Um modelo estatístico para definição de áreas geográficas prioritárias para o controle do tétano neonatal.

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Um modelo est at íst ico para definição

de áreas geográficas priorit árias para

o cont role do t ét ano neonat al

A statistical mo d e l fo r d e fining p rio rity

g e o g rap hic are as fo r the co ntro l o f

ne o natal te tanus

1 Dep artam en to d e Ep id em iologia e M ét od os Qu a n t it a t iv os, Escola N a cion a l d e Sa ú d e Pú b lica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Ru a Leop old o Bu lh ões 1480, Rio d e Ja n eiro, RJ 21041- 210, Bra sil. 2 Dep artam en to d e In form a ções p a ra a Sa ú d e, Cen t ro d e In form a çã o Cien t ífica e Tecn ológica , Fu n d a çã o Osw a ld o Cru z . Av. Bra sil 4365, Rio d e Ja n eiro, RJ 21045- 900, Bra sil.

Joyce M en d es d e An d ra d e Sch ra m m 1 Célia La n d m a n n Sz w a rcw a ld 2

Abst ract W e a p p lied fa ct or a n a lysis t o in d ica t ors of h ea lt h a n d liv in g con d it ion s from Bra z il-ia n st a t es in ord er t o d efin e geogra p h ic a rea s a t p ot en t il-ia l risk for n eon a t a l t et a n u s. Tw o fa ct ors, n a m ely “h ea lt h p rofile in t h e ru ra l a rea” a n d “p rop ort ion a l m ort a lit y on n eon a t a l t et a n u s” w ere select ed a n d p lo t t ed a ga i n st ea ch o t h er. A clu st er co m p o sed o f st a t es f ro m t h e N o rt h ea st p lu s Pa rá a n d Am a p á w a s fou n d t o in clu d e m ost n eon a t a l t et a n u s risk a rea s a n d a low ca se rep ort -in g rat e. An ot h er clu st er -in clu d ed st at es from t h e Sou t h east an d Sou t h an d d isp layed a n eon at al t et an u s rep ort in g rat e t h at w as com p at ible w it h t h at for ot h er in d icat ors. Esp írit o San t o, h ow ev -er, w a s fou n d t o b e a silen t p rod u ct iv e a rea . T h e Fed era l D ist rict a p p ea red a lon e, sh ow in g t h e b est h ea lt h con d it ion s. Fin a lly, t h e st a t es of t h e M id d le W est a n d Rora im a con st it u t ed t h e la st clu st er, ch a ra ct eriz ed b y in t erm ed ia t e h ea lt h st a t u s a n d h igh n eon a t a l t et a n u s ca se- rep ort in g ra t e. Ou r resu lt s w ere co n si st en t w i t h t h e ov era ll Bra z i li a n h ea lt h p ro f i le, d i st i n gu i sh i n g t h e N ort h an d N ort h east from t h e Sou t h an d Sou t h east , w it h t h e M id d le West in an in t erm ed iat e p o-sit ion .

Key words Tet an u s; N ew born In fan t ; Fact or An alysis; Risk Z on es; Ep id em iology

Resumo Trat a-se d e u m m od elo est at íst ico p ara d efin ir áreas geográficas p ot en ciais d e risco, v i-san d o ao con t role d o t ét an o n eon at al. Ut iliz an d o-se a t écn ica est at íst ica d e com p on en t es p rin ci-p a is, selecion a ra m - se d ois fa t ores: ci-p erfil d e sa ú d e n a á rea ru ra l e m ort a lid a d e ci-p roci-p orcion a l ci-p or t ét a n o n eon a t a l resp ect iv a m en t e. O p lo td os escores d os est a d os n o p la n o ca rt esia n o m ost rou a form a çã o d e t rês a glom era d os. N o p rim eiro loca liz a ra m - se os est a d os d a regiã o N ord est e, b em com o Pa rá e Am a p á , n a regiã o N ort e, a s á rea s geográ fica s p ot en cia is d e risco. N o segu n d o con cen t raram se os est ad os d a região Su d est e, cu ja n ot ificação foi com p at ív el com a sit u ação ap on -t a d a p elos in d ica d ores con sid era d os. O Es-t a d o d o Esp íri-t o Sa n -t o a p a rece com o á rea p rod u -t iv a silen ciosa e o Dist rit o Fed era l com o a u n id a d e com a s m elh ores con d ições d e sa ú d e. Os est a d os d a regiã o Cen t ro- Oest e e Rora im a com p õem o t erceiro con glom era d o ca ra ct eriz a d o p or u m a si-t u ação d e saú d e in si-t erm ed iária en si-t re o p erfil u rban o e ru ral e com elev ad a n osi-t ificação d o agravo. O m od elo est a t íst ico m ost rou - se con sist en t e com o p erfil d e sa ú d e b ra sileiro, sep a ra n d o a s giões N ort e e N ord est e d as regiões Su d est e e Su l, e rep resen t an d o em sit u ação in t erm ed iária a re-giã o Cen t ro-Oest e.

