CONSTELAÇÃO FAMILIAR E ESQUIZOFRENIA
ANTÔNIOS I. TEKZIS *
A psicologia do g r u p o familiar é um movimento psicológico, u m a inovação t e r a p ê u t i c a e o esboço de teoria p r ó p r i a d a p a t o g ê n e s e familiar que inclui em seu domínio diversos r a m o s c o m o : psicanálise, cibernética, t e o r i a g e r a l d o s sistemas, sociologia, a n t r o p o l o g i a e v á r i a s t e o r i a s s o b r e f o r m a ç ã o d a p e r s o -nalidade. A p e s a r d a f r a g m e n t a ç ã o evidente d a s d i v e r s a s a p r o x i m a ç õ e s teóricas, d u a s c o r r e n t e s p a r e c e m haver favorecido o desenvolvimento d a psicologia do g r u p o familiar: a p r i m e i r a , a t r a v é s d a evolução do p e n s a m e n t o psicanalítico; a s e g u n d a , a t r a v é s do desenvolvimento d a sociologia e d a a n t r o p o l o g i a . Os e s t u d o s psicanalíticos s o b r e a família foram p r e c e d e n t e s a o s t r a b a l h o s socio-lógicos. E s t e s a b r i r a m novo horizonte n ã o s o m e n t e à s técnicas t e r a p ê u t i c a s mas, t a m b é m , à de m a n e i r a mais a p r o f u n d a d a de c o m p r e e n d e r a s hipóteses s o b r e o desenvolvimento mental do homem e o papel d a família em r e l a ç ã o à d e t e r m i n a d a s d o e n ç a s mentais.
O papel da família foi p e r c e b i d o p r i n c i p a l m e n t e nos a n o s de 1940 a 1950, devido à freqüência de t r a ç o s p a t o l ó g i c o s n o s p a i s de p a c i e n t e s mentais. Nesse sentido, e s t u d o s r e a l i z a d o s s o b r e p a c i e n t e s m e n t a i s e s e u s familiares p a r e c i a m p r o c u r a r c a m i n h o s c o e r e n t e s em r e l a ç ã o à etiologia de d e t e r m i n a d a e n t i d a d e psicopatológica. A m a i o r i a d e s s e s t r a b a l h o s p r o c u r a v a descrever o funciona-m e n t o intrafafunciona-miliar e o s f a t o r e s específicos que, d e n t r o do afunciona-mbiente, dificultafunciona-m o desenvolvimento mental d a p e s s o a1 2
. Em geral, o funcionamento intrafamiliar é descrito m e d i a n t e dois modelos diferentes d o s q u a i s c a b e d a r d i r e t r i z e s g e r a i s . U m deles é o modelo t r a n s g e r a c i o n a l que descreve a s relações d i n â m i c a s d a s g e r a ç õ e s a n t e r i o r e s do paciente. P o r exemplo, s u s t e n t a - s e que a esquizofrenia é p r o c e s s o que r e q u e r t r ê s ou m a i s g e r a ç õ e s p a r a se d e s e n v o l v e r3
. O m a t e r i a l clínico c o r r e s p o n d e n t e a o conceito t r a n s g e r a c i o n a l c h a m a a a t e n ç ã o a c e r c a do fracasso comum d e s s a s famílias p a r a m a n t e r os limites essenciais e n t r e a s g e r a ç õ e s sucessivas. O s e g u n d o modelo de funcionamento intrafamiliar é o t r a n s a c i o n a l , que descreve a s r e l a ç õ e s d i n â m i c a s entre os m e m b r o s d a família. E s t u d o s i l u s t r a m os princípios dinâmicos que r e g e m a s relações e n t r e p a c i e n t e e seu a m b i e n t e familiar em especial.
