Programa de Pós-Graduação em Odontologia Área de Concentração Odontologia Preventiva e Social
A Perda Auditiva Induzida Pelo Ruído (PAIR) na
formação odontológica: conhecimentos e
níveis de exposição
Bianca Oliveira Tôrres
A Perda Auditiva Induzida Pelo Ruído (PAIR) na
formação odontológica: conhecimentos e
níveis de exposição
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFRN como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração Odontologia Preventiva e Social.
Orientadora: Profª. Drª. Iris do Céu Clara Costa
Divisão de Serviços Técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte UFRN/Biblioteca Setorial de Odontologia
Tôrres, Bianca Oliveira.
A Perda Auditiva Induzida pelo Ruído (PAIR) na formação odontológica: conhecimentos e níveis de exposição/ Bianca Oliveira Tôrres. – Natal, RN, 2007.
96f.
Orientador: Iris do Céu Clara Costa.
Dissertação (Mestrado). Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia. Área de Concentração Odontologia Preventiva e Social.
1. Perda auditiva provocada por ruído – Dissertação. 2. Ruído ocupacional – Dissertação. 3. Estudantes de odontologia – Dissertação. I. Costa, Iris do Céu Clara. II. Título.
A De us, p o is tud o e m minha vid a fo i p e rmitid o e c o nd uzid o p o r Ele .
Ao s me us p a is Ke na rd e Júlia, e xe mp lo s d e ho nra d e z e p e rsistê nc ia , e a o s
me us irmã o s Julia nna e Ig g o r p e lo c a rinho , d e d ic a ç ã o , c o mp re e nsã o e
À p ro fe sso ra Drª. Iris d o C é u C la ra C o sta, ma is q ue o rie nta d o ra , a mig a . Co m
c o mp e tê nc ia , re sp e ito e c a rinho me c o nd uziu ne sta jo rna d a , nã o me d ind o e sfo rç o s p a ra q ue e la fo sse , a lé m d e c o nsiste nte , a g ra d á ve l. Fo i muito b o m te r sid o o rie nta d a p o r vo c ê .
Ao Pro g ra ma d e Pó s-Gra d ua ç ã o e m Od o nto lo g ia d a Unive rsid a d e Fe d e ra l d o Rio Gra nd e d o No rte , na p e sso a d o se u c o o rd e na d o r, p ro fe sso r Dr.
A ng e lo G iuse p p e Ro nc a lli.
À minha e te rna “ p a tro a ” Drª. So la ng e So a re s d a Silva Fé lix, re sp o nsá ve l p e lo
d ire c io na me nto d e minha fo rma ç ã o p ro fissio na l e minha c a rre ira a c a d ê mic a . Ob rig a d a p e lo inc e ntivo , a p o io e inspira ç ã o , a lé m d e sua g ra nd e a miza d e .
Ao a mig o Dr. Fra nklin De la no So a re s Fo rte, p e la c o la b o ra ç ã o e a miza d e
a nte s e d ura nte o c urso e p o r c o mp a rtilha r c o mig o se us c o nhe c ime nto s. Ao p ro fe sso r Dr. Ke nio C o sta d e Lim a p e lo a p o io , a c o lhime nto , p e lo va lio so
a uxílio na a ná lise e inte rp re ta ç ã o e sta tístic a e p e la s c o ntrib uiç õ e s no e xa me d e q ua lific a ç ã o . Se u o lha r p o ssib ilito u o e nriq ue c ime nto d o me u e stud o . Ao p ro fe sso r Dr. A ntô nio Me d e iro s Júnio r p e la s ric a s sug e stõ e s a p re se nta d a s
no e xa me d e q ua lific a ç ã o .
À se c re tá ria d o Pro g ra ma d e Pó s-Gra d ua ç ã o e m Od o nto lo g ia , Sa nd ra A b ra nte s, se mp re p re sta tiva , re c e p tiva e p a c ie nte .
Ao s a mig o s d o c urso d e p ó s-g ra d ua ç ã o e m Od o nto lo g ia , A line Lo uise , A lta íva Ja le s, A na Da nie la , Dye g o Le a nd ro , Ezild a Me d e iro s, G ilm a ra C e lli, Irla ne A lve s, Juliê ta Fe rna nd e s, Jussa ra Da nta s, La ilso n Lim a , Sa m a ra C a ro llyne e Wilto n Me d e iro s, junto s c o mp a rtilha mo s muita s e xp e riê nc ia s
d ura nte e sta jo rna d a , na s a ula s, re fe iç õ e s, e ho ra s d e re fle xõ e s. Qua nd o re le mb ra r d e b o ns mo me nto s, vo c ê s c e rta me nte e sta rã o ne le s.
A A lla n Pa tríc io, Ia ra Me d e iro s e Ric a rd o C a stro, ma is q ue a mig o s d e
me stra d o , minha fa mília e m Na ta l. Ob rig a d a p e la c o mp a nhia no s mo me nto s d ifíc e is lo ng e d o s q ue a ma mo s, p e lo c o mp a nhe irismo , a p re nd iza g e m, a p o io e inc e ntivo s re c e b id o s, a lé m d a s g ra nd e s a miza d e s so lid ific a d a s. Vo c ê s sã o muito p re c io so s p a ra mim.
À p ro fe sso ra e a mig a Drª. Pa tríc ia Mo re ira Ra b e llo p e lo c o nsta nte inc e ntivo
a o c re sc ime nto p ro fissio na l.
À Fra nc ile ine d e Me lo O live ira, p o r sua a miza d e ve rd a d e ira e p o r me
c o nve nc e r q ue e ra p o ssíve l.
À g ra nd e a mig a Ma ria C o nsuê lo Di Pa c e Bo rb a, a irmã q ue De us me p e rmitiu
e sc o lhe r e inc e ntiva d o ra d e uma vid a inte ira .
Ao me u “ me g a ” p rimo Ro d o lfo To rre s So a re s Bo ulitre a u, c o mp a nhe iro
inc a nsá ve l no iníc io d o c urso . Sua p re se nç a e m Na ta l me e nc o ra jo u a a c e ita r o d e sa fio . Va i p o r mim!
Às a c a d ê mic a s G e ó rg ia So uza e Va lé ria No g ue ira p e la va lio sa a jud a na
e ta p a d e c o le ta d o s d a d o s.
Ao s a c a d ê mic o s He rib e rto A g uia r e Julia na Ba nd e ira p e la d isp o nib ilid a d e
e m a jud a r e e fic iê nc ia , a lé m d a ind isc utíve l simpa tia .
Ao s a c a d ê mic o s d e Od o nto lo g ia d a UFRN e UFPB p a rtic ip a nte s d e ste e stud o , p e lo c o nse ntime nto e c o la b o ra ç ã o imp re sc ind íve is a o d e se nvo lvime nto d e sta p e sq uisa .
