Acesso lateral de Keblish melhora a inclinação da patela na artroplastia do joelho valgo.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Acesso

lateral

de

Keblish

melhora

a

inclinac¸ão

da

patela

na

artroplastia

do

joelho

valgo

夽

José

Roberto

Tonelli

Filho

∗

_,

_Marcus

_Ceregatti

_Passarelli,

_João

_Alberto

_Salles

_Brito,

Gustavo

Constantino

Campos,

Alessandro

Rozim

Zorzi

e

João

Batista

de

Miranda

UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),FaculdadedeCiênciasMédicas,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, Campinas,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30dejaneirode2016 Aceitoem15defevereirode2016

On-lineem13dejulhode2016

Palavras-chave:

Joelho Osteoartrite Artroplastia Patela

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Compararosresultadosclínicoseradiológicosdaviadeacessoconvencionalcom artrotomiamedialedaviadeacessolateralnaprótesetotalprimáriaemjoelhovalgo.

Métodos:Nesteensaioclínicoprospectivo,21pacientescomosteoartriteedeformidadeem valgoforamdivididosaleatoriamenteemdoisgruposdeacordocomaviadeacessocirúrgico usada:medialoulateral.Odesfechoprincipalfoiamedidaradiográficadainclinac¸ãolateral dapatela.Outrosdesfechosforamadorapósacirurgia(escalavisualdedor),osangramento (níveisséricosdehemoglobina)eoaspectoclínicodaferidaoperatória.

Resultados:Nãohouvediferençaentreosgruposemrelaçãoaoutrasvariáveisclínicas.A inclinaçãolateralmédiadapatelanogrupolateralfoi3,1graus±5,3DPenogrupomedial foi18graus±10,2DP(p=0,02).Osoutrosdesfechosnãoapresentaramdiferençasentreos grupos.

Conclusão:Avialateralproveumelhorinclinac¸ãolateraldapatelapós-operatórianas artro-plastiasdojoelhovalgo.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keblish’s

lateral

surgical

approach

enhances

patellar

tilt

in

valgus

knee

arthroplasty

Keywords:

Knee Osteoarthritis Arthroplasty Patella

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Tocomparetheclinicalandradiologicaloutcomesofconventionalmedialand lateralapproachesfortotalkneereplacementinthevalgusosteoarthriticknee.

Methods:Inthisrandomizedcontrolledtrial,21patientswithvalguskneeosteoarthritis wererandomizedtototalkneereplacementthroughmedialorlateralapproach.Theprimary outcomewasradiographicpatellartilt.Secondaryoutcomeswerevisualanaloguescaleof pain,postoperativelevelsofhemoglobin,andclinicalaspectoftheoperativewound.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaldeClínicas,UniversidadeEstadualdeCampinas(Unicamp),Campinas,SP,Brasil. ∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:joserobertotonelli@gmail.com(J.R.Tonelli).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.02.010

(2)

Results: Therewerenodifferencesbetweenthegroupsregardingotherclinicalvariables. Meanlateraltiltofthepatellawas3.1degrees(SD±5.3)inthelateralapproachgroupand 18degrees(SD±10.2)inthemedialapproachgroup(p=0.02).Therewerenodifferences regardingthesecondaryoutcomes.

Conclusion: Lateralapproachprovidedbetterpatellartiltfollowingtotalkneereplacement invalgusosteoarthriticknee.

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Aproximadamente10%dospacientessubmetidosà artroplas-tiatotaldojoelhotêmdeformidadeemvalgo,definidacomo umalinhamentoemvalgodoseixosanatômicosdofêmureda tíbianoplanofrontalmaiordoquedezgraus.1_Nesses_casos,

osresultadossãoconsideradosmenossatisfatórios quando comparadoscompacientesquetêmdeformidadeemvarodo joelho.2–5

Aviadeacessopadrãonasartroplastiastotaisdejoelhoé aartrotomiaparapatelarmedial.6,7_A_via_parapatelar_lateral,

descritaporKeblish,2_permite_exposic¸ão_mais_{satisfatória}_das

estruturaslateraiseposterolaterais,queestãocontraídasnas deformidadesemvalgoedevemserliberadasparaadequado balanc¸oligamentar,alémdavantagemdeincluirtambéma liberac¸ãodaretináculalateraldapatela,necessárianamaioria doscasoscomdeformidadeemvalgo.2,8

Emboraalgunsautoresrecomendemousodaviadeacesso lateralemcasosdedeformidadesemvalgofixasdojoelho,8,9

nãoháconsensonaliteraturaemrelac¸ãoàescolhadamelhor viadeacessoparaartroplastiatotaldojoelhovalgo.8,10

Oobjetivodesteestudoprospectivoécompararos resulta-dosdasviasdeacessoparapatelarmedial(clássica)elateral (Keblish)empacientescomdeformidadeemvalgodojoelho e,assim,demonstraramelhorcorrec¸ãodainclinac¸ãopatelar nessavia.

