A influência do sorriso gengival no vedamentos labial

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Giselle Gasparino dos Santos

A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL

Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde.

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Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito da obtenção do título

de Doutor em Ciências da Saúde.

Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo

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Santos, Giselle Gasparino

A Influência do Sorriso Gengival no Vedamentos Labial / Giselle Gasparino dos Santos. – Natal, RN, 2006.

41 f.

Orientadora: Delane Maria Rego.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

1. Sorriso Gengival – Tese. 2. Vedamento Labial. 3.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Coordenador do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros

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Presidente da Banca: Profª. Drª Delane Maria Rêgo

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel ... Prof. Dr. Hilton Justino da Silva ... Profª. Drª Edna Maria da Silva... Profª Drª Hebel Cavalcanti Galvão...

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Dedicatória

Aos meus pais, Sergio e Iveti, pelo apoio e incentivo incondicionais, em todas as minhas escolhas, meu orgulho e gratidão.

Às minhas irmãs Cristiane e Adriane, pelo amor, amizade a carinho me todos os momentos.

Às amigas-irmãs Ana Maria, Roberta e Cândida, pelo companheirismo, amizade, cumplicidade, que fazem a caminhada mais leve.

Ao Conde, pelo amor e dedicação em todos os momentos.

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AGRADECIMENTOS

À Profª Drª Delane Maria Rego, por acreditar na possibilidade da transdisciplinaridade e aceitar o desafio desse trabalho, pela amizade e admiração construídas ao longo desse percurso. Repetidos muito obrigada seriam poucos para expressar a gratidão pela condução desse trabalho. “Ser mestre não é apenas mostrar o caminho e sim trilhar junto rumo ao conhecimento”.

Aos voluntários, pela disponibilidade e

paciência em todas as etapas, sem os quais não seria possível a realização deste trabalho.

Aos cirurgiões dentistas, Brazil, Manoela,

George, Carolina, Ligia e Luana, pela realização das cirurgias, pelo apoio e amizade cultivados neste período.

Ao Fisioterapeuta Dr. Silvestre da Clínica

Médico Infantil (AMI)pela realização das eletromiografias e pela disponibilidade, mesmo em meio a contratempos, sempre presente. Minha eterna gratidão.

À fonoaudióloga Patrícia Danielle, pelo auxílio na coleta de dados e por sua constante disponibilidade em todas as etapas do mesmo.

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Ao Prof. Marcos Eugênio, pelas análises estatísticas.

Ao Curso de Odontologia da Universidade

Potiguar, em nome dos Profs. Tarso e Socorro, pela realização das radiografias.

À Associação Brasileira de Odontologia

(ABO), por disponibilizar o espaço para a realização das cirurgias.

À Direção do Curso de Fonoaudiologia e meus alunos, pela compreensão, nos momentos de ausência e atrasos. Pela oportunidade de transmitir os conhecimentos adquiridos ao longo dessa jornada.

Aos amigos que, mesmo distantes estiverem

sempre presentes.

A todos que, direta ou indiretamente,

contribuíram para que este projeto fosse desenvolvido, meu muito obrigado.

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SUMÁRIO

1. Introdução...1

2. Revisão Bibliográfica...4

3. Anexação do Artigo Aceito para Publicação...7

4. Comentários, Críticas e Conclusões...21

5. Referências Bibliográficas...29

6. Anexos...32

7. Tabelas...42

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RESUMO

Este projeto consagrou o encontro de duas áreas do conhecimento: Periodontia e Fonoaudiologia, sendo o mesmo orientado por uma cirurgiã dentista, doutora em Odontologia e realizado por uma fonoaudióloga mestre em Distúrbios da Comunicação. Os experimentos foram realizados por uma equipe multidisciplinar, composta por fonoaudiólogo e cirurgiões dentistas que buscaram a relação em indivíduos portadores de sorriso gengival e as implicações miofuncionais orais.

Objetivo: A proposta deste estudo foi verificar a influência do sorriso gengival no vedamento labial. Metodos: 18 indivíduos com sorriso gingival e dificuldade no vedamento labial foram submetidos a avalição oromiofuncional e eletromiografia de superfície parea verificar o esforço do músculo mentual para a realização do vedamento labial nas condições pré e pós cirúrgica. Foi realizada cirurgia periodontal para remover o excesso de tecido gengival e/ou volume ósseo da pré-maxila e, após 6 meses os pacientes foram reavaliados. Resultados: Diminuição da contração e tensão do musculo mentual foi clinicamente observado durante o vedamento labial e a análise eletromiográfica revelou uma diferença estatisticamente significante (27.67 µRMS - 6.46 µRMS, p=0.004) no esforço do músculo mentual para o vedamento labial após a cirurgia.Conclusão: O vedamento labial é infuenciado pelo volume ósseo e/ou gingival e a cirurgia periodontal contribiu para um contato mais suave entre os lábios.

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1. INTRODUÇÃO A medicina, de uma forma geral, em seu histórico evolutivo relacionado à sua segmentação em especialidades, dividiu a face humana, assim como as demais partes do corpo, de tal maneira que cada setor dela é tratado de forma isolada, quando, na realidade, o enfoque terapêutico deveria ser multidisciplinar. O paradigma para o tratamento das desarmonias faciais deve ser mudado, para que se possa entendê-la em sua totalidade e, assim, tratá-la estrutural e funcionalmente1, o que, por sua vez, só é possível com uma abordagem transdisciplinar.

