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ARTIGO
ORIGINAL
Viral
suppression
and
adherence
among
HIV-infected
children
and
adolescents
on
antiretroviral
therapy:
results
of
a
multicenter
study
夽
Maria
L.S.
Cruz
a,b,∗,
Claudete
A.A.
Cardoso
c,
Mariana
Q.
Darmont
b,
Edvaldo
Souza
d,
Solange
D.
Andrade
e,
Marcia
M.
D’Al
Fabbro
f,
Rosana
Fonseca
g,
Jaime
G.
Bellido
h,
Simone
S.
Monteiro
ie
Francisco
I.
Bastos
haEscolaNacionaldeSaúdePúblicaSergioArouca,RiodeJaneiro,RJ,Brasil bHospitalFederaldosServidoresdoEstado,RiodeJaneiro,RJ,Brasil cUniversidadeFederalFluminense(UFF),Niterói,RJ,Brasil
dInstitutodeMedicinaIntegralProf.FernandoFigueira,Recife,PE,Brasil eFundac¸ãodeMedicinaTropicalDrHeitorVieiraDourado,Manaus,AM,Brasil fCentrodeDoenc¸asInfecciosaseParasitárias,CampoGrande,MS,Brasil gHospitalFêmina,PortoAlegre,RS,Brasil
hFundac¸ãoOswaldoCruz,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
iInstitutoOswaldoCruz(FIOCRUZ),RiodeJaneiro,RJ,Brasil
Recebidoem10dejaneirode2014;aceitoem3deabrilde2014
KEYWORDS
Adherence; HIV-infected children; HIV-infected adolescents; Antiretroviral treatment
Abstract
Objective: To evaluate treatment adherence among perinatally-infected pediatric human
immunodeficiencyvirus(HIV)patientsfollowedinpediatriccentersinBrazil.
Methods: This was across-sectional multicenter study.Medical records were reviewed and
adherencescale, assessmentofcaregivers’quality oflife(WHOQOL-BREF), anxiety,
depres-sion,andalcohol/substancesuse/abusewereassessed.Outcomesincludedself-reported100%
adherenceinthelastthreedaysandHIVviralload(VL)<50copies/mL.Statisticalanalyses
includedcontingencytablesandrespectivestatistics,andmultivariablelogisticregression.
Results: 260subjectswereenrolled:78%childrenand22%adolescents;93%ofcaregiversfor
thechildrenand77%ofadolescentsreported100%adherence;57%ofchildrenand49%of
ado-lescents hadVL<50 copies/mL.In theunivariateanalyses, HIVdiagnosis forscreeningdue
to maternalinfection,lowercaregiver scoresfor anxiety,andhigherscores inphysicaland
psychologicaldomainsofWHOQOL-BREFwereassociatedwith100%adherence.Shorter
inter-valsbetweenpharmacyvisitswereassociatedwithVL<50copies/mL(p≤0.01).Multivariable
regression demonstrated thatcaregivers who didnot abusealcohol/other drugs (OR=0.49;
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.04.007
夽 Comocitaresteartigo:CruzML,CardosoCA,DarmontMQ,SouzaE,AndradeSD,D’AlFabbroMM,etal.Viralsuppressionandadherence amongHIV-infectedchildrenandadolescentsonantiretroviraltherapy:resultsofamulticenterstudy.JPediatr(RioJ).2014;90:563---71.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mleticia@diphse.com.br(M.L.S.Cruz).
95%CI:0.27-0.89)andmedianintervalbetweenpharmacyvisits<33days(OR=0.97;95%CI:
0.95-0.98)wereindependentlyassociated withVL<50copies/mL;whereaslowercaregiver
scoresforanxiety(OR=2.57;95%CI:1.27-5.19)andchildren’sHIVdiagnosisforscreeningdue
tomaternalinfection(OR=2.25;95%CI:1.12-4.50)werefoundtobeindependentlyassociated
with100%adherence.
Conclusions: PediatricHIVprogramsshouldperformroutineassessmentofcaregivers’quality
oflife,andanxietyanddepressionsymptoms.Inthissetting,pharmacyrecordsareessential
tohelpidentifyless-than-optimaladherence.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.
PALAVRAS-CHAVE
Adesão;
Crianc¸asvivendo comHIV;
Adolescentesvivendo comHIV;
Tratamento antirretroviral
Supressãoviraleadesãoentrecrianc¸aseadolescentesvivendocomHIVnaterapia antirretroviral:resultadosdeumestudomulticêntrico
Resumo
Objetivo: AvaliaraadesãoaotratamentoantirretroviralentreportadoresdeHIVacompanhados
emcentrospediátricos.
Métodos: Trata-se de estudo transversal multicêntrico. Os prontuários ambulatoriais foram
revistoseaplicadasescaladeadesão,avaliac¸ãodequalidadedevida(WHOQOL-BREF),
ansie-dade,depressãoeusoindevidodeálcool/substânciasentrecuidadores.Osdesfechosincluíram
autorrelato100%deadesãonosúltimostrêsdiasecargaviraldoHIV(CV)<50cópias/mL.
