1. Doutor em Medicina; Título de Especialista em Cirurgia Cardiovascular; Médico da Divisão Cirúrgica INCOR-HC-FMUSP - Grupo de Transplante Cardíaco.
2. Doutor em Medicina; Diretor Grupo Transplante Cardíaco do INCOR-HC-FMUSP.
3. Médico do Grupo de Transplante Cardíaco - INCOR-HC-FMUSP. 4. Professor Livre Docente; Diretor do Grupo de Cardiopatias
Valvares do INCOR-HC-FMUSP.
5. Professor Livre Docente; Diretor do Grupo de Coronariopatias do INCOR-HC-FMUSP.
6. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular do INCOR-HC-FMUSP.
José de Lima OLIVEIRA JÚNIOR1, Alfredo Inácio FIORELLI2, Ronaldo Honorato Barros SANTOS3, Pablo Alberto Maria POMERANTZEFF4, Luís Alberto de Oliveira DALLAN5, Noedir Antonio Groppo STOLF6
RBCCV 44205-1118
Does the coronary disease increase the hospital mortality in patients with aortic stenosis undergoing
valve replacement?
A doença coronária aumenta a mortalidade
hospitalar de portadores de estenose aórtica
submetidos à substituição valvar?
Resumo
Objetivos: Com o aumento da expectativa de vida nas últimas décadas, tem-se um aumento concomitante da prevalência da estenose aórtica degenerativa e da doença aterosclerótica arterial coronária. O presente estudo visa avaliar a influência da doença aterosclerótica arterial coronária crítica em pacientes portadores de estenose aórtica submetidos ao implante isolado de prótese valvar ou combinado à revascularização do miocárdio.
Métodos: No período de janeiro de 2001 a março de 2006, foram analisados 448 pacientes submetidos ao implante isolado de prótese valvar aórtica (Grupo I) e 167 pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização do miocárdio (Grupo II). As variáveis pré e intra-operatórias eleitas para análise foram: sexo, idade, índice de massa corpórea, acidente vascular cerebral, diabete melito, doença pulmonar obstrutiva crônica, febre reumática, hipertensão arterial sistêmica, endocardite, infarto agudo do miocárdio e tabagismo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, doença aterosclerótica arterial coronária crítica, fibrilação atrial crônica, operação valvar aórtica prévia (conservadora), classe funcional de insuficiência cardíaca congestiva, valor sérico de creatinina, colesterol total, tamanho da prótese utilizada, extensão e número de anastomoses distais da revascularização do
miocárdio realizada, tempos de circulação extracorpórea de pinçamento aórtico. No estudo estatístico empregou-se análise univariada multivariada.
Resultados: A mortalidade hospitalar foi 14,3% (64 óbitos) no Grupo I, sendo 14,5% (58 óbitos) nos pacientes sem doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada (Grupo IB) e 12,8% (6 óbitos) nos que apresentavam essa associação (Grupo IA). A mortalidade hospitalar no Grupo II foi 17,6% (29 óbitos), sendo 16,1% (20 óbitos) nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica combinada à revascularização completa do miocárdio (Grupo IIA) e 20,9% (nove óbitos) nos com revascularização incompleta do miocárdio (Grupo IIB).
Conclusões: Nos pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada, a presença de doença aterosclerótica arterial coronária crítica associada, em pelo menos duas artérias, influenciou a mortalidade hospitalar. Nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico combinado, o número de artérias coronárias com doença aterosclerótica crítica e a extensão da revascularização do miocárdio (RM completa ou incompleta), não influenciaram a mortalidade hospitalar, mas a realização de mais de três anastomoses distais interferiu.
Descritores: Mortalidade hospitalar. Estenose da valva aórtica. Implante de prótese de valva.
Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (INCOR-HC-FMUSP) - São Paulo, SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
José de Lima Oliveira Junior. Alameda Caiçara, 245 - Alphaville Residencial 3 - Santana de Parnaíba, SP, Brasil. CEP: 06542-145. E-mail: limacirurgia@uol.com.br
MÉTODOS
Estudo observacional prospectivo (Coorte), envolvendo dois grupos de pacientes consecutivos, portadores de EAo, associada ou não à DAC crítica, submetidos à SVA, combinada ou não à RM, operados no InCor-HC-FMUSP, entre 2001 e 2006. Foram excluídos: pacientes submetidos a qualquer outro procedimento cirúrgico combinado; operados em vigência de endocardite aguda; portadores de EAo associada à insuficiência aórtica; submetidos a qualquer operação cardíaca prévia, que não o tratamento cirúrgico conservador da EAo; com mais de uma operação valvar aórtica prévia; à SVA prévia, urgência ou emergência. Os pacientes foram divididos em dois grupos:
• Grupo G1: portadores de EAo submetidos à SVA isolada, com DAC associada (G1A), sem DAC associada (G1B);
• Grupo G2 portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM completa (G2A) ou incompleta (G2B).
No G1, a idade média foi 53,9 ±16,2 anos, 47 (10,5%) pacientes apresentavam DAC crítica associada, 163 (36,4%) eram do sexo feminino. No GII, a idade média foi 67,3 ± 9,5 anos, 42 (25,1%) eram do sexo feminino. A frequência dos dados pré e intra-operatórios está descrita nas Tabelas 1 e 2.
INTRODUÇÃO
Nos portadores de estenose aórtica (EAo), o surgimento de sintomas caracteriza um ponto crítico, pela redução da expectativa de vida. Na década de 1950, Kirklin et al. obtiveram resultados insatisfatórios com o tratamento cirúrgico da valva aórtica [1]. Nas décadas seguintes, a substituição valvar aórtica (SVA) tornou-se uma alternativa terapêutica eficaz [2], com resultados melhores do que os obtidos com os tratamentos medicamentoso e percutâneo [3]. O perfil dos pacientes submetidos à SVA tem mudado nos últimos anos, com aumento da proporção de doentes de alto risco [4,5]. O tratamento cirúrgico combinado da doença arterial coronária (DAC) + EAo representa cerca de 15% das operações cardíacas realizadas atualmente nos Estados Unidos [6]. No início da década de 1990, Lytle et al. [7], revisando os resultados operatórios da Cleveland Clinic
Foundation, observaram que a abordagem cirúrgica isolada da
valva aórtica teve impacto negativo na mortalidade operatória de pacientes portadores de lesão valvar combinada à DAC. Mais recentemente, Florath et al. [8] relataram redução significativa da mortalidade operatória de pacientes submetidos ao procedimento combinado.
Este estudo tem o objetivo de avaliar a influência da DAC, na mortalidade hospitalar de pacientes portadores de EAo, submetidos à SVA isolada ou combinada à revascularização do miocárdio (RM).
Abstract
Objectives: With the increase in life expectancy occurred in recent decades, it has been noted the concomitant increase in the prevalence of aortic stenosis and degenerative disease of atherosclerotic coronary artery. This study aims to evaluate the influence of atherosclerotic coronary artery disease in patients with critical aortic stenosis undergoing isolated or combined implant valve prosthesis and coronary artery bypass grafting.
Methods: In the period of January 2001 to March 2006, there were analyzed 448 patients undergoing isolated implant aortic valve prosthesis (Group I) and 167 patients undergoing aortic valve prosthesis implant combined with coronary artery bypass grafting (Group II). Pre- and intra-operative variables elected for analysis were: age, gender, body mass index, stroke, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, rheumatic fever, hypertension, endocarditis, acute myocardial infarction, smoking, Fraction of the left ventricular ejection, critical atherosclerotic coronary artery disease, chronic atrial fibrillation, aortic valve operation prior (conservative), functional class of congestive heart failure, value serum creatinine, total cholesterol, size of the prosthesis used, length and number of distal anastomoses held in myocardial revascularization, duration of cardiopulmonary bypass and aortic clamping time. The
statistical study employed invariant and multivariate analysis.
Results: Hospital mortality was 14.3% (64 deaths) in Group I, and 14.5% (58 deaths) in patients with atherosclerotic coronary artery disease associated criticism (Group IB) and 12.8% (six deaths) in which had this association (Group IA). Hospital mortality in Group II was 17.6% (29 deaths), and 16.1% (20 deaths) in patients undergoing implantation of prosthetic aortic valve combined to complete myocardial revascularization (Group II) and 20.9% (nine deaths) in the myocardial revascularization with incomplete (Group IIB).
