage of eruption of first permanent molars and caries and presence of visible dental plaque on the teeth in question. Remained in the multivariate model only the variables were collected in 2007: dental caries (RR= 1.22 [1.13 to 1.66]) and dental plaque (RR = 1.37 [1.01 to 1.51]). We concluded that the fact that children were identified with visible plaque and caries on occlusal surfaces of first permanent molars in 2007 increased the risk of children being diagnosed with caries lesions in occlusal surfaces of some of the teeth examined in 2010.
Key-words: Dental caries. Dental plaque. Child. Socioeconomic factors. Molar tooth.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ART Tratamento Restaurador Atraumático
COEP Comitê de Ética em Pesquisa
CPOD Dentes permanentes cariados, perdidos e obturados
DOSP Departamento de Odontologia Social e Preventiva
EPI Equipamento de Proteção Individual
FAPEMIG Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais GPS Global Positioning System
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IVS Índice de Vulnerabilidade Social
MG Minas Gerais
OMS Organização Mundial de Saúde
PBH PH
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte Potencial de hidrogênio iônico
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
SPSS Statistical Package for Social Science
UBS Unidade Básica de Saúde
UPA Unidade de Pronto Atendimento
WHO World Health Organization
X2 Qui-Quadrado
® Marca registrada
% Percentual
< Menor
= Igual
+ Mais
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Mapa representativo das Regionais de Belo Horizonte ... 27
Figura 2. Foto ilustrativa do momento de aplicação do questionário a uma mãe ... 32
Figura 3. Fotos ilustrativas do momento do exame bucal ... 33
Figura 4. Fotos ilustrativas do momento da escovação supervisionada dos dentes dos
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Definição e categorização da variável dependente ... 30
Quadro 2. Definição e categorização das variáveis independentes ... 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição das crianças de acordo com o diagnóstico da cárie dentária na
superfície oclusal dos primeiros molares permanentes ... 55
Tabela 2. Análise bivariada do risco relativo entre as variáveis independentes e a
incidência de cárie dentária visível na superfície oclusal de primeiros molares permanentes ... 57
Tabela 3. Modelo de Regressão de Poisson robusta para explicação da força de associação
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS ... 18
2 JUSTIFICATIVA ... 23
3 OBJETIVOS ... 24
3.1 Objetivo geral ... 24
3.2 Objetivos específicos ... 24
4 HIPÓTESES ... 25
5 METODOLOGIA ... 26
5.1 Considerações éticas ... 26
5.2 Desenho de estudo... 26
5.3 O campo da pesquisa ... 26
5.4 Amostra ... 28
5.5 Coleta de dados ... 29
5.6 Instrumentos de coleta de dados ... 30
5.6.1 Elenco de variáveis ... 30
5.6.2 Questionário estruturado ... 31
5.6.3 Exame bucal ... 32
5.7 Confiabilidade dos dados ... 35
5.7.1 Calibração intraexaminador ... 35
5.7.2 Teste/re-teste do questionário ... 36
5.8 Processamento dos dados ... 37
5.8.1 Análise exploratória dos dados ... 37
5.8.2 Análise estatística ... 37
6 REFERÊNCIAS... 39
7 RESULTADOS... 48
7.1 Artigo 1... 49
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 66
9 APÊNDICES ... 68
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A cárie dentária ainda apresenta alta prevalência, sendo considerada um problema de saúde pública em todo o mundo (Alvarez-Arenal et al., 1998; Tapias et al., 2001; Ismail, 2004; Tagliaferro et al., 2008). Nas últimas três décadas, observou-se declínio na prevalência da doença em nível mundial. Essa queda, porém, não é homogênea. Apesar dos inegáveis avanços relacionados à prevenção da doença cárie, persiste um quadro de polarização na distribuição da doença. Esse quadro pode ser explicado pelas precárias condições de vida a que é submetida grande parcela da população, configurando um perfil de estratificação social (Boing et al., 2005; Narvai et al., 2006; Medina et al., 2008; Noro et al., 2009; Traebert et al., 2009). Felizmente, cerca de 70,0% dos países do mundo atingiram a meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para o ano 2000: índice de dentes permanentes obturados, perdidos e cariados (CPOD), aos 12 anos de idade, menor ou igual a 3 (World Health Oral-WHO, 2003; Christian e Evans, 2009). No contexto brasileiro, destacam-se os últimos levantamentos nacionais de saúde bucal que mostraram uma queda de aproximadamente 20,0% na prevalência de cárie dentária em crianças de 12 anos de idade (Brasil, 2003; 2010).
média, 3 anos, até que o elemento dentário alcance a oclusão funcional (Ekstrand et al., 2003; Quaglio et al., 2006; Ollila e Larmas, 2007). Parner et al. (2007) mostraram que há um pico na incidência de cárie logo após 2-4 anos do aparecimento do primeiro molar permanente no meio bucal, o que mostra a necessidade de maior preocupação com relação às crianças na faixa etária de 9 e 11 anos (Ekstrand et al., 2003; Quaglio et al., 2006; Ollila e Larmas, 2007).