De acordo com a idéia de pesquisadores que estudam a face durante seu período de crescimento e desenvolvimento, é preciso que especialistas que se dedicam à atividade clínica da diagnose e terapêutica das anomalias morfofuncionais da face, tenham uma compreensão ampla da multifatoriedade que atua nessa área, considerada como a “mais dinâmica de todo o corpo humano”2. Essa compreensão faz-se necessária para que se possa sistematizar condutas terapêuticas que sejam cada vez mais efetivas, quanto à normalização das inadequações funcionais que estejam presentes e sejam de caráter perturbador da normalidade3_.

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aspecto de tensão na região do mento. Tal manifestação é diagnosticada como incompetência labial 4,5,6.

São conhecidos alguns fatores etiológicos para a dificuldade de vedamento labial, como a protrusão maxilar, o acentuado overjet, a mordida aberta anterior, o encurtamento do lábio superior, o aumento da altura da face e discrepância ântero-posterior2, além da presença da respiração oral7,8.

Proporcionar o selamento labial é um dos objetivos do fonoaudiólogo na reabilitação do sistema e das funções estomatognáticas. Geralmente, o selamento labial é alcançado apenas com a intervenção fonoaudiológica nos casos de encurtamento ou hipofuncionamento do lábio superior ou inferior, porém, algumas vezes os pacientes apresentam além das alterações funcionais, inadequações estruturais que não são corrigidas com a intervenção fonoaudiológica. Essas alterações estruturais que impedem ou dificultam o selamento labial, dizem respeito principalmente às alterações respiratórias e dento-esqueléticas as quais são tratadas, respectivamente, pelo otorrinolaringologista e na Odontologia, tradicionalmente pela ortodontia e cirurgia ortognática.

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condições que possam estar impedindo ou prejudicando o selamento labial e que ainda são desconhecidos.

Um fato curioso é a presença do sorriso gengival, por coincidência ou não, exatamente nestes casos. Sabe-se que tal condição é normalmente não diagnosticada pelo Cirurgião-Dentista e entende-se que a falta desta percepção é uma conseqüência da forte centralização da Odontologia na estrutura dental. O diagnóstico e terapia odontológica ao longo da história, ciência e prática clínica focalizaram o “dente” e demais estruturas duras, influenciando o modo de pensar e os currículos acadêmicos de uma forma geral.

Da mesma maneira, a especialidade da Periodontia aborda a terapêutica cirúrgica para o sorriso gengival com finalidade estética, sendo as publicações existentes focalizadas apenas neste aspecto.

Na experiência clínica das pesquisadoras, a correção cirúrgica periodontal do sorriso gengival, proporcionava uma maior acomodação do lábio superior no sentido ântero-posterior. Destas observações e com sucessivos encontros e diálogos, foi aventada a possibilidade de realizar um experimento clínico em humanos, com o objetivo de verificar a influência da terapia cirúrgica periodontal em pacientes portadores de sorriso gengival, no vedamento labial.

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2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Durante a situação de repouso, o indivíduo deve permanecer com os lábios ocluídos, todavia a ausência do contato labial poderá desencadear um desequilíbrio neuromuscular afetando as funções estomatognáticas e o crescimento harmônico da face9; para tanto se faz necessário o equilíbrio das estruturas orofaciais, em seus componentes musculares, ósseo-dentários e esqueléticos.

Por meio do vedamento labial, os dentes são mantidos em posição devido ao complexo bucinador formado pelos músculos orbicular da boca, mentual e bucinador que atuam como uma cinta muscular, orientando o crescimento dos maxilares pela pressão externa de contenção da arcada dentária e pela ação de expansão exercida internamente pela língua, além de favorecer a pressão intra-oral requerida para o desempenho das funções estomatognáticas de sucção, deglutição, mastigação e respiração10,11,12,13. O lábio superior apresenta uma função passiva durante o vedamento labial2.

Nos casos em que, por algum impedimento estrutural ou funcional, os lábios não conseguem tocar-se espontaneamente, há a necessidade de compensação ou esforço excessivo de outros músculos para realizar a função; este quadro é caracterizado pela incompetência labial advindo de um problema funcional2, 9,5,6,7.

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músculo ter a função de elevar e fazer a protrusão do lábio inferior e, ao mesmo tempo, contrair o mento2,3,6,7,14.

Quando os lábios não se tocam, ocorre uma diminuição de impulsos sensoriais e, conseqüentemente, a diminuição de impulsos motores tornando o lábio superior hipotrófico e o inferior flácido; nestes casos, há a necessidade de intervenção fonoaudiológica na tentativa de alongar o lábio superior e fortalecer o inferior, obtendo-se, assim, o vedamento labial9.

O sorriso apresenta três componentes básicos: os dentes, a gengiva e os lábios. Para a definição da normalidade de um sorriso, deve-se tomar por base o lábio superior o qual deve cobrir, de 3 a 4 mm os dentes superiores15,16, quando isso não acontece, ou por encurtamento do lábio superior ou por aumento do tecido gengival, o vedamento labial fica comprometido, assim como o sorriso.

