Tratamento de pacientes portadores de olho cego doloroso por meio de bloqueio de gânglio estrelado.

RevBrasAnestesiol.2016;66(1):75---77

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Tratamento

de

pacientes

portadores

de

olho

cego

doloroso

por

meio

de

bloqueio

de

gânglio

estrelado

Tatiana

Vaz

Horta

Xavier,

Thiago

Robis

de

Oliveira

e

Tereza

Cristina

Bandeira

Silva

Mendes

AmbulatóriodeTratamentodeDorDr.JosefinoFagundesdaSilva,UniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte, MG,Brasil

Recebidoem18defevereirode2012;aceitoem11dedezembrode2012 DisponívelnaInternetem18demarçode2014

PALAVRAS-CHAVE

Dor

ocular;

Manejo

da

dor;

Bloqueio

nervoso

Resumo

Justificativaeobjetivos: omanejodadoremolhoscegosdolorososaindaéumdesafio.

Corti-costeroidesehipotensores,bemcomoeviscerac¸ãoeenucleac¸ão,sãoalgumasdasestratégias atéentãoempregadas,nemsempreeficazeseque,adependerdaestratégia,causamum pro-fundo abaloemocionalnopaciente.Dadasessasquestões,oobjetivodesterelatodecasoé demonstrarumanovaeviávelopc¸ãoparaomanejodessetipodedorpormeiodotratamento do olho cegodoloroso combloqueios degângliocervicotorácico, técnicanunca descritana literaturaparaessefim.

Relatodecaso: foramtratadosseispacientesportadoresdeolhocegodoloroso,todospor

glau-coma,nosquaisaEVA(escalavisualanalógicaparaavaliac¸ãodadoremque0éausênciadedor e10éamaiordorjáexperimentada)variavade7a10.Optou-seporsessõessemanaisde blo-queiodegângliocervicotorácicocom4mLdebupivacaína(0,5%)semvasoconstritoreclonidina 1mcg/Kg.QuatropacientesapresentaramexcelenteresultadoEVA,comvariac¸ãoentre0e3, edoispermaneceramassintomáticos(EVA= 0),semnecessidadedemedicac¸ãosuplementar. Osoutrosdoisusaramgabapentina300 mgde12em12horas.

Conclusão:atualmente,váriassãoasopc¸õesterapêuticasparaotratamentodoolhocego

dolo-roso,entreasquaissedestacamosbloqueiosretrobulbarescomclorpromazina,álcoolefenol. Noentanto,umaestratégiaeficaz,compequenoíndicedecomplicac¸õesgraves,nãomutilante equemelhoreaqualidadedevidadopacienteéimprescindível.Obloqueiodogânglio cervi-cotorácicosurge,pois,comoumaopc¸ãocomprovadamenteviávelepromissoraparaatendera essademanda.

©2014SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:thiagorobis@gmail.com(T.R.Oliveira).

0034-7094/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitosreservados.

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T.V.H.

Xavier

et

al.

KEYWORDS

Eye

pain;

Pain

management;

Nerve

block

Treatment

of

patients

with

painful

blind

eye

by

stellate

ganglion

block

Abstract

Backgroundandobjectives: Managementofpaininpainfulblindeyesisstillachallenge.

Cor-ticosteroidsandhypotensiveagents,aswellaseviscerationandenucleation,aresomeofthe strategiesemployedsofar,notalwayseffective andthat, dependingonthestrategy,cause adeepemotionalshocktothepatient.Giventheseissues,theaimofthiscasereportisto demonstrateanewandviableoptionforthemanagementofsuchpainbytreatingthepainful blindeyewiththestellateganglionblocktechnique,aprocedurethathasbeenneverdescribed intheliteratureforthispurpose.

Casereport: Sixpatientswithpainfulblindeye,allcausedbyglaucoma,weretreated;inthese

patients,VAS(visualanaloguescaleforpainassessment,inwhich0isabsenceofpainand10is theworstpaineverexperienced)rangedfrom7to10.Weoptedforweeklysessionsofstellate ganglionblockwith4mLofbupivacaine(0.5%)withoutvasoconstrictorandclonidine1mcg/kg. FourpatientshadexcellentresultsatEVA,rangingbetween0and3,andtworemained asymp-tomatic(VAS=0),withouttheneedforadditionalmedication.Theothertwousedgabapentin 300mgevery12hours.