Conclusions: In patients undergoing implant isolated from aortic valve prosthesis, the presence of atherosclerotic coronary artery disease associated critical in at least two arteries, influenced the hospital mortality. In patients undergoing surgical treatment combined the number of coronary arteries with critical atherosclerotic disease and extent of coronary artery bypass grafting (complete or incomplete), did not affect the hospital mortality, but the realization of more than three anastomoses in the distal myocardial revascularization interfered.
Tabela 1. Comparação das frequências dos dados pré e intra-operatórios do G1A e G1B.
Dados clínicos
Pré-operatórios Sociodemográficos
Idade (média) Sexo masculino
Clínicos HAS
AVC DPOC
Tabagismo
FR Endocardite
FAC
Cr. sérica ≥ 1,5 mg/dL
Hipercolesterolemia Doença de Chagas
ICC-CF III/IV FVE < 50%
D M
Operação cardíaca prévia IMC
IAM DAC
0 artéria comprometida 1 artéria comprometida
2 artérias comprometidas 3 artérias comprometidas
Intra-operatórios
Número da prótese 19
21 23
25 27
T. Pinçam. Ao. T. CEC
N
54,1 250
121
18 15
63
113 2
71 17
8 3
230 142
31
135 24,7
1
413 0
0 0
16
127 164
76 18
82,2 107,8
%
16 63
30,2
4,5 3,7
15,7
28,2 0,5
17,7 4,2
2,0 0,7
57,4 35,4
7,7
33,7 4,4
0,2
100 0,0
0,0 0,0
4,0
31,7 40,9
19,0 4,5
33,2 46
N
52,3 32
18
3 4
16
0 0
8 8
1 0
26 16
6
20 25,5
4
0 32
12 3
2
24 17
4 0
71,1 96,7
%
18,5 68,1
38,3
6,4 8,5
34,0
0,0 0,0
17,0 17,0
2,1 0,0
55,3 34,0
12,8
42,6 4,9
8,5
0 68,1
25,5 6,4
4,3
51,1 36,2
8,5 0,0
29,3 32,1
P
0,489 0,491
0,255
0,474* 0,127*
0,002
< 0,001 > 0,999*
0,907 0,002*
> 0,999* > 0,999*
0,789 0,853
0,258*
0,226 0,213
< 0,001* < 0,001
0,047
0,029 0,109 Média (dp) ou N. (proporção)
GIB = 401p. GIA = 47 p.
* Resultado do teste exato de Fisher; G1A: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA isolada; G1B: portadores de EAo, sem DAC crítica associada, submetidos à SVA isolada; M: média; dp: desvio padrão; N: número; p: probabilidade de um evento; kg: quilograma; m2: metro elevado a segunda potência; %: porcentagem; HAS: hipertensão arterial sistêmica; AVC: acidente vascular cerebral;
Tabela 2. Comparação das frequências dos dados pré e intra-operatórios do G2A e G2B.
Dados Clínicos
Pré-operatórios Sociodemográficos Idade média Sexo masculino Clínicos HAS AVC DPOC Tabagismo FR FAC
Cr. sérica ≥ 1,5 mg/dL Hipercolesterolemia ICC-CF III/IV FVE < 50% D M
Operação prévia IMC
IAM DAC
1 artéria comprometida 2 artérias comprometidas 3 artérias comprometidas Intra-operatórios Número da prótese 19
21 23 25 27
N. anast. distais 1
2 3 4
N. médio de anast. distais T. de pinçam. Ao T. CEC
N
68,4 31
24 4 4 17
3 6 0 4 22 17 12 19 26,1
1
0 9 34
1 22 12 6 2
21 22 0 0 1,5 102,3 150,5
%
8 72,1
55,8 9,3 9,3 39,5
7,0 14,0
0,0 9,3 51,2 39,5 27,9 44,2 3,8 0,2
0,0 20,9 79,1
2,3 51,2 27,9 14 4,7
48,8 51,2 0% 0% 0,5 34,7 51,8
N
66,9 94
75 3 4 39
5 10 13 16 62 37 29 13 26,2
4
48 35 41
3 45 47 24 5
48 34 29 13 2,0 106,4 145,7
%
9,9 75,8
60,5 6,4 3,2 31,5
4,0 8,1 10,5 12,9 50,0 29,8 23,4 10,5 4,1 8,5
38,7 28,2 33,1
2,4% 36,3 37,9 19,4 4,0
38,7 27,4 23,4 10,5 1,0 37,4 49,5
P
0,365 0,629
0,591 0,206* 0,783* 0,333 0,426* 0,365* 0,022* 0,531 0,895 0,241 0,553 < 0,001
0,920 0,557 < 0,001
0,523
< 0,001
< 0,001 0,537 0,584
GIIB = 43p. GIIA = 124p.