Resultados: 260indivíduosforamincluídos,79%crianc¸ase21%adolescentes;93%dascrianc¸as
e77%dosadolescentesrelataram100%deadesão;57%dascrianc¸ase49%dosadolescentes
tinhamCV<50cópias/mL.Naanáliseunivariada,diagnósticodoHIVportriagem devidoà
infecc¸ãomaterna,cuidadorcompontuac¸ãomenorparaansiedadeemaiornosdomíniosfísico
epsicológicodoWHOQOL-BREFsemostraramindependentementeassociadosa100%deadesão.
IntervalosmaiscurtosentrevisitasdefarmáciaforamassociadoscomCV<50cópias/mL(p
≤0,01).Regressãomultivariadamostrouqueoscuidadoressemabusodeálcool/outrasdrogas
(OR=0,49;IC95%0,27-0,89)eointervalomédioentrevisitasdefarmácia<33dias(OR=0,97;
IC95%0,95-0,98)foramassociadoscomCV<50cópias/mL;cuidadorcommenoresescorespara
ansiedade(OR=2,57;IC95%1,27-5,19)ediagnósticodecrianc¸asportriagemdevidoàinfecc¸ão
materna(OR=2,25;IC95%1,12-4,50)foramassociadoscom100%deadesão.
Conclusões: ProgramasdeHIVpediátricodevemavaliarqualidadedevidaesintomasde
ansi-edadeedepressãodos cuidadores.Registrosdefarmácia sãoessenciaisnaidentificac¸ãode
adesãoinsatisfatória.
©2014SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todososdireitos
reservados.
Introduc
¸ão
NoBrasil, foramrelatados 13.758 casos de infecc¸ão
peri-natal pelo HIV em julho de 2013.1 O acesso à terapia
antirretroviralcombinada(TARVc)mudouocursodadoenc¸a
do HIV em crianc¸as infectadas no período perinatal.2
Aadesão continua à terapia é o fator determinante mais
importante para um tratamento bem-sucedido e é
espe-cialmentedesafiadoraemcrianc¸as eadolescentesvivendo
comHIV,devidoamotivoscomodependênciados
cuidado-res,atitudedesafiadora/denegac¸ãoeatraso narevelac¸ão
do diagnóstico às crianc¸as.3---5 Nosso objetivo foi
ava-liar a adesão ao tratamento em crianc¸as e adolescentes
com HIV infectados no período perinatal, com base em
um resultado biomédico (supressão viral) e
comporta-mental (doses não administradas da TARVc), e explorar
possíveisbarreirasàadesãosatisfatórianapopulac¸ão
brasi-leira.
Métodos
Estefoiumestudotransversalconduzidoemcincocentros brasileiros, sendo cada um deles localizado em uma das cincomacrorregiõesdoBrasil.
Foramelegíveis crianc¸aseadolescentescomHIV infec-tadosnoperíodoperinatal(0a18anos)emTARVcpor,no mínimo, oitosemanas.Foramfeitasavaliac¸ões laboratori-ais recuperáveis em até seis meses do início do estudo. A participac¸ão no estudo foi oferecida durante consultas clínicasregularescomseusresponsáveislegais.Oscentros participantesdoestudopossueminiciativasdeapoioà ade-são de rotina, que incluem aconselhamento individual e familiareatividadesdegrupo.Essasestratégiasnãoforam modificadasduranteaparticipac¸ãonoestudo.
dosesnãoadministradasdaTARVcnosúltimostrêsdiasea versãoresumidadaavaliac¸ãodequalidadedevidadaOMS (WHOQOL-BREF).6Aavaliac¸ãodeadesãofoifeitapor
pro-fissionaisdasaúdetreinadoscomcuidadores,semprequeo
pacienteeraumacrianc¸a(<13anos),ecomadolescentes.
Todos os cuidadores responderam ao Teste de Triagem
doEnvolvimentocomÁlcool,Cigarro eOutras Substâncias
(ASSIST).7Ansiedadeedepressãoforamavaliadasentre
cui-dadores e adolescentes combase na Escala Hospitalar de
AnsiedadeeDepressão(HADS).8Prontuáriosmédicosforam
analisadosvisandocoletardadosque incluem:diagnóstico
deAIDS, internac¸õesanteriores, contagens delinfócitosT
CD4+,resultadosdacargaviralHIVe informac¸õessobreo
motivo de seu teste inicial de HIV (crianc¸as sintomáticas
emcomparac¸ãoacrianc¸asexpostasaoHIV examinadasno
contextodetriagemfamiliar).Registrosdefarmácia
estive-ramdisponíveiseletronicamenteemcadacentroclínico,e
aliberac¸ãoderotinafoiagendadamensalmente.
