O LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO NAS EPILEPSIAS
L u í s M A R Q U E S DE A S S I S * H A Y D É E A B D A L A * *
D a d a a freqüência das epilepsias e por ser feito o exame do líquido cefalorraqueano ( L C R ) , atualmente, com caráter de rotina em Neurologia, era de esperar que os resultados desse exame fossem valorizados mais freqüentemente nessas afecções. Entretanto, não é o que ocorre, como o demonstra a simples consulta de tratados conceituados sobre epilepsia. G a s -taut 4
considera três etapas no diagnóstico das epilepsias — clínica, eletren-cefalográfica e radiológica — , o exame do L C R não sendo sequer mencio-nado pelo autor. Penfield e J a s p e r1 1
, no capítulo referente ao diagnóstico e tratamento das epilepsias, salientam, dentre os recursos laboratoriais que auxiliam no diagnóstico, o eletrencefalograma e 0 3 métodos radiológicos, omitindo também o exame do L C R . L i v i n g s t o n e7
aconselha a colheita de L C R nos casos em que a crise convulsiva é associada a hipertermia (quando não fôr possível a identificação de foco infeccioso extracerebral), nos casos em que h á evidências clínicas de encefalites e/ou meningites e nos casos em que h á sintomas sugestivos de hemorragia cerebral. Lennox e L e n n o x5 colocam o L C R em primeiro lugar na seqüência dos exames subsidiários nas epilepsias, mas julgam ser esse procedimento necessário apenas quando houver suspeita de tumor cerebral ou de processo infeccioso do sistema nervoso, assim como em casos de convulsão febril nos quais o foco infeccioso não fôr demonstrável clinicamente.
P e l o que se depreende da leitura desses trabalhos, o exame do L C R estaria indicado apenas em certos casos de epilepsia, nos quais houvesse suspeita de processo infeccioso do sistema nervoso central, de hemorragia cerebral ou de tumor encefálico. Sendo exame de fácil execução, deduz-se que os autores não o indiquem de maneira mais generalizada nas epilepsias por julgarem que o L C R não fornece dados importantes a ponto de justi-ficá-lo. N o presente trabalho propusemo-nos demonstrar que tal fato não é verdadeiro: em alguns casos de epilepsia em que as manifestações comi-ciais não são acompanhadas por sintomas e sinais neurológicos de outra natureza, o exame do L C R pode conduzir à etiologia do processo, obrigando a modificação do esquema terapêutico e do prognóstico; em certos casos, mesmo, somente o L C R pode fornecer o diagnóstico etiológico.
M A T E R I A L E M É T O D O
F o r a m estudados 740 casos de epilepsia n a o r d e m cronológica de m a t r i c u l a no A m b u l a t ó r i o de Epilepsia da Clinica N e u r o l ó g i c a do H o s p i t a l das Clínicas. F o -r a m excluídos os casos com alte-rações n e u -r o l ó g i c a s que pudessem te-r q u a l q u e -r r e l a ç ã o com as manifestações epilépticas; f o r a m excluídos, t a m b é m , todos os casos em que o L C R n ã o se a p r e s e n t a v a límpido e incolor. Os pacientes e r a m adultos na sua m a i o r i a , de a m b o s os sexos. E m todos os casos foi feita a n a m n e s e cuida-dosa no sentido da verificação do tipo clínico das crises, tendo sido v e r i f i c a d a a existência de convulsões em 607 casos. O e l e t r e n c e f a l o g r a m a foi feito em 700 ca-sos: em 311 f o r a m evidenciadas a n o r m a l i d a d e s focais; em 112, a n o r m a l i d a d e s di-fusas; em 277 não f o r a m registradas alterações.
O L C R foi obtido mediante punção suboccipital, sempre em período intercrí-tico. A pressão foi medida em 714 casos, por meio do m a n ô m e t r o de C l a u d e . E x a m e citológico foi feito em todos os casos. A s proteínas t a m b é m f o r a m dosadas e m todos os casos: em 416 foi utilizado o método de Nissl e, em 324, o método do V D R L . Reações de P a n d y e T a k a t a - A r a f o r a m feitas em todos os casos. Reações de fixação do complemento p a r a sífilis ( W a s s e r m a n n , Steinfeld) e p a r a cisticercose
( W e i n b e r g ) f o r a m feitas em todos os casos.
O e x a m e do L C R foi n o r m a l em 699 e a n o r m a l em 41 casos. P a r a o estudo f o r a m tomados, como normais, os seguinte v a l o r e s : pressão i g u a l ou inferior a 20 cm de á g u a1 2
; citologia q u a n t i t a t i v a v a r i a n d o entre 0 e 4 leucócitos por m m3 ; p r o t e i n o r r a q u i a até 30 m g / 1 0 0 ml (método do V D R L ) e até 15 m g / 1 0 0 ml (método de N i s s l ) Os L C R a n o r m a i s f o r a m coletados na t a b e l a 1.