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Introdução

O téta n o n eo n a ta l é u m a gra vo q u e está in ti-m ati-m en te relacion ad o coti-m as con d ições sócio-eco n ô m ica s. Oco rre p red o m in a n tem en te em á rea s ru ra is, em p o p u la çõ es p o b res q u e n ã o p o ssu em a cesso a o s ser viço s d e sa ú d e o b sté-tricos e p ré-n atal e cu jos p artos são realizad os n o d om icílio. In ú m eros asp ectos relacion ad os à s p rá tica s d a s p a rteira s e cu rio sa s sã o co n si-d era si-d o s co m o fa to res si-d e risco, já q u e leva m à con ta m in a çã o d o cord ã o u m b ilica l, q u e p od e se d a r n o m o m en to d o p a rto o u n o p ó s-p a rto im ed iato. A literatu ra d escreve exau stivam en te os in ú m eros in stru m en tos u tilizad os p ara cor-t a r o co rd ã o u m b ilica l e a s co n d içõ e s d e a s-se p sia in a d eq u a d a s n o s-seu tra ta ta m en to n o m o m en to d o p a rto e n o p erío d o p erin a ta l (Al Mu kh tar, 1987; Ch on gsu vivatwon g et al., 1991; Sh afiqu el Islam et al., 1982; Con yer et al., 1991; Leroy & Garen n e, 1991; Men egh el, 1988; WHO, 1988).

O téta n o n eo n a ta l o co rre n a m a io r p a rte d a s vezes a té o sétim o d ia d e vid a , evo lu in d o rap id am en te p ara o ób ito. É con sid erad o u m a d a s d o en ça s in feccio sa s m a is su b n o tifica d a s, p o is, p ela s su a s ca ra cterística s ep id em io ló gi-cas, ocorre, m u itas vezes, an tes d e a crian ça ter sid o registrad a (BIP, 1991).

No Bra sil, a ca rên cia d e p esq u isa s em p íri-cas sob re o p rob lem a n ão p erm ite u m a avalia-ção m ais ab ran gen te d a su b n otificaavalia-ção, n o n í-vel n a cio n a l. En treta n to, d a d a a reco n h ecid a su b en u m eração d e ób itos in fan tis n o País (Gi-rald elli, 1978; Lau ren ti, 1975; Irwin g & Oliveira, 1974; La u ren ti et a l., 1971), im a gin a -se q u e a su b n otificação d e casos d e tétan o seja tam b ém d e gran d e m agn itu d e.

Algu m as in vestigações, realizad as em áreas esp ecíficas, d em on straram n íveis m u ito eleva-d o s eleva-d e su b n o tifica çã o. Um estu eleva-d o rea liza eleva-d o p ela Secretaria Estad u al d o Ceará estim ou u m su b -registro d e 90% d e ca so s p a ra o Esta d o (SES, 1991). Men egh el et al. (1988), ao realiza-rem u m in q u érito ep id em iológico n o Mu n icí-p io d e Non oai, Rio Gran d e d o Su l, en con traram u m a su b n otificação d a ord em d e 50%.