O e s t u d o s o b r e desvios m a r i t a i s se o r i e n t a em g r a n d e p a r t e a dois t i p o s de famílias p a t o g ê n i c a s : à família em que d o m i n a u m a figura central p a t o l ó -gica (o pai ou a m ã e ) ; à família em que o pai ou a m ã e escolhem p a r a si um filho e se aliam c o n t r a o o u t r o cônjuge E s s e s pais, modelos imperfeitos p a r a identificação e p a r a o objeto p r i m á r i o de a m o r p a r a com a c r i a n ç a , constituem modelos e s t r a n h o s de r e l a c i o n a m e n t o s i n t e r p e s s o a i s1 4
. D a m e s m a forma, os conceitos p s e u d o - m u t u a l i d a d e e p s e u d o - h o s t i l i d a d e explicam como a família se c o m p o r t a , como se n a d a funcionasse mal ou e r r a d o frente a p r o b l e m a s m a i s terríveis. N e s s e sentido, o i m p o r t a n t e è e s t a r s e m p r e d e a c o r d o q u a n t o a o que se e s t á de a c o r d o ; um d e s a c o r d o s o b r e o c o n t e ú d o d a m e n s a g e m indica, n e s s a s famílias, a possibilidade de r o t u r a n a relação. P o r é m , a s p a l a v r a s n ã o têm um s e n t i d o informativo m a s , sim, valor relacional que p e r m i t e à p e s s o a c o n t i n u a r a viver no seio de s u a f a m í l i a1 6
. N e s s e tipo de comunicação, a i d e n t i d a d e individual é sacrificada pelo mito d a i d e n t i d a d e coletiva, s e n t i d a como um
bloqueio solidário e n ã o diferenciado, em que o filho se c o m p o r t a e funciona como se ele e a família fossem uma u n i d a d e qs.
D e fato, a a t e n ç ã o concentra-se c a d a vez mais n a i n t e r a ç ã o dos pacientes com os m e m b r o s de s u a s famílias, com especial c o n c e n t r a ç ã o à comunicação. A p a l a v r a dos pais p a s s o u a ser o centro d o s principais t r a b a l h o s nos E s t a d o s Unidos. A escola de P a l o Alto (Califórnia) p r e o c u p a - s e a p e n a s com a s comu-nicações recebidas e emitidas pelo indivíduo. P o r t a n t o , t o d o s os p r o b l e m a s s e r ã o colocados em t e r m o s de comunicações ( t e o r i a d o s s i s t e m a s ) — o nexo patológico n a esquizofrenia é explicado pela hipótese do duplo-vínculo. A teoria do duplo-vínculo t r a t a de m e n s a g e m que possui uma c o n t r a d i ç ã o entre seus dois níveis: o nível mais superficial, informativo, que implica n u m a proibição, e o nível mais profundo, não-verbal, d a intercomunicação, que inverte essa proibição. Finalmente, o receptor é incapaz de fazer comentários acerca d a s m e n s a g e n s que estão sendo t r a n s m i t i d a s , p o r q u e se e n c o n t r a aprisionado, numa posição em que n ã o pode g a n h a r e da qual n ã o p o d e sair por se e n c o n t r a r e n t r e m e n s a g e n s o p o s t a s2
. O p o n t o essencial desse t e r m o é o fato d a s famílias se i n t e r a t u a r e m de tal forma que colocam o filho em s i t u a ç ã o difícil — em que atue ou n ã o atue, sempre se equivocará. P o r t a n t o , o filho n ã o pode comentar, esclarecer ou questionar as contradições. O filho c o m p o r t a - s e e funciona como se ele e a família fossem um sistema único.
R e a g r u p a n d o e s s a s t e o r i a s — duplo-vínculo, p s e u d o - m u t u a l i d a d e , desvios maritais, t r a n s g e r a c i o n a l — f r a g m e n t á r i a s que reúnem u m a série de observações clínicas, tem-se a impressão de que o s diferentes a u t o r e s têm percebido a mesma g a m a de fenômenos no g r u p o familiar do paciente, e n q u a n t o c a d a um deles utiliza linguagem distinta. N o t a m o s nesses estudos que a família do esquizofrênico n ã o p r o p o r c i o n a a o s filhos modelos de p a p é i s a p r o p r i a d o s . Em geral, impedem que o filho alcance identidade p r ó p r i a e liberdade de p e n s a mento. A criança é m a n t i d a em u m a rede de comunicações sem t r o c a s v e r d a -d e i r a s e sem possibili-da-de -de i-dentificação, com a s i m a g e n s p a r e n t a i s mal d e l i n e a d a s e indiscerníveis. Ainda, esses a c h a d o s familiares podem ser asso-ciados a o q u a d r o clínico d o s pacientes esquizofrênicos: a b a i x a auto-estima no paciente p a r e c e e s t a r relacionada com seu papel histórico como o m e m b r o de família débil, d e p e n d e n t e 7,8. o fenômeno de b a i x a a u t o - e s t i m a está rela-cionado com a p o b r e identidade e sentido de si mesmo e que resulta da sua p r ó p r i a família. As p e r t u r b a ç õ e s de percepção, p e n s a m e n t o e atenção, reco-nhecidas como características de m u i t o s pacientes esquizofrênicos, são, de a c o r d o com os relatos, de comunicação confusa e irracional do g r u p o familiar 16. A intensa ambivalência n o t a d a em m u i t o s pacientes esquizofrênicos pode ser entendida como e x p r e s s ã o a b e r t a de a m b a s a s p a r t e s , d a s e x p e c t a t i v a s c o n t r a -ditórias que têm e x p e r i m e n t a d o com seus f a m i l i a r e s2
.
