Original Article
Ligia Zanella Martins1 Fernanda Dreux Miranda Fernandes1
Descritores
Transtorno autístico Linguagem Terapêutica Fonoaudiologia Criança Comunicação
Keywords
Autistic disorder Language Therapeutics Speech-language pathology and
audiology Child Communication
Endereço para correspondência: Ligia Zanella Martins
R. Cipotânea, 51, Cidade Universitária, São Paulo (SP), Brasil, CEP: 05360-160. E-mail: ligiamartins8@gmail.com
Recebido em: 29/10/2013
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP), Brasil. (1) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP), Brasil.
Fonte de financiamento: Bolsa Institucional da Reitoria da USP. Conflito de interesses: nada a declarar.
crianças com distúrbios do espectro do autismo
Short-term speech-language intervention for children with
disorders of the autism spectrum
RESUMO
Objetivo: Avaliar mudanças no Perfil Funcional da Comunicação (PFC) e no Desempenho Sócio-Cognitivo (DSC) de crianças com Distúrbios do Espectro do Autismo (DEA) a partir de dois períodos curtos de intervenção. Métodos: O estudo foi realizado com 21 crianças com diagnóstico incluído nos DEA, que foram divididas aleatoriamente em dois grupos (G1 e G2) que receberam os mesmos modelos de intervenção em curto prazo (presença da mãe e apoio do software educacional) durante seis semanas cada um. O trabalho de intervenção foi conduzido por fonoaudiólogas que cursavam o programa de pós-graduação na área. Resultados: Partindo de filmagens de 15 minutos de interação entre terapeuta e paciente, foram mensuradas as mudanças no PFC e no DSC; a análise estatística indicou diferenças significativas apenas no G1, nas variáveis ”porcentagem do espaço comunicativo utilizado” e “uso do objeto mediador”. Conclusão: Com a estrutura de intervenção em 12 semanas, foi possível observar poucas mudanças no PFC e no DSC, de forma que o estudo sugere novas pesquisas com a duração mais longa.
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
Os Distúrbios do Espectro do Autismo (DEA) atualmente são considerados distúrbios abrangentes do desenvolvimento, que envolvem as áreas de interação social, linguagem e cognição. O autismo apresenta etiologia variável e, antes dos 3 anos de idade, as crianças já demonstram sintomas como: desenvolvi-mento anormal nas áreas de comunicação verbal e/ou não verbal, interação social e alterações comportamentais como repertório limitado de interesses e atividades, dificuldades com a atenção compartilhada, entre outros. Dessa forma, podem ser diagnos-ticadas precocemente(1,2).
Ao se tratar da intervenção terapêutica, os tratamentos existentes para os DEA tendem a se concentrar em promover melhoras nos campos mais prejudicados, como a linguagem, a interação social, o envolvimento em diversos tipos de atividades e, até mesmo, em algumas dificuldades que podem estar associa-das ao distúrbio, como a ansiedade e dificuldade de atenção(3).
Pesquisas atuais nesse campo têm apresentado diversos mo-delos diferentes de intervenção; entre elas, podemos citar as que enfatizam o uso do hormônio Ocitocina como possível auxiliar na modulação do comportamento social(4); intervenções diretas
e individuais de linguagem(5); intervenções indiretas utilizando
o auxílio da família como um fator no processo terapêutico(6);
intervenção mediada por softwares educacionais(7), entre outros.
Porém, ainda são necessários estudos mais aprofundados a respeito de algumas intervenções conhecidas(8).
Deve-se ter consciência de que, dentre os diversos tipos de intervenções existentes, a proposta terapêutica escolhida dependerá do posicionamento assumido pelo profissional responsável pelo caso no que diz respeito ao conceito, à etio-logia e ao diagnóstico do espectro do autismo. O impacto do DSM-5(9) e das novas propostas de critérios de classificação
provavelmente será gradualmente percebido, na medida em que elas sejam incorporadas à pratica clínica. A consideração das habilidades e principais dificuldades de cada criança em geral leva a processos terapêuticos mais eficazes(1).