O tamanho da amostra foi calculado com base na
clientela registrada em sites participantes para
acompa-nhamento e tratamento, considerando os resultados de
estudosanterioresnoBrasilsobreaadesãodentrecrianc¸as
eadolescentes,9emumpoderestatísticode80%eemum
erroalfade5%.Osresultadosparaadesãoidealforam
defi-nidoscomo:ausênciadedosesnãoadministradasdaTARVc
nosúltimostrêsdias(100%deadesão)ecargaviralabaixodo
limitededetecc¸ão(<50cópias/mL)noexamefeitopróximo
àdatadeinclusãonoestudo.
Os dadosforamarmazenados e analisados utilizandoo
software SPSS 18.0. (SPSSStatistics for Windows,Version
18.0.Chicago,EUA)Onívelderelevânciaadotadonas
aná-lisesderegressão logísticauniemultivariadafoi de0,05.
Tabelasdecontingênciaerespectivasestatísticasforam
uti-lizadasparaavaliarasupostaassociac¸ãoentreasvariáveis
preditoras(p.ex.dadossociodemográficos,biológicos
[obti-dosderelatosdecasodospacientes],escoresdeQV,escores
de ansiedade e depressão e uso e uso indevido de
subs-tâncias)e osdois resultados:adesãoà TARVc e supressão
viral.Aregressãologísticamúltiplaavaliouessesfatoresque
mostraramassociac¸ão comosresultadoscomvaloresdep
< 0,25 nas análises univariadas e investigou os preditores
independentespormeiodocontroledepossíveisvariáveis
deconfusão. Aadequac¸ãodos modelosfoiverificada com
asestatísticaseanálisesderesíduosdeHosmer-Lemeshow
(dadosnãoapresentados).
O protocolo de pesquisa foi apresentado e aprovado
pelo Conselho de Revisão Institucional de cada local:
Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro,
Fundac¸ãodeMedicinaTropicaldoAmazonas(Manaus,AM),
Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira
(Recife,PE),GrupoHospitalarConceic¸ão(PortoAlegre,RS),
UniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(CampoGrande,
MS).
Resultados
De dezembro de 2009 a abril de 2011, 572 crianc¸as
(<13anos)eadolescentes(>13e<18anos)vivendo com
HIV compareceram a clínicas para pacientes com HIV em
cincolocais participantes. Dessetotal, 60não faziam uso
da TARVc ou não a utilizaram por menos de oito
sema-nas; 24 foram infectados por meios que não transmissão vertical;19nãopossuíamumresponsávellegal;74 consenti-ramparticipac¸ão,porémnãoconcluíramosprocedimentos
do estudo; 48 não concordaram em participar; e 87 não
foramconvidadosdevidoahoráriosconflitantes.Portanto, 260paresdecrianc¸asouadolescentescomHIVinfectados noperíodoperinataleseusrespectivoscuidadores partici-paramdoestudoeconcluíramosprocedimentosdomesmo. As características sociodemográficas dos pacientes
parti-cipantes foram semelhantes às evidenciadas em todo o
grupo.Contudo, a supressão viraldentre os pacientes na TARVcfoisignificativamentepioremtodoogrupo(51%),em comparac¸ão aos pacientes participando totalmente (58%) (p<0,01).Apopulac¸ãoestudadaincluiu203crianc¸as(78%) e57adolescentes(22%).
TesteediagnósticodoHIV
Dentreosparticipantes,108/260(42%)apresentaramteste e diagnósticodo HIV induzido poruma condic¸ão sintomá-tica/clínica(nãonecessariamenteumacondic¸ãoquedefina AIDS);76/260(29%)foramtestadosporquealguémda famí-lia apresentou HIV (ou seja, triagem familiar); e 73/260 (28%)foraminfectadosporHIVnosprimeirosmesesdevida,
duranteoacompanhamentocomoneonatonascidodemãe
infectadaporHIV.Asinformac¸õesnãopuderamserobtidas detrêscrianc¸asassintomáticas.Devidoaessassituac¸ões dis-tintas que influenciam o momentode diagnóstico do HIV, ascrianc¸as comec¸aram a frequentara clínica com idades médiasde4,5anos(DP=4,1anos),4,3anos(DP=3,5anos) e0,8anos(DP=1,8anos),respectivamente.Ascrianc¸as ava-liadasparasintomasrelacionadosaoHIVforamcomparadas noquedizrespeitoaoutrosdoisgrupos (ouseja,os parti-cipantesaceitosapóstriagemfamiliarouacompanhamento derotinadeneonatosnascidosdemãeinfectadaporHIV). Aidademédianoiníciodoestudofoide9,2anos(DP=4,3).
Classificac¸ãoCDC199410
Nomomentodoencaminhamentoparacentrosdecuidados
especializadosemHIV,90/260indivíduosforamclassificados como categoria clínica N(34,6%); 27/260 como categoria clínicaA(10,4%);73/260apresentaramcategoriaclínica B (28,1%);e68/260apresentaramcategoriaclínicaC(26,2%). Asinformac¸õesnãopuderamserobtidasdeduascrianc¸as. Nototal,83/260(31,9%)jáapresentavamimunodeficiência avanc¸ada (categoria imunológica 3 doCDC). Issosignifica que116/260 (44,6%)das crianc¸as/adolescentes já tinham progredido para AIDS assim que internados (categorias C e/ou3doCDC);35(13,4%)delesforamclassificadoscomo C3.