Material

e

métodos

Receberamexplicac¸õesdetalhadassobreoprocedimentoeo protocolodepesquisa21pacientescomosteoartritedejoelho avanc¸adaencaminhadospelaredebásicadoSistemaÚnico deSaúde(SUS)paraumhospitaluniversitárioparacirurgia deartroplastiatotal.Todosaceitaramparticipareassinaram umTermo de ConsentimentoLivree Esclarecido(TCLE).O protocolodoestudoeoTCLEforamaprovadospeloComitê deÉticaemPesquisa(CEP)local(parecernúmero381113de 27/08/2013).

Critériosdeinclusão

- pacientes deambososgêneros,entre50e75 anos, diag-nosticados com osteoartritedojoelho edeformidade em valgo;

- indicac¸ãodeartroplastiatotaldejoelhoporfalhado trata-mentoconservador;

- compreender,aceitareassinaroTCLE.

Critériosdeexclusão

- cirurgiaderevisãodaartroplastia;

- deformidades extra-articulares não relacionadas com a osteoartrite;

- infecc¸ãoprévianojoelho;

- comorbidadesgravescomcontraindicac¸ãoanestésica; - incapacidadedecompreenderouassinaroTCLE.

OestudofoiregistradonoClinicaltrials.gov(NCT01965886).

Alocac¸ão

Foramcriadosdoisgrupos:lateralemedial.Umprogramade computador (www.randomization.com) gerou uma sequên-ciaaleatória,dividida emblocosdeseis unidades,comtrês indicac¸õesdecadagrupoemcadabloco,paraevitaro acú-mulodeumúnicogruponoinícioounofimdoestudoeevitar oefeitodacurvadeaprendizadodoscirurgiões.

Mascaramento

Cadaumadessasindicac¸õesfoimantidaemumacaixacom envelopeslacradossobreapossedeumaenfermeiradocentro cirúrgiconãoparticipantedoestudo.Nasaladecirurgia,após aincisãodapele,oenvelopeeraabertoparaindicarogrupo aoqualopacienteforaalocado.

Intervenc¸ões

- Grupolateral:via deacessoparapatelarlateralebalanc¸o ligamentar das partes moles descrita por Keblish,2 _com

preservac¸ãodeumretalhode gordura(fig.1)para fecha-mentodacápsulaarticularsemtensão.

- Grupomedial:viadeacessoparapatelarmedial convenci-onalebalanc¸oligamentardaspartesmolesnasequência clássica.1

Técnicacirúrgica

(3)

Figura1–Ilustrac¸ãodatécnicacirúrgicadaviadeacesso

deKeblishquedemonstraoretalhodagorduradeHoffa

necessárioparaofechamentosemtensãodacápsula

articular.A,oretalhodegorduraficapresoàbordalateral

dacápsula;B,agorduraéusadaparacobrirodefeitoda

cápsula.

infecc¸ãocomumadoseúnicaendovenosadeduasgramasde cefazolina30minutosantesdainduc¸ãoanestésica.Foiusado garrotepneumáticonacoxa(300mmHg)emtodososcasos.

A incisão longitudinal na pele foi igual em todos os casos.Nessemomentoerarompidoolacreedeterminadaa intervençãoaserpraticada,comodescritonotópicoanterior. Asequênciadeguiasedecortesósseoseraamesma.A pró-teseusada(ModularIII,MDT,RioClaro,SãoPaulo,Brasil)eo cimentoortopédico(Cemfix,Teknimed,França)foramos mes-mosemtodososcasos.Emalgunscasoshouveanecessidade dousodehastesoucunhasdamesmaprótese.Nenhumcaso necessitoudeprótesesconstritasousemiconstritas.Sempre quepossível foi usado ocomponente patelar.Em todosos casosfoiusadodrenodesucçãodurante24horase enfaixa-mentodeJonesnoprimeirodia.

Reabilitac¸ão

Todosospacientesreceberamprofilaxiadeeventos trombo-embólicos com métodos mecânicos (mobilidade precoce e elevac¸ão do membro) e farmacológicos (heparina de baixo

peso molecularpor injec¸ãosubcutâneaemdose profilática adequadaaopeso)durante15dias.