Finalmente, é i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r p a r a a finalidade deste t r a b a l h o n ã o somente a dinâmica interacional, m a s t a m b é m c e r t a s v a r i á v e i s familiares obje-tivas, que s ã o passíveis até de quantificação, como p o r exemplo: a ordem de nascimento dos f i l h o s1 3
; o t a m a n h o da f a m í l i a1
; o sexo do irmão que o sucede e a diferença de idade e n t r e e l e s1 0
; a idade dos pais q u a n d o o filho
n a s c e u ; o s motivos d e t e r m i n a n t e s d a d e s a g r e g a ç ã o f a m i l i a r1 1
; o nível socio-económico e cultural d a f a m í l i a4
. H á o u t r a s v a r i á v e i s r e l a c i o n a d a s a o tema, como o fato de ser o filho menino ou menina, fato esse que p o d e afetar profundamente o relacionamento e n t r e os pais. Às vezes é um menino que é desejado por a m b o s ; o u t r a s vezes o pai deseja u m a menina e a m ã e um menino ou v i c e - v e r s a1 5
. Ainda, s ã o possíveis situações em que irmãos, do mesmo sexo ou de sexo diferente, e n t r a m em rivalidade u n s com o s outros. A a p r e -ciação de c a d a um d e s s e s c a s o s t o r n a - s e , pois, consideravelmente difícil. T a l é, p o r exemplo, a s i t u a ç ã o de u m a menina e n t r e v á r i o s i r m ã o s ou vice-versa.
s i l e i r a d e e s q u i z o f r ê n i c o s ; q u a l o t a m a n h o d a p r o l e d e s s e s p a c i e n t e s ; q u a l o s e x o d o i r m ã o q u e p r e c e d e o p a c i e n t e n a o r d e m d e n a s c i m e n t o ; q u a l o p a p e l d e s e g u r a n ç a f í s i c a e e m o c i o n a l q u e o s f a m i l i a r e s t r a n s m i t i r a m a o e s q u i z o -f r ê n i c o .
CASUÍSTICA E METODOLOGIA
F o r a m levantadas informações sobre 404 pacientes diagnosticados como esquizofrê-nicos, hospitalizados em 5 hospitais psiquiátricos da área metropolitana de São P a u l o : 201 h o m e n s e 203 mulheres, na maioria internados pelo sistema previdenciário. A seleção dos pacientes que integram a amostra foi feita após estudo do exame psiquiá-trico realizado pela equipe profissional do hospital.
P a r a a coleta dos dados foram s e g u i d o s três passos: (a) consulta ao prontuário do paciente, visando à confirmação d o diagnóstico definitivo da esquizofrenia; (b) entrevista clínica dirigida, com o paciente, feita com o objetivo de s e obter dados pessoais e familiares; (c) contato com a família do paciente, através d a qual se obtivesse confirmação daqueles dados fornecidos pelo próprio paciente, para garantir maior fidedignidade d e s s e s dados. Como grupo d e controle, escolhemos a população geral (IBGE) da qual os pacientes são provenientes (5).
