Fratura da extremidade proximal da tíbia após reconstrução do ligamento cruzado anterior: relato de caso.

rev bras ortop.2015;50(3):356–359

w w w . r b o . o r g . b r

Relato

de

Caso

Fratura

da

extremidade

proximal

da

tíbia

após

reconstruc¸ão

do

ligamento

cruzado

anterior:

relato

de

caso

夽

Márcio

de

Oliveira

Carneiro,

Thiago

de

Almeida

Monteiro

_,

Marcos

Renato

Zenovello

Bueno

e

Jorge

Luis

Augustin

Júnior

FaculdadedeMedicinadeSãoJosédoRioPreto(Famerp),SãoJosédoRioPreto,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem26demaiode2014

Aceitoem27dejunhode2014

On-lineem11desetembrode2014

Palavras-chave:

Fraturasdatíbia

Reconstruc¸ãodoligamentocruzado

anterior

Transplanteautólogo

r

e

s

u

m

o

Relatamosumacondic¸ãorara,poucodescritanaliteratura,queéafraturadaextremidade

proximaldatíbiaapósreconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriorcomenxertoautólogo

osso-tendãopatelar-osso.Nesterelato,discutiremosfatorespredisponentesaoepisódio,

tratamentoeevoluc¸ãodocasoapóstratamentocirúrgico.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora

Ltda.Todososdireitosreservados.

Fracture

of

the

proximal

extremity

of

the

tibia

after

anterior

cruciate

ligament

reconstruction:

case

report

Keywords:

Tibialfractures

Anteriorcruciateligament

reconstruction

Autologoustransplantation

a

b

s

t

r

a

c

t

Wereportarareconditionthathasbeenlittledescribedintheliterature:afractureofthe

proximalextremityofthetibiaafteranteriorcruciateligamentreconstructionusingan

autologouspatellarbone-tendongraft.Inthisreport,wediscussthefactorsthat

predis-posedtowardsthisepisode,thetreatmentandtheevolutionofthecaseafterthesurgical

treatment.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora

Ltda.Allrightsreserved.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaldeBase,FaculdadedeMedicinadeSãoJosédoRioPreto(Famerp),SãoJosédoRioPreto,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mails:thiagomonteiro33@yahoo.com.br,goianomonteiro@yahoo.com.br(T.A.Monteiro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.06.005

rev bras ortop.2015;50(3):356–359

357

Introduc¸ão

Acirurgiadereconstruc¸ãodoligamentocruzadoanteriorfeita

por via artroscópica apresenta uma elevada taxa de bons

resultados.1_{Maisde100.000novoscasosacadaanosãofeitos}

nos Estados Unidos da América.2 _{No entanto, esse}

proce-dimentonãoé isentode complicac¸ões.3 _{com umataxa de}

incidênciaentre1,8%a24%.4

Ascomplicac¸õesdescritassão:artrofibrose,fratura

pate-lar,lesãotipo“ciclope”,sinovite,tendinitepatelar,dorárea

doadoradoenxertoeosteólise,3_{entreoutras.Amaiscomum}

éarigidezarticular.4_{Afraturadatíbiaproximaléumaséria}

complicac¸ãocomapenasalgunscasosdescritonaliteratura5,6

enesterelatodecasodescreveremostalcomplicac¸ão.

Trata-sedeumafraturadaextremidadeproximaldatíbia

ocorridaemumpacientecomquatromesesemeiode

pós--operatóriode reconstruc¸ãode ligamento cruzado anterior

(LCA)porviaartroscópica.

Relato

de

caso

Oprojetodeste estudofoiaprovado pelocomitê deética e

pesquisadainstituic¸ãosobonúmerodeprotocolo5985/2011.