Utilizac¸ãodaTARVc
No momento dainclusão noestudo, a durac¸ão média da TARVceradeseteanos(DP=3,7anos).Fizeramusode mono-terapiaouterapia duplaantesdeiniciaraTARVc45(17%) crianc¸as.Nainclusão,61%dascrianc¸as/adolescentes esta-vamfazendousodaTARVccominibidoresdeprotease(IP)
basedeinibidoresdatranscriptasereversanãonucleosídeo (ITRNN);98/260(37,7%)estavamemseuprimeiroesquema, 62/260(23,8%)emseusegundoesquema,e100/260(38,5%) emseuterceiroesquemaoumaisalém.
Avaliac¸ãodaadesão
Aotodo,188/203 (92,6%)dascrianc¸as(informac¸ões forne-cidas pelos cuidadores) e 44/57 (77,2%) dos adolescentes relataramnãoterperdidonenhumadosedaTARVcnos últi-mostrêsdias(100%deadesão).
Supressãoviral
Dentreosparticipantes,120/203(57%)dascrianc¸ase28/57 (49%)dosadolescentesapresentaramcargaviralplasmática abaixode50cópias/mLnaúltimaconsultaclínicapara inclu-são.Achancedesupressãoviralnãodiferedentreaqueles quereceberammonoterapiaouterapiaduplaantesdoinício daTARVc(RC=1,0;IC95%0,70-1,5).
Associac¸ãoentreadesãoidealesupressãoviral
Os dois resultados propostos (carga viral < 50 cópias/mL
e nenhuma dose não administrada da TARV nos últimos
trêsdias)nãoapresentaramqualquerassociac¸ãoestatística (p=0,34)paracrianc¸aseadolescentes.
Parâmetrosdoscuidadores
Maisdametadedos cuidadores (142/260; 54,6%)estavam infectados por HIV (sobretudo um dos pais biológicos),
102/260 (39,2%) não estavam infectados por HIV (‘‘não
infectados’’)e16/260(6,2%)nãosabiamseestavam infec-tadosounão.Oscuidadores,comHIVounão,apresentaram característicassociodemográficassemelhantes,excetoque oscuidadores infectados por HIV eram significativamente maisnovos,emcomparac¸ãoàquelesnãoinfectadosporHIV (p<0,01),conforme mostrado na tabela 1. Oscuidadores
infectadosporHIVerammaispropensosaabusardeálcool
oudeoutrassubstâncias queoscuidadoresnãoinfectados
(p=0,02).
Registrosdefarmácia
Osregistrosdefarmáciade252/260pacientes(97%) esta-vam disponíveis. O intervalo médio entre as visitas de farmáciaparaa compraderefil paraaTARVc nosúltimos dozemesesfoide32diasparacrianc¸asqueapresentaram supressãovirale40diasparaascomcargaviraldetectável (ÍndicedePrevalência(IP)=1,65(IC95%1,32-2,40).
Análiseunivariada
A tabela 2 mostra a distribuic¸ão das principais
covariá-veisdascrianc¸as/adolescentesesuassupostasassociac¸ões
com os dois resultados analisados. A tabela 3 resume os
achados na avaliac¸ão de ansiedade e depressão dos
cui-dadores, a triagem para uso indevido de álcool e outras
substâncias e osescoresrelacionadosà qualidade devida
e suasupostaassociac¸ãocomosdoisresultadosdentreas
crianc¸as/adolescentes.
Análisesmultivariadas
Foramincluídasnomodeloascovariáveisclinicamente rele-vantes associadas aos resultados no nível de p<0,25 nas análisesunivariadas.Todomodelointermediárioeomodelo finalforamcontroladosporidade.Aregressãologística mul-tivariadamostrouqueoscuidadoresquenãoabusavamde álcool e outrasdrogas (RC=0,49; IC 95% 0,27-0,89), bem comoaqueles queiamàfarmáciaparacompraderefilda TARVccomintervalomédioinferiora33dias(RC=0,97;IC 95%0,95-0,98),estavamassociadosdeformaindependente àcargaviral<50cópias/mLdentrecrianc¸aseadolescentes; aopassoqueoscuidadorescomescoredeansiedade infe-riora8naHADS(RC=2,57;IC95%1,27-5,19)eascrianc¸as queapresentaramdiagnósticodeHIVapóstriagemfamiliar (RC=2,25; IC95%1,12-4,50)estavamassociadosdeforma
independente à ausência de doses não administradas da
TARVnosúltimostrêsdias.