* Resultado do teste exato de Fisher; G2A: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM completa; G2B: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM incompleta; M: média; dp: desvio padrão; N: número; p: probabilidade de um evento; kg: quilograma; m2: metro elevado a segunda potência; %: porcentagem; HAS: hipertensão arterial sistêmica;
AVC: acidente vascular cerebral; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FR: febre reumática; FAC: fibrilação atrial crônica; Cr: creatinina; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; CF: classe funcional; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DM: diabete melito; IMC: índice de massa corpórea; IAM: infarto agudo do miocárdio; DAC: DAC crítica; N. anast.: número de anastomoses; mg: miligrama; dl: decilitro; T. pinçam. Ao.: tempo de pinçamento aórtico em minutos; T. CEC: tempo de circulação extracorpórea em minutos
Na análise estatística utilizou-se na avaliação da composição dos grupos os teste de qui-quadrado, t de
Student e exato de Fisher, seguindo-se por análise
multivariada (modelo de regressão logística). Admitiu-se nível de significância estatística P ≤ 0,05. Para estimar a contribuição dos dados para explicabilidade do modelo foi utilizado o teste da razão de verossimilhança e, para testar o ajuste do modelo, o teste de Hosmer-Lemeshow. Como desfecho óbito hospitalar, consideramos os ocorridos em qualquer dia durante a hospitalização.
RESULTADOS
Nos pacientes submetidos à SVA isolada (G1), a mortalidade hospitalar foi 14,3%, sendo 57,8% por causas cardíacas e 42,2% por causas não cardíacas. A distribuição
da mortalidade hospitalar do G1, em função dos dados peri-operatórios, está descrita nas Tabelas 3 e 4. No G1B, a mortalidade hospitalar foi 14,5%, no G1A, 12,8%, sendo 6,3% nos pacientes com doença uniarterial, 33,3% nos biarteriais, sem óbitos nos triarteriais. No G1, creatinina sérica e”1,5 mg/dL (P = 0,001), tempos de circulação extracorpórea maior que 90 minutos (P = 0,022) e de pinçamento aórtico maior que 60 (P = 0,010), presença de DAC associada, em pelo menos duas artérias (P = 0,016) influenciaram a mortalidade hospitalar (Tabela 5).
Nos pacientes submetidos à SVA combinada a RM (G2), a mortalidade hospitalar foi 17,4%, sendo 10,4% nos uniarteriais, 13,6% nos biarteriais e 24,0% nos triarteriais. A distribuição da mortalidade hospitalar do GII, em função dos dados peri-operatórios, está descrita nas Tabelas 6 e 7.
Tabela 3. Distribuição da mortalidade hospitalar do G1, em função dos dados pré-operatórios.