“ Ma s é c la ro q ue o so l va i vo lta r a ma nhã Ma is uma ve z, e u se i Esc urid ã o já vi pio r, d e e nd o id e c e r g e nte sã Esp e ra q ue o so l já ve m Te m g e nte q ue e stá d o me smo la d o q ue vo c ê Ma s d e ve ria e sta r d o la d o d e lá Te m g e nte q ue ma c huc a o s o utro s
Te m g e nte q ue nã o sa b e a ma r Te m g e nte e ng a na nd o a g e nte Ve ja no ssa vid a c o mo e stá Ma s e u se i q ue um d ia a g e nte a p re nd e Se vo c ê q uise r a lg ué m e m q ue m c o nfia r Co nfie e m si me smo Que m a c re d ita se mp re a lc a nç a Nunc a d e ixe q ue lhe d ig a m q ue nã o va le a p e na Ac re d ita r no so nho q ue se te m Ou q ue se us so nho s nunc a vã o d a r c e rto Ou q ue vo c ê nunc a va i se r a lg ué m Te m g e nte q ue ma c huc a o s o utro s Te m g e nte q ue nã o sa b e a ma r Ma s e u se i q ue um d ia a g e nte a p re nd e Se vo c ê q uise r a lg ué m e m q ue m c o nfia r Co nfie e m si me smo Que m a c re d ita se mp re a lc a nç a ”
A racionalização do trabalho na Odontologia tem levado o profissional a trabalhar por meios e sistemas fundamentados na ergonomia, tornando seu trabalho eficiente e menos cansativo. Desde sua formação acadêmica, os cirurgiões dentistas são preocupados com a alta produtividade em clínica e com o resultado final do trabalho, negligenciando a maneira como este é executado, o que leva a redução de sua capacidade de trabalho e exposição a doenças ocupacionais que poderiam ser minimizadas e/ou prevenidas. Este trabalho teve como objetivo principal investigar o conhecimento de acadêmicos de Odontologia de uma Universidade Pública do Rio Grande do Norte acerca da Perda Auditiva Induzida pelo Ruído (PAIR), relacionando-o aos níveis de ruído a que estão expostos e à tomada de medidas preventivas durante as atividades clínicas. Foi observado que 95% dos indivíduos sabem que o cirurgião dentista é um profissional de risco para a PAIR. Dentre as causas da PAIR, a caneta de alta rotação foi lembrada por 92,4% dos acadêmicos. Dos que enumeraram medidas de proteção para a PAIR, 92% citaram o uso do protetor auricular, embora 97% dos pesquisados tenham relatado não usar nenhum tipo de medida preventiva em relação ao ruído. Observou-se também que 96% dos acadêmicos percebem o ruído durante o atendimento clínico, o que chega a incomodar 28,1% deles. Quanto aos níveis de ruído, as canetas de alta rotação dos acadêmicos apresentaram um valor médio de 80,5 dB variando de 72,3 a 88,3 dB. Já a média do ruído ambiente observada na Clínica Integrada foi de 74,8 dB. Apesar dos níveis de ruído observados neste estudo encontrarem-se abaixo dos limites de tolerância estabelecidos pela legislação, podem provocar prejuízos à saúde dos profissionais da Odontologia, o que sugere intervenção e uso de medidas preventivas imediatas capazes de gerar um ambiente ocupacional saudável e com menos riscos.
PALAVRAS-CHAVE
The rationalization of work in the Dentistry has been taking the professional to work for ways and systems based in the ergonomics, turning their work efficient and less tiring. Since their academic formation, the dentists surgeons are concerned with the high productivity in clinic and with the final result of the work, neglecting the way as it is executed, which reduce their work capacity and exhibits them to occupational diseases that could be minimized and/or forewarned. This research had as the main objective to investigate the knowledge of the Dentistry academics of Rio Grande do Norte Federal University concerning the Noise-induced Hearing Loss (NIHL), relating them at the noise levels that they are exposed, as well as to the preventive measures taken during the clinical activities. Was observed that 95% of the individuals know that the dentist surgeon is a professional in risk for NIHL. Among the causes of NIHL, the one that obtained the largest frequency citation was the high-speed handpieces, reminded by 92,4% of the academics. Among the students which enumerated protective measures for NIHL, 92% mentioned the use of the ear plugs, although 97% of the researched have told do not use any kind of preventive measure related to the noise. Was also observed that 96% of the academics notice the noise during the clinical attendance, what inconvenience 28,1% of them. Related the noise levels, the high-speed handpieces of the academics presented a medium value of 80,5 dB varying from 72,3 to 88,3 dB. The average of the ambient noise observed at the Integrated Clinic was about 74,8 dB. In spite of the noise levels in this research were observed below the established limits of tolerance by the legislation, they can provoke damages to the Dentistry professionals' health, or that suggests the need of an intervention and use of immediate preventive measures able to generate a healthy atmosphere of work and less risky.
KEY-WORDS
Figura 1 Espectro de freqüência audível... 20
Figura 2 Diagrama esquemático das estruturas auriculares... 28
Figura 3 Estrutura anatômica da cóclea... 28
Figura 4 Mapa mental da audição humana... 29
Figura 5 Decibelímetro utilizado no estudo... 51
Figura 6 Esquema ilustrativo da Clínica Integrada do DOD-UFRN... 52
Figura 7 Participação dos acadêmicos de Odontologia nas etapas do estudo, em percentuais. Natal, RN. 2007... 54
Figura 8 Distribuição percentual da amostra estudada conforme sexo. Natal, RN.2007... 55
Figura 9 Distribuição percentual da amostra estudada de acordo com o período em curso. Natal, RN. 2007... 55
Figura 10 Distribuição percentual da população estudada de acordo com o conceito de PAIR. Natal, RN. 2007... 56
Figura 11 Freqüência de respostas dadas por acadêmicos de odontologia da UFRN sobre as causas da PAIR no consultório odontológico. Natal, RN. 2007... 58
Figura 12 Freqüência das medidas de proteção geral e/ou individual julgadas importantes pelos acadêmicos de odontologia da UFRN pesquisados. Natal, RN. 2007... 62
Figura 13 Distribuição percentual da população estudada de acordo com o recebimento de orientações sobre a PAIR e onde este se deu. Natal, RN. 2007... 67
Figura 14 Esquema ilustrativo com os níveis de ruído em decibéis da Clínica Integrada do DOD-UFRN... 71
Figura 15 Freqüência de lubrificação das canetas de alta rotação em percentuais. Natal, RN. 2007... 72
Tabela 1 Limites de tolerância para ruído contínuo ou intermitente... 24
Tabela 2 Comparação entre os limites máximos de exposição diária ao ruído permitida... 25
Tabela 3 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao que eles consideram PAIR. Natal, RN. 2007... 57
Tabela 4 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao cirurgião dentista ser ou não profissional de risco para a PAIR. Natal, RN. 2007... 57
Tabela 5 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação a caneta de alta rotação como causa da PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 58
Tabela 6 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação aos outros aparelhos do consultório como causa da PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 59
Tabela 7 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao ruído do ambiente do consultório como causa da PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 59
Tabela 8 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação à baixa rotação como causa da PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 60
Tabela 9 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao compressor como causa da PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 60
Tabela 10 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao sugador como causa da PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 60
evitar a PAIR. Natal, RN. 2007... 62
Tabela 13 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao uso do protetor auricular como medida de proteção contra a PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 63
Tabela 14 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação à manutenção do equipamento odontológico como medida de proteção contra a PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 63
Tabela 15 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação a outras medidas preventivas como medida de proteção contra a PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 63
Tabela 16 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação à lubrificação dos instrumentos rotatórios como medida de proteção contra a PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 64
Tabela 17 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação à localização adequada do compressor como medida de proteção contra a PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 64
Tabela 18 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao uso racional do sugador como medida de proteção contra a PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 65
Tabela 19 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao planejamento do ambiente como medida de proteção contra a PAIR no exercício da Odontologia. Natal, RN. 2007... 65
Tabela 20 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação à questão “Você usa algum tipo de proteção individual?”. Natal, RN. 2007... 66