A lesão de cárie corresponde a uma destruição localizada dos tecidos dentários susceptíveis aos produtos ácidos da fermentação bacteriana. O processo de desmineralização do dente se inicia com a presença da placa bacteriana que cobre a superfície do dente (Delgado-Angulo et al., 2006; Selwitz et al., 2007; Takahashi e Nyvad, 2011). Assim como a maioria das doenças que acomete os seres humanos, a cárie dentária tem caráter multifatorial, sendo influenciada por determinantes físicos, biológicos, ambientais e comportamentais (Peres et al., 2000; Meneghim et al., 2007; Selwitz et al., 2007).
ocorrência e a distribuição de acúmulo de placa nas superfícies oclusais: o estágio de erupção/ou uso funcional do dente na oclusão e a superfície anatômica específica do dente.
De acordo com Brailsford et al. (2005), o processo de erupção do primeiro molar permanente exerce grande influência sobre o acúmulo de placa acidogênica e sobre as mudanças em sua composição. Consequentemente, esse evento predispõe o indivíduo a fatores de retenção ligados a superfícies parcialmente erupcionadas. Por apresentar uma configuração anatômica bastante complexa, a superfície oclusal do primeiro molar permanente é a mais susceptível à cárie dentária (Ekstrand et al., 2003; Maltz et al., 2003; Quaglio et al., 2006; Ollila e Larmas, 2007; Parner et al., 2007). Geralmente a face oclusal é o primeiro local a desenvolver lesões de cárie dentária (Batchelor e Sheiham, 2004; Parner et al., 2007; Ferro et al., 2009; Pereira et al., 2009).
No paradigma atual de controle da cárie dentária, defende-se a interação complexa de diversos fatores que, quando interagem entre si, influenciam significativamente na prevalência e incidência da doença (Ferjerskov, 2004; Marshall et al., 2007; Martins et al., 2008). Assim, o desafio no controle da cárie engloba não apenas a remoção mecânica da placa bacteriana, mas também uma abordagem dos fatores biológicos, sociais e comportamentais relacionados à doença (Maltz et al., 2003; Narvai et al., 2006).
Segundo Quaglio et al. (2006), existe uma significativa associação entre a presença abundante de placa dentária na superfície oclusal de primeiros molares permanentes e a presença de lesões de cárie ativas nesses dentes. Outros autores afirmaram que os fatores socioeconômicos muitas vezes têm impacto sobre os fatores biológicos. Podem explicar, por exemplo, a razão de um indivíduo ter uma dieta cariogênica ou ser negligente a higiene bucal (Bratthal et al., 2005; Lecová et al., 2008).
et al.; 2007; Squassi et al., 2008). Um estudo desenvolvido por Meneghim et al. (2007), revelou que a renda familiar, o grau de instrução do pai e da mãe, a moradia e as classes socioeconômicas foram associadas, estatisticamente, à presença de cárie dentária em escolares de 12 anos. Aquelas crianças cujos pais relataram menor renda familiar e grau de instrução e não ter habitação própria apresentaram maior prevalência de cárie dentária.
Alguns estudos apontaram como fator de risco para a cárie dentária o número de crianças presentes numa residência, a baixa escolaridade dos pais e as famílias que possuem menor renda (Tagliaferro et al., 2006; Villalobos-Rodelo et al., 2007; Amin e Al-Abad, 2008; Oliveira et al., 2008; Christensen et al., 2010).
Os fatores causais da cárie dentária são estudados e analisados em torno de seus determinantes sociais e do desenvolvimento da doença, deixando em evidência a vulnerabilidade social da doença. Esse conceito teórico apresenta uma visão mais ampliada, se comparado ao conceito de comportamento de risco que o antecede (Ayres et al., 2003; Jorge et al., 2009).
A consequência mais imediata da cárie dentária é a odontalgia, que afeta proporções consideráveis de populações humanas, produzindo impacto negativo sobre a qualidade de vida, além de ocasionar sofrimento, queda no desempenho laboral, no aprendizado e dificuldades no convívio social (Pau et al., 2000; Bastos et al., 2007). Especialmente em crianças, a prevalência da dor de dente é alta e pode trazer consequências negativas na vida diária (Barrêtto et al., 2009).
aumenta a faixa etária, havendo, portanto, necessidade da prevenção da doença o mais precocemente possível (Vieira e Rosenblatt, 2003).
A perda do primeiro molar permanente influencia de maneira fundamental no
estabelecimento de uma oclusão estável. Por ser “chave de oclusão”, a exodontia do
primeiro molar permanente pode levar a distúrbios como: redução na capacidade mastigatória em 50,0%, gengivite, destruição dos tecidos de suporte e migração para a região mesial dos segundos molares permanentes do mesmo lado da perda dental, extrusão, retração gengival, hipersensibilidade do primeiro molar permanente com a perda do seu antagonista, sem falar nos distúrbios causados na articulação temporomandibular (Aguiar e Pinto, 1996).
2 JUSTIFICATIVA
A relevância deste estudo consiste no fato de ser um desenho longitudinal e, portanto, possibilitar a causa e o efeito de um ou mais fatores no momento inicial da exposição e em um momento posterior. Fazendo um levantamento de estudos da literatura científica indexados na base Pubmed, nos últimos dez anos, observa-se que há também uma escassez de estudos longitudinais, no mesmo período, que avaliam cárie dentária nos primeiros molares permanentes e sua associação com fatores biológicos, comportamentais e sociodemográficos.