Variável Sexo Masculino Feminino Idade Até 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos ≥ 70 anos IMC
18,5 a 24,9 kg/m2 Abaixo de 18,5 kg/m2 25,0 a 29,9 kg/m2 ≥ a 30,0 kg/m2 Operação card. prévia FAC
ICC CF III / IV IAM
DAC
0 artéria comprometida 1 artéria comprometida 2/3 artérias comprometidas
Sem DAC (GIB) Com DAC (GIA)
N.o
286 162
92 81 92 93 90
227 23 146
52 155
79 256
05
401 32 15
401 47
Mortalidade
37 27
14 11 16 12 11
35 06 15 10 31 19 35 00
58 02 04
58 06
%
13,1 16,7
15,2 13,6 17,4 12,9 12,2
14,5 26,1 10,3 19,2 20,0 24,1 13,7 0,0
14,5 6,3 26,7
14,5 12,8
OR
1 1,32
1,00 0,88 1,17 0,83 0,78
1,00 2,07 0,67 1,40 1,97 2,28 0,89 0,00
1,00 0,39 2,15
1,00 0,87
IC95%
0,77 - 2,27
0,37 - 2,05 0,54 - 2,57 0,36 - 1,90 0,33 - 1,81
0,76 - 5,65 0,35 - 1,29 0,64 - 3,06 1,15 - 3,36 1,25 - 4,17 0,52 - 1,52
-0,09 - 1,69 0,66 - 6,98
0,35 - 2,13
P 0,306
0,865
0,134
0,012 0,006 0,668 0,359 0,167
0,753
G1: portadores de EAo, associada ou não à DAC crítica, submetidos à SVA isolada; G1A: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA isolada; GIB: portadores de EAo, sem DAC crítica associada, submetidos à SVA isolada; DP: desvio padrão; N: número; p: probabilidade de um evento; OR: odds ratio (medida de associação); IC95%:intervalo de confiança com nível de confiança de 95% de cada medida de associação; AVC: acidente vascular cerebral; Cr: creatinina sérica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DM: diabetes mellitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FR: febre reumática; HAS: hipertensão arterial sistêmica. IMC: índice de massa corpórea. Kg.: quilograma. m2: metro elevado a segunda potência. FAC: fibrilação atrial crônica. ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
Tabela 4. Distribuição da mortalidade hospitalar do grupo G1, em função dos dados intra-operatórios.
Variável
Tamanho da prótese 27
25 23 21 19 T. CEC Até 90 minutos 91 a 120 minutos 121 a 180 minutos 181 minutos ou mais T. pinçam.Ao. Até 60 minutos 61 a 90 minutos 91 a 120 minutos 121 minutos ou mais
No
18 80 181 151 18
207 115 96 30
140 178 73 57
Óbitos
3 13 15 30 3
21 9 18 16
9 21 16 18
%
16,7 16,2 8,3 19,9 16,7
10,1 7,8 18,8 53,3
6,4 11,8 21,9 31,6
OR
1 0,97 0,45 1,14 1,92
1,00 0,75 2,04 10,12
1,00 1,95 4,09 6,72
IC95%
0,24 - 3,86 0,11 - 1,73 0,31 - 4,22 0,37 - 10,1
0,33 - 1,70 1,03 - 4,05 4,34 - 23,62
0,86 - 4,40 1,71 - 9,79 2,80 - 16,14
P 0,123
<0,001
<0,001
G1: portadores de EAo, associada ou não à DAC crítica, submetidos à SVA isolada. N: número. OR: odds ratio (medida de associação). IC95%:intervalo de confiança com nível de confiança de 95% de cada medida de associação. p: probabilidade de um evento. T. CEC: tempo de circulação extracorpórea em minutos. T. pinçam. Ao.: tempo de pinçamento aórtico em minutos. %: porcentagem
Tabela 5. Resultado do modelo de regressão logística do G1.
Variável
Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL Não
Sim T. CEC Até 90 minutos 91 a 120 minutos 121 a 180 minutos 181 minutos ou mais T. pinçam. Ao. Até 60 minutos 61 a 90 minutos 91 a 120 minutos 121 minutos ou mais DAC
0 artéria comprometida 1 artéria comprometida 2/3 artérias comprometidas
ORbruto
1,00 3,76
1,00 0,75 2,04 10,12
1,00 1,95 4,09 6,72
1,00 0,39 2,15
ORajustado
1,00 5,37
1,00 0,32 1,98 5,67
1,00 3,49 5,87 8,21
1,00 0,36 4,99
IC95%
1,90 - 15,14
0,12 - 0,85 1,29 - 3,39 1,16 - 27,73
1,36 - 8,97 1,41 - 24,4 1,63 - 16,35
0,07 - 1,74 1,36 - 18,36
P
0,001
0,022 0,019 0,032
0,010 0,015 0,016
0,202 0,016
Tabela 6. Distribuição da mortalidade hospitalar do G2, em função dos dados pré-operatórios.