Conclusion:Currently,thereareseveraltherapeuticoptionsforthetreatmentofpainfulblind

eye,amongwhichstandouttheretrobulbarblockswithchlorpromazine,alcoholandphenol. However,aneffectivestrategywithlowrateofseriouscomplications,non-mutilatingandthat improvesthequalityoflifeofthepatient,isessential.Then,stellateganglionblockarisesas ademonstrablyviableandpromisingoptiontomeetthisdemand.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

O manejo da dorem olhos cegosdolorosos ainda éum desafio econfigura umdos problemasmais frustrantesemoftalmologia. Háanos,inúmerastêmsidoastentativasterapêuticaspara mino-raroquadroálgicoocular.Corticosteroides,hipotensoreselentes decontatoterapêuticastêm semostradoúteisem algunscasos. Eviscerac¸ãoeenucleac¸ão1_{tendemaserindicadasemcasosmais}

resistentesaotratamento. Noentanto, sãoresponsáveis porum profundoabaloemocionalnopacienteenemsempre,noquese refereàeviscerac¸ão,promovemalíviocompletodador.Injec¸ões retrobulbarescomneurolíticoseclorpromazinaconfiguramas estra-tégiasterapêuticasmaisdifundidas,2_{masfrequentementecursam}

comcomplicac¸õesimportantes,comoparalisiapermanentede mús-culosoculares,hemorragiaretrobulbar,atrofiadonervoópticoe perfurac¸ãodogloboocular.Orelatodecasoemquestãoversasobre aopc¸ãoporumanovaestratégiaterapêuticaparaotratamentodo olhocegodolorosoemqueseusouobloqueiodogânglioestrelado, técnicaaindanãodescritanaliteraturaparaessefim.

Relato

de

caso

Foramtratadosseispacientes,portadoresdeolhocegodoloroso, porglaucoma, nosquais o tratamento com tópicos elentes de contato especiais instituídospela oftalmologia não tinha ofere-cidobenefício. A avaliac¸ãoinicial desses pacientes mostrouque a intensidade da dor descrita por eles variava de EVA (escala visual analógica) 7 a 10, o quecomprometia significativamente suasatividadesdiárias.Foipropostoumtratamentocomseis ses-sõessemanaisdebloqueiode gângliocervicotorácico(estrelado) com4 mLdebupivacaínaa0,5%semvasoconstritoreclonidina1 mcg.Kg---1_{.Essassessõesforamfeitasnoblococirúrgicoeaviapara}

afeituradobloqueiofoiparatraqueal.

Resultados

Desdeoperíododeinstituic¸ãodotratamentoatéa alta ambula-torialdecorreuumano.Quatropacientesapresentaramexcelente respostaàterapêuticainstituída,doisdelespermaneceram total-menteassintomáticos,semnecessidadedemedicac¸ãosuplementar, edoispermaneceramcomdorresidualcaracterizadaporelescomo EVA3.Essesmantiveramousodegabapentina300 mgacada12 horas.Emrelac¸ãoaosoutrosdoispacientes,umdelesabandonou oambulatórioapósosbloqueioseumapresentava concomitante-menteaoquadrodedorocular depressãomaioreseencontrava alcoolizada emduasdasconsultas,fatoresessesque comprome-teramsobremaneirao tratamento.Naocasiãoestavaem usode carbamazepina200mgacadaoitohoras,sulfatodemorfina10mg acadaquatrohoras,sertralina150mgumavezaodiaenortriptilina 75mgumavezaodia.

Discussão

SegundoBonica,3_{adoroftálmicaémarcadapelaintensidadeepela}

habilidadedegeraransiedade.Atrásapenasdomedodamorte,o medodacegueiraenvolveumagrandecargaemocionalao paci-enteeaoseumédico.Assim,atenc¸ãoadequadadeveserdadaà dorocular,nãosomenteparaconfortodopacientecomotambém prevenc¸ão etratamentoadequado daquelesportadoresde glau-coma de ângulo fechado, situac¸ão em quea extensãoda lesão estruturalefuncionalestáintimamenterelacionadaaotempode durac¸ãodacriseálgica.Oglaucomapodesercaracterizadocomo umaneuropatiaópticaassociadaadanoscaracterísticosdonervo ótico.4_{Daísurgeahipótesedequepartedadordoolhocego}

glauco-matosopoderiaserexplicadaporessaneuropatiaópticaepordanos estruturais,responsáveispeladorneuropática.5,6_{Essahipótesede}

Tratamento

de

pacientes

portadores

de

olho

cego

doloroso

por

meio

de

bloqueio

de

gânglio

estrelado

77

casonoqualumpacientecomareferidaafecc¸ãofoitratadocom gabapentinaeobteveexcelenteresposta.