Considerando-se a tendência crescente de incidência da doença cárie entre 2-4 anos após a erupção dos primeiros molares permanentes, é extremamente relevante que se compreenda melhor como a doença se comporta em relação aos fatores biológicos, sociais e comportamentais.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Identificar, após três anos, a incidência de cárie dentária na superfície oclusal de primeiros molares permanentes em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos.
3.2Objetivos específicos
Verificar a associação entre a cárie dentária presente na superfície oclusal de primeiros molares permanentes em 2010 e os fatores sociodemográficos e comportamentais coletados na primeira fase do estudo (2007), em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos.
Verificar a associação entre a cárie dentária presente na superfície oclusal de primeiros molares permanentes em 2010 e a presença de placa dentária visível nos dentes em questão, na primeira fase do estudo (2007), em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos.
Verificar a associação entre a cárie dentária presente na superfície oclusal de primeiros molares permanentes em 2010 e o estágio de erupção dentária dos dentes em questão, na primeira fase do estudo (2007), em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos.
4 HIPÓTESES
A incidência de cárie dentária na superfície oclusal de primeiros molares permanentes deve ser baixa, dada a função mastigatória e a fase eruptiva mais avançada dos primeiros molares permanentes.
A incidência de cárie dentária na oclusal de primeiros molares permanentes deve estar associada aos fatores sociodemográficos e comportamentais de crianças na faixa etária de 9 a 11 anos.
A incidência de cárie dentária na superfície oclusal de primeiros molares permanentes deve estar associada à presença de placa dentária visível nos dentes em questão, em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos.
A incidência de cárie dentária na superfície oclusal de primeiros molares permanentes deve estar associada ao estágio de erupção dentária dos dentes em questão, em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos.
5 METODOLOGIA
5.1 Considerações éticas
O estudo está em consonância com a Resolução CNS n. 196/96 de pesquisa em seres humanos. Foi autorizado pela Secretaria Municipal de Educação - Regional Pampulha (2006) (APÊNDICE I) - e pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sob o Parecer ETIC n. 059/2006 (APÊNDICE II).
5.2 Desenho de estudo
Foi realizado um estudo longitudinal, de três anos, cuja linha base foi constituída de dados coletados em 2007, em duas escolas públicas localizadas no município de Belo Horizonte, Minas Gerais (MG), Brasil. Belo Horizonte possui água de abastecimento fluoretada em concentração ótima (0,75 ppm F).
5.3 O campo da pesquisa
58 possuem equipes de Saúde Mental e 141 oferecem atendimento odontológico. Há também, em algumas unidades, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e médicos homeopatas e acupunturistas (Prefeitura de Belo Horizonte-PBH, 2007).
Figura 1. Mapa representativo das regionais de Belo Horizonte. Fonte: <http://webmapa.pbh.gov.br/>
Escolares, de duas escolas municipais da Regional Pampulha foram selecionados, por conveniência, para participarem do estudo: Anne Frank e Maria de Magalhães Pinto. Em uma das escolas (Maria de Magalhães Pinto) são desenvolvidas atividades de promoção da saúde e prevenção das doenças bucais.
de ensino particular, postos de serviços automotivos, hospitais, clínicas, áreas de lazer e outros locais de prestação de serviços (PBH, 2007).
A região da Pampulha é onde se observa mais claramente o contraste social (PBH, 2007). Embora seja essa uma região privilegiada, que se destaca pelo turismo ecológico, cultural e de lazer, há cinco áreas consideradas de risco que abrigam cerca de 20,0% da população da região. Essa população, considerada de alta vulnerabilidade social, tem acesso aos diversos serviços públicos municipais por meio da Secretaria de Administração Regional Municipal Pampulha, subdividida em duas secretarias adjuntas: Secretaria de Serviços Urbanos e Secretaria de Serviços Sociais. Com uma área de 33 km², a região da Pampulha possui 34 bairros e 10 vilas, agrupados em cinco microrregiões chamadas
“unidades de planejamento”.
5.4 Amostra
Na primeira fase do estudo (2007) foram identificados os fatores biológicos, socioeconômicos e comportamentais associados à prevalência de cárie dentária na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes de 272 escolares de 6 a 8 anos de idade das escolas municipais selecionadas.
Em 2010, buscou-se contatar esses 272 escolares e seus respectivos pais/responsáveis para convidá-los a participar da segunda fase da pesquisa. Naquele momento as crianças estavam na faixa etária de 9 a 11 anos.
estudo, 14 pares foram excluídos por falta de comparecimento à escola para coleta dos dados e 34 por não terem sido localizados por meio de telefone ou visita domiciliar.
5.5 Coleta de dados
Os pais/responsáveis foram inicialmente contatados por uma carta convidando-os a participar de uma reunião para apresentação do projeto de pesquisa. Foram feitas várias reuniões, sendo sempre agendadas nos turnos da manhã e tarde. A reunião tinha o intuito de esclarecer os pais/responsáveis sobre o estudo e também sobre a necessidade de assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO I) e preencherem o questionário.
Aqueles pais/responsáveis, cujas crianças participaram do estudo anterior, mas não estavam mais matriculadas nas referidas escolas, eram contatados por telefone e visitas domiciliares. Durante essas visitas, era assinado o TCLE e preenchido o questionário pelos pais. Em seguida, para a realização do exame clínico, a criança era levada pela pesquisadora, juntamente com o seu responsável, até a escola onde havia estudado.