Variável
Sexo Masculino Feminino Idade
Até 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos
≥. 70 anos AVC
Cr. sérica ≥ 1,5 mg/dL FEVE < 50% D M
Hipercolesterolemia DPOC
FR HAS
Tabagismo IMC
18,5 a 24,9 kg/m2 Abaixo de 18,5 kg/m2
25,0 a 29,9 kg/m2 ≥ a 30,0 kg/m2
Operação cardíaca prévia FAC
ICC CF III / IV IAM
DAC
1 artéria comprometida
2 artérias comprometidas 3 artérias comprometidas 1/2 artérias comprometidas 3 artérias comprometidas
Nº
125 42
8 21 62 76
8 13 54 41
20 19 8 99
56
70 1
67 29 32 16
84 30
48
44 75 92 75
Mortalidade
18 11
1 3 12 13
4 5 10
7
3 6 2 17
8
12 0
15 2 6 2
14 5
5
6 18 11 18
%
14,4 26,2
12,5 14,3 19,4 17,1
50,0 38,5 18,5 17,1
15,0 31,6 25,0 17,2
14,3
17,1 0,0
22,4 6,9 18,8 12,5
16,7 16,7
10,4
13,6 24,0 12,0 24,0
OR
1,00 2,11
1,00 1,17 1,68 1,44
5,36 3,39 1,12 0,97
0,82 2,51 1,63 0,97
0,71
1,00 0,00
1,39 0,36 1,12 0,66
0,91 0,94
1,00
1,36 2,72 1 1,81
G2: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM. N: número. p: probabilidade de um evento. OR: odds ratio (medida de associação). IC95%:intervalo de confiança com nível de confiança de 95% de cada medida de associação. AVC: acidente vascular cerebral. Cr: creatinina sérica. FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. DM: diabetes mellitus. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica. FR: febre reumática. HAS: hipertensão arterial sistêmica. IMC: índice de massa corpórea. Kg.: quilograma. m2: metro
elevado a segunda potência. FAC: fibrilação atrial crônica. ICC: insuficiência cardíaca congestiva. CF: classe funcional. IAM: infarto agudo do miocárdio. DAC: DAC crítica. %: porcentagem
IC95%
0,90 - 4,93
0,10 - 13,2 0,19 - 14,98 0,16 - 12,76
1,26 - 22,85 1,02 - 11,23 0,48 - 2,62 0,38 - 2,48
0,22 - 3,01 0,86 - 7,27 0,31 - 8,51 0,43 - 2,18
0,29 - 1,73
#
0,60 - 3,25 0,07 - 1,71 0,42 - 3,04 0,14 - 3,06
0,41 - 2,02 0,33 - 2,71
0,38 - 4,81 0,93 - 7,89
1,01 - 3,23
P
0,931
0,013 0,037 0,786 0,955
0,766 0,082 0,559 0,936
0,456 0,307
0,818 0,589
0,811 0,911 0,114
0,04
No G2A, a mortalidade hospitalar foi 16,1% e 20,9% no G2B. No G2, sexo feminino (P = 0,037), tempo de circulação extracorpórea maior que 180 minutos (P = 0,030), creatinina
Tabela 8. Resultado do modelo de regressão logística do G2.
Variável
Sexo Masculino Feminino T. CEC
Até 180 minutos 181 minutos ou mais Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL Não
Sim AVC Não Sim
Número anastomoses distais 1 a 3
4
ORbruto
1,00 2,11
1,00 3,05
1,00 3,39
1,00 5,36
1,00 4,88
ORajustado
1,00 2,76
1,00 2,96
1,00 3,83
1,00 5,42
1,00 4,05
IC95%
1,06 - 7,16
1,11 - 7,91
1,05 - 14,03
1,07 - 27,46
1,14 - 14,37
P
0,037
0,030
0,042
0,041
0,031
G2: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM. G2A: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM completa. G2B: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM incompleta. N.o: número. OR: odds ratio (medida de associação). IC
95%:intervalo de confiança com nível de confiança de 95% de cada
medida de associação. P: probabilidade de um evento. T. CEC: tempo de circulação extracorpórea em minutos. T. pinçam. Ao: tempo de pinçamento aórtico em minutos. RM: revascularização do miocárdio. anast: anastomoses. %: porcentagem
Tabela 7. Distribuição da mortalidade hospitalar do G2, em função dos dados intra-operatórios.