Tabela 23 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao conhecimento da legislação pertinente aos limites de ruído permitidos no ambiente de trabalho. Natal, RN. 2007... 68
Tabela 24 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, período cursado e nível de ruído das canetas de alta rotação em relação à percepção do ruído durante o atendimento clínico. Natal, RN. 2007... 69
Tabela 25 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, período cursado e nível de ruído das canetas de alta rotação em relação ao incômodo provocado pelo ruído durante o atendimento clínico. Natal, RN. 2007... 70
Tabela 26 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação ao nível equivalente de ruído das canetas de alta rotação dos acadêmicos de Odontologia da UFRN. Natal, RN. 2007... 71
Tabela 27 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação à freqüência de lubrificação das canetas de alta rotação executada pelos acadêmicos de Odontologia da UFRN. Natal, RN. 2007... 73
Tabela 28 Distribuição absoluta e percentual de indivíduos e valor de p, segundo as variáveis sexo, idade e período cursado em relação à esterilização em autoclave da caneta de alta rotação dos acadêmicos de Odontologia. Natal, RN. 2007... 73
Tabela 29 Distribuição absoluta, média, desvio-padrão, intervalo de confiança e valor de p, segundo as variáveis nível de ruído e tempo de uso das canetas de alta rotação dos acadêmicos da UFRN. Natal, RN. 2007.... 74
Tabela 30 Distribuição absoluta, média, desvio-padrão, intervalo de confiança e
valor de p, segundo as variáveis nível de ruído e freqüência de
lubrificação das canetas de alta rotação dos acadêmicos da UFRN. Natal, RN. 2007... 74
Tabela 31 Distribuição absoluta, média, desvio-padrão, intervalo de confiança e valor de p, segundo as variáveis nível de ruído e esterilização em autoclave das canetas de alta rotação dos acadêmicos da UFRN. Natal, RN. 2007... 74
Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ADA - American Dental Association (Associação Dentária Americana) CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CNS - Conselho Nacional de Saúde d.C. - Depois de Cristo
DCNs - Diretrizes Curriculares Nacionais dB - Decibéis
EPI - Equipamento de Proteção Individual Hz - Hertz
ISO - International Standard Organization (Organização Internacional de Normalização) kHz - Quilohertz
Leq - Nível equivalente de ruído MS - Ministério da Saúde
MTE - Ministério do Trabalho e do Emprego NR - Norma Regulamentadora
OMS - Organização Mundial de Saúde PAIR - Perda Auditiva Induzida pelo Ruído rpm - Rotações por minuto
SUDEMA-PB - Superintendência de Administração do Meio Ambiente do Estado da Paraíba UFPB - Universidade Federal da Paraíba
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO... 15
2. REVISÃO DA LITERATURA... 19
2.1-ORUÍDO... 20
2.1.1 - Ruído Ocupacional... 22
2.2-O OUVIDO E A FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO... 27
2.3-DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DAS PERDAS AUDITIVAS... 29
2.4-EFEITOS AUDITIVOS CAUSADOS PELO RUÍDO... 31
2.4.1 - Perda Auditiva Induzida pelo Ruído – PAIR... 32
2.4.2 - Zumbido... 35
2.5-EFEITOS EXTRA-AUDITIVOS CAUSADOS PELO RUÍDO... 36
2.6-NÍVEIS DE RUÍDO E PAIR NA ODONTOLOGIA... 38
2.7-PREVENÇÃO DA PAIR... 41
2.8-FORMAÇÃO PROFISSIONAL E DOENÇAS OCUPACIONAIS... 45
3. OBJETIVOS... 47
3.1-OBJETIVO GERAL... 48
3.2-OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 48
4. METODOLOGIA... 49
4.1-CRITÉRIOS ÉTICOS... 50
4.2-LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO... 50
4.3-UNIVERSO DO ESTUDO... 50
4.4-COLETA DE DADOS... 50
4.5-ANÁLISE DOS DADOS... 52
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 53
5.1-CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES... 54
5.2-RESULTADOS OBTIDOS NAS RESPOSTAS DOS QUESTIONÁRIOS... 55
5.2.1 - O que é PAIR e suas conseqüências para o cirurgião dentista... 55
5.2.2 - Causas da PAIR na Odontologia... 57
5.2.3 - Medidas de proteção para a PAIR... 61
5.2.4 - Orientações sobre a PAIR... 66
5.2.5 - Percepção do ruído durante o atendimento clínico e o incômodo por ele causado... 68
5.3-RESULTADOS OBTIDOS NA SEGUNDA ETAPA DA COLETA DE DADOS... 70
5.3.1 - Níveis de ruído... 70
5.3.2 - Características das canetas de alta rotação... 71
6. CONCLUSÕES... 76
7. REFERÊNCIAS... 79
O tema ruído, suas repercussões na saúde e a maneira de estabelecer seu controle, tem sido objeto de crescentes estudos e preocupações no campo da Saúde Pública, da Fisiologia, da Acústica e da Engenharia41. Em decorrência do avanço acelerado no campo tecnológico, o ruído se transformou na forma de poluição que atinge o maior número de pessoas nas últimas décadas, provocando múltiplas conseqüências sobre o organismo humano22, 53.
A exposição ao ruído constitui um dos principais problemas de saúde ocupacional e ambiental na atualidade, sendo o agente físico nocivo mais freqüentemente encontrado no ambiente de trabalho, na maioria das profissões. Sabe-se que cerca de 15% dos trabalhadores de países desenvolvidos estão expostos a intensidades de ruído deletérias à audição, constituindo-se, dessa forma, em um importante agravo à saúde dos trabalhadores em todo o mundo11, 18, 34. Segundo a Anvisa12, o ruído assim como os demais agentes físicos, estão entre os riscos mais freqüentes a que estão sujeitos os profissionais que atuam em assistência odontológica. O cirurgião-dentista é um dos profissionais mais afetados pelo ruído ocupacional, uma vez que a prática odontológica envolve o uso de diferentes equipamentos geradores de ruído34, 53.
A palavra ruído é derivada do latim rugitu que significa estrondo. Acusticamente, é constituído por várias ondas sonoras com relação de amplitude e fase distribuídas
anarquicamente, provocando uma sensação desagradável1, 17. Os termos som e ruído são
freqüentemente utilizados indiferenciadamente, mas, geralmente, som é utilizado para as sensações prazerosas como música ou fala; ao passo que ruído é usado para descrever um som indesejável como buzina, explosão, barulho de trânsito e máquinas33, 41, 52, 54.
O som é definido como a impressão fisiológica causada por uma onda mecânica quando esta atinge nosso ouvido. A freqüência do som, cuja unidade de medida é o hertz (Hz), é o número de vibrações realizadas por um corpo num intervalo de um segundo. Para ser percebido, é necessário que o som esteja dentro da faixa de freqüência captável pelo ouvido humano, que varia em média, para um ouvido normal, de 20 a 20.000 Hz33, 40, 41, 46, 52, 54.
A intensidade do som é a quantidade de energia contida no movimento vibratório,
podendo ser expressa em termos de energia (W/cm²) ou em termos de pressão (N/m² ou
suportáveis de ruído devem ter intensidade de até 70 dB. Entre 70 e 90 dB aumenta a sensação de desconforto; e entre 90 e 140 dB há um alto risco para a acuidade auditiva30, 32, 42, 54.
O ruído em excesso tem o poder de lesar as vias auditivas, desde a membrana timpânica até regiões do sistema nervoso central. As principais alterações responsáveis pela perda auditiva induzida pelo ruído ocorrem no órgão de Corti, pois suas células ciliadas externas são particularmente sensíveis a altas e prolongadas pressões sonoras - a chamada "exaustão metabólica". A morte dessas células resulta em déficit permanente da capacidade auditiva, uma vez que o espaço é preenchido por formações cicatriciais3.
A Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) - também conhecida como “Perda Auditiva por Exposição a Ruído no Trabalho”, “Perda Auditiva Ocupacional”, “Surdez Profissional”, “Disacusia Ocupacional” ou ainda “Perda Auditiva Neurossensorial por Exposição Continuada a Níveis Elevados de Pressão Sonora de Origem Ocupacional” - é uma doença ocupacional de alta prevalência nos países industrializados, apresentando-se como um dos agravos à saúde do trabalhador mais freqüente nas indústrias brasileiras1, 11, 27. Constitui-se em doença profissional de grande prevalência no meio odontológico, conceituada como uma diminuição gradual da acuidade auditiva do tipo neurossensorial decorrente da exposição contínua a níveis de pressão sonora elevados. É uma patologia cumulativa e insidiosa, que cresce ao longo dos anos de exposição ao ruído associado ao ambiente de trabalho11, 54. A PAIR é ainda uma doença de caráter irreversível e de evolução progressiva, passível totalmente de prevenção, de modo que, uma vez cessada a causa ou minimizada para níveis não lesivos, a perda se estabilizará3, 11, 22, 24.
No Brasil, a preocupação com as condições do ambiente de trabalho, no que se refere às condições mínimas de higiene e segurança, é normalizada e fiscalizada pelo Ministério do Trabalho, que edita as Normas Regulamentadoras (NRs). Contudo, cabe ressaltar que a preocupação é recente e que devemos empenhar muitos esforços para que a segurança no ambiente de trabalho seja assimilada por trabalhadores e empregadores38. Devido ao fato da PAIR, na grande maioria dos casos, não ocasionar a incapacidade para o trabalho, a notificação desse agravo à saúde do trabalhador no Brasil é dificultada11, 27.
não é corrigida cirurgicamente nem com o uso de aparatos auditivos, diferentemente da presbiacusia (perda auditiva fisiológica)46, 54.