Aquelas famílias que não tinham telefone registrado nas escolas, ou cujo número residencial havia mudado, foram contatadas por meio do serviço de auxílio à lista telefônica da Oi®. As famílias que não possuíam telefone foram localizadas diretamente por meio de visitas residenciais. O uso do Global Positioning System (GPS) nas visitas domiciliares contribuiu para a localização geográfica dos endereços das famílias.
5.6 Instrumentos de coleta de dados
5.6.1 Elenco de variáveis
A variável dependente foi a presença de lesão de cárie na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes (Quadro 1).
Quadro 1. Definição e categorização da variável dependente Variável dependente
(2ª fase do estudo - 2010)
Desmembramento da variável Agrupamento e categorizações Cárie dentária Presença de alguma lesão cariosa (dentina
ou esmalte) na superfície oclusal do primeiro molar permanente.
0-Presente 1-Ausente
Quadro 2. Definição e categorização das variáveis independentes Variáveis independentes
Baseline (1ª fase - 2007)
Desmembramento da variável Agrupamento e categorizações
Idade da criança Idade da criança 0 – 9 anos 1 – 10 anos 2 – 11 anos Sexo da criança Sexo da criança 0 – Masculino 1 – Feminino
Escolaridade materna Grau de escolaridade da mãe 0 – Não estudou 1 – 1º grau incompleto 2 – 1º grau completo 3 – 2º grau incompleto 4 – 2º grau completo 5 – Superior incompleto 6 – Superior completo
Renda mensal familiar Valor mensal, em reais, da renda da família
0- Sem renda mensal 1- R$ 510,00 2- Até R$ 1.020,00 3- Até R$ 1.530,00 4- Até 2.040,00 5- Até 2.550,00 Experiência odontológica Se a criança já realizou algum
tratamento dos dentes
0- Sim 1- Não 2- Não sei Frequência de escovação
dos dentes
Se a criança escova os dentes 2 ou mais vezes/dia
0 – Sim 1 – Não 2 – Não sei Uso de flúor tópico Se a criança usa/ou usou flúor em
gel ou na forma de bochecho (além de creme dental fluoretado)
0 – Sim 1 – Não 2 – Não sei
Placa dentária Presença de placa dentária visível na superfície oclusal do primeiro molar permanente
0- Sem placa visível.
1- Placa detectável em sulcos e fissuras. 2-Superfície oclusal coberta por grande acúmulo de placa.
Estágio de erupção dental Estágio de erupção dos primeiros molares permanentes
0- Não erupcionado
1- Parte da superfície oclusal aparece no meio bucal
2- Superfície oclusal livre de gengiva 3- Oclusão funcional
Cárie dentária Presença de alguma lesão cariosa (dentina ou esmalte) na superfície oclusal do primeiro molar permanente.
0- Presente 1- Ausente
5.6.2 Questionário estruturado
O levantamento de dados com os pais/responsáveis foi realizado por meio de um questionário estruturado composto por questões relacionadas às características das crianças (sociodemográficas, hábitos comportamentais e história odontológica) e dos seus pais/responsáveis. O instrumento foi o mesmo utilizado em 2007. Foi construído com base nos estudos desenvolvidos por Ekstrand et al. (2003) e Delgado-Angulo et al. (2006).
II). O instrumento foi aplicado, na forma de entrevista, a cada pai/responsável, caracterizando o contato face a face entre pesquisador e pesquisado.
Figura 2. Foto ilustrativa do momento de aplicação do questionário a uma mãe.
5.6.3 Exame bucal
Após a autorização dos pais/responsáveis, as crianças foram chamadas, no horário de aula, para a realização dos exames. A avaliação clínica constou da verificação da presença de lesão cariosa na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes (esmalte/dentina), do estágio de erupção e da presença de placa dentária visível na superfície oclusal dos dentes em questão.
O exame bucal das crianças foi realizado após a aplicação do questionário aos pais/responsáveis. Para isso foi utilizado um consultório portátil da marca Express-Kavo®, que permite a iluminação artificial e secagem dos dentes com ar comprimido (Figura 3).
Os dados obtidos durante o exame foram registrados em uma ficha clínica (ANEXO III). A equipe de coleta dos dados clínicos foi composta por:
– uma examinadora: realização do exame bucal;
– uma anotadora/organizadora: preenchimento da ficha clínica, controle do acesso da criança ao local do exame e organização do local de exame.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2006). Durante o exame, foram utilizados espelhos clínicos bucais (PRISMA®, São Paulo, SP, Brazil) e gazes, todos devidamente acondicionados em embalagens de filme plástico (tipo polipropileno-polietileno) e esterilizados pelo método físico (uso de autoclave).
Figura 3. Fotos ilustrativas do momento do exame bucal.
Placa dentária
O exame da placa dentária foi realizado com espelho clínico. A finalidade foi mensurar a presença de placa visível na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes. Os critérios para a identificação da placa dentária foram adaptados do estudo de Carvalho (1989).
Figura 4. Fotos ilustrativas do momento da escovação supervisionada dos dentes dos escolares.