Dentre as diversas formas de terapia, o presente estudo en-fatizou duas intervenções fonoaudiológicas em curto prazo para crianças com DEA. Mais especificamente, são elas: intervenção com a presença da mãe e intervenção com o apoio de software educacional, após um período de seis meses de intervenção individual de linguagem como linha de base para as análises. Essas alternativas são abordadas mais detalhadamente a seguir. I. Terapia individual: essa proposta de intervenção é bastante
relatada na literatura nacional. Nela, o vínculo terapeuta-pa-ciente é de grande importância para o bom desenvolvimento da terapia e prognóstico favorável; estudos apontam que há aumento de funções comunicativas quando o interlocutor é um indivíduo familiar, como o terapeuta(10).
Também é preciso ressaltar que, quando o atendimento é individual, o terapeuta tem a possibilidade de prestar exclusi-va atenção às habilidades e dificuldades da criança, fato que permite a organização de novas abordagens de intervenção em função da resposta do paciente à terapia(11). São inúmeros
os avanços que esse tipo de intervenção permite; entre eles, a
literatura tem citado, entre outros aspectos, a maior aquisição de vocabulário, aumento de palavras por frase e melhora no comportamento verbal(12).
II. Terapia com a presença da mãe: tornar as mães participativas no processo de intervenção terapêutica das crianças com DEA exige diversas considerações, como a disponibilidade de tempo e o fator psicológico das mães. Pesquisas têm apontado para a realidade das famílias com crianças autis-tas e mostram como os pais relacionam trabalho e família, trazendo a importante noção de que algumas mães utilizam o tempo do trabalho e/ou da terapia de seus filhos como um momento para “escapar” da rotina estressante(13); outro
estudo indica que quanto maior o número de necessidades manifestadas pelos pais para cuidar de um filho com au-tismo (por exemplo, falta de informações sobre serviços médicos e de segurança social de que o seu filho possa ser beneficiado; necessidade de ajuda para pagar as despesas e de alguém para cuidar da criança enquanto os pais estão ausentes), maior será o nível de ansiedade, estresse e de-pressão manifestado pelos pais(14).
Apesar das considerações citadas anteriormente, estudos enfatizam que, mesmo admitindo a existência do estresse e do tempo limitado de que a família dispõe, quando os pais aceitam receber orientações precisas e supervisão do terapeuta para par-ticipar da intervenção de seus filhos, o benefício é visível tanto para as crianças — que apresentam melhora na severidade dos sintomas do autismo, ganho na interação social e na comunicação e aumento da compreensão e produção de linguagem(15,16) —
quanto para os pais, que passam a compreender melhor a situação de seus filhos, como tratá-los de maneira eficiente e fundamen-tada e evidenciam melhora na interação com eles(16,17).
Outro fator que tem ganhado espaço na literatura é o treina-mento dos pais/cuidadores primários de crianças pertencentes aos DEA que objetivam ensiná-los a desenvolver habilidades de linguagem e comunicação nas crianças(18), a compreender as
características gerais do espectro do autismo e a apropriá-los com princípios de como lidar com os comportamentos inadequa-dos no contexto familiar(19), mostrando que esses treinamentos
podem fornecer ganhos não só para as famílias, que aprendem a compreender e a estimular as crianças de forma adequada, aumentando sua confiança em cuidar de seus filhos, e a verificar as mudanças nos comportamentos das crianças após a interven-ção(20), mas também para as crianças, que demonstram ganhos
nas áreas de linguagem, imitação, comportamentos alimentares e redução dos comportamentos inadequados(18-20).
terapia com o software educacional para outros ambientes naturais, como em casa e na escola(21,22).
Entre as vantagens conferidas pelo uso de programas de computador no processo terapêutico, os estudos apontam para o aumento de vocabulário, desenvolvimento de construções gramaticais mais complexas(23), compreensão do simbolismo,
conhecimento mais amplo da função de determinados objetos que são abordados no software(24), aprendizagem de símbolos
or-tográficos(22), ampliação do reconhecimento de expressões faciais
e de inferências sobre os estados mentais (Teoria da Mente)(21).
Publicações recentes elucidam diversas possibilidades de utilizar tecnologias inovadoras, como programas intera-tivos de computador e realidade virtual, para proporcionar benefícios aos indivíduos portadores de DEA, entre eles, o desenvolvimento das habilidades sociais e de comunicação(25).