Para alguns autores, a exposição gengival, durante o sorriso, deve ser de 2mm17,18,19, sendo que o aumento dela pode comprometer a estética do indivíduo. A classificação da exposição gengival, durante o sorriso, compreende três graus, a saber, I – quando a exposição é de 2 a 4 mm, II – 4 a 8 mm e III – quando > 8 mm, sendo que, para cada um destes graus, o procedimento corretivo pode ser diferente16_{. Tal variação encontra-se na} interdependência dos fatores etiológicos. Dentre estes, encontram-se a erupção passiva alterada, o encurtamento do lábio superior, a extrusão dento-alveolar, o excesso vertical da maxila ou a associação de um ou mais destes fatores20,21.

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3. ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO

Journal of the International Academy of Periodontology 2007 9/0: 00–00

Correspondence to: Giselle Gasparino dos Santos, Av. Gal.Gustavo Cordeiro de Farias S/N Caixa Postal 244, CEP 59010-180, Natal-RN-Brazil. E-Mail: gigasparino@uol.com.br

The Influence of a Gummy Smile on Lip Seal

Giselle Gasparino dos Santos1 and Delane Maria Rego2

1Masters in Communication Disorders, Doctoral student- Postgraduate Program in Health Sciences, Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN;

2 PhD in Periodontics, Associate Profesor- Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Postgraduate Program in Health Sciences

Abstract

Objective: The purpose of this study was to verify the influence of excessive gingival display on lip seal. Methods: Eighteen individuals with gummy smiles and poor lip seal were submitted to orofacial myofunctional assessment and surface electromyography in order to verify the action potential amplitude of mentalis muscle action generated during muscular exertion. Periodontal surgery was performed to remove excessive gingival tissue and bone volume from the pre-maxilla, and after 6 months, the patients were re-evaluated. Results: Decreased contraction and tensing of the mentalis muscle (chin dimpling) was clinically observed when attempting lip seal and electromyographical analysis revealed a statistically significant difference among action potential values during muscular exertion to achieve lip contact. Conclusion: It was concluded that lip seal is influenced by gingival bone volume and that surgical removal contributed to a smoother contact between the lips.

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Introduction

At rest, an individual should ideally maintain the lips in an occluded position, since this stimulates nasal breathing and helps stabilize the position of the teeth, due to muscular exertion applied externally by the orbicularis oris and buccinator muscles and internally by the expanding action of the tongue (Gonzáles and Lopes, 2000; Tomé and Marchiori, 1998; Dawson, 1995). The articulation of this complex contributes to neuromuscular equilibrium and the performance of stomatognathic functions (Marchesan, 1998).

In cases in which the lips do not spontaneously touch, because of some structural or functional constraint, other muscles must exert excessive force in order to perform the function. The condition is characterized by lip incompetence (Yamaguchi et al., 2000; Schievano et al. 1999; Tallgren et al., 1998). In this situation, a decrease in sensory and motor impulses occurs, causing the upper lip to become hypotrophic and the inferior lip flaccid. Myologic intervention is then required to elongate the upper lip and strengthen the lower, as well as relaxing the

mentalis muscle, thus achieving lip seal (Felicio, 1999).

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These interventions are sufficient to rehabilitate the individual, but, in some cases, even with this multidisciplinary approach, lip incompetence remains. Such a fact

limits myologic intervention, since oral bone structures rarely reshape themselves without intraoral pressure.

A clinical manifestation is the difficulty of individuals with excessive gingival display to achieve lip seal. These patients often display an open mouth with the lips apart

in a resting posture, and during lip seal exhibit the same lip incompetence characteristics, even when dentalskeletal conditions would permit normal lip contact.This was apparent in a speech therapy clinic, where the observation of the horizontal dimension of the anterior lingual vestibule led us to associate the consequence of a gummy smile with lip seal.

Therefore, this study was aimed at verifying the existence or not of a relation between a gummy smile and lip seal through electromyographic assessment of the force exerted by the mentalis muscle at rest and during lip sealing, before and after periodontal surgery.

Materials and methods

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Criteria for inclusion and exclusion

According to questionnaire responses, individuals using dental prostheses or dental appliances, those with systemic diseases that contraindicated periodontal surgery, or who were pregnant or nursing were excluded.

The individuals selected were submitted to orofacial myofunctional and dental assessment with the following criteria for exclusion: short upper lip, severe periodontal disease, atypical deglutition, oral parafunctions, nasal obstruction or maxillomandibular disproportion that compromised lip seal.

As criteria for inclusion, the subjects had to be in good general health, have excessive contraction in the mentalis muscle, making lip sealing difficult and a gummy smile caused by altered passive eruption (APE). All the patients had angle type I occlusion, without vertical and transversal dimension alteration and without previous orthodontic treatment.

Periodontal assessment

Gingival indices were measured and a smile was considered “gummy” when the gingival display was greater than 3.5 mm during the smile (Garber and Salama, 1996). A periodontal probe (PCP 11 Hu Friedy®) was used to measure smiles, and the gingival zenith of an upper lateral incisor along with the lower edge of the upper lip became the fixed reference point.

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suggestive of short anatomic crown and with no indication of restorative dentistry were excluded. Measures from gingival margin to mucogingival junction, clinical and anatomic crown were previously obtained and confirmed during the surgical procedures. Local bleeding scores (Ainamo and Bay, 1975) and probing depths were obtained at four surfaces of all anterior upper teeth (mesio-buccal, mid-buccal, disto-buccal, and lingual).

Periodontal surgery procedure

After careful diagnosis that confirmed periodontal indication, a surgical technique was selected according to the type of altered passive eruption. Four individuals underwent gingivectomy (APE-1A) and 14 were submitted to flap surgery with osteotomy (APE-1B, n = 13; APE 2, n = 1).