Lesão de cárie dentária
Após a escovação dos dentes, o escolar era novamente acomodado no consultório portátil e realizada a investigação de cárie dentária. A identificação de lesão cariosa cavitada em dentina e da condição dentária foi feita com base nos critérios da OMS (WHO, 1997) (Quadro 3). O diagnóstico de lesão cariosa em esmalte foi baseado no estudo de Nyvad et al. (1999), sendo considerada apenas a reflexão da superfície dentária. Assim, a cárie de esmalte foi considerada presente quando a superfície oclusal apresentava-se rugosa, opaca ou com aspecto de giz.
Quadro 3. Critérios de diagnóstico de lesão de cárie dentária
Critério Código Descrição
Hígido H Esmalte translúcido com manchas acastanhadas ou não, sem aspecto de desmineralização.
Cárie dentina B2 Cavidade em dentina, base ou parede com amolecimento detectável ou com restauração temporária.
Cárie de polpa B3 Destruição coronária extensa com indicação de comprometimento pulpar ou raiz remanescente.
Restaurado com cárie
B4 Com a restauração definitiva presente e, ao mesmo tempo, em uma ou mais áreas, a presença de lesão cariosa.
Restaurado D Uma ou mais restaurações presentes, inexistindo cárie primária ou recorrente em qualquer parte da coroa dentária.
Perdido E1 Dente extraído.
Dente a extrair E2 Dente com indicação de extração (destruição que não permite a recuperação). Ausente A Ausência de dente no local, sem indício de extração.
Selante de fissura S Presença de selante oclusal íntegro, sem fraturas.
Trauma T Quando uma ou mais superfícies se perde totalmente ou em parte, como resultado de trauma e não há evidências de cárie.
Durante o período dos exames, todas as crianças participaram do Projeto de
Extensão “Escolas Saudáveis”. Esse projeto está presente na Faculdade de Odontologia da UFMG e oferece ações de promoção da saúde e de prevenção à doença cárie.
Os escolares identificados com necessidades em nível de atenção primária foram atendidos na própria escola, por meio de outro projeto de extensão da Faculdade de
Odontologia: “A Escola como Cenário de Saúde Bucal e Qualidade de Vida”. Foram realizados procedimentos que englobavam o Tratamento Restaurador Atraumático (ART) (Ibiyemi et al., 2011). As crianças com necessidades de procedimentos mais complexos, como restaurações, exodontias e tratamentos endodônticos, foram encaminhadas para a Faculdade de Odontologia da UFMG para receberem atendimento clínico no projeto de
extensão “Promoção de Saúde Bucal para Adolescentes”.
Estágio de erupção dental
O estágio de erupção dos primeiros molares permanentes era avaliado após o exame da cárie dentária. A avaliação baseou-se nos critérios utilizados por Ekstrand et al. (2003), sendo utilizados espelhos clínicos e tiras finas de poliéster para checar a presença ou não de oclusão funcional dos primeiros molares permanentes. Durante o procedimento, a examinadora manipulava, cuidadosamente, o mento da criança até alcançar a posição de máxima intercuspidação dentária.
5.7 Confiabilidade dos dados
5.7.1 Calibração intraexaminador
características clínicas de cada uma das condições (Fernandes e Ferreira, 2004). Foram utilizados critérios definidos para diagnóstico de lesão cariosa na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes, presença de placa dentária e estágio de erupção dos dentes investigados.
Em seguida, foi realizado o treinamento prático para a verificação da variabilidade diagnóstica intraexaminadora (Rigby, 2000; Fernandes e Ferreira, 2004). A fase de calibração foi realizada em um laboratório da Escola Maria de Magalhães Pinto. Esse laboratório foi escolhido por apresentar boas condições de instalação elétrica, claridade, adaptação do consultório odontológico portátil e de todo o material necessário para a coleta de dados.
O exame bucal de 28 escolares na faixa etária de 9 a 11 anos foi realizado com intervalo de uma semana. Esses escolares não fizeram parte do estudo principal. Com base nos resultados, foi calculado o índice de concordância kappa. A concordância diagnóstica intraexaminadora apresentou os seguintes valores kappa: 0,72 (cárie dentária) e 0,85 (estágio de erupção dos primeiros molares permanentes). Em razão da mudança constante da quantidade de placa dentária na superfície dental de uma semana para outra, a calibração intraexaminadora, para essa condição, foi realizada somente por meio de fotografias coloridas. Foi obtido um valor kappa de 0,68.
5.7.2 Teste/re-teste do questionário
5.8 Processamento dos dados
Os dados coletados ao longo do estudo foram devidamente armazenados e analisados por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows, version 17.0, SPSS Inc, Chicago, IL, USA). O processo incluiu codificação, digitação, edição dos dados e análise estatística.
5.8.1 Análise exploratória de dados
Análise univariada
Após a conclusão do banco de dados, foi realizada uma análise do perfil de cada variável separadamente, inclusive identificando o número de não respostas ou missing values. Nesse momento, alguns dados foram agrupados, sendo esse o primeiro passo para a análise do conjunto de dados coletados ao longo do estudo. Foi realizada uma descrição das frequências absolutas e relativas das variáveis.