A p a rtir d e 1990, o Min istério d a Sa ú d e le-van tou u m a série d e d ad os com a fin alid ad e d e ela b o ra r u m a p ro p o sta d e co n tro le d o téta n o n eon atal. O relatório d o Program a Nacion al d e Im u n izações d e 1990 (MS, 1990a) já d estacou a vacin ação d as m u lh eres em id ad e fértil com to-xóid e tetân ico com o a estratégia a ser ad otad a, colocan d o o an tígen o à d isp osição d as m u lh e-res n a rotin a d os serviços p ré-n atal, p rin cip al-m en te eal-m áreas classificad as coal-m o d e alto ris-co (MS, 1990b ; 1990c).

Foram d efin id as com o áreas geográficas d e risco p elo Min istério d a Saú d e tod os os m u n i-cíp ios cu jos coeficien tes m éd ios d e m ortalid a-d e p o r téta n o n eo n a ta l tivessem igu a la a-d o o u su p erad o o valor d e d ois d esvios-p ad rão acim a d o coeficien te d e m ortalid ad e p or tétan o n eo-n a ta l d a resp ectiva u eo-n id a d e fed era d a . Em a l-gu n s estad os, com o Min as Gerais, Bah ia e São Pa u lo, d evid o a o gra n d e n ú m ero d e m u n icí-p ios, e em Ron d ôn ia, Mato Grosso e Goiás, icí-p e-lo eleva d o n ú m ero d e ó b ito s, a o co rrên cia d e u m n ú m ero m ín im o d e ó b ito s n o p erío d o (d ois, três ou m ais) foi levad a tam b ém em con -sid era çã o n o critério d e seleçã o d o s m u n icí-p ios (MS, 1990c).

Tod a via , a p rop osta ela b ora d a p elo Min is-tério d a Saú d e d e in tervir em áreas geográficas segu n d o u m m od elo d e m aior m ortalid ad e ou m aior in cid ên cia n otificad a p od eria estar p ri-vilegian d o áreas com m en or p rob ab ilid ad e d e ocorrên cia d a d oen ça, n o caso d e su b n otifica -çã o d e ca so s e ó b ito s p o r téta n o n eo n a ta l d e m agn itu d e relevan te em d eterm in ad as regiões d o Pa ís. Além d isso, a s á rea s geo grá fica s co m p op u lações p eq u en as p od eriam n ão ap resen -ta r, n o p erío d o, n ú m ero su ficien te d e ca so s e/ ou ób itos qu e con d u zissem à su a seleção com o á rea d e risco e, p o r isso, d eixa r d e se su b -m eter a su b seqü en te con trole d o agravo.

Neste sen tid o, critério s p a ra seleçã o d e áreas d e con trole e in terven ção n ão d evem le-va r em co n sid era çã o a p en a s a s in fo rm a çõ es sob re a d oen ça, p ois fica d ifícil id en tificar en -tre as áreas geográficas on d e n ão h ou ve n otifi-ca çã o d e otifi-ca so s, q u a is sã o a s á rea s p ro d u tiva s silen cio sa s (á rea s d e su b n o tifica çã o ) e q u a is sã o a s á rea s n ã o p ro d u tiva s, regiõ es o n d e a d oen ça d e fato n ão ocorreu .

Os critérios p ara d efin ição d e áreas geográ-fica s d e r isco, cu jo o b je t ivo é o co n t ro le d o agravo, têm sid o d efin id os segu n d o as p ecu lia-rid ad es d e cad a p aís. Assim , as áreas ‘rep etid o-ra s d e ca so s’ e a q u e la s q u e a p re se n t a o-ra m , m e sm o q u e se ja so m e n t e u m ca so, t ê m sid o igu a lm en te con sid era d a s com o á rea s d e risco (Sch ram m et al., 1996). Recen tem en te as áreas p o t e n cia is d e r isco t a m b é m a ssu m ira m im -p ortân cia. Con sid eran d o variáveis qu e ex-p ressam as con d ições sociais e d e saú d e d a p op u lação com o d efin id oras d estas áreas, este con -ceito p assou a ser u tilizad o p ara su p erar as d e-ficiên cias d os sistem as d e m ortalid ad e e d e vigilâ n cia e p id e m io ló gica (Silve ira , co m u n ica -ção p essoal).