Pacientemasculino,17anos,atendidoemnossohospital,

comhistóriadeentorsedojoelhoesquerdoapóspisaremum

buraconoasfaltoenquantoatravessavaarua.Deu entrada

nopronto-socorrocomquadrodedornojoelhoenaperna

esquerda,acompanhadode limitac¸ãofuncionale

incapaci-dadedeapoiar omembroafetadonochão.Referiucirurgia

parareconstruc¸ãodoLCA havia quatromeses comuso do

enxertodotendãopatelaripsilateral.Foramfeitas

radiogra-fias do joelho nas incidênciasfrente e perfil nasquais foi

diagnosticadafraturadetíbiaproximalextra-articular.Otrac¸o

dafraturaatingiaaregiãodatuberosidadeanteriordatíbia

(TAT), localdeonde foi retirado otarugo ósseodoenxerto

osso-tendãopatelar-osso(figs.1e2).Opacientefoi

subme-tidoatratamentocirúrgico,noqualfoifeitareduc¸ãoabertae

fixac¸ãointernacomplacaeparafusos(figs.3e4).Nãofoi

evi-denciadasolturadoparafusodeinterferênciatibialusadona

Figura1–Radiografiadefrentedejoelhofraturadatíbia proximal.

Figura2–Radiografiadeperfildejoelhofraturadatíbia proximal.

358

Figura4–Radiografiadeperfilpós-operatório.

reconstruc¸ãodoLCA.Opacienteapresentouboaevoluc¸ãocom

otratamentopropostoenãoapresentoualterac¸õesfuncionais

enostestesespecíficosparaavaliac¸ãodoLCAreconstruído.

Aconsolidac¸ãodafraturaocorreuapósquatromesesde

pós--operatório.Retornouasuasatividadesesportivasrecreativas

egerouexcelentegraudesatisfac¸ão.Apósumanodacirurgia,

oimplantefoiretiradoporcausadeincômodolocalreferido

pelopaciente(fig.5).

Discussão

A fratura do platô tibial no local do túnel tibial

pós--reconstruc¸ãodoLCAfoidescritapoucasvezesnaliteratura.5,6

Alguns trabalhos publicados relatam fraturas do planalto

tibial após reconstruc¸ãode LCA com autoenxerto grácil e

semitendíneo.4,5 _{Outros usam enxerto osso-patelar-osso}6,7

e aloenxerto dotendão de Aquiles.8 _{O fatoprovavelmente}

independedoenxertousado,masexistemteoriasnasquais

oossosubmetidoaperfurac¸ãoparaconfecc¸ãodotúneltibial

estariasujeitoaumestressequelevariaafadigaquando

sub-metidoaforc¸astorcionaisemflexão.8_{Apresenc¸adeumtúnel}

tibialatuariacomoumdefeitocortical,fatorpredisponente

à fratura.5,7 _{Nessesentido, quando seusao enxerto}

pate-lararetirada dotarugo ósseoaumentariaasuscetibilidade

para fratura da tíbia proximal. Isso foi bem documentado,

comoumdefeitocorticaldiminuiaresistênciaósseaemforc¸as

torcionais.9

Nocasoemquestãoocentrodafraturainiciou-senaárea

doadoradotarugoósseodatíbia.Essedefeitoósseoassociado

àperfurac¸ãoparaotúneltibialatuousinergicamente,

aumen-touazonadefragilidadeepermitiuquehouvesseumafratura

tibialportraumadebaixaenergia.7,10,11

Aconcentrac¸ãodeumpontoanteriordeestressenatíbia

proximal causado por parafusos de fixac¸ão que alteram a

biomecânica ósseatambém seria umfatorpredisponente.7

Apesardenãohaverumestudoespecífico,Brooksetal.,em

um estudo biomecânico, identificaramque furos com

diâ-metromaiordoque20%doossodiminuiriamacapacidade

torcional em 55%.12 _{Um fator adicional que pode}

desem-penharumpapelno desenvolvimentode umafratura após

reconstruc¸ãodoLCAéoalargamentodotúnelósseo,fatoque

podeocorrerematé68%.13_{Ofatorcausadoraindaé}

desconhe-cido,masacredita-seemumfenômenoautoimunemesmo

queaspesquisasnãoconfirmemahipótese.

rev bras ortop.2015;50(3):356–359

359

Amaioriadosautoresoptouportratamentocirúrgicoda

fratura,comreduc¸ãoabertaefixac¸ãocomplacasdediversos

modelos,apesardeserumacirurgiadifícil,secundáriaauma

complicac¸ãocirúrgica.Amaioriadoscasosdescritosevoluiu

bemaotratamento.