Discussão
Nainclusãonoestudo,maisdametade(59%)dascrianc¸ase metadedosadolescentesapresentaramsupressãoviral,ao passoqueaproximadamente93%dascrianc¸ase77%dos ado-lescentesrelataramnãoterperdidonenhumadosedaTARV nosúltimostrêsdias,oquesugereumatendênciados cuida-doresdascrianc¸aseadolescentesdesuperestimarsuareal adesão.Émuitoimprovávelqueessasdiscrepâncias acentu-adasentreoautorrelatodaadesãoe acargaviralpossam ser,acimadetudo,secundáriasaerrosnaprescric¸ãoe/ou surgimentoderesistênciaadrogasdurantecurtosperíodos detempo.Oestudofoiconduzidoemcentrosdereferência, ondeospacientesforamtratadospormédicosexperientes eequipesmultidisciplinaresdesaúde,bemcomocomtotal
acesso aumagama abrangentede medicamentos
antirre-trovirais,semcustonolocaldeentrega.
Nossos resultados foram comparáveis a outros estudos brasileirosrecentes.11,12Filhoetal.entrevistaram101
ado-lescentesnoRiodeJaneirosobredosesnãoadministradas
daTARVcnosúltimostrêsdiaseconstataramque80%
ade-riramaotratamento.Ernestoetal.estudaram108crianc¸as
e adolescentes em Campinas, e os entrevistaram sobre o
usodaTARVcnasúltimas24horasenosúltimossetedias,
bemcomoverificaramseusregistrosdefarmácia.Os
auto-res constataramque 54,6%dapopulac¸ãoestudadapodem
serdefinidoscomonãoaderentes,considerandopelomenos
umdessesresultados.
Nãoháumpadrãodebasea respeitodamedic¸ão
ade-quada daadesão, para adultos ou crianc¸as/adolescentes.
Questionários sobre doses não administradas da TARVc
são frequentemente utilizados para avaliar adesão em
populac¸ões pediátricas.9,13---18 Outrosmétodos comumente
utilizadosincluemcontagemdecomprimidos,registrosde
visitas de farmácia, registros de medicamentos,
apare-lhoseletrônicos,comocápsulasdoSistemadeMonitorac¸ão
de Medicamentos (MEMS) (MWV Healthcare, Sion, Suíc¸a),
Tabela1 CaracterísticassociodemográficasdecuidadoresdeacordocomstatusdeHIV
N CuidadorescomHIV+ CuidadorescomHIV---/desconhecido P
n (%) n (%)
Sexodocuidador
Masculino 18 8 (44,4%) 10 (55,6%) 0,33
Feminino 242 136 (56,2%) 106 (43,8%)
Possuiumareligião?
Sim 215 117 (54,4%) 98 (45,6%)
Não 45 27 (60%) 18 (40%) 0,49
Atualmenteempregado?
Sim 109 64 (58,7%) 45 (41,3%)
Não 151 80 (53%) 71 (47%) 0,36
Totaldeanosdeescolaridade
<8anos 130 70 (53,8%) 60 (46,2%) 0,66
≥8anos 129 73 (56,6%) 56 (43,4%)
Estadocivil
Solteiro/separado/ divorciado/viúvo/ outro
relacionamento
118 74 (62,7%) 44 (37,3%) 0,22
Casado/uniãoestável 112 60 (49,2%) 62 (50,8%)
HIV,vírus daimunodeficiênciahumana;HIV+,cuidadorcomHVI;HIV---/desconhecido,cuidadornãoinfectadoporHIVoucomstatus desconhecidodeHIV.
sistemáticadaliteraturasobreaavaliac¸ãodaadesão,que incluiu176estudos,deixouclaroousodeumúnicométodo emgrandeparte dosestudos;em71%deles,questionários autoaplicadosfoiométododeescolha.19
Vários estudos envolvendo pessoas infectadas por HIV
na utilizac¸ão da TARVc encontraram uma boa associac¸ão
entre supressão viral e os escores das escalas de
ade-são,inclusiveescalasvalidadasavaliandoo autorrelatode
dosesnãoadministradas.14,15,20,21 Contudo,nossos
resulta-dos corroboram os de Mellins et al.15 e Allison et al.,21
apresentando achados dos estudos realizados nos Estados
Unidos. Esses dois estudos não estabelecem associac¸ões
significativas entre doses não administradas da TARV nos
últimos dias e supressão viral. Uma meta-análise sobre a
associac¸ão entre aadesão àTARVc e supressão viral
den-tre crianc¸as/adolescentes e jovens adultos constatouque
essa relac¸ão foi mais forte em estudos longitudinais em
comparac¸ãoa estudostransversais, e queessa associac¸ão
tendia asermaisfraca(ouausente)quandoo informante
eraocuidador.22
Emnossoestudo,descobrimosque‘‘dosesnão
adminis-tradasdaTARVcnosúltimostrêsdias’’,conformerelatado
por pacientes/cuidadores, estavam associadas a melhor
qualidadedevidadoscuidadores,[baixos]escoresde
ansi-edade,bemcomoocontextoemomentododiagnósticode
HIV, com melhor adesão naqueles diagnosticados por
tri-agem familiar. A maioria desses achados está de acordo
comestudospediátricosanteriores.Em2004,Mellinsetal.