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áreas p oten ciais d e risco p ossam ser id en tifica-d as. O p rocetifica-d im en to é exem p lificatifica-d o u san tifica-d o-se a s in fo rm a çõ es so b re o s ó b ito s p o r téta n o n eon atal n o Brasil n o p eríod o d e 1979-1987.

M at erial e mét odos

A con stru ção d e u m a p rop osta q u e p erm itisse u m a p o ssível sep a ra çã o d a s á rea s geo grá fica s p ro d u tiva s sile n cio sa s d a s á re a s ge o grá fica s n ão p rod u tivas, im p licou a seleção d e u m gru p o d e in d icad ores valen d ose d o con h ecim en -to d a h istória n atu ral d o tétan o n eon atal.

Os in d icad ores selecion ad os p ara a an álise fora m cla ssifica d os em três gru p os: in d ica d o -res relacion ad os à p -resen ça d o tétan o n eon atal (m orta lid a d e p rop orcion a l p or téta n o n eon a -ta l, p ro p o rçã o d e p o p u la çã o r u ra l, co b ertu ra vacin al d e gestan tes com d u as d oses d e toxói-d e tetân ico, p rop orção toxói-d e p artos toxói-d om iciliares); in d ica d o res rela cio n a d o s co m a o ferta , q u a li-d ali-d e e cob ertu ra li-d os serviços li-d e saú li-d e (razão m édico-p op u lação; razão leito-h abitan tes, p ro-p orção d e leitos ob stétricos, ro-p roro-p orção d e ób i-to s p o r ca u sa s m a ld efin id a s n o s m en o res d e u m a n o e in d ica d o res rela cio n a d o s à s p r in ci-p ais cau sas d e m orte n a in fân cia (ci-p roci-p orção d e óbitos p erin atais, p rop orção de óbitos p or d iar-réia en tre os m en ores d e u m an o, p rop orção d e ó b ito s p o r p n eu m o n ia en tre o s ó b ito s o co rrdos n os m en ores d e u m an o, p rop orção d e ób i-tos p or sep ticem ia p ara os m en ores d e u m an o, p rop orção d e ób itos p or d oen ças im u n izáveis en tre os m en ores d e cin co a n os). As fon tes d e in form ação e as fórm u las u tilizad as n o cálcu lo d os in d icad ores estão ap resen tad as n as Tab e-las 1, 2 e 3.

Na an álise, u tilizou -se a técn ica estatística d e a n á lise fa to ria l, a tra vés d e u m a a n á lise d e com p on en tes p rin cip ais, cu jo p rocessam en to fo i rea liza d o p elo p ro gra m a co m p u ta cio n a l Systat. Este tip o d e an álise, d escrita em Klein -b au m et al. (1988), é u tilizad a geralm en te p ara va riá veis co n tín u a s, sem q u e seja (m ) d efin i-d a(s) en tre elas aqu ela(s) i-d ep en i-d en te(s), e p os-su i co m o fin a lid a d e p rin cip a l en co n tra r u m n ú m ero m en or d e d im en sões q u e reten h am o m á xim o d e va ria çã o p ossível d o esp a ço origi-n a l. As rela çõ es eorigi-n tre ca d a va riá vel o rigiorigi-n a l e os n ovos fatores são m ed id as p elas ‘cargas’ n os com p on en tes. Por se tratarem d e coeficien tes d e co rrela çã o, a s ca rga s va ria m en tre -1 e 1 e q u a n to m a io r o seu va lo r a b so lu to, m a io r é a rep resen ta tivid a d e d a va riá vel o rigin a l n o ei-xo co m p o sto. Pa ra a o b ten çã o d a ‘estru tu ra sim p les’, fo i u tiliza d a u m a ro ta çã o va rim a x (Green , 1978), q u e d eterm in a u m a n ova con fi-gu ra çã o d a m a t r iz d e ca rga s. Pa ra a se le çã o d o s fa tores, ob ed eceu -se a o critério d e Ka iser (Green ,1978), elegen d o -se a q u eles cu jo a u to-valor fosse su p erior a u m .