Variável
Tamanho da prótese 27
25 23 21 19 T. CEC
Até 120 minutos 121 a 180 minutos 181 minutos ou mais T. pinçam. Ao. Até 90 minutos 91 a 120 minutos 121 minutos ou mais Extensão da RM RM completa (GIIA) RM incompleta (GIIB) N. anast. distais 1
2 3 4
Nº
7 30 59 67 4
61 76 30
69 57 41
124 43
69 56 29 13
Óbitos
1 3 9 15
1
7 12 10
10 9 10
20 9
8 10
5 6
%
14,3 10,0 15,0 22,4 25,0
11,5 15,8 33,3
14,5 15,8 24,4
16,1 20,9
11,6 17,9 17,2 46,2
OR
1 0,67 1,06 1,73 2,00
1,00 1,39 3,71
1,00 1,07 1,84
1,00 1,38
1,00 1,66 1,59 6,54
G2: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM. G2A: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM completa. G2B: portadores de EAo, associada à DAC crítica, submetidos à SVA combinada à RM incompleta. N.o: número. OR: odds ratio (medida de associação). IC
95%:intervalo de confiança com nível de confiança de 95% de cada
medida de associação. P: probabilidade de um evento. T. CEC: tempo de circulação extracorpórea em minutos. T. pinçam. Ao: tempo de pinçamento aórtico em minutos. RM: revascularização do miocárdio. anast: anastomoses. %: porcentagem
IC95%
0,06 - 7,86 0,11 - 10,04 0,19 - 15,81 0,08 - 53,13
0,51 - 3,79 1,24 - 11,1
0,40 - 2,84 0,69 - 4,9
0,57 - 3,31
0,61 - 4,53 0,47 - 5,34 1,75 - 24,37
P
0,11
0,03
0,31
0,47
REFERÊNCIAS
1. Ellis FH Jr, Kirklin JW. Aortic stenosis. Surg Clin North Am. 1955;1029-34.
2. Kon ND, Westaby S, Amarasena N, Pillai R, Cordell AR. Comparison of implantation techniques using freestyle stentless porcine aortic valve. Ann Thorac Surg. 1995;59(4):857-62.
3. Dancy M, Dawkins K, Ward D. Ballon dilatation of the aortic valve: limited success and early restenosis. Br Heart J. 1988;60(3):236-9.
DISCUSSÃO
Substituição valvar aórtica é atualmente a operação valvar mais realizada nos Estados Unidos [9]. No G1, 10,5% apresentavam DAC crítica associada (G1A), que não foi abordada, neste subgrupo, a proporção de pacientes uniarteriais é alta, 68,1%, mas a de bi ou triarteriais é pequena, 25,5% e 6,4% respectivamente, o que sugere maior tendência de se tratar de forma combinada, pacientes com acometimento coronário mais extenso. No G2, observou-se uma distribuição mais homogênea nas proporções de acometimento coronário, 45% de pacientes triarteriais, 26,3% de biarteriais e 28,7% de uniarteriais. Neste estudo observamos também que a proporção de pacientes bi e triarteriais no G2 (71,3%) foi maior que no G1A (31,9%), confirmando maior propensão à realização da cirurgia combinada nos pacientes com doença coronária mais extensa.
No G1, observamos que a presença de mais de uma artéria coronária com lesão crítica, determinou risco de óbito hospitalar 4,99 vezes maior que nos pacientes sem esta associação. Lytle et al. [10,11], revendo dados da Cleveland
Clinics, entre 1972 e 1986, observaram que dos 1689
pacientes submetidos à SVA isolada, 181 apresentavam DAC crítica associada e que neste subgrupo, a mortalidade operatória foi 2 vezes maior que nos pacientes sem DAC associada. Neste estudo, a DAC além de ser analisada como variável binária também foi estratificada em função do número de artérias coronárias com lesão crítica, com isso, observamos que o “comportamento estatístico” dos pacientes uniarteriais foi parecido com o dos pacientes sem DAC associada, o que contribui para explicar o observado quando estratificamos o G1, em função da presença de DAC crítica associada (forma binária), a mortalidade hospitalar do G1A foi semelhante a do G1B, devendo-se ressaltar que a distribuição dos dados pré e intra-operatórios analisados foi bastante similar nestes dois grupos. A ausência de óbitos entre pacientes triarteriais, a proximidade de “comportamento estatístico” dos pacientes uniarteriais (parte do grupo GIA) em relação aos pacientes sem lesão aterosclerótica arterial coronária crítica associada (grupo GIB) e a elevada proporção de uniarteriais no GIA aproximaram a mortalidade hospitalar dos pacientes sem DAC associada e dos uniarteriais.