entrevistaram75cuidadoresnosEstadosUnidossobredoses
nãoadministradas daTARVem seus filhosnoúltimo mês,
e constataram que a não adesão estava associada a pior
comunicac¸ãoentrepaisefilhos,níveiselevadosdeestresse
emenorqualidadedevidadentreoscuidadores,bemcomo
declíniocognitivoerevelac¸ãomenosabertadostatusdeHIV
aoutrospelos cuidadores.15Umaanálisesistemáticasobre
aadesãoàTARVc,em comparac¸ão àqualidadedevidade
adultoscomHIV,identificou12estudos,grandepartedeles
visandoavaliarcomoaadesãofoiassociadaàqualidadede
vidacomoumresultadodetratamento.23 Diferentes
resul-tadossugerem que poderá existir umciclo virtuoso, com
adesão ideal e uma elevada qualidade de vida
impulsio-nandoumaooutroem umloopdefeedback.Aansiedade
foiidentificadaanteriormentecomoumfatordepredic¸ãode
nãoadesãodentreadultosinfectadosporHIV.Umapesquisa
abrangenteimplementadanosEstadosUnidosemnomedo
Estudo da Utilizac¸ão de Custos e Servic¸os para Pacientes
comHIV(HIVCostandServicesUtilizationStudy)encontrou
transtornodeansiedade,depressãoeusodedrogascomoos
principaisfatoresderiscoparaanãoadesão.24 Osachados
deumestudobrasileirorealizadoem adultos utilizandoo
mesmoinstrumentoutilizadoemnossoestudo(Escala
Hos-pitalardeAnsiedade e Depressão) foramsemelhantesaos
nossos.Nesseestudoanterior,descobrimosque osescores
elevadosparaansiedadeestavamassociadosaumaumento
noriscodenãoadesão,ao passoque nenhumaassociac¸ão
foiencontradacomescoresparadepressão.25
Oscuidadoresdecrianc¸aseadolescentesdiagnosticados
nocontexto detriagemderotinade crianc¸asexpostas no
períodoperinatalforammaispropensosarelatarausência
dedose nãoadministrada daTARVcnos últimos trêsdias,
em comparac¸ão àqueles cujo teste de HIV foi motivado
por eventos/sintomas clínicos (não necessariamente uma
doenc¸adiagnosticando AIDS). Nossos achados diferem dos
evidenciadospeloPENTA5,noqualcrianc¸asmaisdoentes
apresentarammelhoradesãoaotratamento.14Nossosdados
Tabela 2 Análise univariada de informac¸ões sociodemográficas e clínicas de crianc¸as/adolescentes esua associac¸ão com
resultadospropostos(cargaviral<50cópias/mLe100%deadesão)
Variável N Cargaviral<50cópias/mL IP(IC95%) 100%deadesão IP(IC95%)
Sim Não Sim Não
Sexo
Masculino 133 73(54,9%) 60(45,1%) 1,10(0,83-1,46) 105(78,9%) 28(21,1%) 1,22(0,74-2,00)
Feminino 127 75(59,1%) 52(40,1%) 105(82,7%) 22(17,3%)
Condic¸ãododiagnósticodeHIVdacrianc¸a
Triagemfamiliar 152 89(58,6%) 63(41,4%) 130(85,5%) 22(14,5%)
Sintomática 108 59(54,6%) 49(45,4%) 1,10(0,83-1,45) 80(74,1%) 28(25,9%) 1,79(1,09-2,96)
CDC1994nainternac¸ão
NãoAIDS 116 87(60,4%) 57(39,6%) 116(80,6%) 28(19,4%)
AIDS 144 61(52,9%) 55(47,4%) 1,20(0,91-1,58) 94(81,0%) 22(19,0%) 0,98(0,59-1,61)
TARVcpresente
ComITRNN 100 62(62,0%) 38(38,0%) 81(81,0%) 19,0(19,0%)
ComIP 160 86(53,8%) 74(46,3%) 1,22(0,90-1,65) 129(80,6%) 31(19,4%) 1,02(0,61-1,70)
NúmerodeesquemasdeTARV
1 98 60(61,2%) 38(38,8%) 82(83,7%) 16(16,3%)
≥2 162 88(54,3%) 74(45,7%) 1,18(0,87-1,59) 128(79,0%) 34(21,0%) 1,29(0,75-2,20)
StatusdeHIVdocuidador
HIV---/desconhecido 118 67(56,8%) 51(43,2%) 99(83,9%) 19(16,1%)
HIV+ 142 81(57,0%) 61(43,0%) 0,99(0,75-1,32) 111(78,2%) 31(21,8%) 1,36(0,81-2,28)
DiasentrevisitasdefarmáciaparaacompraderefilparaaTARV(Mediana)
≤33 77 54(70,1%) 23(29,9%) 63(81,8%) 14(18,2%)
>33 175 89(50,9%) 86(49,1%) 1,65(1,32-2,40) 140(80,0%) 35(20,0%) 1,10(0,63-1,92)
IP,índicedeprevalência;IC,intervalodeconfianc¸a;HIV,vírusdaimunodeficiênciahumana;CDC,CentrosparaControledeDoenc¸as;HIV+, cuidadorcomHVI;HIV---/desconhecido,cuidadornãoinfectadoporHIVoucomstatusdesconhecidodeHIV;TARVc,terapiaantirretroviral combinada;ITRNN,inibidoresdatranscriptasereversanãonucleosídeos;IP,inibidordeprotease;TARV,terapiaantirretroviral.