Com o as variáveis u tilizad as n a an álise tra-ta va m se d e ra zõ es en tre va riá veis a lea tó ria s, foi u tilizad a a tran sform ação raiz qu ad rad a co-m o estab ilizad ora d a variân cia eco-m tod as as va-riáveis sob estu d o (Fox, 1984).

Result ados

Por in term éd io d a an álise fatorial, foram sele-cio n a d o s d o is fa to res q u e exp lica ra m 53% d a variân cia total.

Exa m in a n d o -se a s ca rga s en co n tra d a s n o p rim eiro fa to r ( Ta b ela 1), o b servo u -se q u e a s

Tab e la 1

Ap re se ntação d o s ind icad o re s re lacio nad o s à mo rtalid ad e p o r té tano ne o natal.

Indicadores Fórmula de const rução Font es de informação

Mo rtalid ad e p ro p o rcio nal Razão e ntre o núme ro d e ó b ito s p o r té tano ne o natal Estatísticas d o Re g istro Civil (FIBGE, 1979; 1980; 1981; p o r té tano no p e río d o 1983-1987 e o núme ro d e ó b ito s 1982; 1983a; 1984; 1985; 1986; 1987)

o co rrid o s e ntre o s me no re s d e 28 d ias

Pro p o rção d e p o p ulação rural Razão e ntre o núme ro d e hab itante s e m áre a rural Pro je çõ e s d a Po p ulação Re sid e nte (FIBGE, 1988). e o núme ro to tal d e hab itante s d a unid ad e g e o g ráfica Fo i utilizad a a p ro je ção p ara o ano d e 1983

Co b e rtura vacinal me d iana Fo ram utilizad as as e stimativas fo rne cid as p e lo MS, 1991 no p e río d o Ministé rio d a Saúd e p ara o p e río d o 1983-1987

Pro p o rção d e p arto s Razão e ntre o núme ro d e nascime nto s o co rrid o s Estatísticas d o Re g istro Civil (FIBGE, 1979; 1980; 1981; d o miciliare s e m d o micílio e re g istrad o s e o núme ro to tal d e 1982; 1983a; 1984; 1985; 1986; 1987)

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segu in tes va riá veis a p resen ta ra m gra n d e re -p resen tativid ad e n este eixo: -p rp orção d e -p o-p u lação ru ral, o-p roo-p orção d e o-p artos d om icilia-res, razão leito-p op u lação, m ortalid ad e in fan til p rop orcion al p or cau sas m ald efin id as, m orta-lid a d e in fa n til p ro p o rcio n a l p o r d ia rréia . De acord o com os sin ais d as cargas, foram en con -trad as correlações d iretas en tre a p rop orção d e p op u lação ru ral com p rop orção d e p artos d o-m icilia res, o-m o rta lid a d e in fa n til p ro p o rcio n a l p or cau sas m ald efin id as e m ortalid ad e in fan til p rop orcion a l p or d ia rréia . Por ou tro la d o, p

ô-d e-se ob servar a p resen ça ô-d e correlação in ver-sa com a variável razão leito-p op u lação e m or-talid ad e p erin atal. Estes ach ad os in d icam q u e o p rim eiro com p on en te exp ressa u m p erfil d e saú d e p ara áreas ru rais, isto é, áreas com eleva-d as p rop orções eleva-d e p artos eleva-d om iciliares, p rop or-ções d e ób itos p or cau sas m ald efin id as, m orta-lid ad e in fan til p rop orcion al p or d iarréia e com b a ixa o ferta d e leito s h o sp ita la res. Assim , d e a co rd o co m o s resu lta d o s en co n tra d o s d eci-d iu -se eci-d en om in ar este fator eci-d e Perfil eci-d e Saú eci-d e n a Área Ru ral.

Tab e la 2

Ind icad o re s re lacio nad o s à o fe rta, q ualid ad e e co b e rtura d o s se rviço s d e saúd e .

