1. Professor Assistente da Disciplina de Técnica Operatória-Cirurgia Experimental e Coordenador da Residência de Cirurgia Geral da UFRN. Mestre em Cirurgia pela UFPE.
2. Residente de Cirurgia Geral da UFRN Recebido em 31/3/99
Aceito para publicação 17/11/99
Trabalho realizado na Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da Uni-versidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN.
vés do local da perfuração e biópsia hepática. No pós-ope-ratório imediato não houve regressão da icterícia, entre-tanto, o paciente mantinha-se estável. Recebeu alta hos-pitalar no 13o dia de pós-operatório e evoluiu para óbito após trinta dias. O resultado anatomopatológico revelou carcinoma indiferenciado metastático.
DISCUSSÃO
A perfuração espontânea do sistema biliar extra-he-pático é extremamente rara, com exceção da ruptura da vesícula que ocorre em 3% a 10% dos casos de colecistite aguda1,2. Essa afecção acontece principalmente entre a primeira semana e os primeiros três meses de idade3.
Após a primeira descrição feita por Freeland, em 1882, vários casos foram publicados na literatura. Porém, a maioria estava associada a obstrução biliar. Spira, rela-tou onze casos de perfuração do colédoco em adultos e somente em um deles não havia cálculos ou obstrução4.
A fisiopatologia desse processo pode ser explicada pela presença de anomalias congênitas ou doenças obs-trutivas adquiridas, tais como: tumor, cálculo impacta-do, espasmo do esfíncter de Oddi, infecção ou infarto intramural, ruptura de um divertículo ou cisto do trato biliar, regurgitação do suco pancreático ou friabilidade do trato biliar devido à operação prévia que culminam com o aumento da pressão intraductal e estase biliar, com conseqüente ruptura não traumática da árvore biliar ex-tra-hepática2.
O local preferencial é a face anterior do ducto hepático, sendo rara a perfuração posterior4. A apresenta-ção clínica pode ser insidiosa ou aguda, sendo a primeira mais comum e caracterizada por icterícia progressiva, as-cite e acolia fecal. A forma aguda é mais rara e pode
apre-Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões — Vol. 27 – no 2 — 133 INTRODUÇÃO
A perfuração espontânea da árvore biliar é uma rara causa de peritonite biliar em adultos jovens, mesmo na presença de cálculos biliares. Contudo, encontra-se em segundo lugar como causa cirúrgica de icterícia no perío-do neonatal, logo após a atresia de vias biliares1.
O nosso objetivo é relatar o caso de um paciente portador de retocolite ulcerativa associada com tumor de cabeça do pâncreas, que apresentou perfuração espontâ-nea de colédoco.
RELATO DO CASO
Um paciente do sexo masculino com 18 anos de ida-de, portador de retocolite ulcerativa há cinco anos, deu entrada no serviço de cirurgia geral com história de icte-rícia progressiva, há dois meses, associada com náuseas e vômitos. Encontrava-se com estado geral comprometido e fazendo uso de sulfassalazina, prednisona e ácido urso-desoxicólico. Foi submetido a uma tomografia computa-dorizada de abdome que evidenciou processo expansivo sólido na cabeça do pâncreas, de aproximadamente 8 cm de diâmetro, e múltiplas metástases hepáticas. Vinte e quatro horas após o internamento, passou a apresentar dor abdominal súbita, de forte intensidade, associada com vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. No exa-me físico, o abdoexa-me encontrava-se com sinais de irritação peritoneal. Optou-se pela realização de uma laparotomia exploradora, sendo constatada uma tumoração na cabeça do pâncreas, múltiplas metástases hepáticas, quadro de coleperitôneo e perfuração do colédoco distal em sua pa-rede anterior, porém sem alterações na sua espessura. Foi realizada drenagem externa com tubo em T (Kehr),
atra-PERFURAÇÃO ESPONTÂNEA DE COLÉDOCO EM ADOLESCENTE
SPONTANEOUS PERFORATION OF THE COMMON DUCT IN A TEENAGER
Francisco Edilson Leite Pinto Júnior, TCBC-RN1
Ariano José Freitas de Oliveira, RCBC-RN2
132 — Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões — Vol. 27 – no 2 FRANCISCO EDILSON LEITE PINTO JÚNIOR E COLABORADORES
sentar-se com distensão abdominal, febre, vômitos e sinais de peritonite fulminante5 .
A mortalidade permanece elevada, principalmente quando há retardo no seu diagnóstico e não se estabelece o tratamento cirúrgico adequado. Encontra-se em torno de 50% no adulto e 25% na criança2.
No caso ora relatado o paciente era jovem e havia uma condição obstrutiva, tumor de cabeça de pâncreas, associada à doença inflamatória intestinal, que evoluiu com quadro de peritonite. Durante a operação foi cons-tatada a ruptura não traumática do colédoco. O
trata-mento escolhido foi a descompressão biliar externa com dreno de Kehr pelo local da perfuração.
Embora não tendo encontrado na literatura a as-sociação da doença inflamatória intestinal com a neo-plasia de cabeça do pâncreas, pode-se sugerir que o uso prolongado de drogas imunossupressoras, feito pelo pa-ciente para o tratamento da retocolite ulcerativa, tenha contribuído para o aparecimento do tumor pancreático e, desta forma, predispondo a perfuração do colédoco. Apesar da raridade, a perfuração da árvore biliar deve ser lembrada nos casos de peritonite1.
ABSTRACT
Spontaneous perforation of the common bile duct is rare. It happens predominantly in children and it is related to obstructive disease of the biliary tract. We present a case of an 18 year-old male patient, with ulcerative rectocolitis associated with malignant tumor of the head of pancreas. The patient developed an acute abdomen syndrome and laparotomy, a spontaneous perforation of common bile duct was evidenced. The authors make a revision of the clinical aspects of that pathology.
Key Words: Choledochus; Sponteneous perforation.
REFERÊNCIAS
1. Campo MD, Giguens M – Perfuracion espontánea del colé-doco el ninõ. Cir Urug 1994; 64(1) 73-75.
2. Spigland N, Greco R, Rosenfeld D – Spontaneous biliary perforation: does external drainage constitute adequate therapy ? J Pedriat Surg 1996; 31(6): 782-784.
3. Lilly JR, Weinraub WH, Altmann RP – Spontaneous perfo-ration of the extrahepatic ducts and bile peritonitis in infancy. Surgery 1974; 75(5): 664-673.
4. Spira IA – Spontaneous rupture of the common bile duct. Ann Surg 1976; 183(4): 433-435.
5. Nomura T, Nikkuni K, Kato H, Yoshikawa T et al – Bile peritonitis due to a spontaneous perforation of the com-mon bile duct. Surg Today 1996; 26(10): 822-823.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Dr. Francisco Edilson Leite Pinto Junior Av Brigadeiro Gomes Ribeiro, 1025 59056-520 – Natal-RN