Todos os pacientes foram mantidos internados durante trêsdiasapósacirurgia.Receberamtreinamentodemarcha comandador.Depoisfizeramacompanhamentoambulatorial duasvezesporsemananomesmoservic¸odefisioterapiado hospitalonde foram operados,com o mesmoprotocolo de reabilitac¸ão.

Desfechos

- EscalaVisualdeDor(0a100),aplicadaporummembroda equipecomdesconhecimentodaalocac¸ãodosgrupos,nos trêsprimeirosdiasapósacirurgia,aindanaenfermaria,de acordocomtécnicavalidada.11_Para_a_análise_{estatística,}_foi

usadaamédiadessastrêsmedidasparacadacaso; - Níveisséricosdehemoglobina,colhidos nodiaanteriorà

cirurgiaenodiaseguinte.Foiusadaadiferenc¸aentreesses dois valores para determinar a diminuic¸ão da hemoglo-binaséricae,dessaforma,estimarosangramentoocorrido. Pacientes que receberam transfusão de concentrado de hemáciasououtroshemoderivadosforamexcluídos; - Aspectoda ferida cirúrgicaumasemana após o

procedi-mento;

- EscalasfuncionaisKneeSocietyScore(KSS),12_Western

Onta-rio and McMaster Universities Arthritis Index (Womac)13 _e

Kujala,14_aplicadas_{semestralmente}_por_examinadores_com

desconhecimentodaalocac¸ão;

- Alinhamentodo membroinferior operadona radiografia panorâmicaortostáticadefrente,bipodal,seismesesapós acirurgia,pelométododoseixosanatômicosdofêmureda tíbianoplanofrontal15_;

- Inclinac¸ãodapatela naradiografiaaxial seismeses após acirurgia, de acordocomtécnica previamente descrita16

(fig.2).

Estatística

Fizemos este estudopiloto para determinar o tamanho da amostranecessárioparacompararoresultadode artroplas-tias totaisdejoelhocomdeformidadeemvalgo,praticadas

Figura2–Ilustraçãodométodousadoparamedirainclinaçãodapatelanaradiografia.A:inclinaçãonormal;B:inclinação

(4)

pelaviadeacessolateralemedial,compoderestatísticode 80%eníveldesignificânciade5%.

Avariáveisquantitativasforamapresentadascomomédia edesvio-padrão(DP). Asvariáveis qualitativas foram apre-sentadas como frequênciasabsolutas. Todos os valores de significânciaforamapresentadoscomobicaudais.Onívelde significância(p)foiestabelecidocomo0,05.

OtestedeKolmogorov-Smirnovfoiaplicadopara determi-narseasvariáveisseguiamadistribuiçãonormal.Amédia das variáveis quantitativas foi comparada pelo teste t de Studentparaamostrasindependentes,quandoascondições paramétricas foram preenchidas, ou pelo teste de Mann--Whitney, quando a variável não apresentava distribuição normal.Asfrequênciasdasvariáveisqualitativasforam com-paradaspelostestesdequi-quadradodePearsonoupeloteste exatodeFisher.

TodasasanálisesforamfeitascomoprogramaIBMSPSS Statistics,(Versão22.0.Armonk,NY:IBMCorp.).

Resultados

Todosospacientesconvidadosaceitaramaparticipac¸ãoe assi-naramoTCLE.Todoscompletaramoseguimento(fig.3).

Aanálisedosdadosclínicosdospacientesdestaamostra (n=21)demonstraqueoprocessoaleatóriodealocaçãofoi efi-cientenacriaçãodedoisgruposhomogêneos,semdiferenças deoutrasvariáveis,taiscomo:idade,peso,índicedemassa corporal(IMC),gênero,ladooperado,causadadeformidade, magnitudedadeformidade,redutibilidadepassivada defor-midadecomamanobradeestresseemvaro,tempocirúrgico eclassificaçãodeKrackowparaosteoartritecomdeformidade emvalgo(tabela1).Adeformidadeemvalgoantesda cirur-gia,medidapelocruzamentodoseixosanatômicosdofêmur edatíbianoplanofrontal,foiemmédia18,7graus±7,2DPno grupolaterale25,7graus±12,8DPnogrupomedial(p=0,197). A avaliação funcional com as escalas clínicas antes da cirurgiatambémnãoapresentoudiferençaentreosgrupos: asmédiasdaescala Womacnogrupolateral foi 54,9±12,8 DPenogrupomedialfoi57,9±15,8DP(p=0,654);asmédias

Recrutamento

Elegibilidade (n = 21)

