Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 8(2):163-166,1993.
Aneurisma subanular mitral:
correção cirúrgica
Paulo M. PÊGO-FERNANDES*, Marisa AMATO*, Luíz Felipe P. MOREIRA* , Luís Alberto DALLAN*,
Noedir A. G. STOLF*
RBCCV 44205-211
PÊGO-FERNANDES , P. M.; AMATO , M.; MOREIRA, L. F. P.; DALLAN, L. A.; STOLF, N. A. G. - Aneurisma subanular mitral : correção cirúrgica. Rev. Bras. Gir. Gardiovasc., 8(2} : 163-166, 1993.
RESUMO: O aneurisma subanular mitral é doença pouco conhecida em nosso país. Foi descrita, inicialmente, e é vista com maior freqüência na população negra das regiões sul e oeste da África. Parece relacionar-se a uma fraqueza da parede ventricular na área de implantação da cúspide posterior da valva mitral, levando à insuficiência dessa valva. É relatado o caso de homem de 20 anos, branco, com queixa de dispnéia e taquicardia. Foi internado devido a evolução para classe funcional IV. Após compensação clínica, apresentava, ainda, sopro sistólico {+++/++++} em área mitral. A radiografia de tórax mostrou aumento da área cardíaca {+++/++++} às custas de átrio e ventrículo esquerdo. O ecocardiograma, além do aumento dessas câmaras , revelou dilatação aneurismática na região posterior do ventriculo esquerdo, justa-valvar em relação à valva mitral, com sinais de incompetência severa, assim como a cineangiocardiografia. Submetido a cirurgia em 20/10/86, quando foi realizada ressecção do aneurisma, utilizando-se placas de pericárdio bovino para reconstrução. Foi feita, também , troca de valva mitral por válvula biológica. O paciente evoluiu bem, tendo recebido alta hospitalar no oitavo dia de pós-operatório. Atualmente, é assintomático, o ecocardiograma de controle revelou correção cirúrgica satisfatória.
DESCRITORES : aneurisma subanular mitral , cirurgia.
INTRODUÇÃO
O aneurisma subanular mitral é doença pouco conhecida em nosso país. Foi descrita, inicialmente, e é vista com maior freqüência na população negra das regiões sul e oeste da África 1 . Parece estar relacionada a uma fraqueza da parede ventricular na área de implantação do folheto posterior da valva mitral 1, 6.
pitalizado em 1986 com queixa de dispnéia e taquicardia há um ano. A dispnéia era de caráter progressivo, sendo classificada como grau IV (NYHA), na internação.
O objetivo deste trabalho é o relato do caso de paciente jovem, branco , com aneurisma subanular mitral tratado cirurgicamente, com sucesso .
RELATO DO CASO
Paciente masculino, 20 anos, branco, foi
hos-Ao exame físico, o paciente apresentava-se em bom estado geral, afebril, hidratado, sem gânglios palpáveis , com pulso de 80 batimentos por minuto e pressão arterial de 130x80 mmHg. O pulmão não apresentava anormalidades . Apresentava ictus pálpavel e desviado para linha axilar anterior; à
ausculta, a primeira bulha hipofonética com sopro sistólico (+++I++++), em área mitral, se irradiava para todo o precórdio . O abdome apresentava-se com ruídos hidroaéreos normais, fígado percutível não palpável e baço não percutível nem palpável.
Aos raios X havia aumento da área cardíaca
Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Cl fnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo , SP, Brasil. Recebido para publicação em 20 de junho, 1993 .
• Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo . Endereço para separatas : Paulo Pêgo-Fernandes . Hospital Jaraguá. Rua Juriti , 73 . 04520-000 São Paulo , SP.
PÊGO-FERNANDES, P. M.; AMATO, M.; MOREIRA, L. F. P.; DALLAN, L. A.; STOLF, N. A. G. -Aneurismasubanularmitral: correção cirúrgica. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. , 8(2) : 163-166, 1993 . .
(+++/++++), às custas do átrio e ventrículo esquer-do. Apresentava deformidade de silhueta cardíaca. O eletrocardiograma mostrava ritmo sinusal, sobre-cargas atrial e ventricular esquerda. O ecocar-diograma revelou dilatação moderada de átrio es-querdo e acentuada de ventrículo eses-querdo. Evi-denciou, também, dilatação aneurismática na re-gião posterior do ventrículo esquerdo, justa-valvar em relação à valva mitral, com sinais de incompe-tência significativa (Figura 1).
Fig . 1 - Esquema mostrando o grande colo do aneurisma subanular mitral , e a regurgitação mitral.
O cateterismo evidenciou um divertículo car-díaco com insuficiência mitral grave; à manometria apresentou elevação da pressão diastólica final de ventrículo esquerdo, elevação da pressão capilar pulmonar e hipertensão moderada em câmaras di-reitas.
Com diagnóstico de aneurisma subanular mitral com insuficiência mitral severa, foi indicada cirurgia. No dia 20/10/86 foi realizada ressecção do aneu-risma, utilizando-se placas de pericárdio bovino para reconstrução (Figuras 2 e 3) . Foi feita, também , troca de valva mitral para válvula biológica, devido a deformação e insuficiência.