5.8.2 Análise estatística
Análise bivariada
Dando prosseguimento à análise exploratória, após a caracterização de cada uma das variáveis, efetuou-se o estudo da relação entre as variáveis, o que define a análise bivariada. Foi verificada a associação, separadamente, entre cada uma das variáveis independentes com a variável dependente. Foi considerada uma confiabilidade de 95%.
estágio de erupção dental e presença de lesão cariosa e placa dentária na superfície oclusal dos primeiros molares permanentes.
Análise multivariada
Tendo como parâmetros os resultados obtidos mediante a análise bivariada, foram estabelecidos os critérios de inclusão das variáveis independentes para a análise multivariada. A fim de identificar o impacto independente de cada variável estudada, foi realizada a análise de Regressão de Poisson robusta.
As variáveis independentes foram inseridas no modelo multivariado de modo decrescente, conforme sua significância estatística (stepwise backward procedure). Todos os resultados da análise bivariada que apresentaram valores “p” menores ou iguais a 0,25 foram incluídos no modelo (Austin e Tu, 2004).
5.9 Limitações do estudo
6 REFERÊNCIAS
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7 RESULTADOS
7.1 Artigo 1
Fatores de risco sociodemográficos, biológicos e comportamentais associados à
incidência de cárie dentária em primeiros molares permanentes: um estudo
longitudinal de três anos
Risk factors for socio-demographic and behavioral factors associated with the incidence of dental caries in first permanent molars: a longitudinal study of tree years
Raquel Rossete Melo1 Juliana Santos Rezende2 Viviane Elisângela Gomes3 Efigênia Ferreira e Ferreira4 Ana Cristina Oliveira3
Artigo submetido ao periódico European Journal of Oral Sciences Qualis A2 / Fator de impacto: 1,89
1 Mestranda em Saúde Coletiva, Faculdade de Odontologia da UFMG. 2 Aluna de Iniciação Científica, Faculdade de Odontologia da UFMG. 3
ABSTRACT
A 3 year incidence longitudinal study of dental caries on the occlusal surface of the first permanent molars was carried out in 224 children between 9 and 11 years of age, from two public schools in Brazil. Sociodemographic, behavioral and biological risk factors were correlated with the dental caries incidence. The sample group schools were the same as used in 2007. Data collection involved dental examination and a structured questionnaire. The dependent variable was the occurrence of carious lesion. Independent variables were (baseline): age, sex, dental experience, tooth brushing frequency, fluoride history of use, monthly family income, mother‟s educational level, caries experience, visible dental plaque, and the eruption stage of the teeth in question. Statistics revealed a 25.4% occurrence of dental caries on the occlusal surface of the first permanent molars. The presence of visible dental plaque and history of caries (baseline) were considered risk factors for the presence of carious lesions in teeth examined (p<0.05). It was concluded that dental caries on the occlusal surface of first permanent molars was associated with a previous history of dental caries and the presence of dental plaque on the teeth in question in the first phase of the study.
Key-words: Dental caries. Incidence. Child. Socioeconomic Factors. Molar.
INTRODUCTION
The current paradigm for the control of dental caries supports the theory of a complex interaction of diverse factors which, when interacting together, significantly influence the prevalence and incidence of the condition (1, 2, 3).
Dental caries is a localized destruction of dental fibers susceptible to acidic products of bacterial fermentation found in diets rich in carbohydrates. The disease begins with the presence of bacterial plaque covering the surface of the tooth (4, 5).
As is true for the majority of diseases affecting the human race, the dental caries is of multi-factored character and can arise from a series of determinants which include physical, biological, environmental and behavioral factors. A number of such factors are related to lifestyle, or in other words, the presence of a grand number of cariogenic bacteria, inadequate saliva flow, insufficient exposure to fluoride, the absence of good oral hygiene practices, and a precarious socio-economic situation (6). Biological factors are the next most important cause of dental cavities (7).
It is believed that the occlusal surface of the first permanent molars is the first location to develop carious lesions. This is a result of the complex anatomical structure of the occlusal of the tooth, rich in pits and fissures and the extended period of 2-4 years in which the tooth remains in an infra-occlusal state following its appearance in the oral environment. Another conditioning factor is the difficulty of hygienic care for this tooth during this phase, linked to its process of eruption or even to poor teeth brushing on the part of the individual. All of these conditions facilitate the accumulation and retention of dental plaque on the occlusal of the tooth (8-13).
the same shows a high internal concentration of carbonate, magnesium and sodium, impurities present in the enamel during its formation, must also be considered. These minerals are released by the tooth enamel during chemical dissolution (or process of demineralization) leaving the tooth more vulnerable to carious lesions (1).
Social factors are also key in the development of the condition. Various studies point to the number of children present in the home, the lower levels of education amongst parents and families of low income as being risk factors linked to the incidence of the disease (6, 16, 17).
The challenge of controlling dental caries, therefore, is not limited simply to the regular removal of dental plaque, but includes a range of behavioral, biological and social factors linked to the disease (18, 19).
As such, the study investigated the incidence of dental caries on the occlusal surface of the first permanent molars of schoolchildren, and also the associated sociodemographic, behavioral and biological risk factors.
MATERIAL AND METHODS
A three year longitudinal study was carried out, with a sample group of schoolchildren and their parents or guardians, the baseline of which was taken from details collected in 2007. Participants were taken from two public schools in Belo Horizonte, at south east of Brazil. All the participants had access to fluoridated water.
the study (48 pairs of children and parents/guardians). This drop-out rate was considered acceptable, being below the 20.0% rate cited in relevant literature (20).