Exclusão (n = 0)

Alocação

Seguimeto

Análise Analisados (n = 10)

Excluídos da análise (n = 0)

Analisados (n = 11)

Excluídos da análise (n = 0) Perda de seguimento (n = 0) Perda de seguimento (n =0)

Distribuição aleatória (n = 21)

Grupo lateral (n = 10) Grupo medial (n = 11) Recebeu a intervenção conforme

alocado (n = 10)

Recebeu a intervenção conforme alocado (n = 11)

Figura3–DiagramadefluxoConsolidatedStandardsof

ReportingTrials(Consort).

da escala KSSforam 29,8±20,3 DP para o grupo lateral e parao grupomedial34,4±15,3DP(p=0,605);asmédiasda escalafuncionaldaKSSforam42,5±18,6DPnogrupo late-rale49,6±19,2DPnogrupomedial(p=0,468);asmédiasda escaladeKujalaparaogrupolateralforam40,9±7,5DPepara ogrupomedial39,1±9,7DP(p=0,557).

A avaliac¸ão subjetiva da ferida operatória após uma semanada cirurgianãomostrou diferenc¸aentreosgrupos. No lateral, seis pacientes apresentaram feridas dentro do esperado,três melhordoqueoesperadoeumpiordoque oesperado.Nomedial,setepacientesapresentaramferidas dentrodoesperado,doismelhordoqueoesperadoedoispior doqueoesperado(p=0,754).

Adorpós-operatóriafoimenornogrupolateral(fig.4),mas nãofoipossíveldemonstraressadiferenc¸aestatisticamente

Tabela1–Característicasclínicasdospacientessubmetidosaartroplastiadojoelhocomdeformidadeemvalgo

Grupo Lateral

(n=10)

Medial (n=11)

p

Idade(anos) 62,9±9,1 62,6±10,6 0,912

Peso(kg) 78,1±12,4 78,1±13,7 1,000

IMC 29±3,9 30,1±3,9 0,552

Tempocirúrgico(min) 124,3±19,5 105,5±28,1 0,114

Gênero Masculino 1 1 0,943

Feminino 9 10

Lateralidade Direito 4 8 0,130

Esquerdo 6 3

Redutibilidade Sim 8 7 0,635

Não 2 4

Classificac¸ãode Krakow

1 8 7 0,635

2 2 4

Causa OAprimária 7 6

Reumato 3 5

(5)

60,00

40,00

Media EV

A 3 dias

20,00

0,00

Lateral Medial

Grupo Barra de erros: +/– 1DP

Figura4–Gráficodebarrasquecomparaasmédiasda

escalavisualdedor.

Grupolateral=37,66+-19,8DP;Grupomedial=43,22+

-19,5DP;p=0,705.

(p=0,705), porque o tamanho da amostra é insuficiente (poder=25%). Serãonecessários 32 sujeitosemcada grupo paraencontrarumadiferenc¸aentreasmédiasde10pontos.

Osangramento,estimadopeladiminuic¸ãodosníveis séri-cosdehemoglobina,foimuitoparecido(fig.5).

Oachadomaisimportantedesteestudofoiqueainclinac¸ão lateraldapatelanogrupolateralémenor(p=0,02)(fig.6).

Discussão

Opresenteestudocomparouasviasdeacessomedialelateral paraaartroplastiatotalprimárianojoelho valgo.O princi-palresultadofoiacorrec¸ãomaiseficientedainclinac¸ãoaxial

6,0

5,0

4,0

Media da dif

erença HB

3,0

2,0

1,0

,0

Lateral Medial

Grupo

Error bars: +/– 1 SD

Figura5–Gráficodebarrasquecomparaasmédiasda

perdasanguíneaestimadapeladiferenc¸adosníveisséricos

dehemoglobinaanteseapósacirurgia.

Grupolateral=4,29+-0,88;Grupomedial=4,13+-1,87;

p=0,512.

220

210

200

Inclinação patelar

190

180

170

Lateral Medial

Grupo

Figura6–Diagramaemcaixaquecomparaasmédiasda

inclinac¸ãolateraldapatelaapósaartroplastia.

Valoresacimade180grausrepresentaminclinac¸ãolateral

eabaixode180graus,medial.

Grupolateral=183,1+-5,3DP;Grupomedial=198+-10,2

DP;p=0,02.

dapatela(tiltpatelar)nogruposubmetidoàviaparapatelar lateral deKeblish.Éoprimeiroensaioclínicoprospectivoe randomizadoquecomparaessastécnicascomavaliac¸ãoda correc¸ãopós-operatóriadotiltpatelar.