The patients were instructed to undergo thermotherapy in the first 48 hours post-surgery and ingest an analgesic (paracetamol 750 mg, q 6 h). It was also recommended that they rinse the treated areas with 0.12% chlorhexidine solution daily for one week.

Myologic assessment

The assessment of lip seal was performed clinically through orofacial myofunctional evaluation and was considered normal when lip incompetence was absent.

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22 and 24 mm for men (Robins, 1999; Rifkin, 2000). Upper incisor display was measured, using as a reference 3.5 mm for women and 1.5 mm for men, as well as interlabial distance (Vig and Brundo, 1978; Peck et al., 1992).

The faces of the individuals were photographed with a Yashika Dental Eye II and the photographs were standardized in the following situations: lips at rest, attempt

at lip sealing and smile.

Electrophysiological Assessment

To assess mentalis muscle activity, surface electromyography was used for because it is non-invasive and reliable (Degan, 2003).

A portable electromyographic biofeedback device (EMG, Brazil) was used, with an analog/digital (A/D) conversion card with a dynamic range of 12 bits of resolution and 1 kHz sample frequency, simultaneous display of several channels and signal treatment (mean, minimum and maximum RMS values and standard deviation) with sample frequency of 1000 Hz. Aqdados software version 4.18 and a 4-channel amplifier with active electrodes, shielded cable and silver contacts

were used.

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During electromyographic assessment, the individuals remained comfortably seated in a chair, looking straight ahead, with their hands resting on their lower limbs and palms upturned. A reference electrode was Influence of Gummy Smile on Lip Seal 3 fixed to the wrist and surface electrodes with silver plates 1 cm apart were fixed to the central portion of the mentalis muscle with translucent tape (Degan, 203; Genaro et al., 1994).

The individuals were instructed to maintain their lips at rest and sealed for 10 seconds while results were recorded. This procedure was repeated three times to ensure reliability of the findings.

For analysis of the electromyographic results, mean mentalis muscle activity was considered, at rest and during lip sealing, and before and after surgery. To obtain the value of muscular force exerted by the mentalis muscle to achieve lip seal, the difference was calculated between the electromyographic activity of this muscle at rest and during lip sealing both prior to and following surgery.

After the raw myoelectric signals (RMS) were collected, the amplitudes were evaluated at maximum contraction (Portney, 1993).

After assessment, the individuals underwent periodontal surgery to remove excess gingival tissue from the upper arch extending from canine to canine (Figures 1 and 2).

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Statistical analysis

Shapiro-Wilk’s test for normality was applied and it was verified that most of the data did not have normal distribution. Thus Wilcoxon’s non-parametric test was applied, with the level of significance set at p< 0.05.

RESULTS

It was possible to clinically verify the change in lip seal, where the upper lip was in a more inferior position and the mentalis muscle had less hyperactivity, observed by decreased chin dimpling (figure 3 and 4).

Fig. 3 - Chin Dimpling Pre-Surgery Fig. 4- Chin Dimpling Post-Surgery

Electromyographic results during lip sealing showed a mean of 27.67P

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Table 1 – Mentalis Muscle Activity During Lip Sealing

Variable N Pre-surgery Post-surgery Calculated

Value (T)

P Value

Lip Sealing Exertion ₁₈ _24.64_P_RMS _6.46_P_RMS* _20.00000 _0.004340*

*p<0.05 statistically significant difference

In relation to structural measures, no statistically significant difference was found with respect to upper lip, dental display and interlabial distance. All the values had p value > 0.05, indicating a non-significant difference (Table 2).

Table 2 – Measures Of Pre And Post-Surgery Labial Structures

Variable N Pre-surgery Post-surgery Calculated

Value (T)

P Value

Height of Upper Lip

18 21mm 21mm -0.848875 0.407099

Dental Display 18 5.5 mm 4.9 mm 1.874274 0.077218 Interlabial Distance 18 4mm 4mm 40.00000 0.147670 p>0.05 no statistically significant difference

Student’s t-Test

Discussion

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Periodontal plastic surgery, increasing clinical crown height, has been traditionally concerned with morphologic esthetics and not functionality.

There are no studies in the scientific literature on the functional implications of gummy smile for lip seal, the object of this study in humans. During pre-surgery

assessment, the individuals with gummy smiles had lip incompetence characterized by chin dimpling and perioral muscle participation in lip sealing (Yamaguchiet al., 1996; Schievano et al., 1999; Tosello et al., 1999;

Warwick and Willians, 1979).

When analyzing the aspect of the upper lip during pre-surgical assessment, a protrusion due to excessive gingival tissue was observed. With decreased volume and extension after surgical removal, improved contact between the upper lip and anterior incisors was observed.

After this new upper lip positioning, a regression of lip incompetence was clinically verified by decreased chin dimpling and lip sealing without excessive participation of the mentalis muscle. Chin dimpling was not totally eliminated, since no myologic intervention was given to the muscles involved during the adaptation

period. This finding can be verified in studies related to soft-tissue adaptation during bone repositioning, such as in cases of orthognathic surgery, where the upper lip shows immediate post-operatory results (Mobarak et al., 2001).

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Reduced mentalis muscle activity as compensation for lip sealing after surgery was verified by significantly decreased (p= 0.004) RMS values. A study performed in a group of individuals submitted to dental arch expansion showed that lips adapt themselves to the procedure, exerting greater pressure compared to the pre-treatment situation, leading us to conclude that musculature adaptation accompanies structural modifications (Moawad et al., 1996).