triagemnascrianc¸assemprequeumpai/mãeouirmão/irmã possuiumdiagnósticodeinfecc¸ãopeloHIVpodemsermais propensasàadesãoaotratamento.AOMSestimaqueapenas 15%dosneonatosexpostosaoHIVsãotestadosnos primei-rosmeses devida em paísesde baixa e médiarenda. No Brasil,váriosprogramascriadosparaaprevenc¸ãoda trans-missãodeHIVdemãeparafilho(PMTCT)buscamestimular atotalintegrac¸ãodocuidadomaternoepediátricoe ofere-cemacompanhamentofamiliarcontínuo;queé ocasodos cincolocais participantes deste estudo.Nossos resultados reforc¸amaimportânciadessaabordagemfamiliar,que per-miteodiagnósticoprecocedecrianc¸asinfectadasepodem contribuirparamelhoraraadesão.
Nossos achados sobre supressão viral são semelhantes àquelesanterioresnaeraatualdaTARVc.Umantigoestudo brasileiro,emCampinas,constatouque50%dascrianc¸ase adolescentesapresentaramumacargaviral<50cópias/mL emseuúltimoexame.12Umestudorecente,feitocomcom
65 crianc¸as vivendo com HIV, na Gâmbia, constatou que
58%delas apresentaram supressãoviral após36 mesesde
iníciodaTARVc;noQuênia,47%e67%das43crianc¸as
apre-sentaram supressão viral em menos de 100 cópias/mL e
400cópias/mL,respectivamente,apósseismesesdaTARVc.
Dentreas126crianc¸ascomidadesentre3-13anosemuso
daTARVc poruma médiade 2,6anos, em umestudo nos
EstadosUnidos,36%apresentaramsupressãoviral.Dentreas
437 crianc¸as dos 13 países da Europa, 53% apresentaram
supressão viral aos 12 meses de tratamento. Em nosso
estudo,nãoencontramosdiferenc¸assignificativasarespeito
desupressãoviralemcrianc¸aseadolescentesanteriormente
expostasàmonoterapia outerapiadupla,em comparac¸ão
àquelecujoprimeiroesquemafoiaTARVc.Esseachadoestá
deacordocomaobservac¸ãodequeiniciarotratamentocom
monoterapiaouterapiaduplanãopossuiumimpacto
signi-ficativosobreasobrevidaem crianc¸asem transic¸ãoparaa
TARVc.26
Aassociac¸ãoindependente deusoindevidodeálcoole
drogasdentreoscuidadores,medidopeloTestedeTriagem
doEnvolvimentocom Álcool,Cigarroe OutrasSubstâncias
(ASSIST),7 e supressão viral em crianc¸as pesa a favor da
utilidade desse instrumento em clínicas pediátricas para
pacientescomHIV.Esseachadonãoésurpreendente,poiso
usodeálcoolentreadultosinfectadosporHIVfoiassociado
aumamenoradesãoaotratamento,supressãoviral
incom-pletaeprogressão dadoenc¸a.Emumaanálisesistemática
daliteratura,foimostradaumaassociac¸ãonegativado
con-sumo moderado/excessivo de álcool e supressão viral.27
Aincorporac¸ãodeuminstrumentodetriagemparausode
drogas dentre cuidadores podecontribuircom estratégias
quevisammelhoraraadesãonapopulac¸ãopediátrica,pois,
em adultos infectadospor HIV, a administrac¸ãoadequada
doabusodedrogasfoiassociadaacomprometimentocom
otratamento pelaTARVc.28 Defato,oabusodedrogasfoi
Treatment
adherence
among
HIV-infected
children
569
Tabela3 Resultadosdeavaliac¸õesdeansiedadeedepressãodecuidadores,analisandoousoinadequadodeálcooleoutrassubstâncias(scorecardASSIST)equalidadede
vida(WHOQOL-BREFcomseusdomínios)esuaassociac¸ãocomresultadosdeestudoscomcrianc¸as/adolescentes
N Crianc¸as/adolescentescomCV<50cópias/mL IP(IC95%)a Crianc¸as/adolescentescom100%deadesão IP(IC95%)
Sim % Não % Sim % Não %
Sexodocuidador
Masculino 18 13 (72,2%) 5 (27,8%) 194 (80,2%) 48 (19,8%)
Feminino 242 135 (55,8%) 107 (44,2%) 0,63(0,29-1,34) 16 (88,9%) 2 (11,1%) 0,56(0,15-2,12)
Ansiedade
Escore≥8 113 77 (56,2%) 60 (43,8%) 119 (86,9%) 18 (13,1%)
Escore<8 137 63 (55,8%) 50 (44,2%) 1,01(0,76-1,34) 84 (74,3%) 29 (25,7%) 1,95(1,15-3,33)
Depressão
Escore≥9 95 88 (56,8%) 67 (43,2%) 130 (83,9%) 25 (16,1%)
Escore<9 155 52 (54,7%) 43 (45,3%) 1,05(0,79-1,39) 73 (76,8%) 22 (23,2%) 1,44(0,86-2,40)
Usoinadequadodeálcool/outrasubstância
Sim 89 102 (60,4%) 67 (39,6%) 141 (83,4%) 28 (16,6%)