Indicadores Fórmulas de const rução Fontes de informação

Razão mé d ico -p o p ulação Razão e ntre o núme ro d e mé d ico s e xiste nte s Fib g e , 1988, 1983b e a p o p ulação p ara o ano d e 1983

Razão le ito -hab itante s Razão e ntre o núme ro to tal d e le ito s d isp o níve is p ara Fib g e , 1988; 1983b o ano d e 1983 e a p o p ulação d a unid ad e fe d e rad a

Pro p o rção d e le ito s o b sté trico s Razão e ntre o núme ro to tal d e le ito s o b sté trico s e o Fib g e , 1983b núme ro to tal d e le ito s d isp o níve is p ara o ano d e 1983

Pro p o rção d e ó b ito s p o r Razão e ntre o núme ro d e ó b ito s p o r causas MS 1987 causas mald e finid as no s mald e finid as e o to tal d e ó b ito s o co rrid o s no s

me no re s d e um ano me no re s d e um ano e m 1983

Tab e la 3

Ind icad o re s re lacio nad o s a o utras causas d e mo rte na infância.

Indicadores Fórmulas de const rução Font es de informação

Pro p o rção d e ó b ito s Razão e ntre o núme ro d e ó b ito s p o r causas p e rinatais e o núme ro d e ó b ito s MS, 1987 p o r causas p e rinatais o co rrid o s no s me no re s d e um ano , e xcluind o -se o s ó b ito s p o r sinto mas

e causas mald e finid as, p ara o ano d e 1983

Pro p o rção d e ó b ito s p o r Razão e ntre o núme ro d e ó b ito s p o r se p tice mia o co rrid o s no s me no re s MS, 1987 se p tice mia e ntre o s me no re s d e um ano , e xcluind o -se o s ó b ito s p o r sinto mas e causas mald e finid as,

d e um ano p ara o ano d e 1983

Pro p o rção d e ó b ito s p o r Razão e ntre o núme ro d e ó b ito s p o r infe cçõ e s inte stinais e o to tal d e ó b ito s MS, 1987 d iarré ia e ntre o s me no re s no s me no re s d e 1 ano , e xcluind o -se d o d e no minad o r o s ó b ito s p o r sinto mas

d e um ano e causas mald e finid as, p ara o ano d e 1983

Pro p o rção d e ó b ito s p o r Razão e ntre o núme ro d e ó b ito s p o r p ne umo nia e o to tal d e ó b ito s MS, 1987 p ne umo nia no s me no re s d e um ano , e xcluind o -se d o d e no minad o r o s ó b ito s

p o r sinto mas e causas mald e finid as, p ara o ano d e 1983

Pro p o rção d e ó b ito s p o r Razão e ntre o núme ro d e ó b ito s p o r causas imunizáve is e o to tal d e ó b ito s MS, 1987 d o e nças imunizáve is no s no s me no re s d e cinco ano s, e xcluind o -se d o d e no minad o r o s ó b ito s p o r sinto mas

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No segu n d o fator, cargas gran d es em valor ab solu to corresp on d em às variáveis m ortalid a-d e p ro p o rcio n a l p o r téta n o n eo n a ta l, p ro p o r-ção d e leitos ob stétricos e m ortalid ad e in fan til p rop orcion al p or sep ticem ia. Com o esp erad o, o b serva -se a existên cia d e co rrela çã o in versa en tre a m ortalid ad e n eon atal p rop orcion al p or tétan o e a p rop orção d e leitos ob stétricos. Ad i-cion alm en te, verifica-se u m a correlação d ireta en tre a m ortalid ad e n eon atal p rop orcion al p or téta n o e a m o rta lid a d e in fa n til p ro p o rcio n a l p o r sep ticem ia , o q u e igu a lm en te p o d e ser co n sid era d o co m o co eren te, n a m ed id a em q u e a m o rta lid a d e in fa n til p ro p o rcio n a l p o r sep ticem ia fo i u tiliza d a co m o in d ica d o r d a q u alid ad e d a assistên cia (Becker, 1991). Exp lica n d o p red om in a n tem en te a d oen ça , este fa -tor foi d en om in ad o d e Mortalid ad e Prop orcio-n al p or Tétaorcio-n o Neoorcio-n atal.