No caso relatado também se optou pelo tratamento

cirúrgicocomacessomedialnatíbiaproximalcom

posicio-namentodeplacadesuportetipoemL.Pacienteevoluiusem

complicac¸õesimediatasetardiaseapresentouamplitudede

movimentoplenaeconsolidac¸ãodefraturaapósquatromeses

detratamento.

Afratura doplatôtibialapós areconstruc¸ãodoLCA por

viaartroscópicaéumacomplicac¸ãoraraeaindapouco

des-critana literatura. Estudos mostraram boa evoluc¸ãodessa

complicac¸ão após tratamento cirúrgico mesmo sendo de

dificuldade técnica elevada. No caso relatado o paciente

evolui satisfatoriamente após o pós-operatório, apresentou

consolidac¸ãodefraturadoplatôtibialesquerdo,amplitudede

movimentodaarticulac¸ãodojoelhoplenaeretornoàssuas

atividadeslaborais,inclusiveapráticadefutebolrecreativo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. AndersonAF,SnyderRB,LipscombABJr.Anteriorcruciate ligamentreconstruction.Aprospectiverandomizedstudyof threesurgicalmethods.AmJSportsMed.2001;29(3):272–9.

2. OwingsMF,KozakLJ.Ambulatoryandinpatientproceduresin theUnitedStates,1996.VitalHealthStat13.1998;(139):1–119.

3.GrafB,UhrF.Complicationsofintra-articularanterior cruciatereconstruction.ClinSportsMed.1988;7(4): 835–48.

4.WienerDF,SiliskiJM.Distalfemoralshaftfracture:a complicationofendoscopicanteriorcruciateligament reconstruction.Acasereport.AmJSportsMed. 1996;24(2):244–7.

5.SundaramRO,CohenD,Barton-HansonN.Tibialplateau fracturefollowinggracilis-semitendinosusanteriorcruciate ligamentreconstruction:thetibialtunnelstress-riser.Knee. 2006;13(3):238–40.

6.DelcoglianoA,ChiossiS,CaporasoA,FranzeseS,MenghiA. Tibialplateaufractureafterarthroscopicanteriorcruciate ligamentreconstruction.Arthroscopy.2001;17(4): E16.

7.MithöferK,GillTJ,VrahasMS.Tibialplateaufracture followinganteriorcruciateligamentreconstruction.Knee SurgSportsTraumatolArthrosc.2004;12(4):325–8.

8.El-HageZM,MohammedA,GriffithsD,RichardsonJB.Tibial plateaufracturefollowingallograftanteriorcruciateligament (ACL)reconstruction.Injury.1998;29(1):73–4.

9.JohnsonBA,FallatLM.Theeffectofscrewholesonbone strength.JFootAnkleSurg.1997;36(6):446–51.

10.MorganE,SteensenRN.Traumaticproximaltibialfracture followinganteriorcruciateligamentreconstruction.AmJ KneeSurg.1998;11(3):193–4.

11.MoenKY,BoyntonMD,RaaschWG.Fractureoftheproximal tibiaafteranteriorcruciateligamentreconstruction:acase report.AmJOrthop(BelleMeadNJ).1998;27(9):

629–30.

12.BrooksDB,BursteinAH,FrankelVH.Thebiomechanicsof torsionalfractures.Thestressconcentrationeffectofadrill hole.JBoneJointSurgAm.1970;52(3):507–14.