OBjETIvO
O objetivo principal deste estudo foi verificar possíveis mudanças no Perfil Funcional da Comunicação (PFC) e no Desempenho Sócio-Cognitivo (DSC) de crianças com DEA a partir de dois períodos curtos de intervenção, tomando como linha de base os dados de PFC e DSC coletados após um período de seis meses de intervenção individual.
MÉTODOS
A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) sob protocolo número 289/13. Todos os pais ou responsáveis pelos sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado por essa comissão. Além disso, foi solicitada a concordância de cada criança na participação na pesquisa.
Sujeitos
Participaram do estudo 21 crianças com idades entre 2 e 12 anos, com diagnóstico psiquiátrico incluído nos DEA e que recebiam atendimento no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Distúrbios do Espectro Autístico da FMUSP (LIF-DEA) há no mínimo seis meses e no máximo um ano.
Como critérios de inclusão, foram estabelecidos os se-guintes aspectos:
• As crianças deveriam possuir diagnóstico inserido no es-pectro do autismo.
• Ter frequentado pelo menos 80% das sessões de terapia previstas. • A mãe indicar a possibilidade de participar das sessões de
terapia nos períodos determinados.
Os participantes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: • Grupo 1 (G1): realizou os ciclos de intervenção na se-guinte ordem: seis semanas de terapia com a presença da mãe/cuidador primário e seis semanas com terapia com o auxílio do software educacional. Contou com a participação de dez crianças.
• Grupo 2 (G2): realizou os ciclos de intervenção na seguinte ordem: seis semanas de terapia com o auxílio do software educa-cional e seis semanas de terapia com a presença da mãe/cuidador primário. Contou com a participação de 11 crianças.
Procedimentos
As intervenções fonoaudiológicas realizadas com os par-ticipantes foram conduzidas por fonoaudiólogas, alunas de um programa de aprimoramento com foco específico na área. O primeiro ciclo de terapia modificada dos dois grupos foi iniciado após um período de seis meses de atendimento fonoau-diológico individual. As avaliações rotineiras, que incluem o PFC e o DSC, realizadas após o período de atendimento fo-noaudiológico individual, foram computadas e serviram como linha base a partir da qual os resultados dos ciclos de terapia modificada foram analisados.
Todos os participantes foram filmados após o primeiro e o segundo ciclos, igualmente. Tais filmagens ocorreram em interação espontânea com os terapeutas, por um período de 15 minutos, ao início e ao final de cada ciclo de terapia modifi-cada, para que os registros fossem transcritos e posteriormente analisados em relação às seguintes provas:
• Perfil Funcional da Comunicação proposto por Fernandes(10,26,27): é um modelo de avaliação das funções
comunicativas. A interação é analisada a partir dos atos co-municativos, meios comunicativos utilizados e funções comunicativas. Foram consideradas as seguintes variáveis: número de atos comunicativos produzidos por minuto, porcentagem de atos interativos e porcentagem do espaço comunicativo utilizado.
• Desempenho Sócio-Cognitivo proposto por Molini e Fernandes(28): é um procedimento que verifica os aspectos
de intenção comunicativa gestual e vocal, uso do objeto mediador, imitação gestual e vocal, jogo combinatório e jogo simbólico. Para o presente estudo, foi utilizada a mesma situação filmada para a análise do PFC(29).
O software educacional selecionado para a realização do presente estudo foi o BabySpeak – Desenvolvendo a Linguagem Oral®, que possui oito atividades diferentes e tem por objetivo
utilizar estímulos visuais e auditivos para desenvolver a lin-guagem oral de forma lúdica.
A análise estatística das médias dos resultados foi reali-zada a partir do teste t de Student, considerando os níveis de significância de 5% (0,05) e 10% (0,10). Os resultados foram confirmados pelo teste de Tukey.
RESULTADOS
A análise estatística foi realizada a partir do teste t de Student para verificar a significância das diferenças observa-das nos resultados do PFC e DSC entre os dois momentos de intervenção e o período da linha de base. Foram considerados os níveis de significância de 5% (0,05) e 10% (0,10).
diferença estatisticamente significativa de 10% apenas para a variável “porcentagem do espaço comunicativo utilizado” no G1, sendo que essa diferença foi negativa, demonstrando que houve queda no desempenho dos participantes após o terceiro momento de intervenção (ou seja, após a intervenção com o auxílio do software educacional) comparado com a linha de base (0,08) e com o primeiro ciclo de intervenção (0,09). Os resultados dessa análise quantitativa estão sintetizados na Tabela 1.