C O M E N T Á R I O S
Revisão bibliográfica demonstra escassez de trabalhos visando ao
es-tudo do L C R nas epilepsias, especialmente da década de 1930 para c á .
Patterson e Levi 1 0
(1926), estudando o L C R de 50 pacientes epilépticos,
verificaram que a pressão era normal, tendendo ao limite superior da
nor-malidade; o número de células era baixo, com predomínio dos linfócitos;
as proteínas foram encontradas em níveis normais, tendo sido verificada
uma porcentagem relativamente alta de reações positivas nos testes
coloi-dais. Osnato e c o l .9
(1927) dosaram, entre outros elementos, as proteínas
do L C R de 50 pacientes epilépticos; em 44 casos encontraram valores acima
do normal; levando em conta que o método utiilzado se baseava na tirosina
do L C R , concluíram os autores que os altos valores encontrados correriam
por conta de compostos de tirosina, provavelmente catabólitos protéicos.
Marchand e c o l .8
(1929) estudaram 100 casos de epilepsia, dos quais 75
rotulados como epilepsia idiopática; encontraram ligeiro aumento de pressão
em 13,5% dos casos, aumento de albuminas em 22% e ligeira linfocitose
em 13%, concluindo que as modificações do L C R nas epilepsias idiopáticas
são freqüentes, mas pouco pronunciadas. Clívio 2
(1929) encontrou L C R
alterado em cerca de 90% dos casos de epilepsia, fato que atribuiu a lesões
cerebrais orgânicas. D a l m a3
(1930), fazendo revisão da literatura e
afecção. A d a u t o B o t e l h o1
(1931) estudou 412 casos de epilepsia,
verifi-cando hipertensão liquórica em 27,1% dos casos.
Estudo dos mais completos sobre o assunto foi feito por Lennox e
Merrit 6
(1936). Esses autores estudaram 810 pacientes epilépticos, tendo
o cuidado de excluir os portadores de processo orgânico do sistema nervoso
central e de infecções agudas de modo geral. Os autores encontraram
anormalidades liquóricas em cerca de 1/5 dos casos, assim distribuídas: em
9% havia discreto aumento de pressão, em 4% havia hipercitose e, em
10%, hiperproteinorraquia. E m apenas 1/6 dos pacientes havia aumento
concomitante das proteínas e da pressão. N ã o houve relação entre as
anor-malidades encontradas e a idade dos pacientes ou tempo de doença.
Con-cluíram os autores não haver anormalidade liquórica característica da
epi-lepsia "essencial".
A partir dessa publicação, praticamente nenhuma pesquisa foi feita no
que se refere ao estudo do L C R nas epilepsias. Dos 740 casos por nós
es-tudados, em 41 casos (5,5%) foram encontradas anormalidades (tabela 1 ) .
E m 7 casos (casos 1 a 7 inclusive) havia aumento da pressão liquórica,
va-riando entre 22 e 28 cm de água. E m 12 casos (casos 8 a 19 inclusive)
havia hipercitose, variando entre 5 e 26 células por m m3
, com linfocitose
ou linfomonocitose em 8 casos e linfomonocitose, aumento de neutrófilos e
de eosinófilos em 1 caso; nos restantes não foi feita contagem diferencial.
E m 12 casos (casos 20 a 31 inclusive) havia hiperproteinorraquia de 20
mg/100 ml (método de N i s s l ) , variando entre 30 mg/100 ml e 73 mg/100
ml (método do V D R L ) ; desse total, em 6 casos as reações para globulina
resultaram opalescentes ou positivas. N o caso 32 a hipertensão estava
associada à hiperproteinorraquia. E m 8 casos (casos 33 a 40 inclusive)
havia hipercitose associada à hiperproteinorraquia. Apenas no caso 41 havia
associação entre hipertensão, hipercitose e hiperproteinorraquia. E m 3 casos
(casos 35, 37 e 40) a reação de W e i n b e r g foi positiva.
A análise da tabela 1 demonstra que, dentre as anormalidades
encon-tradas, as mais freqüentes foram a hiperproteinorraquia e a hipercitose
(29,3% cada u m a ) , seguindo-se as alterações associadas (24,4%) e a
hiper-tensão (17,0%). N o s 8 casos em que ocorreu associação entre hipercitose
e hiperproteinorraquia estão incluídos os três casos em que a reação de
fixação de complemento para cisticercose foi positiva.