Estudos têm demonstrado os efeitos extra-auditivos da exposição ao ruído e alertam que os mesmos devem merecer atenção especial dos profissionais de saúde, tendo em vista o amplo espectro das repercussões observadas11. A cronicidade dos seus efeitos e a dificuldade de estabelecer correlações diretas com os sintomas extra-auditivos fazem do ruído um agente reconhecível, mas com repercussões pouco “visíveis”, sendo necessário chamar a atenção para o real problema que afeta os trabalhadores41, 53, 52. A literatura especializada aponta ainda que trabalhadores expostos ao ruído ocupacional intenso apresentam risco três a quatro vezes maior de se acidentarem, quando comparados a trabalhadores não expostos3, 19.
Embora abordado com menor freqüência em estudos e pesquisas que o ruído industrial, o ruído no ambiente odontológico é um fato que não pode ser negligenciado. Os cirurgiões-dentistas estão sujeitos a uma série de cargas de trabalho, as quais, em sua maioria, passam despercebidas na prática diária. É importante que o profissional passe a entender melhor o seu processo e ambiente de trabalho para exercer um legítimo controle deste, pois a Odontologia é uma profissão que pode gerar danos irreversíveis, e que as possíveis marcas dos anos de trabalho geralmente só são observadas ao final da carreira, quando a surdez e
outros danos orgânicos já estiverem incorporados como fatores relacionados à idade26, 51, 53, 52, 54.
A revisão da literatura contemplará os aspectos conceituais referentes ao ruído, ao ruído ocupacional, ao ouvido e à fisiologia da audição, à definição e classificação das perdas auditivas e aos efeitos do ruído excessivo para a audição, como a Perda Auditiva Induzida pelo Ruído (PAIR) e os zumbidos. Serão destacados também os efeitos extra-auditivos provocados pelo ruído, os níveis de ruído no ambiente odontológico, a prevenção da PAIR e ainda a discussão das doenças ocupacionais na formação profissional.
2.1 - O Ruído
O som é caracterizado por variações de pressão que necessitam de um meio elástico, como por exemplo o ar, para seu deslocamento. Propaga-se em forma de ondas ou oscilações mecânicas longitudinais e tridimensionais, produzindo uma sensação auditiva. Nem todas as flutuações de pressão produzem estímulo auditivo no ser humano. Os animais possuem sensação auditiva em faixas de freqüências que podem ser mais amplas que a do homem17, 33.
Na faixa de freqüências de 20 Hz até 20 kHz, as ondas de pressão no meio podem ser humanamente audíveis, mas com graus de sensibilidade diferentes ao longo dessa faixa, devendo ser levada em consideração, também, a amplitude do som na determinação da audibilidade humana (Figura 1). Dentro da faixa audível, verifica-se que o ouvido humano percebe as freqüências de uma maneira não linear17.
Figura 1. Espectro de freqüência audível. Fonte: Creppe e Porto17
Ultra-sons
Infra-sons 20 Hz Audição Humana 20 kHz
Um ruído é apenas um tipo de som, mas um som não é necessariamente um ruído.
Félix22 e Mello33 apresentam conceitos do ruído de acordo com diferentes critérios de
classificação:
9 Subjetivamente, o ruído é um som desagradável e indesejável;
9 Objetivamente, é um sinal acústico aperiódico, originado da superposição de vários
9 Quantitativamente, é definido pelos atributos físicos indispensáveis para o processo de determinação da sua nocividade – sua duração em tempo, espectro de freqüência em Hertz e intensidade sonora (nível de pressão sonora) em decibéis.
9 Qualitativamente, pode ser classificado segundo a variação de seu nível de intensidade com o tempo em:
- contínuo: aquele com variações de níveis desprezíveis durante o período de observação;
- intermitente: quando o nível varia continuamente de um valor apreciável durante o período de observação;
- de impacto ou impulso: o que se apresenta em picos de energia acústica de duração inferior a um segundo. O ruído de impacto é um fenômeno acústico associado a explosões e é considerado um dos tipos mais nocivos à audição, com intensidades que variam de 100 dB para o ruído de impacto e acima de 140 dB para o ruído impulsivo.
O ouvido humano responde a uma larga faixa de intensidade acústica, desde o limiar da audição até o limite da dor, uma vez que a 1000 Hz a intensidade acústica capaz de causar a
sensação de dor é de 1014 vezes a intensidade capaz de causar sensação de audição. Pela
dificuldade de se expressar números de ordens de grandezas tão diferentes em uma escala linear, utiliza-se, então, a escala logarítmica de decibéis (dB)52.
Na medição do ruído são empregados, basicamente, dois tipos de medidores de nível de pressão sonora, conhecidos como decibelímetros e dosímetros. Os decibelímetros são compostos de: microfone, atenuador, circuitos de equalização, circuitos integradores e mostrador graduado em dB. Normalmente, eles possuem 2 curvas de ponderação (equalização A e C), podendo possuir, em alguns casos, quatro curvas (equalização A, B, C e D), também chamadas de circuitos de compensação, que são escalas padronizadas internacionalmente e designadas para reproduzirem a audibilidade em função da freqüência sonora. Como o ouvido não responde linearmente ao espectro de freqüência, o medidor de nível sonoro procura, através desses circuitos, reproduzir o comportamento auditivo humano em relação a níveis de intensidade, respectivamente de 40, 70 e 100 d B a 1000Hz. O circuito A é o mais utilizado na medição de ruídos contínuos e intermitentes em ambientes de trabalho, pois apresenta respostas mais próximas do ouvido humano52.
ruído de impacto, por ser um circuito de resposta mais linear; enquanto o circuito D é utilizado para ruído contínuo de alta freqüência e nível de pressão sonora alto (aeroportos)52.
Os decibelímetros apresentam no mínimo dois circuitos de respostas: lenta (slow), para ruídos contínuos e intermitentes, e rápida (fast), para ruído contínuo de nível constante ou valores externos de ruído intermitente. Alguns aparelhos podem apresentar as constantes impulso e pico, utilizadas para os ruídos de impacto ou impulsivos. A faixa de operação desses equipamentos está entre 30 e 140 dB 5, 17, 22, 52.
Outra forma de medição de ruído é através da utilização de dosímetros, que é um aparelho de uso pessoal. Este pode ser colocado no bolso ou cintura do trabalhador, com um microfone preso próximo ao seu ouvido, sem interferir em seus movimentos. Esse aparelho avalia o ruído a que o mesmo está exposto durante toda uma jornada de trabalho1, 5, 17.
Como os níveis de ruído variam de maneira aleatória no tempo, utiliza-se medir o nível equivalente (Leq), expresso em decibéis, que representa a média de energia sonora durante um intervalo de tempo. É um método de análise de valores médios através de aproximação matemática. Esse valor já é calculado normal e automaticamente por alguns instrumentos de medição de ruído52.
A legislação brasileira, através da Norma Regulamentadora nº 1513 - anexo nº1 do
MTE, estabelece que os níveis de ruído contínuo ou intermitente devem ser medidos em decibéis (dB), com instrumento de nível de pressão sonora operando no circuito de compensação “A” e de resposta lenta (slow). A norma recomenda ainda que as leituras devem ser feitas próximas ao ouvido do trabalhador.
2.1.1 - Ruído Ocupacional
Os efeitos deletérios da exposição ao ruído no que se refere à audição têm sido tema de trabalhos desde a Antiguidade. Segundo Barros5, há documentos onde se encontram relatos de pessoas, entre os gregos, com aversão ao ruído produzido pelo martelo sobre o bronze. Já os siberianos, no ano 600 a.C., afastavam dos limites de sua cidade o ruído produzido pelo trabalho com metais.
surdez e exposição ao ruído ao relatar ensurdecimento das pessoas que viviam próximas às cataratas do Nilo22, 33.
A Revolução Industrial, em 1789, provocou grandes mudanças na sociedade, com introdução de novas formas de relacionamento humano, novas formas de produção e criação de novas necessidades de consumo. Trouxe também a mecanização com o conseqüente aumento do nível de ruído gerado pelas máquinas, o que, por um lado, proporcionou maior comodidade ao homem, e, por outro, interferiu demasiadamente no equilíbrio e no funcionamento do seu organismo, principalmente no que diz respeito à função auditiva5, 17, 33.
Relatos datados de 1951, citados por Araújo3, afirmam que operários que trabalham em ambiente ruidoso eram sujeitos a hipoacusia e surdez ocupacional, e já sugeriam a profilaxia individual no ambiente de trabalho através da redução do ruído e do uso de proteção auditiva.