Dor

neuropática

e

sistema

nervoso

simpático

Estudos mostram que alodínia e hiperalgesia parecem envolver tantoosistemanervosocentralquantooperiférico.Ador neuropá-ticadetecidosperiféricoségeradaoumantidapornervossensitivos sozinhosouac¸õesaberrantesdosistemanervososimpáticoem ner-vossensitivos.8

Já é conhecido que a lesão de nervo periférico proporciona alterac¸õesplásticastantodoaferenteprimáriocomodosneurônios simpáticospós-ganglionares,nadependênciadotipodelesão,total ouparcial.Essaplasticidadeneuronalcaracteriza-seporalterac¸ões degenerativas,regenerativas ereorganizac¸ões queculminamem ligac¸õesbioquímicasentreneurôniosaferentesprimáriose simpá-ticospós-ganglionares,bemcomoligac¸õescolateraisnogânglioda raizdorsalporpartedosneurôniosnãolesados.Essasligac¸õessão responsáveis pela ativac¸ão dosaferentes primários pelo sistema nervososimpático,noqualoprovávelmediadoréanoradrenalina.9

Assim, pode-seinferirquepartedadorocular temosistema nervososimpáticocomoseumantenedor,apesarde essenão ser suacausaprimária.Adormantidapelosistemanervososimpático écaracterizadaporsensac¸ãodequeimac¸ão,alodínia,hiperalgesia aofrio eaotoque,10 _{sintomasessesapresentadospelos}

pacien-testratadosnodescritorelatodecaso.Parestesiaehiperestesia sãofrequentesepode haveredemaeoutrossinaisde disfunc¸ão autonômica.

Estratégias

de

tratamento

da

dor

ocular

Háanosváriasforamasestratégiasdesenvolvidasparatratamento da dor ocular. Em 1918 Gruter descreveu sua experiência com injec¸õesretrobulbarescomálcool.11,12_{Apóseleváriosoutros}

des-creveramsuasexperiências,algunstambémcomousodefenolem substituic¸ãoaoálcool.Ambossãoagentesneurolíticosainda usa-dos,masquevêmsendoabandonadosemalgunscentros,poistêm efeitoanalgésicolimitado,emtornodostrêsmeses,epodem cur-sarcomcomplicac¸õesimportantes,comohemorragiaretrobulbar, paralisiapermanentedemúsculosoculareseptosepermanente.

Atécnicamaisdifundidaatualmentetemsidoasinjec¸ões retro-bulbarescomclorpromazina,13_{sugeridapelaprimeiravezem1980}

porFiore e em 1989 porBastrikof, com relato de alívioda dor em 84%dospacientes dosestudos.14 _{Noentanto, éumatécnica}

comdurac¸ãolimitada,emtornodosseismeses.Alémdisso, exis-temrelatosdefalhanatécnicadebloqueio,bemcomodeefeitos colateraisimportantes,comoedema,ptose,celuliteorbital esté-ril,limitac¸ãotransitóriademovimentosextraoculares,hemorragia retrobulbarelesãoemepitéliodecórnea,dentreoutros.

Enucleac¸ão eeviscerac¸ãoainda são as opc¸õespara os casos emqueadorédebilitanteenãoresponsivaanenhumdos trata-mentosmencionados.Sobretudoquandooolhoestá desfigurado, a eviscerac¸ãoea enucleac¸ão findam por seros tratamentosde escolha.15 _{Deve-seteremmenteoprofundoabaloemocionaldos}

pacientessubmetidosaessatécnica,sobretudonoscasosemqueo olho,apesardedoloroso,encontra-secombomaspecto.Soma-se aissoofatodequenemsempreaenucleac¸ãoéeficaz,osnervos ciliarespodempermanecerintactosetransmitir,assim,umador residual.

Bloqueio

do

gânglio

estrelado

Ogânglioestreladoéformadonormalmentepelafusãodosgânglios cervicalinferioreosprimeirostorácicoseéresponsávelpelamaior partedainervac¸ãosimpática dacabec¸a,dopescoc¸oedobrac¸o. Seubloqueiojáfoidescritocomotratamentodeváriasafecc¸ões.

Existemrelatosdetratamentoparaglaucomaededoresfaciaiscom ousodessetipodebloqueio.6,16,17_{Otratamentodedororofacial}

combloqueiodegânglioestreladojáfoibemabordadonaliteratura emfunc¸ãodojáconhecidoenvolvimentodosistemanervoso simpá-ticonessetipodedor.18_{Jáem1953,Millermostrouqueobloqueio}

dessegânglioalteraapressãointraoculardeolhosglaucomatosos.19

Noentanto,tratamentodeolhocegodolorosopós-glaucomacom bloqueiodegângliocervicotoráciconuncafoidescritonaliteratura.

Conclusão

Otratamentodeolhocegodolorosoécontroversoepouco abor-dadonaliteratura.Entreasváriasopc¸õesterapêuticas,obloqueio cervicotorácicopodeserpropostaviávelepromissora.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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