Dos 41 casos que apresentaram anormalidades no L C R , em 34 (82,9%)
havia manifestações clínicas de tipo convulsivo, o que não ocorreu nos
res-tantes 7 (17,1%). O E E G resultou normal em 18 casos (43,9%), tendo
sido registradas anormalidades focais em 18 casos (43,9%) e difusas em 5
(12,2%). Se compararmos esses valores com os correspondentes obtidos
no total de casos estudados (tabela 2 ) , verificaremos uma incidência
D e maneira geral, nossos achados concordam com os referidos na lite-ratura. Estado de tensão emocional durante a punção pode explicar o discreto aumento de pressão verificado; o caso 1, com pressão liquórica
igual a 28 cm de água, não retornou para controle, motivo pelo qual o exame não pôde ser repetido; no caso 41 (pressão inicial 30 cm de á g u a ) , no entanto, a repetição da punção, provavelmente por serem melhores as condições de relaxamento, mostrou estar a pressão normal. E m nossos casos a hipercitose ocorreu geralmente à custa dos linfomonócitos; nos casos
12 e 34, em que foram encontradas células eosinófilas sem positividade da reação de W e i n b e r g , a repetição do exame demonstrou a existência de qua-dro liquórico absolutamente normal. N ã o encontramos explicação para os casos em que as proteínas foram encontradas em níveis elevados; nos três casos em que esse aumento ocorreu com intensidade maior (casos 26, 27 e
32), a repetição do exame demonstrou normalização no primeiro e no últi-mo, persistindo a hiperproteinorraquia, embora em nível não tão elevado, no caso 27; este não retornou mais para controle, motivo pelo qual o exame não foi novamente repetido.
Como se pode depreender, as alterações encontradas, na sua maioria, não são específicas nem permanentes, pois, na maior parte dos casos, con-siderados apenas aqueles que apresentavam anormalidades mais marcantes,
a repetição do exame mostrou tendência à normalização. N o entanto, que-remos chamar a atenção para os casos em que, além do aumento de células e de proteínas, havia positividade da reação de fixação do complemento para cisticercose. É necessário frisar que o material estudado consistiu de 740 pacientes epilépticos sem sintomas ou sinais sugestivos de processo o r g â
o diagnóstico de neurocisticercose, o que veio alterar a terapêutica e o
prog-nóstico. M a r c h a d e c o l .8
encontraram, em um total de 75 casos de epilepsia "essencial", dois com positividade das reações para sífilis no L C R . Levando
em conta essa possibilidade — temos um caso, registrado ulteriormente no Ambulatório, com manifestações apenas de natureza epiléptica e L C R
reve-lando positividade das reações para sífilis — , e admitindo a freqüência da neurocisticercose, principalmente em nosso meio, julgamos razoável concluir
que o L C R é exame obrigatório em todos os casos de epilepsia, acompa-nhados ou não de hipertermia ou de distúrbios neurológicos.
R E S U M O E C O N C L U S Õ E S
O s autores estudaram, sob o ponto de vista liquórico, 740 casos de epilepsia, nos quais não havia sinais n e u r o l ó g i c o s que pudessem relacionar-se c o m as manifestações epilépticas. O líquido c e f a l o r r a q u e a n o ( L C R ) foi es-tudado no que se r e f e r e à pressão, citologia, proteinorraquia e reações de f i x a ç ã o d e c o m p l e m e n t o para sífilis ( r e a ç õ e s de W a s s e r m a n n e S t e i n f e l d ) e cisticercose ( r e a ç ã o de W e i n b e r g ) . O L C R foi a n o r m a l e m 41 casos ( 5 , 5 % ) ; na m a i o r p a r t e dos casos as a l t e r a ç õ e s não e r a m específicas n e m p e r m a n e n t e s . D e n t r e as anormalidades, as mais freqüentes f o r a m a hiper-citose e a h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a (29,3% cada u m a ) , seguindo-se a hiperten-são ( 1 7 , 0 % ) ; e m 24,4% dos casos e m que havia alterações, f o r a m encontra-das associações de duas ou mais encontra-das anormalidades r e f e r i d a s . E m 3 casos
( 0 , 0 0 4 % ) foi positiva a r e a ç ã o de W e i n b e r g . N ã o f o r a m assinaladas dife-renças significativas e n t r e a incidência de convulsões ou de anormalidades e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s quando c o m p a r a d o o g r u p o estudado c o m o subgrupo de L C R a n o r m a l .
T e n d o e m vista êsses achados, os autores c o n c l u e m que as a n o r m a l i -dades encontradas no L C R de pacientes epilépticos não são específicas n e m p e r m a n e n t e s na m a i o r p a r t e dos casos. E n t r e t a n t o , por t e r e m encontrado 3 casos sem qualquer a l t e r a ç ã o n e u r o l ó g i c a , nos quais o L C R p e r m i t i u o d i a g n ó s t i c o de neurocisticercose, os autores s u g e r e m que êsse e x a m e seja f e i t o c o m o rotina e m todos os casos de epilepsia.