O paciente evoluiu bem, recebendo alta hos-pitalar no 82 dia de pós-operatório. Atualmente, en-contra-se assintomático, no 62 ano de pós-operatório,
revelando correção cirúrgica satisfatória.
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Fig . 2 - Foto cirúrgica mostrando a vista extema do aneurisma subanular mitral (setas).
Fig . 3 - Foto cirúrgica mostrando a placa de pericárdio bovino com pontos passados , para o fechamento do colo do aneurisma.
COMENTÁRIOS
A maioria dos aneurismas de ventrículo esquer-do encontraesquer-dos na população adulta é secundária a cardiopatia isquêmica. Outras causas raras in-cluem sífilis, tuberculose, endocardite , sarcoidose e trauma.
Em nosso meio, a doença de Chagas contribuiu com maior porcentual 3.
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A localização do aneurisma justa-aparelho val-var mitral freqüentemente resulta em regurgitação valvar causada por perda de suporte, distorção e prolapso de folheto posterior. Em nosso paciente , os sinais clínicos eram típicos de insuficiência mitral severa. Outra característica encontrada em nosso caso é a presença de multiloculações na cavidade do aneurisma.
Outro ponto que merece comentários é a nomen-clatura. Atualmente, o termo " aneurisma subanular mitral" tem tido maior aceitação. Porém , há autores que classificam essa afecção junto aos divertículos cardíacos. Por definição, divertículo é de origem con-gênita, tem o colo estreitado e seuas paredes são constituídas por músculo ou fibrose 4. Divide-se em
três tipos: um deles, localiza-se na base, possui pa-redes fibrosadas e associa-se com insuficiência mi-trai ou aórtica (dependendo da sua localização), ocor-rendo mais em negros africanos 4 . Preferimos, neste trabalho, o uso da denominação "aneurisma subanu-lar mitral", assim como outros autores 1-3, 5 , 6, por considerarmos que se trate de afecção específica.
Uma complicação descrita no tratamento cirúr-gico é o infarto agudo do miocárdio. Esse fato se deve à proximidade da artéria circunflexa da borda do aneurisma. Com a sutura do colo pode-se , inad-vertidamente, ligar a coronária, se não se tiver isso em mente 2
O tratamento cirúrgico é o único método de tratamento desta condição, mas levava a mortali-dade significativa, nas experiências iniciais 2.
ANTUNES 2, que tem grande experiência
cirúr-gica com a afecção , relatou , em 1987, a correção através do átrio, ao invés da abordagem através do aneurisma. Nessa ocasião , relatou 9 pacientes operados por essa abordagem , em que o colo do aneurisma foi fechado diretamente. Nessa casuística, em 4 doentes fez valvuloplastia com anel de Car-pentier. Não foi necessária a troca valvar nos 9 doentes, e o autor creditou esse fato ao acesso transatrial. No nosso caso, abordamos o aneurisma através do átrio, de modo semelhante ao descrito por Dr. Antunes, porém, devido ao grande colo do aneurisma , preferimos o fechamento com placa de pericárdio bovino . Como a valva estava muito de-formada, optamos pela substituição por válvula de pericárdio bovino.
Acreditamos que o diagnóstico preciso da afec-ção, através da história clínica, do ecocardiograma e/ou da cineangiocardiografia , propicia o plane-jamento cirúrgico adequado. Com esse planejamen-to, o risco cirúrgico é baixo e plenamente aceitável, justificando a intervenção em pacientes sintomá-ticos.
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PÊGO-FERNANDES , P. M.; AMATO, M.; MOREIRA, L. F. P.; DALLAN, L. A.; STOLF, N. A. G. - Submitral left ventricular aneurysm: surgical correction . Rev. Bras. Cir. Gardiovasc. , 8(2) :162-165, 1993. ABSTRACT: Submitral left ventricular aneurysm is a poorly known entity in our country; it has been described mainly in the southern and western African black populations. It appears to be related to a ventricular wall weakness in the area of implantation of the posterior mitral valve leaflet. A 20-year-old wh ite man was admitted with complaints of dyspnea and palpitation . On admission he was in NYHA class IV. After medical treatment the cardiac area was very enlarged and there was a systolic murmur +++/++++. The two-dimensional echocardiography as well as the angiocardiography revealed annular submitralleft ventricular aneurysm associated with severe mitral regurgitation . He was operated upon on October 20 , 1986. We closed the neck of the aneurysm with a pericardial patch . The mitral valve was replaced due to a severe distortion . The patient is well, six years after the surgery.
DESCRIPTORS: aneurysms, left ventricle, submitral, surgery.
PÊGO-FERNANDES , P. M.; AMATO, M.; MOREIRA, L. F. P. ; DALLAN , L. A. ; STOLF, N. A. G. - Aneurisma subanularmitral : correção cirúrgica. Rev. Bras. Gir. Gardiovasc., 8(2) : 163-166, 1993.
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