A análise desses dados indicou que o G1 apresentou desem-penho semelhante para os dois ciclos de intervenção em curto prazo, uma vez que ambos apresentaram mais indicadores de desempenho positivo do que negativo, ainda que a porcentagem do desempenho positivo seja maior para o ciclo com a presença da mãe/responsável (80%) quando comparado ao ciclo com a presença do software educacional (60%); esses dados são apresentados na Tabela 3.
Tabela 1. Diferenças significativas entre a linha de base e os momentos de intervenção para a variável “espaço comunicativo utilizado” do Perfil Funcional da Comunicação no Grupo 1
Linha de base e primeiro momento
Linha de base e segundo momento PFC – espaço
comunicativo utilizado 0,733675 0,087808 Legenda: PFC = Perfil Funcional da Comunicação
Tabela 2. Diferenças significativas entre a linha de base e os momentos de intervenção para a variável “uso do objeto mediador” do Desempenho Sócio-Cognitivo no Grupo 1
Linha de base e primeiro momento
Linha de base e segundo momento DSC – uso do objeto
mediador 0,185687 0,01431
Legenda: DSC = Desempenho Sócio-Cognitivo
Tabela 3. Porcentagem da análise qualitativa do Grupo 1
Grupo 1 Positivo Negativo
Mãe/responsável 80% 20%
Software educacional 60% 40%
Tabela 4. Porcentagem da análise qualitativa do Grupo 2
Grupo 2 Positivo Negativo
Software educacional 27,27% 72,72%
Mãe/responsável 63,63% 36,36%
A análise referente às variáveis do DSC nos três momen-tos de coleta demonstrou diferença estatisticamente significa-tiva de 5% apenas para a variável “uso do objeto mediador” no G1 quando comparado o desempenho da linha de base com o terceiro momento — intervenção com o auxílio do software educacional; esse dado demonstrou queda no desempenho dos participantes quando se comparou o primeiro com o último momento de análise. Os resultados dessa análise quantitativa estão sintetizados na Tabela 2.
Após cada ciclo de intervenção modificada em curto prazo, foram coletados dados qualitativos, submetidos à porcentagem de pacientes que apresentaram pontos positivos e negativos de com-portamentos e habilidades para cada um dos grupos da pesquisa. Nessa análise, o desempenho positivo foi definido como boa aceitação da intervenção terapêutica pelo paciente; aumento da interação com a terapeuta; aparecimento de comportamentos positivos como o aumento do interesse dos pacientes nas ativi-dades da terapia e surgimento de jogos compartilhados; uso do meio comunicativo verbal e do contato ocular; adesão positiva da mãe ou cuidador primário, fazendo-os compreender a situa-ção se seus filhos e auxiliando-os em lidar com as situações cotidianas. O desempenho negativo, por sua vez, foi definido como ausência ou extrema dificuldade na aceitação do paciente à intervenção; aparecimento de comportamentos negativos nos pacientes, como ”birra” e ”manha” realizadas pelos pacientes; redução da interação do paciente com a terapeuta; não adesão das mães/cuidadores primários à intervenção terapêutica.
Com relação ao G2, observou-se melhor desempenho para o ciclo com a presença da mãe/responsável, contando com 63,63% de participantes com desempenho positivo contra ape-nas 27,27% do ciclo com a presença do software educacional; esses dados são apresentados na Tabela 4.
DISCUSSÃO
Os sujeitos deste estudo foram divididos em grupos, porém foram submetidos aos mesmos ciclos de intervenção modificada em curto prazo. As diferenças estatisticamente significativas foram observadas apenas no G1, nas variáveis “porcentagem do espaço comunicativo utilizado” e “uso do objeto mediador”.