Kryter, em 1966, citado por Shinohara e Mitsuda46, já alertava que a exposição ao ruído em níveis acima de 80 dB por oito horas diárias e cinco dias por semana causava perda permanente da audição.
No Brasil, o Ministério da Saúde determina que os estabelecimentos de saúde devem apresentar diversos aspectos qualitativos, dentre eles, o conforto acústico26. Na legislação brasileira relativa à segurança e medicina do trabalho, a Norma Regulamentadora nº 15 da
Portaria nº 3.214/78 do Ministério do Trabalho e do Emprego13, estabelece limites de
Tabela 1. Limites de tolerância para ruído contínuo ou intermitente.
Nível de ruído dB (a)
Máxima exposição diária permissível
85 8 horas
86 7 horas
87 6 horas
88 5 horas
89 4 horas e 30 minutos
90 4 horas
91 3 horas e 30 minutos
92 3 horas
93 2 horas e 40 minutos
94 2 horas e 15 minutos
95 2 horas
96 1 hora e 45 minutos
98
100 1 hora e 15 minutos 1 hora
102 45 minutos
104 35 minutos
105 30 minutos
106 25 minutos
108 20 minutos
110 15 minutos
112 10 minutos
114 8 minutos
115 7 minutos
Fonte: Brasil. Ministério do Trabalho e do Emprego13.
A Norma Regulamentadora nº1714 (NR 17), que trata da ergonomia visando
estabelecer parâmetros que permitam a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente, estabelece que nos locais de trabalho onde são executadas atividades que exijam solicitação intelectual e atenção constantes, o nível de ruído aceitável para efeito de conforto é de 65 dB.
Ainda em relação aos níveis de ruído, a Organização Mundial de Saúde36 (OMS)
limites máximos de exposição diária aos níveis de ruído no Brasil, Europa e Estados Unidos segundo a legislação de cada um desses locais52.
Tabela 2. Comparação entre os limites máximos de exposição diária ao ruído permitida. Leq (Bra) Leq(EU) Leq (EUA) Tempo de exposição diária máxima
85 dB(A) 90 dB(A) 95 dB(A) 100 dB(A) 105 dB(A) 110 dB(A) 85 dB(A) 88 dB(A) 91 dB(A) 94 dB(A) 97 dB(A) 100 dB(A) 90 dB(A) 95 dB(A) 100 dB(A) 105 dB(A) 110 dB(A) 115 dB(A) 8 4 2 1 30 min 15 min
(Bra) Legislação Brasileira - NR 15 anexo n° 1 (EU) Legislação Européia
(EUA) Legislação Americana - OSHA Fonte: Souza52.
Na Europa, a exposição diária ao ruído era limitada pela legislação ao valor máximo de 85 dB, entretanto, em fevereiro de 2006, entrou em vigor uma norma que reduziu esse limite para 80 dB40.
Félix22 apresenta níveis médios de intensidade para alguns ruídos, que vão do muito silencioso, 0 a 10 dB; passando pelo moderado, de 60 a 70 dB; chegando ao ruído estrondoso de 150 dB. Cita como ruído de 10 dB uma respiração normal; de 60 dB, uma conversação entre vários indivíduos; de 85 dB, o ambiente de um escritório barulhento ou uma fábrica, destacando que esse nível é considerado zona de perigo auditivo; de 120 dB, o barulho de uma motocicleta, sendo o limiar do desconforto; e de 140 dB, a decolagem de aviões a jato ou um tiro de revólver, sendo este o limiar da dor auditiva. No que se refere à freqüência do ruído, são consideradas perigosas para o ouvido humano aquelas situadas a partir de 4000 a 9600 Hz32.
Sabe-se que o cirurgião-dentista no exercício de sua profissão necessita de um grau elevado de concentração onde o nível de ruído não deve exceder de 30 a 40 dB, pois acima desses valores o ruído leva o profissional à irritação e perda de concentração; e ainda, se for
acima de 65 dB, pode provocar hipertensão26. Entretanto, os cirurgiões-dentistas estão
Assim como nos consultórios odontológicos, nas faculdades de Odontologia as atividades de ensino-aprendizagem requerem o uso de equipamentos que emitem ruído. Os níveis de ruído produzidos por diferentes equipamentos (instrumentos rotatórios de alta e baixa rotação, máquinas de laboratório, etc.) inerentes a essas atividades educacionais são os principais indicadores do conforto acústico nessas áreas. Nas aulas práticas, a acústica ambiente é caracterizada por altos níveis de ruído em relação a outras áreas de ensino, atribuídos ao ruído exagerado produzido por alguns desses dispositivos e ao uso do equipamento odontológico por várias pessoas ao mesmo tempo40.
Diferentemente da indústria de eletrodomésticos que, atualmente, para colocar no mercado seus produtos, precisa atestar, através de selos especificando os níveis de ruído emitidos, que estes estão dentro dos limites toleráveis preconizados pela legislação nacional, a indústria odontológica não fornece dados sobre o ruído emitido por seus equipamentos, sem nenhuma cobrança dos profissionais que a mantêm. Vale ressaltar que o ruído é passível de ser controlado por mudanças tecnológicas e que seria importante um posicionamento da classe odontológica a esse respeito53.
Apesar dessa omissão, o Conselho de Materiais Dentários e Equipamentos da ADA35
reconheceu, em 1974, que a exposição contínua ao ruído das turbinas de alta rotação poderia causar danos ao aparelho auditivo. Tais efeitos ocorrem especialmente quando os níveis de ruído estão acima de 80 dB e dependem da idade e suscetibilidade individual, freqüência de exposição, intensidade, distância da fonte de ruído, tempo de exposição e intervalos entre as exposições29, 35, 40.
Sabe-se que na prática odontológica as turbinas de alta rotação podem emitir sons de intensidade acima de 90 dB, dependendo do modelo, da idade e conservação, da distância do ouvido do operador e da circunstância de estar a broca cortando um material duro ou mole31, 32, 54. Entretanto, alguns autores afirmam que as turbinas modernas, se mantidas sob
manutenção técnica periódica e adequadamente lubrificadas, apresentam um nível de ruído abaixo de 85 dB, apresentando, assim, um risco baixo ou nulo de perdas auditivas significativas para o cirurgião dentista46, 49, 58. É importante observar que o uso simultâneo de várias turbinas, como acontece em clínicas universitárias, aumenta a intensidade total dos ruídos de cada turbina31.
Quanto às brocas, durante procedimentos operatórios, as pequenas produzem ruídos na freqüência média de 5.000 a 6.000 Hz; aquelas gastas podem registrar freqüências de até 12.500 Hz; enquanto as de diâmetro maior podem atingir até 25.000 Hz32.
2.2 - O ouvido e a fisiologia da audição
Os dois mais importantes dos cinco sentidos humanos, a audição e a visão, sofrem deterioração mais rapidamente e mais freqüentemente que os sentidos do olfato, tato e paladar. A audição tem importante função social, assim como, a privação auditiva causa danos no comportamento individual, social e psíquico, influenciando na qualidade de vida dos seres humanos29, 33.
O órgão responsável pela audição é o ouvido, que está dividido em três partes: ouvido externo, médio e interno. O ouvido externo é formado pelo pavilhão auditivo, que tem como função captar e canalizar os sons para o ouvido médio; e pelo canal auditivo externo ou meato auditivo, que estabelece a comunicação entre o ouvido médio e o meio externo. O canal auditivo externo termina numa delicada membrana, o tímpano, firmemente fixada ao conduto auditivo externo por um anel de tecido fibroso, chamado anel timpânico.
O ouvido médio começa na membrana timpânica e consiste, em sua totalidade, de um espaço aéreo – a cavidade timpânica – no osso temporal. Dentro dele estão três ossículos articulados entre si: martelo, bigorna e estribo. Esses ossículos encontram-se suspensos no ouvido médio, através de ligamentos. O martelo está encostado no tímpano, enquanto o estribo apóia-se na janela oval, um dos orifícios dotados de membrana do ouvido interno que estabelecem comunicação com o ouvido médio. O outro orifício é a janela redonda. O ouvido médio comunica-se também com a faringe, através de um canal denominado tuba auditiva ou Trompa de Eustáquio.