No GII, a mortalidade hospitalar aumentou em função do número de artérias comprometidas, sendo 10,4% nos uniarteriais, 13,6% nos bi e 24,0% nos triarteriais, sem significância estatística. A mortalidade hospitalar foi de 24,0% nos triarteriais e 12,0% nos uni / biarteriais, com significância estatística apenas na análise univariada. A influência da extensão da RM combinada à SVA também é controversa na literatura. A RM anatomicamente completa poderia determinar recuperação funcional mais precoce do
ventrículo e redução da ocorrência de eventos cardiovasculares a médio e longo prazos, embora com maiores tempos de CEC e pinçamento aórtico, maior manipulação da aorta, o que poderia aumentar a morbidade [12]. Neste estudo, como analisamos portadores de EAo com DAC associada ou não, tendo na lesão valvar o principal critério diagnóstico e de indicação cirúrgica, utilizamos o critério anatômico para definição da extensão da RM realizada, a qual não influenciou a mortalidade hospitalar, resultados semelhantes aos descritos por Cosgrove et al. [13] e Lavee et al. [14]. Já nos pacientes submetidos à RM com mais de três anastomoses distais, o risco de óbito hospitalar foi 6,54 vezes maior, diferentemente do descrito por Cosgrove et al. [13], para o qual a realização de maior número de enxertos funcionaria como “protetor”, reduzindo a mortalidade. Vale ressaltar que correlacionando a estratificação do GII, em função da extensão da RM, com a estratificação, em função do número de artérias coronárias com lesão crítica, observamos que a mortalidade hospitalar, nos uni ou biarteriais, submetidos à RM completa foi 12,1%, nos triarteriais submetidos à RM completa 23,8%, nos biarteriais submetidos à RM incompleta 11,1% e nos triarteriais submetidos à RM incompleta 23,5%.
Podemos concluir que:
1. Em portadores de estenose aórtica submetidos à substituição valvar isolada, a presença de DAC crítica associada, em pelo menos duas artérias, aumentou a mortalidade hospitalar;
4. Thourani VH, Weintraub WS, Craver JM, Jones EL, Mahoney EM, Guyton RA. Ten-year trends in heart valve replacement operations. Ann Thorac Surg. 2000;70(2):448-55.
5. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE, et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol. 1997;29(3):630-4.
6. O’keefe JH Jr, Vliestra RE, Bailey KR, Holmes DR Jr. Natural history of candidates for ballon aortic valvuloplasty. Mayo Clinic Proc. 1987;62(11):986-91.
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8. Florath I, Albert A, Hassanein W, Arnrich B, Rosendahl U, Ennker IC, et al. Current determinants of 30-day and 3-month mortality in over 2000 aortic valve replacements: Impact of routine laboratory parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(5):716-21.
9. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ad Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity of The American Association for Thoracic
Surgery and The Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(3):708-11.
10. Lytle BW. Impact of coronary artery disease on valvular heart surgery. Cardiol Clin. 1991;9(2):301-14.
11. American Heart Association. 2003 heart and stroke statistical update. Disponível em: http://americanheart.org/statistics/ medical.html.
12. Bell MR, Gersh BJ, Schaff HV, Holmes DR Jr, Fisher LD, Alderman EL, et al. Effect of completeness of revascularization on long-term outcome of patients with three-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery. A report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation. 1992;86(2):446-57.
13. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, Baillot R, Gill CC, Golding LA, et al. Primary myocardial revascularization. Trends in surgical mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 1984;88(5 Pt 1):673-84.