Com relação à primeira variável citada, notou-se queda na proporção de ocupação do espaço comunicativo, sugerindo que os participantes passaram a interagir menos com suas terapeutas após a intervenção com o uso do software educacional, fato que vai contra a literatura consultada(25), uma vez que pesquisa
recente demonstrou que o uso de um determinado programa para computador de treinamento para habilidades sociais em crianças com distúrbios do espectro do autismo levaram ao aumento da capacidade de reconhecimento facial, reconheci-mento de emoções e interação social, não só em contexto de atividade controlada, mas também houve generalização para o contexto cotidiano(30). Os dados obtidos no presente estudo nos
levam a crer que somente o uso do software educacional, com ambiente controlado e tutoria humana direta, visando auxilio e interação em todos os momentos, não é o suficiente para a evolução das habilidades sociais do paciente, colocando em pauta a possibilidade de maior evolução dessas habilidades em programas com duração de no mínimo seis meses(31), nos
A segunda variável citada anteriormente, que se refere ao uso do objeto mediador, não demonstrou queda no desempenho dos participantes, apenas indicou que eles optaram por não utilizar o objeto mediador em suas interações com a terapeuta (no primeiro momento, sete sujeitos utilizaram o objeto me-diador e, no terceiro momento, esse número foi reduzido para apenas dois). Uma vez que a análise foi realizada em situação espontânea, em muitos casos não houve a possibilidade de os indivíduos utilizarem objetos mediadores, pois os objetos de seus interesses estavam ao alcance de suas mãos. Estudos realizados pela autora do teste de DSC elucidam essa caracte-rística(28,32), demonstrando que, em casos de análise em contexto
espontâneo, determinado aspecto sócio-cognitivo poderia não ser observado, não porque os pacientes não sejam capazes de realizá-lo, mas pela não ocorrência de atividades necessárias para avaliar tal aspecto.
Apesar de este estudo ter contado com uma ampla gama de dados que foram submetidos à análise estatística, poucas variáveis demonstraram diferenças significativas, aspecto que coloca em questão o fato de que o modelo experimental de co-leta de dados em 12 semanas (seis semanas para cada modelo de intervenção em curto prazo) pode ser um fator complicador, uma vez que a bibliografia sugere que o menor período de intervenção terapêutica necessário para identificar progresso é de seis meses(31).
A análise qualitativa foi realizada porque se considerou importante levar em conta a perspectiva das terapeutas. Como relatado na literatura(33), esse tipo de análise é capaz de nos
trazer importantes elementos de reflexão, como o fato de que as crianças passaram por pontos positivos e negativos que in-fluenciaram o seu desempenho ao longo das sessões.
CONCLUSÃO
Considerando a necessidade de identificação de procedi-mentos mais eficazes e economicamente viáveis para a inter-venção fonoaudiológica nos DEA, o objetivo principal deste estudo foi verificar possíveis mudanças no perfil funcional da comunicação e no desempenho sócio-cognitivo de crianças com DEA a partir de três diferentes situações terapêuticas.
Os resultados da análise quantitativa indicaram que foram observadas diferenças estatisticamente significativas de 10 e 5% apenas para o G1, para as variáveis ”porcentagem do espaço comunicativo utilizado” do PFC e ”uso do objeto mediador” do DSC, respectivamente.
Como resultado não previsto podemos citar os dados da análise qualitativa, os quais demonstraram que para o G1 o desempenho foi positivo para os dois ciclos de intervenção em curto prazo. Destaca-se que em ambos os grupos o ciclo com a presença da mãe/responsável gerou os melhores desempenhos. Outro aspecto a ser considerado é a necessidade de uma aná-lise individualizada, em que o impacto de cada um dos modelos possa ser avaliado em relação a cada criança em seu momento específico de desenvolvimento. As grandes variações individuais observadas no espectro do autismo frequentemente geram resul-tados em que o desempenho dos grupos de pesquisa demanda análise cuidadosa. Dessa forma, resultados estatisticamente
significativos são ainda mais relevantes no que se refere à inter-venção terapêutica com essa população.
Dessa forma, embora a literatura indique as vantagens do uso de recursos tecnológicos, a participação da família no processo de intervenção deve ser cuidadosamente considerada.
Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de novos trabalhos com adequação do tempo de intervenção; propõe-se o aumento do tempo de cada ciclo para seis meses.
*LZM elaborou o projeto, realizou a coleta de dados, a revisão da literatura e a redação do relatório final; FDMF definiu os procedimentos, coordenou o projeto e colaborou na redação final do artigo.
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