Fonte: www.corpohumano.hpg.ig.com.br/apr_sensoriais/ouvido/ouvido_a.jpg
Figura 2. Diagrama esquemático das estruturas auriculares
No que diz respeito à audição, as ondas sonoras percorrem o ouvido externo até atingir a membrana do tímpano, provocando vibrações que, por sua vez, são transferidas para os três ossos do ouvido médio, que trabalham como uma série de alavancas, transferindo a energia da vibração do ar para vibração no líquido do ouvido interno. O ouvido médio atua como um amplificador, transmitindo as vibrações das ondas de pressão até a cóclea. Nesse processo, as paredes finas da cóclea vibram, e as ondas passam para o tubo central e depois para o tubo inferior até a região conhecida como janela redonda. As vibrações das membranas basilar e tectórica, em sentidos opostos, estimulam as células do órgão de Corti a produzirem sinais elétricos estimulando o nervo coclear (Figura 3), iniciando assim o sinal para o cérebro. A figura 4 sintetiza o mecanismo da audição humana17, 33, 52.
1- escala ou rampa média ou coclear 2- escala ou rampa vestibular 3- escala ou rampa timpânica 4- gânglio espiral
5- nervo coclear
Funcionando em conjunto, as estruturas do ouvido externo, médio e interno discriminam cerca de 400.000 sons, além de desempenharem papéis vitais para o homem, tanto relacionados à sua locomoção e manutenção do equilíbrio estático e dinâmico, quanto à localização da direção e da distância de fontes sonoras, além de funcionarem como importante mecanismo de alerta e defesa. Porém, acima de tudo, elas possibilitam a aquisição e o desenvolvimento de um sistema simbólico estruturado que diferencia os humanos das outras espécies animais: a linguagem verbal33.
Fonte: Anatomia e Fisiologia Humanas - www.biologia.cjb.net
Figura 4. Mapa mental da audição humana
2.3 - Definição e classificação das perdas auditivas
uma explosão ou uma detonação. Em alguns casos, a audição pode ser recuperada total ou parcialmente com tratamento (antiinflamatórios, expansores do plasma e ativadores da microcirculação). Eventualmente, o trauma acústico pode acompanhar-se de ruptura da membrana timpânica e/ou desarticulação da cadeia ossicular, o que pode exigir tratamento cirúrgico. A perda auditiva temporária ocorre após a exposição a ruído intenso, por um curto período de tempo. O ruído que por exposição aguda provoca perda temporária também pode ocasionar a perda auditiva permanente, caso a exposição seja crônica. Entretanto, os mecanismos de perda são distintos nas duas situações, e as alterações observadas no órgão de Corti são de naturezas diferentes.
É importante ressaltar que qualquer redução na sensibilidade de audição é considerada perda de audição. As perdas auditivas podem ser classificadas de acordo com diversos critérios, dentre eles: o fator causador, sua localização topográfica, sua expressão clínica e o grau da perda5, 23, 25, 33 :
Quanto ao fator causador:
Presbiacusia – é a inevitável perda auditiva relacionada com a idade. Ela acontece devido a alterações no sistema auditivo, basicamente por processos de calcificação e perda de elasticidade das fibras do ouvido interno;
Nosoacusia – perda auditiva causada por patologia otológica ou condições médicas;
Socioacusia – perda decorrente da exposição ao meio ambiente habitual de vida, induzida pelo ruído não ocupacional;
Perda auditiva induzida pelo ruído ocupacional – relacionada ao trabalho, é uma diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição contínua a níveis elevados de pressão sonora.
Quanto à localização topográfica:
Condutivas - aquelas que resultam de alterações do ouvido médio ou externo. Consistem na dificuldade ou impedimento da passagem das vibrações sonoras para o ouvido interno. São, muitas vezes, provocadas por processos de obstrução tubária causadas por fatores mecânicos ou inflamatórios, otites agudas ou recidivantes, bem como malformações do pavilhão da orelha, do meato auditivo ou dos ossículos auriculares do ouvido médio;
por doenças ou malformações de origem hereditária. Este tipo de surdez pode ser provocado também por fatores tóxicos, traumas ou exposição do ouvido a sons de elevada intensidade por muito tempo;
Mistas - apresentam lesões ou alterações do ouvido médio e interno associadas;
Centrais - causadas pela lesão ou mau desenvolvimento das vias nervosas centrais ou do córtex cerebral encarregado da audição.
Quanto à expressão clínica:
Hipoacusia - diminuição do sentido da audição;
Disacusia - Distúrbio auditivo em que os sons são deturpados, em sua freqüência ou em sua intensidade.
Anacusia - Perda total da audição.
Quanto ao grau da perda: São observados comportamentos e características distintos entre os diferentes graus nos indivíduos. São eles:
Perda auditiva de grau leve - Pessoas com dificuldade de ouvir sons baixos, como um sussuro;
Perda auditiva de grau moderado - Quando há dificuldade em ouvir sons de média intensidade. Os indivíduos geralmente aumentam o volume da TV ou rádio, falam mais alto que os demais e, freqüentemente, pedem para repetir o que foi dito;
Perda auditiva acentuada - Quando as pessoas têm dificuldade para ouvir sons baixos e médios, necessitando de um estímulo médio-alto para captar a mensagem. Este é o caso do idoso que coloca a mão na orelha enquanto o falante grita a mensagem;
Perda auditiva de grau severo - Os indivíduos só conseguem ouvir sons de alta intensidade, como buzina ou uma porta batendo;
Perda auditiva de grau profundo - Seus portadores são pessoas que raramente têm consciência do mundo sonoro, podendo reagir apenas para sons muitos altos, como tiro de revólver ou barulho de um avião.
2.4.1 - Perda Auditiva Induzida pelo Ruído – PAIR
Sendo a PAIR o objeto deste estudo, necessário se faz que se aprofunde sua discussão. A perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR) resulta de alterações dos limiares auditivos do tipo neurossensorial, decorrentes da exposição ocupacional sistemática a níveis de pressão sonora elevados. Tem como características principais a irreversibilidade e a progressão gradual com o tempo de exposição ao risco. A sua história natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais freqüências da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. Uma vez cessada a exposição, não haverá progressão da redução auditiva11, 22, 24. Por causa de características como ser gradual, progressiva e não apresentar dor, a PAIR geralmente não é percebida29.
A PAIR é um comprometimento auditivo passível de prevenção, podendo acarretar várias alterações importantes que interferem no cotidiano das pessoas. Uma dessas alterações é a incapacidade, que se refere aos problemas auditivos experimentados pelo indivíduo com relação à percepção da fala em ambientes com ruído competitivo, como televisão, rádio, cinema, teatro, sinais sonoros de alerta, música e sons ambientais52.
A perda induzida pelo ruído é conseqüência da exposição prolongada a um ambiente ruidoso, existindo dois aspectos fundamentais: as características do ruído e a suscetibilidade individual3, 29, 35, 46. As características do ruído são: intensidade, freqüência, tempo de exposição e natureza do ruído. A intensidade a partir de 84 - 90 dB de ruído causa uma lesão irreversível, e a lesão será mais importante quanto maior for o ruído, o que tem sido razoavelmente comum em alguns ambientes industriais como metalúrgicas, teares, bancos de prova de motores e outros. Na freqüência, qualquer área do espectro sonoro é capaz de desencadear problemas cocleares, tendo como mais traumatizantes os ruídos compostos pelas freqüências altas. Em relação ao tempo de exposição, a lesão é diretamente proporcional ao tempo em que o indivíduo fica exposto ao ruído. Com 100 horas de exposição, já se pode encontrar patologia coclear irreversível. Por esse motivo, intervalos para descanso acústico em ambientes adequados são fundamentais na tentativa de recuperação enzimática das células sensoriais. A natureza do ruído refere-se à distribuição da energia sonora durante o tempo, podendo ser contínua, flutuante e intermitente. Ruídos de impacto são particularmente prejudiciais.
Doenças do ouvido como disacusia neurossensorial de qualquer etiologia podem significar maior prejuízo se o paciente for submetido ao ruído3.