The vertical dimension of the lip remained equal in both situations, since the periodontal surgery performed restricted horizontal bone volume reduction (lingual

vestibule), without acting on dental structure and occlusion.

Similarly, no change was found in the degree of dental display or interlabial distance at rest.

CONCLUSION

It can be concluded that periodontal surgical therapy for gummy smile, besides providing esthetic benefits, has a functional influence on lip seal. This implies a paradigm change in the planning of dental and myologic treatment.

BIBLIOGRAPHIC REFERENCES

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4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES

O trabalho interdiscipinar entre a Fonoaudiologia e a Odontologia vem consolidando nas últimas décadas, a partir do crescente número de trabalhos científicos e da atuação clínica conjunta, uma vez que o objeto de estudo de ambas constitui o sistema estomatognático, o qual é composto por estruturas estáticas e dinâmicas, interdependentes e sua sinergia favorece o desempenho das funções estomatognáticas, a saber: respiração, sucção, deglutição, mastigação e fonação.

Se por um lado a Odontologia visa ao equilíbrio das estruturas estáticas, como ossos e dentes, utilizando recursos mecânicos da Ortodontia para nivelamento e alinhamento dentários, ou reposicionando as bases maxilomandibulares por meio da Cirurgia Bucomaxilofacial, a Fonoaudiologia atua diretamente nas estruturas dinâmicas, constituídas pelos músculos que envolvem o complexo cérvico-orofacial, e no restabelecimento das funções estomatognáticas.

Dessa maneira, estabelece-se o binômio forma x função, onde alterações estruturais dento-esqueléticas influenciam diretamente a execução das funções estomatognáticas, que passam a ser realizadas compensatoriamente, assim como comprometimentos musculares e funcionais podem alterar a forma do arco dentário, promovendo movimentações dentárias e esqueléticas atípicas, justificando, assim, a necessidade da atuação em conjunto.

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contenção anterior para os dentes e a língua como força de expansão interna. Nos casos em que há desequilíbrio desses músculos em situação de repouso ou durante a realização das funções estomatognáticas, é comum haver movimentação dentária pela ação muscular. Por outro lado, comprometimentos dentários de ordem genética também podem influenciar na realização das funções estomatognáticas devido à falta de estrutura, gerando compensações funcionais.

Um aspecto essencial para os clínicos das áreas de Odontologia e Fonoaudiologia é o vedamento labial competente, o qual se constitui de grande importância para o equilíbrio harmônico do crescimento facial e a conquista de um bom padrão oclusal.

As forças suaves e constantes, tais como as resultantes do tipo de postura de repouso dos lábios, são muito importantes na definição da oclusão: quando em desequilíbrio, são os mais poderosos fatores na deformação dos arcos e posição dos dentes23,24.

O reflexo oral que consiste em movimentos labiais é um dos mais precoces, constantes e definidos reflexos do feto. Na época do nascimento, a percepção tátil na região labial é condição importante para o desenvolvimento estomatognático, que deve ser preservado e mantido durante a vida do indivíduo25.

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Tais condições apresentam sua resolução definida por meio da Ortodontia e/ou Cirurgia Bucomaxilofacial e Fonoaudiologia. Porém uma condição clínica, ainda não descrita na literatura pelo ângulo funcional, envolvendo a condição de vedamento labial, motivou o encontro da Fonoaudiologia com outra especialidade odontológica, a Periodontia.

Inicialmente reuniões e discussões foram necessárias para a aproximação destas duas áreas de conhecimento e definição do objeto de estudo, chegando-se, então, ao tema proposto: Implicação do Sorriso Gengival no Vedamento Labial. A idéia inovadora e o caráter transdisciplinar do programa impulsionou as pesquisadoras na concretização de um estudo que teve sua aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte ( CEP - 45/2002), a partir da demanda clínica de pacientes com sorriso gengival, sem outros impedimentos estruturais e que apresentavam dificuldade no vedamento labial.

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e responderam a um histórico médico (ANEXO 5). A avaliação odontológica incluiu a aplicação de índices periodontais (PSR-Registro Periodontal Simplificado, Índices de Placa e Gengival) com o intuito de analisar o estado periodontal e tomar as providências necessárias. Todos os voluntários receberam instrução de higiene bucal e profilaxia profissional na Clínica de Odontologia Preventiva e Social da UFRN. A demanda clínica de pacientes com periodontite foi excluída do experimento e absorvida por cursos coordenados pela orientadora desta pesquisa (DMR), e, as demais necessidades odontológicas identificadas, encaminhadas para os setores afins.

Concomitante a esta consulta foi realizada também a avaliação fonoaudiológica com o objetivo de determinar as condições clínicas e o vedamento labial. (ANEXO 6), bem como o registro fotográfico em 5 diferentes visões frontais (face sorrindo, face em repouso, terço inferior da face em repouso e com lábios ocluídos, sorriso aproximado). Em seguida, os portadores de sorriso gengival sem vedamento labial selecionados foram submetidos a tomadas radiográficas (periapicais e cefalométricas) no Departamento de Odontologia da Universidade Potiguar.

Nessa etapa, algumas dificuldades foram encontradas, principalmente para a realização das radiografias cefalométricas porque somente era possível a realização de duas radiografias por dia. Além disso, o fato de os pacientes terem que se deslocar para vários lugares prolongou a coleta de dados.