The collection of data was carried out through a questionnaire answered by the parents/guardians as an interview and by a dental examination of the children. In the first instance parents/guardians were invited to participate in an initial meeting at the school to clarify the nature of the research, sign letters of consent and complete the questionnaire.
The questionnaire directed at parents/guardians covered sociodemographic, behavioral habits and dental experience of the schoolchildren, and was the same tool as used in the first phase of the study. The tool was developed from studies by EKSTRAND
(8) and DELGADO-ANGULO (10).
Following the application of the questionnaire a clinical examination of each
child‟s oral cavity was carried out. The 2010 examination followed the same procedures as that in 2007. It took place in one of the rooms of the school and was performed by researcher RRM, with an assistant taking notes and recording data. A clinical dental mirror was used (PRISMA®, São Paulo, SP, Brazil), along with gauze and the portable surgery Express-Kavo®, which provided artificial lighting and allowed the drying of the teeth with compressed air.
The identification of carious lesions in the dentine followed the WORLD HEALTH
ORGANIZATION (22) criteria. Diagnosis of carious lesions in enamel was based on a study
by NYVAD (23), in which a dental caries was considered as present when appearing on the
surface of the tooth. However, here caries in the enamel was considered as present when the occlusal surface showed as opaque or chalky. The eruptive stage of the tooth was determined according to EKSTRAND (8) (non eruptive, part of the occlusal surface present in the dental area, occlusal surface free of the gums, occlusal functioning).
The collection of data was carried out through inter-examiner calibration. Intra-examiner diagnostic agreement found the kappa values: dental plaque (0.68), dental eruption stage (0.85) and dental caries (0.72) (24). Training for the diagnosis of the three clinical conditions investigated involved the use of colour photographs illustrating the clinical characteristics of each of the conditions (25). The internal reliability of the questionnaire was evaluated and guaranteed in 2007.
variables were inserted into the model in accordance with their statistical significance in bivariated analysis (p<0.25, stepwise backward procedure).
The study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais, under directive ETIC n.059/2006.
RESULTS
In 2010, all school children examined showed four first permanent molars as having erupted at the time of the exam (94.6%). The majority of the children were female (56.7%). The average age of the children was 10.4 years old (±0.6), there being 22 children of 9 years of age (9.8%); 83 of 10 years of age (37.1%) and 119 of 11 years of age (53.1%).
In relation to the period 2007-2010, the percentage of children who were free of caries on the occlusal surface of the first permanent molars increased 10.1% (Table 1). The presence of lesions only in the dental enamel fell by 20.6%. The percentage of children with dental caries in the dentin increased by 10.5%. These results were statistically significant (p<0.01).
Table 1. Distribution of children to the diagnosis of dental caries in occlusal surfaces of
first permanent molars. Phase of the
study
Dental caries
P value *
Absent Present Total (100%)
Enamel Dentine
2007 (baseline) 114 (53,8%) 89 (42,0%) 9 (4,2%) 212**
< 0,01 2010 143 (63,9%) 48 (21,4%) 33 (14,7%) 224
*Level of significance of 5%
**N = 212 (12 children had all four first molars unerupted)
greater of suffering from dental caries on the occlusal surface of teeth examined in 2010 (RR=1.79 [1.23-2.63]; p<0.01).
Table 2. Bivariate analysis of the relative risk between the independent variables and the
incidence of tooth decay visible on the occlusal surfaces of first permanent molars.
* X 2 test (significance level of 5%) ** Minimum wage = U.S. $ 305.75
*** N = 212 (12 children had all four first molars unerupted)
Poisson Regression multi-varied analysis showed that risk factors for the presence of dental caries on the occlusal surface of the first permanent molars were: presence of
Independent variables Baseline (Phase 1 - 2007)
Dental caries
(Phase 2 - 2010) P
value * RR gross (IC 95%) Present n (%) Absent n (%) Total n (100%) Age
6 years 12 (54,5) 10 (45,5) 22
0,37
0,48 (0,19-1,22)
7 years 25 (30,1) 58 (69,9) 83 1,36 (0,74-2,47)
8 years 42 (35,3) 77 (64,7) 119 1
Sex
Male 36 (37,1) 61 (62,9) 97
0,61 1,09 (0,76-1,56)
Female 43 (33,9) 84 (66,1) 127 1
Dental experience
Yes 44 (37,6) 73 (62,4) 117
0,44 1,15 (0,80-1,64)
No 35 (32,7) 72 (67,3) 107 1
Tooth brushing frequency (< 2 times/day)
Yes 21 (50,0) 21 (50,0) 42
0,02 1,56 (1,08-2,27)
No 58 (31,9) 124 (68,1) 182 1
Fluoride history of use
Absent 55 (35,7) 99 (64,3) 154
0,83 1,04 (0,70-1,53)
Present 24 (34,3) 46 (65,7) 70 1
Monthly family income**
< 2 minimum wages 61 (35,7) 110 (64,3) 171
0,82 1,05 (0,68-1,60)
> 8 minimum wages 18 (34,0) 35 (66,0) 53 1
Maternal education
< 8 years of study 40 (37,0) 68 (63,0) 108
0,59 1,10 (0,77-1,57)
> 8 years of study 39 (33,6) 77 (66,4) 116 1
Dental eruption***
Partial 54 (40,3) 80 (59,7) 134
0,01 1,65 (1,06-2,57)
Complete 19 (24,4) 59 (75,6) 78 1
Dental plaque***
Present 58 (45,7) 69 (54,3) 127
< 0,01 2,58 (1,57-4,25)
Absent 15 (17,6) 70 (82,4) 85 1
Dental caries***
Present 43 (45,7) 51 (54,3) 94
< 0,01 1,79 (1,23-2,63)
carious lesions (enamel or dentin) (p<0.01) and of visible dental plaque on the occlusal surface of the teeth in question (p=0.05) in the first phase of the study (Table 3).