Aartrotomiaparapatelarlateralfoipropostaem1991por Keblish2_como_uma_opc¸ão_à_clássica_artrotomia_parapatelar

medialnoscasosdeartrosedojoelhocomdeformidadeem valgo.Essaabordagempermiteumacessodiretoàs estrutu-raslateraisdojoelho,quegeralmentesãoasqueseencontram tensas e necessitam liberac¸ão.17 _No _entanto, _a _via _lateral

épreteridapelamaioriadoscirurgiões,provavelmentepela não familiaridade com o procedimento, o que pode levar a dificuldadetécnica e aumentodotempo cirúrgico. Outra preocupac¸ãoéadificuldadedeexposic¸ãoedecoberturade partesmolesnaocasiãodofechamento.18

Para contornara dificuldadede exposic¸ão ouainda evi-tarumcatastróficoarrancamentodotendãopatelar,alguns autorespreconizamaassociac¸ãorotineiradaosteotomiada tuberosidadeanteriordatíbia(TAT)àvialateral.2,19_A

osteo-tomiadaTAT,noentanto,podeserumfatordeaumentode complicac¸õeseriscoderevisão10,20_e_não_foi_necessária_nos

casosoperadosnopresenteestudo.

A literatura apresenta resultados semelhantes entre as duas técnicas em relac¸ão ao alinhamento pós-operatório no plano coronal.17,21,22 _Alguns _estudos_apontam _para _um

melhor arco de movimento pós-operatório com o uso da via lateral.21,23 _Outra_vantagem _é_a_{possibilidade} _de_uso_de

implantes comuns (não constritos), enquanto joelho valgo operadoporvia medialtende anecessitarmais frequente-mentedeimplantescommaiorconstric¸ão.22_No_entanto,_uma

(6)

desejada,peloriscodedesvascularizac¸ãodapatelaedo ten-dãopatelar.

Ainstabilidadefemoropatelaréimportantecausadedor elimitac¸ãofuncionalnopós-operatóriodeumaprótesetotal dejoelho,podeatélevarànecessidadederevisão.24,25 _A_via

lateral tem sido demonstrada capaz de corrigir com mais facilidadeotiltpatelardospacientescomartroseemvalgo, quegeralmenteapresentamretraçãoeatémesmosubluxação lateraldapatela.Opresenteestudo,mesmocomumpequeno númerodecasos,demonstroumelhorcorreçãodotiltpatelar nospacientesquereceberamabordagemlateral. Continuare-mosoestudoparasaberseessadiferençadainclinaçãoda patelairáresultarembenefícioclínico,aseravaliadopelas escalasKSS,WomaceKujala.

Apesar de existir uma tendência, não houve diferença entre os grupos em relação a sangramento e dor no pós--operatório imediato, assim como na comparação entre o aspectoclínicodaferidaoperatórianosprimeirosdiasapós oprocedimento.Noentanto,acreditamosqueexistaumerro tipo2pelonúmeroaindainsuficientedepacientesparaessas outrasvariáveis,oqueserácorrigidoàmedidaqueoestudo avance.Emteoria,aincisãoapenasdaretináculalateral deve-riadoermenosesangrarmenos.Afacilidadedeexposiçãoea menornecessidadedeliberaçãodetecidostambémpoderão favorecerummenorsofrimentodepartesmoles,commelhor aspectodaferidaoperatória.

Nosso estudo apresenta algumas limitações. Primeira-mente,trata-sedeumestudopiloto,compequenonúmero depacientes.Mesmoassimfomoscapazesdeobter resulta-dosextremamenteinteressantescomrelaçãoàcorreçãodo tiltpatelar.Emsegundo lugar,nãoexisteumvalor norma-tivonormalparaoânguloentreapatelaeatrócleadeuma prótesedejoelho.Acreditamosqueoscomponentesdevam estarparalelos.Terceiro,ométodousadonesteestudopara medirainclinaçãopatelarfoiporradiografia.Apesardeser ummétododescrito,11_consideramos_a_tomografia

computa-dorizadacomoométodoideal,queseráusadonasequência doestudo.

Conclusão

A inclinac¸ão lateral da patela foi menor nas artroplastias dejoelhocomdeformidadeemvalgopraticadaspelaviade acessolateral deKeblish.Aprogressãodesteestudoclínico controlado,comoaumentodonúmerodecasoseoaumento dotempo de seguimento, irámostrar seesse achado tem repercussãonoresultadoclínicoefuncionaldessas artroplas-tias.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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