R E S U L T A D O S
A maioria dos pacientes internados (85,74%) provinha de u m a família de baixo nível sócio-econômico e cultural (denominamos baixo nível sócio-econômico-cultural fatores como: falta de recursos humanos básicos; maioria dos pacientes s e m escolari-dade; condições habitacionais menos propícias; instabilidade de trabalho e rendas familiares e individuais baixas). O número m é d i o de filhos por mulher, entre as mães d o s pacientes, foi bastante elevado: 6,60%, sendo 6,43% para a s proles às quais pertenciam os pacientes do s e x o masculino e 6,76% para as proles às quais pertenciam os pacientes do s e x o feminino, enquanto o valor médio d e filhos por mulher na população geral era 4,65%, conforme o Censo Demográfico de 1980 para o Estado de São P a u l o («). Procurou-se averiguar o s e x o d o irmão que precede o paciente na ordem de nascimento; e s s a variável parece raramente investigada; verifi-camos q u e o irmão que o precede é do s e x o oposto (em 50,8% d o s casos masculinos e e m 63% dos femininos). A maioria das famílias de pacientes esquizofrênicos era desorganizada (55%); quanto à idade d o s pacientes, quando s e d e u a desagregação familiar, verificou-se que a maioria tinha entre zero e três anos de idade (chamamos desagregação familiar os motivos determinantes, como: separação consensual, morte de um dos pais, doença mental, abandono do lar temporariamente, ocupação do pai ou da m ã e exercida e m outro E s t a d o ou p a í s por muitos anos). A relação com seus pais tem sido insatisfatória em 86,6% dos pacientes masculinos e 93,3% dos casos femininos (chamamos relação insatisfatória aquela que por m o t i v o s de carências — alimentar e afetiva, instabilidade ou traços patológicos, o grupo familiar não tinha condições de satisfazer as necessidades psicossociais básicas).
COMENTARIOS
O s p a c i e n t e s e s q u i z o f r ê n i c o s e s t u d a d o s e m e r g i r a m d e f a m í l i a s m a r c a d a s p o r
d e s a g r e g a ç ã o e p r o v ê m d e n í v e l s ó c i o - e c o n ô m i c o - c u l t u r a l b a i x o . P r o v a v e l m e n t e ,
a s i t u a ç ã o d e p o b r e z a e m q u e v i v e m e a i g n o r â n c i a s o b r e o c o n t r o l e d e n a t a
-l i d a d e e x p -l i q u e m a t e n d ê n c i a a t e r e m g r a n d e s p r o -l e s ( 6 , 6 0 f i -l h o s ) .
S u p o m o s , p e l o c o n j u n t o d o s d a d o s , q u e e s s a s f a m í l i a s n ã o p r e e n c h e r a m a s
n e c e s s i d a d e s b á s i c a s ( p s i c o b i o l ó g i c a s ) d a c r i a n ç a , n e m c o e r e n t e m e n t e t r a n s m i
-t i r a m o s m e i o s o u i n s -t r u m e n -t o s c u l -t u r a i s p a r a o p a c i e n -t e n o p e r í o d o d a i n f â n c i a .
-t a n -t e evidência de que a n a -t u r e z a dos c u i d a d o s p r o p o r c i o n a d o s pelos p a i s a o s filhos, d u r a n t e s u a primeira infância, é de fundamental significação no futuro de s u a s a ú d e mental S.ÍS.
De certa forma, os r e s u l t a d o s do presente e s t u d o e n c o n t r a m respaldo n a s t e o r i a s r e l a c i o n a d a s à etiologia d a esquizofrenia, que enfatizam a importância do funcionamento intrafamiliar e a c a r a c t e r o l o g í a individual de cada um dos i n t e g r a n t e s do g r u p o familiar 2,3,7,8,14,16. Assim, entende-se que estudos sobre a e s t r u t u r a do g r u p o familiar s ã o indispensáveis no campo terapêutico. Espe-cialmente estudos retrospectivos que p o s s a m ilustrar como era o meio familiar de um esquizofrênico e a s manifestações psicopatológicas de seus integrantes.