Os escores d as u n id ad es fed erad as n o p la-n o ca rtesia la-n o fo rm a d o p elo s d o is p rim eiro s com p on en tes estão rep resen tad os n a Figu ra 1. Exam in an d o-se o gráfico n o sen tid o d o círcu lo trigon om étrico, verifica-se qu e n os qu ad ran tes I e II estã o rep resen ta d o s o s esta d o s d a s regiões Norte e Nord este. No qu ad ran te I en con -tram -se as u n id ad es fed erad as com m aior p ro-p o rçã o d e ro-p o ro-p u la çã o r u ra l e a lta m o rta lid a d e p or tétan o n eon atal. No qu ad ran te II, estão lo-calizad os os estad os com b aixa p red om in ân cia d e p op u lação ru ral e alta m ortalid ad e p or téta-n o téta-n eotéta-n atal e fitéta-n alm etéta-n te, téta-n os q u ad ratéta-n tes III e IV, en co n tra m -se d istrib u íd a s a s u n id a d es fe-d era fe-d a s co m b a ixa m o rta life-d a fe-d e p o r téta n o n eon atal n otificad a, sen d o q u e, n o q u ad ran te III, estão as qu e têm m aior p rop orção d e p op u -la çã o u rb a n a , a o p a sso q u e, n o q u a d ra n te IV, estão aq u elas com p red om in ân cia d e p op u la -ção ru ral.

De a co rd o co m a d istrib u içã o d o s esco res d a s u n id a d es fed era d a s n o p la n o ca rtesia n o com p osto p elos d ois p rim eiros com p on en tes, foi p ossível ob servar a form ação d e aglom era-d o s era-d a s m e sm a s, era-d e lim it a era-d o s p o r m e io era-d e elip ses, con form e ap resen tad o n a Figu ra 1. No q u a d ra n t e IV, id e n t ifica -se u m a glo m e ra d o fo rm a d o p o r esta d o s d a regiã o No rd este e o s Esta d o s d o Pa rá e Am a p á . Reto rn a n d o a o o b je t ivo in icia l d e st e t ra b a lh o, ch a m a se a t e n -ção p ara este aglom erad o: é o qu e con tém p red o m in a n tem en te a s á rea s geo grá fica s p o ten -cia is d e r isco, já q u e t ê m , p o r u m la d o, p e r fil d e sa ú d e co m p a tível co m a á rea ru ra l e, p o r ou tro, b a ixa m orta lid a d e n otifica d a d e téta n o n eon atal. Neste aglom erad o, d estaca-se o Esta-d o Esta-d a Paraíb a, q u e, p rovavelm en te, é u m a Esta-d as á rea s geo grá fica s d e m a io r su b n o tifica çã o d e casos.

O segu n d o aglom erad o é form ad o p or esta-d o s esta-d a regiã o Su esta-d este, q u e sã o a q u eles co m m a io r p ro p o rçã o d e p o p u la çã o u rb a n a e co m n otificação d e tétan o n eon atal com p atível com a situ ação ap on tad a p or m eio d os ou tros in d i-cad ores con sid erad os. En tre os d ois aglom era-d os está localizaera-d o o Estaera-d o era-d o Esp ír ito San to,

Tab e la 4

Re sultad o d a análise d e co mp o ne nte s p rincip ais.

Variáveis Fat or 1 Fat or 2

Mo rtalid ad e p ro p o rcio nal p o r té tano ne o natal 0,32 0,71 Pro p o rção d e p o p ulação rural 0,84 0,24 Pro p o rção d e p arto s d o miciliare s 0,89 0,19 Me d iana d a co b e rtura vacinal 0,53 -0,18 Razão mé d ico -p o p ulação -0,09 0,23 Razão le ito -p o p ulação -0,77 0,14 Pro p o rção d e le ito s o b sté trico s 0,30 -0,71 Mo rtalid ad e p ro p o rcio nal p o r causas mald e finid as 0,71 -0,15 Mo rtalid ad e p e rinatal -0,52 -0,49 Mo rtalid ad e p ro p o rcio nal p o r se p tice mia -0,33 0,77 Mo rtalid ad e p ro p o rcio nal p o r d iarré ia -0,91 0,10 Mo rtalid ad e p ro p o rcio nal p o r p ne umo nias -0,55 -0,39 Mo rtalid ad e p ro p o rcio nal p o r d o e nças imunizáve is 0,11 0,04 p ara me no re s d e cinco ano s

% Variância to tal e xp licad a 36,00 17,00

Fig ura 1

Esco re s p ad ro nizad o s no s co mp o ne nte s p rincip ais 1 e 2, se g und o as unid ad e s fe d e rad as.