Não 169 44 (49,4%) 45 (50,6%) 1,28(0,97-1,68) 67 (75,3%) 22 (24,7%) 1,49(0,90-2,45)
QualidadedeVida(Domínios)b Classificac¸ão
média
Classificac¸ão média
Mann-Whitney U
Classificac¸ão média
Classificac¸ão média
Mann-Whitney U
Físico 109 27,13 139 27,53 0,52 46 26,26 202 27,61 0,04
Psicológico 109 21,8 141 22,26 0,38 47 20,69 203 22,37 0,00
Social 101 10,28 129 10,79 0,22 44 10,02 186 10,69 0,18
Ambiental/contextual 108 23,91 141 25,14 0,09 46 23,76 203 24,8 0,17
ASSIST,TestedeTriagemdoEnvolvimentocomÁlcool,CigarroeOutrasSubstâncias;WHOQOL-BREF,versãoresumidadaavaliac¸ãodequalidadedevidadaOMS;CV,cargaviral;IP,índice deprevalência;IC,intervalodeconfianc¸a.
eaOMSrecomendaousodoASSISTcomoumaferramenta detriagem aser incorporada nosservic¸osdesaúde e em todos os contextos em que uma proporc¸ão significativa de pacientes pode ser exposta a elas, como em clínicas paratratamentodedoenc¸assexualmentetransmissíveis.De acordocomasdiretrizesdaOMS,ousorotineirodoASSIST aumentaasoportunidadesdedetecc¸ãoprecocedeuso inde-vidodedrogasedediscussãosobreelecomospaisesuas famílias.
Este estudo confirma que os registros defarmácia são preditores precisos de supressão viral. Resultados seme-lhantesforamencontradosem adultosinfectadospeloHIV na África,29 bem como em adultos,crianc¸as e
adolescen-tesbrasileiros.12,30Osregistrosdefarmáciapodemfornecer
informac¸ões úteisque podemser facilmenteincorporadas
aoscuidadosderotinacomoumaferramentade
monitora-mento.ODepartamentoBrasileirodeDST,AIDSeHepatite
Viraldefineasvisitasdefarmáciacomintervalossuperiores
a38diascomoindicadorasdenãoadesão,eaconselhaqueas
unidadesdesaúdepossuammecanismosparaalertaros
pro-fissionaissemprequeissoacontecer.Nossoachadoreforc¸a
anecessidadedeacionaromecanismodealertaassimque
houveratraso.
Os limites de nosso estudo incluem supostos vieses
relacionadosàselec¸ãodepacientesnoslocais(muito
pro-vavelmente abrangendo --- locais e heterogeneidades não
mensurados) e o delineamento transversal, que não
pos-sibilitou a avaliac¸ão de adesão com o passar do tempo
para definir adequadamente a direcionalidade de
algu-masdasassociac¸õesobservadas (ouseja,aquelasem que
são plausíveis associac¸ões bidirecionais). Infelizmente, os
dadosdagenotipagemdoHIVnãoestavamdisponíveispara
todos os pacientes e, portanto, esse aspecto de
falên-cia virológica não foi avaliado. O número relativamente
pequenodepacientesinscritosemalgunslocaisnão
possi-bilitouumaanáliseestatísticaestratificadaporlocalizac¸ão
geográfica(ouseja,ascincorespectivasmacrorregiões
bra-sileiras).
Relatamososachadosdeumestudomulticêntrico
brasi-leirosobreaadesãodaTARVcemumapopulac¸ãopediátrica.
Nossosachadospesamafavordautilidadedosregistrosde
farmácia juntamente com o uso de um pacote integrado
deinstrumentospadrão,comoWHOQOL-BREFeASSIST,que
devem ser utilizados na tentativa de fornecer uma
abor-dagem mais abrangente e uma administrac¸ão e cuidado
ideais para famílias com crianc¸as e adolescentes vivendo
comHIV/AIDS.
Financiamento
Este trabalho foi realizado com o apoio técnico e finan-ceiro do Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde/DST,AIDSeHepatites(MS/SHS/STD-AIDSehepatite), através do Projeto de Cooperac¸ão Técnica Internacional 914/BRA/1101entreoGoverno brasileiroea Organizac¸ão dasNac¸õesUnidasparaaEducac¸ão,aCiênciae aCultura (UNESCO).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Os autores agradecem às famílias que participaram do
estudoeaoscolegasdelocaisparticipantes.Também agra-decemosaoDr.KarinNielsen,University ofCalifornia,Los Angeles(UCLA),pelarevisãonalínguainglesaepelas suges-tões.
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