(36)

Com a amostra definida, a condição de vedamento labial se deu clinicamente pela verificação dos sinais descritos na literatura que apontam para a incompetência labial. Porém para traçar um comparativo entre as condições pré e pós-cirúrgicas, houve a necessidade de mensurar estes dois momentos objetivamente pela avaliação eletromiográfica. A inexistência de um eletromiógrafo nas universidades representou outra dificuldade, pois, para a realização deste exame foi necessário recorrer a um profissional autônomo da Clinica de Atendimento Médico Infantil (AMI), acarretando assim numa responsabilidade extra para as pesquisadoras, no sentido de cobrir qualquer ônus no reparo de algum dano ao equipamento. Por outro lado, tanto o examinador quanto os voluntários da pesquisa precisaram se organizar em função da disponibilidade do profissional. Os dados foram arquivados para a comparação e os indivíduos receberam por escrito os cuidados pré e pós-cirúrgicos e foram acompanhados para a realização dos procedimentos cirúrgicos. Foram atendidos por uma equipe de 5 cirurgiões dentistas com formação em cirurgia periodontal, sendo os mesmos, ex-bolsistas ou alunos da orientadora. A padronização tomou como base as medidas dos parâmetros clínicos registrados previamente ao ato cirúrgico como profundidade à sondagem, dimensões de gengiva inserida, coroa clínica e anatômica. (ANEXO 7). O sangramento gengival27 também foi registrado para fins de reavaliação posterior. Para cada passo técnico foi cuidadosamente feito o registro fotográfico (ANEXO 8).

(37)

Após 6 meses da realização do procedimento cirúrgico, 18 voluntários foram novamente avaliados e submetidos à eletromiografia final, visando verificar a atividade exercida pelos músculos nas atividades de repouso e vedamento labial. A acomodação do lábio foi também observada e novos registros fotográficos efetuados.

A satisfação dos indivíduos foi notória, frente a depoimentos dos mesmos a cerca da melhora estética, sendo que foi comum o relato que anteriormente a cirurgia, os mesmos apresentavam baixa auto-estima, não sorriam para fotografias e, após a cirurgia sentiam-se melhor nas situações mencionadas.

A partir dessa reavaliação, foi possível realizar a comparação dos resultados com os dados iniciais e aplicar os testes estatísticos. A perda amostral de 02 (dois) indivíduos deu-se em função de mudança no endereço dos voluntários sem aviso prévio à equipe.

A partir da análise dos resultados, foi possível a constatação da hipótese levantada pela verificação clínica (fotográfica), de uma acomodação do lábio superior, diminuindo o aspecto de tensão no músculo mentual, além da diminuição significativa (pré-cirúrgico - 27.67 µRMS, pós-cirúrgico - 6.46 µRMS, p=0.004) da atividade eletromiográfica no esforço muscular para a realização do vedamento labial.

(38)

As medidas do lábio superior, distância interlabial e exposição dentária em repouso, não apresentaram diferença, o que pode entendido pela ausência de mudança no sentido vertical.

Um dado interessante a ser relatado se refere à análise das médias da atividade eletromiográfica nas condições pré e pós-cirúrgica, pois, quando examinadas individualmente em relação ao lábio superior e mentual, não houve diferença. Entretanto, ao analisar a diferença entre o esforço realizado pelo músculo nas duas condições, a diferença tornou-se significante. Estes dados levam-nos a inferir que o fato de não ter associado nenhum procedimento fonoaudiológico para o relaxamento da musculatura, ela não se modificou no aspecto tensional, mesmo havendo pequena diferença. Tal aspecto pode tornar-se um novo objeto de estudo a ser explorado.

Em relação à estabilidade dos resultados cirúrgicos foi observado após 3 anos que não houve recidiva significativa quanto ao volume gengival. Estes dados foram apresentados no EUROPERIO V, realizado em Madri-Espanha e o abstract publicado no Journal of Clinical Periodontology-Special Edition,JUN-2006 (ANEXO 9). O trabalho principal foi aceito na Íntegra para publicação pelo The International Journal of Academy of Periodontology.

(39)

(40)

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Enlow DH. Crescimento Facial. 3.ed. São Paulo: Artes Médicas, 1993, 553p.

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5. Schievano D, Rontani RMP, Bérzin F. Influence of Myofunctional Therapy on the Perioral Muscles: Clinical and Electromyographic Evaluations. Journal of Oral Rehabilitation 1999; 26: 564-569.

6. Tosello DO, Vitti M, Berzin F. EMG Activity of Orbicularis Oris and Mentalis Muscles in Children with Malocclusion, Incompetent Lips and Atypical Swallowing – Part II. Journal of Oral Rehabilitation 1999; 26: 644-649.

7. Tallgren A, Christiansen RL, Ash M, Miller RL. Effects of a Myofunctional Appliance on Orofacial Muscle Activity and Structures. The Angle Orthodontist 1998; 68(3):249-258.

(41)

9. Felício CM. Fonoaudiologia Aplicada à Casos Odontológicos: Motricidade Oral e Audiologia. 1nd. ed. São Paulo: Pancast. 1999; 93-125.

10. Meridth G. Airway and dentofacial development. Folha Medica. 97:33-40. 11. Gonzáles NZ, Lopes LD. Fonoaudiologia e Ortopedia Maxilar na Reabilitação Orofacial. 1nd rev. ed. São Paulo: Santos, 2000; 29-31.