São características principais da PAIR, segundo o Comitê Nacional de Ruído e Conservação Auditiva5, 22, 33, 38, 52:
9 A PAIR é sempre neurossensorial, em razão do dano causado às células do órgão de Corti;
9 Uma vez instalada, a PAIR é irreversível e quase sempre similar bilateralmente;
9 Raramente leva à perda auditiva profunda, pois geralmente não ultrapassa os 40 dB(A) nas baixas freqüências e os 75 dB(A) nas freqüências altas;
9 Manifesta-se, primeira e predominantemente, nas freqüências de 6, 4 ou 3 kHz e, com o
agravamento da lesão, estende-se às freqüências de 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz, as quais levam mais tempo para serem comprometidas;
9 Tratando-se de uma patologia coclear, pode apresentar intolerância a sons intensos e
zumbido, comprometendo a inteligibilidade da fala em prejuízo do processo de comunicação;
9 Não deverá haver progressão da PAIR, uma vez cessada a exposição ao ruído intenso;
9 A instalação da PAIR é, principalmente, influenciada pelos seguintes fatos: características físicas do ruído (tipo, espectro e nível de pressão sonora), tempo de exposição e susceptibilidade individual;
9 A PAIR não torna o ouvido mais sensível a futuras exposições a ruídos intensos. À medida que os limiares auditivos aumentam, a progressão da perda torna-se mais lenta;
9 A PAIR geralmente atinge o seu nível máximo nos primeiros 10 a 15 anos de exposição
sob condições estáveis de ruído;
Apesar de a PAIR ter como uma de suas características principais ser quase sempre similar bilateralmente, em dentistas um ouvido pode encontrar-se mais afetado que o outro, dependendo da posição da cabeça do operador em relação à turbina de alta rotação22, 29.
O diagnóstico nosológico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido por meio de um conjunto de procedimentos que envolvem anamnese, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário, outros testes complementares11, 52.
cefaléia e tontura. A audiometria pós-exposição ao ruído pode mostrar aumento de limiares auditivos em freqüências agudas, reversíveis após afastamento da exposição11.
O segundo estágio caracteriza-se por ser completamente assintomático, exceto por eventuais zumbidos. Pode durar de meses a anos, e a audiometria pode mostrar perda de 30 a 40 dB na freqüência de 4 kHz, atingindo às vezes as freqüências de 3 e 6 kHz. No terceiro estágio, o trabalhador passa a referir dificuldades para ouvir o tique-taque de relógios, o som de campainhas de residências e/ou telefones, necessidade de aumentar o volume do rádio e TV, dificuldade para compreender alguns sons de consoantes principalmente em ambientes com ruídos de fundo (inclusive de baixa intensidade), e pode começar a pedir que repitam o que foi falado. O déficit audiométrico nas freqüências atingidas no segundo estágio aumenta de intensidade, podendo atingir de 45 a 60 dB11.
Por sua vez, o quarto estágio coincide com a surdez pelo ruído. O indivíduo encontra dificuldade para ouvir a voz de familiares e colegas de trabalho, pede que falem mais alto. Os sons são percebidos de maneira distorcida, já descrita como “se fosse um rádio mal sintonizado”. A audiometria mostra comprometimento também das freqüências de 2, 3 e 8 kHz11.
Para Travaglini55 e Hyson Jr29, a perda auditiva causada pelo ruído não deixará uma pessoa surda, mas a evolução resultará num comprometimento social do indivíduo, além de gerar estresse e irritabilidade.
Almeida e colaboradores1 relatam estudo que observou que o maior contingente de
perdas instala-se nos primeiros cinco anos de exposição e atingiram a freqüência de 4.000 Hz principalmente. Com o passar dos anos, a lesão nessa freqüência não evolui tão rapidamente e as outras freqüências passam, então, a manifestar nova deterioração.
Um estudo audiométrico realizado com 137 dentistas e 80 médicos verificou diferença estatisticamente significativa na sensibilidade auditiva entre os grupos, sendo que os dentistas apresentavam maior perda auditiva que o outro grupo. Os resultados também demonstraram que os dentistas destros apresentavam maior perda no ouvido esquerdo, que os autores relacionaram à proximidade da fonte de ruído, enquanto tal diferença não foi observada entre os médicos29, 49.
O Ministério da Saúde11 afirma que é comum a coexistência de outros fatores que
destacando, entre os agentes físicos, as vibrações. O anexo nº 8 da NR 1513 refere que as atividades e operações que exponham os trabalhadores, sem a proteção adequada, às vibrações localizadas serão caracterizadas como insalubres, através de perícia realizada no local de trabalho, que deve tomar por base os limites de tolerância definidos pela ISO.
A exposição concomitante ao ruído e vibrações pode agravar a perda auditiva induzida por níveis de ruído elevados3, 24, 44. Saquy e colaboradores44 destacam ainda que, no caso do cirurgião-dentista, esses são componentes presentes no uso da caneta de alta rotação. Hétu e Phaneuf28 relatam que, quando foram formuladas recomendações para os níveis permitidos de exposição ao ruído, as perdas auditivas observadas foram atribuídas exclusivamente ao ruído, e outros agentes físicos e químicos foram e ainda têm sido ignorados.
2.4.2 - Zumbido
O zumbido, também conhecido como tinitus ou acúfeno, é um sintoma e não uma
doença, podendo ser definido como “uma ocorrência na ausência de atividade vibratória ou mecânica correspondente nos ouvidos médio ou interno” ou ainda como “uma ilusão auditiva, isto é, uma sensação sonora não relacionada com uma fonte externa de estimulação”, o que significa que o mesmo é uma percepção auditiva fantasma. Essa sua característica subjetiva leva à incapacidade de mensurá-lo objetivamente18, 33, 48. Está presente em 50% dos casos de PAIR, sendo descrito ao longo da história como sussurros, chiados, assovios, vozes na cabeça ou ainda badalo de sino, tratando-se de um sintoma de difícil tratamento que causa extremo desconforto. Pode afetar a qualidade de vida das pessoas, e ainda, de acordo com sua gravidade, excluí-las do convívio social e até levá-las ao suicídio18, 46, 48. O zumbido grave é considerado o terceiro pior sintoma que pode acometer o ser humano, sendo superado apenas pelas dores e tonturas intensas e intratáveis18, 46.
Os zumbidos não têm tratamento específico, mas podem desaparecer espontaneamente. As pessoas que associam o zumbido a uma situação desagradável ou indício de perigo não são capazes de se habituar ao seu som, enquanto outras são capazes de ignorá-lo totalmente33.
Em pesquisa realizada com cirurgiões dentistas, Félix22 observou que
2.5 - Efeitos extra-auditivos causados pelo ruído
O dano causado ao aparelho auditivo é o efeito melhor conhecido e quantificado da exposição ao ruído, embora existam também aspectos extra-auditivos, como alterações fisiológicas e psíquicas que podem comprometer as relações do indivíduo na família e no trabalho, prejudicando o desempenho de suas atividades da vida diária3, 44, 52. Souza52, 53 relata que a surdez pode ser considerada um mal menor frente outras alterações causadas pelo ruído que podem chegar a colocar em risco a vida do trabalhador.
Os efeitos extra-auditivos induzidos pelo ruído podem ser explicados pelo fato de o estímulo auditivo, antes de chegar ao córtex cerebral, passar por inúmeras estações subcorticais, principalmente pelas funções vegetativas 33.
Diversos autores enumeram manifestações extra-auditivas ou sistêmicas que a exposição ocupacional ao ruído intenso pode trazer concomitantemente à perda auditiva, como: 3, 8, 11, 16, 17, 18, 22, 24, 29, 32, 33, 37, 44, 52, 53, 54, 55.
Aparelho circulatório - aceleração da freqüência cardíaca e respiratória e elevação da pressão arterial, além de taquicardia. Em pessoas com surdez provocada pelo ruído, observa-se uma queda de pressão. Alterações sangüíneas, modificando os índices do colesterol, triglicerídios e cortisol plasmático;
Aparelho digestivo - alterações no movimento peristáltico e ainda gastrites, úlceras, enjôos, vômitos e alterações da função intestinal;
Sistema endócrino - alteração no funcionamento glandular, como aumento da produção de hormônios tireoidianos;
Sistema imunológico - altera os elementos que atuam na defesa imunológica;
Mulheres grávidas - uma vez que o ouvido do feto está formado no 5° mês de gestação, o mesmo também pode sofrer com o ruído excessivo. A reação deste ao ruído pode ser observada através do aumento do batimento cardíaco e movimentação do corpo;
Função sexual e reprodutiva - nos homens, pode diminuir a libido, levando à impotência e/ou infertilidade; nas mulheres, pode alterar a menstruação, provocando ciclos anovulatórios;
Sistema nervoso - tremores de mãos, diminuição de estímulos visuais, desencadeamento ou piora de crises epiléticas;
Sono - elevação do nível geral de vigilância, insônia ou dificuldade de adormecimento e ainda diminuição da fase de sono profundo;
Comunicação oral - afeta também a privacidade das pessoas, uma vez que precisam se comunicar em um tom mais elevado. A compreensão de algumas palavras fica prejudicada interferindo no relacionamento pessoal;
Psiquismo - surgimento de depressão e aparecimento da neurose do ruído, além de ansiedade, inquietude, desconfiança, insegurança, pessimismo, estresse, irritabilidade, agitação, fadiga mental, frustração e falta de memória.