Children diagnosed with carious lesions on the occlusal surface of one or more of the first permanent molars during the first phase of the study presented, in 2010, a 22.0% higher risk of dental caries in teeth examined (RR=1.22 [1.13-1.66]). Children identified as having visible dental plaque in the occlusal of one or more of the first permanent molars had, in 2010, a 37.0% greater risk of being diagnosed with carious lesions in the teeth in question (RR=1.37 [1.01-1.51]).
Table 3. Poisson regression model to explain the robust strength of association between
the presence of dental plaque and the independent variables.
*Adjusted for sex and age of children ** Level of significance of 5%
DISCUSSION
Considering the multifactored etiology of caries, longitudinal studies are those most recommended by epidemiological observational studies into the disease (20).
The current study identified an incidence of 25.4% of carious lesions (enamel/dentine) on the occlusal surface of the first permanent molars. This incidence level is considered low when compared with the findings of other studies which revealed incidence levels of the 52.0% and 89.0% (26, 27).
During the period between 2007-2010, the percentage of children with carious lesions in the enamel of the occlusal surface of the teeth examined by almost 21.0%, while
Independent variables Baseline (Phase 1 - 2007)
Backward Stepwise Model * RR adjusted [IC 95%]
P value **
Dental caries
Present 1,22 [1,01-1,51] <0,01
Absent 1
Dental plaque
Present 1,37 [1,13-1,66] 0,05
the number of children with caries in dentin increased by 10.5%. These results are most likely caused by the lesions in tooth enamel in 2007 evolving into lesions in the dentine. As such the importance can be seen of detecting initial carious lesions in epidemiological studies in order to estimate the evolution of the disease and recognise the need for treatment (19, 28, 29).
Poisson Regression analysis showed that only the variables „dental caries‟ and
„dental plaque‟ remained in a multivariated model. Those children identified as suffering from carious lesions of the teeth in 2007 showed a 22.0% greater risk of being again diagnosed with the disease in 2010. History of caries was a preponderant contributing factor in the incidence of the disease in the occlusal surface of the first permanent molars, a fact proved in a number of studies (29-32). It is likely that these pupils possessed characteristics making them more vulnerable to dental caries, such as a diet rich in saccharose and incorrect, or insufficient, dental hygiene habits.
Regarding the variable „dental plaque‟ children identified as having visible plaque
in 2007, were 37.0% more at risk of presenting caries on the occlusal surface of the first permanent molars in 2010. This result confirms the importance of dental plaque in the development of caries (7). A number of authors highlight the fact that the presence of dental plaque on the occlusal surface of the first permanent molars is a considerable influence in the later appearance of dental caries (6, 9, 10, 14, 15).
surface occlusal of the teeth. As a result the development of carious lesions in the enamel is paralyzed. Because of greater exposure of dental fibers during this process, however, carious lesions are not so prevented in dentine.
The study population is quite similar, given that the children study in two public schools in neighboring regions. The sociodemographic similarity of the population likely explains the non-association of these characteristics with dental caries, a fact previously established in scientific literature (5, 10, 21). As such the findings of this study point to a relation between dental caries and biological factors, or in other words, factors intrinsic to the individual.
While the study explored the possibility of a causal relationship, making the research highly relevant, this same approach led to some limitations, being by nature a convenience sample. As well as this, behavioral habits and the dental history of the pupils were obtained through information provided by parents/guardians, which as such may have contained some information bias.
The results obtained in this study can be used as a base for the planning of a control program to control dental caries in the first permanent molars of schoolchildren. Prevention programs with the objective of controlling dental plaque can, in the long term, improve the dental hygiene of the children, leading to a reduction in levels of dental caries and gingivitis (33). FRAZÃO (34) showed that an evaluation and reorientation of supervised brushing, using the transversal technique in the first permanent molars of children, was an efficient strategy which led to a significant reduction in dental caries. These findings also represent a substantial reduction in the necessity of dental treatment.
accompaniment of the first permanent molars is extremely relevant. Health education, both supervisory and in terms of self-care, is important in the prevention and treatment of dental disease. Tooth brushing, correctly performed, should be encouraged and supervised by parents in the home, by educational professionals in school, and by dental professionals.
Effective plaque control is the key to the control of dental caries. The appearance and growth of is the key to the control of caries. The appearance and growth of dental caries can be influenced by a combination of dental plaque, environmental factors, and individual response (34).
ACKNOWLEDGMENTS
This study was supported financially by State of Minas Gerais Research Foundation (FAPEMIG).
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