12. Tomé MC, Marchiori SC. Análise Eletromiográfica dos Músculos Orbiculares Superior e Inferior da Boca em Crianças Respiradoras Nasais e Bucais Durante a Deglutição e Sopro. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 1998; 2(4): 16-21.

13. Dawson PE. Avaluacion, Diagnostico y Tratamiento de los Problemas Oclusales. ed. Masson-Salvat-Odontologia, 1995; 305-315.

14. Warwick, R. Willians, P.L. Miologia. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan 1979; 32-42.

15. Coslet JG,Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive erupition of the dentogingival junction in the adult. AlphaOmega.1977:24-8.

16. Garber, D.A. and Salama, M.A. The Aesthetic Smile: Diagnosis and Treatment.Periodontology 2000 1996; 11: 18-28.

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18. Tjan AH, Miller GD. The G. some esthetic factors in a smile. J. Prosthet Dent.1984. 52:24-28.

(42)

20. Miller PD, Allen EP. The development of periodontal plastic surgery. Periodontol 2000.1996. 11:7-17.

21. Robins JW. Differential Diagnosis and Treatment of Excess Gingival Display.Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry. 1999. 11(2): 265-272. 22. Moawad MI, Shellhart WC. Matheny, J. Paterson, R.L. and Hicks, E.P. Lip adaptation to simulated dental arch expansion. Part 2: one week of simulated expansion.The Angle Orthodontist 1996; 66(4): 255-260.

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24. HANSON ML, Barret RH. Fundamentos da Miologia Orofacial. Trad. Neuma Gloria D. Pereira. Rio de Janeiro. 1995.

25. Gessel, A. Studies in child development. New York: Hoper. 1948. 35-55.

26. Camargo MFC, Azevedo Jr. O, Vedovello FM. Dispositivo indutor de vedamento labial – DIVEL. São Paulo: 1998.

(43)

ANEXOS ANEXO1

SORRIA....

SUA GENGIVA APARECE MUITO QUANDO VOCÊ SORRI?

SAIBA QUE É POSSÍVEL FAZER UMA PLÁSTICA NA SUA GENGIVA!!

(44)

ANEXO 2

QUESTIONÁRIO DE SELEÇÃO – SORRISO GENGIVAL

Nome Completo:

Idade: Data de nascimento: Endereço:

Telefones: / / Profissão:

Você está usando aparelho ortodôntico? Sim ( ) Não ( )

Você usa prótese total ou removível? Qual o tipo? Sim ( ) Não ( )

A prótese é nos dentes da frente ou de trás? Frente ( ) Trás ( )

Você tem algum problema de saúde atualmente? Sim ( ) Não ( )

Qual_______________________________________________________________

(45)

ANEXO 3

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ES ESCLARECIDO

Nº____

TERMO DE CONSENTIMENTO

I – Dados de Identificação do Paciente

Nome do Paciente:

Documento de Identidade: Gênero: Data de Nasciemento

Endereço: Cidade: U.F.

Telefone: CEP:

II – Dados de Identificação do Responsável Legal

Nome do Responsável Legal:

Documento de Identidade: Gênero: Data de Nascimento:

Endereço: Cidade: U.F.

Natureza (grau de parentesco):

III – Dados do Pesquisador Responsável

Nome:

Cargo/Função: Inscr. Cons. Regional: Unidade ou Departamento

VI – Dados sobre a Pesquisa Científica Título

“A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações No Selamento Labial”

Justificativas

Ao submeter a uma avaliação multidisciplinar foi verificado que você apresenta sorriso gengival com dificuldade para fechamento da boca. Sorriso gengival é um aumento da dimensão vertical da gengiva, ficando esta exposta no momento do sorriso o que pode estar impedindo o selamento labial. Você de acordo com a necessidade e com o seu consentimento irá ser submetido à intervenção fonoaudiológica e periodontal para a adequação das alterações dentarias e musculares e, possivelmente, se necessário, à uma cirurgia reparadora com o objetivo de verificar a relação entre o sorriso gengival e o fechamento da boca

Natal,

(46)

ANEXO 4

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A DIVULGAÇÃO DE IMAGENS

Nº______

Eu, _____________________________________________________, portador(a) do R.G. de nº ___________________, declaro ter aceito participar da

pesquisa intitulada: “A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no Selamento Labial”. Estou ciente de que as documentações fotográficas realizadas poderão ser utilizadas como forma de divulgação científica, podendo ser apresentadas em congressos científicos, revistas especializadas e outros meios que forem necessários para o estudo.

Natal,

Assinatura do Paciente _________________________

(47)

ANEXO 6

HISTÓRIA MÉDICA

Nº______ Iniciais:

Data de Nascimento: / /

Você tem alguma das seguintes doenças? Sim Não Não sei

8.1Diabetes 1 2 3

8.2Asma, alergia a alimentos, pó, etc. 1 2 3

8.3Infecções respiratórias recorrentes (3 ou mais por ano) 1 2 3

8.4Doença cardíaca ou arterial 1 qual? ... 2 3

8.5Anemia 1 2 3

8.6Artrite reumatóide 1 2 3

8.7 Outras 1 qual? ...

Sim Não Se sim, por quê?

8.8Você visitou o médico no último ano? 8.9Você foi hospitalizado nos últimos 5 anos?

8.10Você utilizou algum suplemento hormonal por mais de 1 mês nos últimos

3 anos?