RESUMO
O p r e s e n t e t r a b a l h o tem como p r o p ó s i t o e s t u d a r o g r a u de associação entre variáveis familiares e a esquizofrenia. P a r a o objetivo p r o p o s t o , foram o b s e r v a d o s 404 pacientes esquizofrênicos (201 do sexo masculino e 203 do sexo feminino), que estavam i n t e r n a d o s em 5 hospitais psiquiátricos d a á r e a m e t r o -politana de S ã o Paulo. A maioria d o s pacientes p r o v i n h a de u m a família de baixo nível sócio-econômico-cultural. O n ú m e r o médio de filhos por mulher, entre a s m ã e s dos pacientes, foi b a s t a n t e elevado, 6,60, e n q u a n t o esse valor médio era 4,65 n a p o p u l a ç ã o geral. Havia d e s a g r e g a ç ã o familiar em 5 5 % dos c a s o s e s t u d a d o s . Q u a n t o à idade dos p a c i e n t e s q u a n d o se deu a d e s a g r e g a ç ã o familiar, verificou-se que a maioria tinha e n t r e zero e t r ê s anos.
SUMMARY
Family constelation and schizophrenia.
T h e p u r p o s e of the p r e s e n t s t u d y is to investigate the association between certain family characteristics and schizophrenia. In o r d e r to examine the p r o -posal, 404 schizophrenic pacients (201 males and 203 females) from 5 psychiatric hospitals situated in the g r e a t metropolilan a r e a of S ã o P a u l o w e r e observed. T h e majority of the pacients c a m e from families very p o o r ( 8 5 . 7 4 % ) . Over half the p a t i e n t s came from families of 4 to 8 siblings, a n d the a v e r a g e number of children per mother in those families w a s significantly higher (6.60) in comparison with the a v e r a g e figure for the population in general (4.65). R e g a r d i n g the family disruption in a b o u t 5 5 % of the cases this factor w a s present. A s to the a g e of the patients a t the family b r e a k u p , the majority of the subjects studied r a n g e d from 0 to 3 y e a r s of age.
R E F E R Ê N C I A S
1. BARRY, H. & BARRY, H . J . — Birth order, family size and schizophrenia. Arch, gen. Psychiat. 17:435, 1967.
2. BATESON, G. ; JACKSON, D. ; HALEY, J. & W E A X L A N D , J. — Towards a theory of schizophrenia. Behav. Science 1:251, 1956.
4. BUCHER, R. & TERZIS, A. — Ordem de nascimento e relacionamento fraterno de pacientes esquizofrênicos. Arq. Neuro-Psiquiat. (São Paulo) 38:53, 1980. 5. IBGE — Sinopse Preliminar do Censo Demográfico: São Paulo. IBGE, R i o de
Janeiro, 1981.
6. IBGE — Tabulações Avançadas do Censo Demográfico: R e s u l t a d o s Preliminares. IBGE, R i o de Janeiro, 1981.
7. DIDZ, T.; CORNELISON, A . ; CARLSON, D.T. & FLICK, J. — El Médio Intra-familiar dei P a c i e n t e Esquizofrênico en la Transmisión de la Irracionalidade en Interacción Familiar. Tiempo Contemporâneo, B u e n o s Aires, 1971.
8. MOSHER, L.R. — Implicâncias de los estúdios d e la familia para el tratamento de, la esquizofrenia. Terapia Familiar 1:49, 1978.
9. SPITZ, R.A. — D e la naissance à la parole, la première année de la vie de l'enfant. P . U . F . , Paris, 1968.
10. TERZIS, A. — Ordem de nascimento, tamanho da prole e esquizofrenia. U.S.P., Sâo Paulo, 1983.
11. TERZIS, A. — Epidemiologia da esquizofrenia e certas variáveis demográficas. E s t u d o s de P s i c o l o g i a PUCCAMP 1:33, 1984.
12. TERZIS, A. — P s i c o l o g i a do grupo familiar e s u a relação no processo esquizo-frênico. E s t u d o s d e P s i c o l o g i a PUCCAMP 2:73, 1985.
13. TERZIS, A. — P o s i ç ã o ordinal dos filhos, s e x o e esquizofrenia. Arq. Neuro-Psiquiat. (São Paulo) 44:147, 1986.
14. VASSILIOU, G. — Aspectos de las relaciones entre padres y adolescentes en l a familia griego. I n T. Lidz — El Adolescente y s u Familia. Paidós, B u e n o s Aires, 1972.
15. WINNICOTT, D . W . — L'Enfant et sa Famille. P a y o t , Paris, 1971.
16. W Y N N E , L.C.; RYCKOFF, I.M. & DAY, J. — P s e u d o - m u t u a l i t y in the family relations of schizophrénies. P s y c h i a t r y 21:205, 1958.