S U M M A R Y
The cerebrospinal fluid in the epilepsies
I n 740 cases o f "essential" epilepsy, cerebrospinal fluir ( C S F ) w a s studied concernin g pressure, c y t o l o g y , p r o t e i n content, and c o m p l e m e n t f i x a -tion tests f o r syphilis and cysticercosis. T h e C S F w a s a b n o r m a l in 41 cases
w a s p o s i t i v e in 3 cases ( 0 . 0 0 4 % ) . T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e of
t h e incidence of convulsions o r e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c a b n o r m a l i t i e s b e t
-w e e n a l l 740 cases studied and 41 cases -w i t h a b n o r m a l C S F .
T h e s e findings and t h e a b i l i t y of neurosyphilis t o g i v e r i s e t o e p i l e p t i c
s y m p t o m s o n l y ( a s r e f e r r e d in t h e l i t e r a t u r e ) l e a d t h e a u t h o r s t o the
con-clusion t h a t t h e C S F e x a m i n a t i o n is i n d i c a t e d i n a l l cases of e p i l e p s y .
R E F E R Ê N C I A S
1. B O T E L H O , A . — S ô b r e a p r e s s ã o d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o nas e p i l e p -sias. B r a s i l - m é d . , 45:171-176, 1931. 2 . C L I V I O , C. — V a r i a z i o n i d e l l i q u i d o ce¬ f a l o r a c h i d i a n o n e l l ' e p i l e s s i a . R i v . Sper. F r e n i t . , 53:149-171, 1929. 3 . D A L M A , G . — I n t e m a di a l t e r a z i o n i d i n a m i c h e e q u a l i t a t i v e d e l " l i q u o r ' n e g l i e p i l e t i c c i . R i v . Sper. F r e n i t . , 54:94108, 1930. 4 . G A S T A U T , H . — T h e E p i l e p s i e s . C h a r l e s T h o -m a s , S p r i n g f i e l d ( I l l i n o i s ) , 1954, p á g . 119. 5 . L E N N O X , W . G . ; L E N N O X , M . A . — E p i l e p s y a n d R e l a t e d D i s o r d e r s . L i t t l e - B r o w n C o . , B o s t o n , 1960, p á g . 813. 6 . L E N N O X , W . G . ; M E R R I T , H . H . — T h e c e r e b r o s p i n a l f l u i d in " e s s e n c i a l " e p i l e p s y . J. N e u r o l , a. P s y c h o p a t h . , 17:97-106, 1936. 7 . L I V I N G S T O N E , S. — T h e D i a g n o s i s and T r e a t m e n t o f C o n v u l s i v e D i s o r d e r s in C h i l d r e n . C h a r l e s T h o m a s , S p r i n g f i e l d
( I l l i n o i s ) , 1954, p á g . 6. 8 . M A R C H A N D , L . ; P I C A R D , J.; C O U R T O I S , A . — E x a -m e n d e c e n t l i q u i d e s c e p h a l o - r a c h i d i e n s d ' e p i l e p t i q u e s . A n n . M é d . P s y c h o l . , 87:420-427, 1929. 9 . O S N A T O , M . ; K I L L I A N , J. A . ; G A R C I A , T . ; M A T T I C E , M . R . — C o m p a r a t i v e c h e m i c a l studies o f t h e b l o o d a n d s p i n a l f l u i d in e p i l e p s y . B r a i n , 50:581600, 1927. 1 0 . P A T T E R S O N , H . A . ; L E V I , P . — T h e spinal f l u i d in e p i -l e p s y . A r c h . N e u r o -l , a. P s y c h i a t . , 15:353-364, 1926. 1 1 . P E N F I E L D , W . ; J A S P E R , H . — E p i l e p s y a n d F u n c t i o n a l A n a t o m y o f H u m a n B r a i n . L i t t l e - B r o w n C o . , B o s t o n , 1954, p á g . 540. 1 2 . S P I N A - F R A N C A , A . — V a r i a ç õ e s f i s i o l ó g i c a s d a pres-s ã o d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o n a c i pres-s t e r n a m a g n a . A r q . N e u r o - P pres-s i q u i a t . , 21:19-24, 1963. 1 3 . S P I N A - F R A N Ç A , A . ; A M A R , I . — V a l ô r e s n o r m a i s da c o n c e n t r a ç ã o p r o t é i c a d o l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o c i s t e r n a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . , 15:27-34, 1957.