A exposição a níveis de ruído acima de 120 dB estimula a produção de adrenalina, podendo provocar distúrbios nervosos, enfartes e úlceras gástricas. O convívio constante com o ruído pode provocar ainda uma queda de 60% na produtividade por diminuir a habilidade, dificultar a atenção e concentração, propiciando erros e desperdícios, atuando como fator predisponente à ocorrência de acidentes de trabalho por distração. Tal exposição também pode ser responsável por altas taxas de absenteísmo e acidentes em condução de veículos8, 33.
O ruído causa alterações cerebrais que irão repercurtir também nas glândulas endócrinas, uma vez que a maioria delas é regulada por hormônios produzidos no hipotálamo. Mesmo as glândulas que não são diretamente reguladas por hormônios hipotalâmicos, como o pâncreas, vão sofrer ação prejudicial do ruído através da ação neurológica ou de outros hormônios alterados33.
A reação da visão à exposição ao ruído é a dilatação da pupila. Esse efeito, em trabalhos de precisão que exigem controle visual intenso, assim como os procedimentos odontológicos, poderiam ter vital importância, uma vez que o trabalhador teria de reajustar continuamente a distância do foco, o que aumentaria sua fadiga e probabilidade de erros22, 33.
Para Santos41, diversos estudos têm evidenciado os efeitos nocivos do ruído, os quais não se limitam apenas às lesões do aparelho auditivo, mas também ao comprometimento de diversos outros órgãos, aparelhos e funções do organismo, e reitera que no Brasil os investimentos no seu controle ainda são escassos e localizados.
epidemiológicas alertam para sua importância, destacando que apresentam grande repercussão sobre a qualidade de vida dos trabalhadores.
2.6 - Níveis de ruído e PAIR na Odontologia
O desenvolvimento dos instrumentos rotatórios – desde suas origens, como instrumento manual, passando pelo instrumento acionado pelos pés, até os instrumentos elétricos – foi o maior avanço na tecnologia disponível para procedimentos odontológicos. Porém, depois que a velocidade dos instrumentos elétricos aumentou para cerca de 3.000 rpm, por volta de 1914, veio um período de relativa estagnação que durou até metade da década de 50, quando as canetas de alta rotação foram introduzidas na Odontologia, com velocidade de aproximadamente 300.000 rpm29.
As suspeitas de que a turbina de alta rotação poderia produzir a PAIR surgiram nesse mesmo período, quando foi observado o alto nível de ruído emitido (aproximadamente 100 dB) e em alta freqüência (acima de 6.000 Hz). A primeira evidência conclusiva de que a exposição a esse tipo de ruído poderia causar dano à audição foi observada em estudo com 40 dentistas expostos diariamente, durante 3,7 anos, em média, ao ruído das turbinas de alta rotação, os quais tiveram uma perda de 5 a 7 dB numa freqüência de 4.000 a 6.000 Hz31, 46.
Em 1959, Dr. Jerome Mittelman, dentista nova-iorquino, advertiu os profissionais sobre a periculosidade do ruído emitido pelas turbinas. Sua primeira preocupação foi que as vibrações sonoras poderiam causar danos irreparáveis e definitivos após um tempo de exposição29.
Weatherton, Melton e Burns57, em estudo com 30 estudantes de Odontologia e
dentistas da Universidade de Tennessee, verificaram que os níveis de audição dos dentistas eram notadamente diferentes daqueles dos estudantes. Os autores atribuíram esse fato à diferença de idade entre os grupos, e acreditavam que a exposição ao ruído era provavelmente limitada na academia.
Em trabalho onde verificaram a intensidade de ruído emitido por 30 turbinas de alta
rotação com um ano de vida útil, Saquy e colaboradores44 observaram que a marca Rucca
apresentou, em média, ruído acima de 85 dB (89,72 dB), enquanto as marcas Dabi Atlante (68,87 dB) e Kavo (71,57 dB) apresentaram, em média, ruído abaixo de 85 dB. Uma vez que o estudo não especificou quantas canetas de cada marca foram pesquisadas, suas conclusões tornam-se frágeis.
Garbin e colaboradores26 realizaram estudo para analisar e identificar o ruído
produzido no consultório odontológico do Núcleo de Pesquisa em Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. A análise do ruído emitido pela cadeira odontológica e pelas canetas de alta e baixa rotação durante o atendimento clínico revelou que a média do ruído emitido pelas canetas de alta e baixa rotação foi de 79,6 dB e 70,7 dB, respectivamente, sendo atingido o ruído máximo de 81,6 dB e 73,7 dB. Apesar de ter sido realizado apenas em um consultório, os autores concluíram que os níveis de ruído encontram-se abaixo do nível de 85 dB preconizado pelo MS, mas ultrapassa o nível máximo para o conforto acústico de 65 dB, uma vez que a Odontologia é uma profissão que exige precisão e concentração.
Dyson e Darvell20, em pesquisa para avaliar canetas de alta rotação quanto à segurança e conveniência do seu uso clínico, obsevaram que as mesmas mostraram-se inaceitavelmente ruidosas, além de apresentarem vibração, performance insuficiente e variabilidade de
comportamento. Por sua vez, Bahannan, el-Hamid e Bahnassy4 estudando o ruído emitido
pelos diversos instrumentos odontológicos na Arábia Saudita, encontraram a média de ruído de 72,91 dB para a caneta de alta rotação; de 60,71 dB para o micromotor; de 81,42 dB para máquinas de laboratório (vibrador, aparador de gesso e unidade de polimento); e de 74,95 dB para motor elétrico de laboratório, observando ainda que os níveis de ruído aumentavam durante os procedimentos de corte.
Sorainen e Rytkönen50 realizaram pesquisa em consultório odontológico e em
de alta freqüência. Dessa forma, o ruído no laboratório não corresponderia àquele produzido nas condições normais de trabalho.
Os mesmos autores, em estudo realizado em laboratório de acústica analisaram 20 instrumentos rotatórios (8 de baixa e 12 de alta rotação) novos e usados e um aparelho de ultra-som. Durante a tomada de medida sem realização de procedimento e com o spray de água desligado, os níveis de ruído dos instrumentos rotatórios estiveram entre 65-76 dB. Durante procedimento de corte, com o spray de água ajustado no máximo, os níveis de ruído foram de 76-82 dB. O aparelho de ultra-som apresentou ruído de 83 dB. Os autores concluíram que não houve diferença significativa entre o ruído emitido pelas canetas novas e as usadas49.
Os níveis de ruído de diferentes equipamentos de uso odontológico também foram
pesquisados no Reino Unido por Setcos e Mahyuddin45, em quatro consultórios e três
laboratórios odontológicos (selecionados como representativos das variedades dos locais de trabalho para coleta dos níveis de ruído). Nos consultórios pesquisados, os níveis estiveram abaixo de 85 dB. Nos laboratórios, o nível de ruído esteve mais alto, atingindo o máximo de 96 dB.
Félix22, analisando o nível de ruído emitido por 179 canetas de alta rotação em
consultórios odontológicos, sem realização de qualquer procedimento, verificou que o nível médio de ruído esteve abaixo de 85 dB, variando entre 74,96 a 78,67 dB. A autora destaca que, embora não tenha atingido o valor de 85 dB, tal ruído pode ser prejudicial para o cirurgião-dentista de acordo com o nível de 55 dB, considerado pela OMS como início do estresse auditivo. Nesse estudo, foi observado ainda que a marca da caneta de alta rotação exerceu influência significativa sobre os níveis de ruído ocupacional, com a marca Topair apresentando níveis de ruído mais baixos que todas as outras marcas.