8.11Você utilizou alguma medicação por mais de 1 mês nos últimos 3 anos?

5.1Você fuma atualmente? 1

Sim Não2 _{cigarros por dia?} no. de Quando tempo

meses anos

Caso a resposta seja não:

5.2Você fumou anteriormente? 1 2 _{por dia?} _meses _anos

5.3Se você parou de fumar, quanto tempo faz? _meses _anos

Você tem alergia a anestesia? 1 2

Você tem alergia a antibióticos? 1 2

Você em alergia a outros medicamentos? 1 2

Eu confirmo que as informações prestadas são verdadeiras

_________________________ _____________

(48)

ANEXO 6

PROTOCOLO DE AVALIAÇAO FONOAUDIOLÓGICA

Nº_______

Data: 1 – Iniciais:

2 – Data De Nascimento: 3- Frênulo Labial Limitante ( )

Sim (1) Não (2)

4– Selamento Labial Repouso ( )

Sim / sem tensão (1) Sim / com tensão (2) Não (3)

5– Tentativa de Selamento Labial ( )

com tensão (1) sem tensão (2)

6- Respiração ( )

Nasal (1) Bucal (2) Buco Nasal (3)

7 – Mastigação ( / )

Com Selamento (1) Sem selamento (2) Tens. Ment (3) Tens. Mms Perior. (4)

8 – Deglutição ( / )

Interp. Língua (1) Interp. Lab Inf. (2) Cont. Mento (3) Contr. Mm. Periorb. (4) Mov. Cab. (5) Ruído (6) Normal (8)

9 – Fala ( / )

Normal (1) Sigm. Ant. (2) Sigm. Lat. (3) Interp. Lg. (4) Fonemas______________________________________________________________

10 – Tonicidade Lábios ( / )

Sup. e Inf. Nls (1) Sup. Hipo.(2) Inf. Hipo.(3) Sup. Hiper (4) Inf. Hiper (5)

11 – Mobilidade de Labios ( )

Nl (1) Alter.(2)

Obs_____________________________________________________________________

12 – Exposição Dentária ( )

0 a 3 mm (1) 3 a 5 mm (2) acima de 5 mm (3) __________

13 – Medida do Lábio Superior ( )

10 a 15 mm (1)________ 16 a 21 mm (2)________ acima de 22 mm (3)________

14 – Medida entre Lábios

0 a 3 mm (1) _______ 4 a 6 mm (2)________ 7 a 9 mm (3)________ acima de 10mm (4)

15- Medida dos Terços da Face

(49)

ANEXO 7

PROTOCOLO DE AVALIAÇAO PERIODONTAL

Nº:______ Data:

1 – Iniciais

Queixa ou expectativa do paciente:

Diagnóstico

TIPO FACIAL EXPANSÃO

SORRISO LINHA DO LÁBIO TIPO DO SORRISO TÉCNICA CIRÚRGICA ( ) Mesofacial ( ) 1º pré molar ( ) Alta ( ) EPA- 1A ( ) Gengivectomia ( )

Braquifacial ( ) 2º pré molar ( ) Média ( ) EPA- 1B ( ) Retalho s/ osteot ( ) Dolicofacial ( ) 1º molar ( ) Baixa ( ) EPA- 2 ( ) Retalho c/ osteot

( ) 2º molar ( ) EVM- Grau I

( ) EVM- Grau II ( ) EVM- Grau III

Hiperplasia GengivalSim ( ) Não ( )

Medidas clínicas

Coroa clínica

(MG-incisal) Coroaanatômica (JCE-incisal) Altura gengival (MG- JMG) Sangramento à sondagem leve Sim ou Não

Profundidade do sulco

Fotografias

(50)

ANEXO 8

SEQUÊNCIA EXPERIMENTAL

Sorriso Gengival por EAP com linha do sorriso alta Excesso de gengiva cobrindo a coroa anatômica do elemento dentário e reduzida coroa clínica

Mensuração da Coroa Clínica Probe depth e Coroa Anatômica

(51)

Uso de broca cirúrgica sob irrigação para reduzir sangramento Sutura e nova posição gengival no pós operatório imediato reduce vestibular bone plate thickness

(52)

ANEXO 9

Abstract - EUROPERIO V

DESIGNING BRAZILIAN SMILES: EXPERIENCES FROM PERIODONTOLOGY

Key Words: periodontal surgery, gingival display, gummy smile

Abstract

(53)

TABELAS

Tabela 1 – Atividade Muscular em Situação de Repouso de Vedamento Labial Pré e Pós-Cirúrgica

Variável N Valor Calculado (T) Valor P

Orbicular Superior Repouso 18 62,00000 0,306111

Orbicular Superior Vedamento Labial

18 56,00000 0,198894

Mentual Repouso 18 56,00000 0,198897

Mentual Vedamento Labial 18 80,00000 0,810699

p>0,05

Tabela 2 – Atividade Muscular do Lábio Superior em Posição de Repouso Pré e Pós-Cirúrgico

N Valor Calculado

(t)

Valor p

18 62,00000 ,306111

p>0,05

Tabela 3 - Atividade Muscular do Lábio Superior Durante Vedamento Labial Pré e Pós-Cirúrgico

(t)

Valor p

18 56,00000 ,198894

p>0,05

Tabela 4 – Esforço Muscular do Músculo Mentual para Realizar o Vedamento Labial

(t)

Valor p

18 20,00000 ,004340*

(54)