-3 -2 -1 0 1 2

2 fato r 1 1

0 -1

-2 -3

fa

to

r

2

DF RJ_SP SC

MG

PR RS

ES AP

RN PI

PA

AL

SE

PE

PB BA

CE AM AC

RO

MA MT _MSGO

(6)

id en tifica d o, a ssim , co m o u m a p rová vel á rea p ro d u tiva silen cio sa . No terceiro q u a d ra n te, sob ressa i-se, a in d a , o Distrito Fed era l com o a u n id ad e q u e ap resen ta as m elh ores con d ições d e sa ú d e d o Bra sil, em situ a çã o d esta ca d a m esm o em relação aos estad os q u e com p õem o aglom erad o ali localizad o.

Os Estad os d e Goiás, Mato Grosso d o Su l e Ro ra im a fo rm a m u m te rce iro co n glo m e ra d o caracterizad o p or u m a situ ação d e saú d e in ter-m ed iária en tre o p erfil u rb an o e ru ral e, sob re-tu d o, p ela eleva d a n o tifica çã o d e téta n o n eo-n atal.

Considerações finais

A a n á lise fa to ria l p elo m éto d o d e co m p o n en -tes p rin cip a is m o stro u -se u m a técn ica sen sível ta n to p a ra selecio n a r o s in d ica d o res rela cio n a d o s co m o risco d a o co rrên cia d a d o en -ça , co m o p a ra d e t e ct a r á re a s p o t e n cia is d e risco.

O m od elo estatístico p rop osto m ostrou -se co n sisten te co m o p er fil d e sa ú d e b ra sileiro, sep a ra n d o n itid a m en te o No rd este e o No rte d o Su d este e d o Su l e rep resen tan d o em situ a-ção in term ed iária os estad os d a região Cen tro-Oeste. Além d isto, d e a co rd o co m o q u e seria esp era d o, o Distrito Fed era l fico u iso la d o d a s ou tras Un id ad es d a Fed eração e foi id en tifica-d o com o a área geográfica tifica-d e m elh ores con tifica-d i-ções d e saú d e.

Da an álise estatística, ficou tam b ém d esta -cad o o fato d e q u e a m ortalid ad e p rop orcion al p or tétan o n eon atal con stitu iu -se em u m fator in d ep en d en te d o com p osto p elos in d icad ores q u e rep resen tam p red om in an tem en te o p erfil d e saú d e n a área ru ral. Con sid eran d o o qu ad ro teórico qu e em b asa a h istória n atu ral d a d oen ça , estes a ch a d os d em on stra m a eleva d a su b -n otificação d e casos d e téta-n o -n eo-n atal em d i-versas áreas d o território n acion al. Ad icion alm en te, a p o n ta alm p a ra o p erigo d e se ela b o ra rem critério s b a sea d o s sim p lesm en te n o s ca -sos con h ecid os p elo sistem a d e vigilân cia ep i-d em iológica e p elo sistem a i-d e m ortalii-d ai-d e.

Dad o o gran d e aglom erad o id en tificad o co-m o área p rod u tiva silen ciosa, forco-m ad o p or vá-rias u n id ad es d as regiões Nord este e Norte, evi-den cia-se a n ecessidade de se p rop orem m ode-los altern ativos p ara a id en tificação d e áreas d e risco q u e n ão aq u eles b asead os ap en as em ta-xas da doen ça, sobretudo n o n ível de m un icíp io. Para o con trole d a d oen ça n o Brasil, con sid era se co m o eta p a fu n sid a m en ta l a in vestiga -ção d a d istrib u i-ção geográfica d os casos n otifi-ca d o s, visa n d o id en tifiotifi-ca r o s m u n icíp io s q u e n ã o têm n o tifica çã o d e téta n o n eo n a ta l em acord o com su as con d ições d e saú d e. Um a so-lu çã o p o ssível seria a d e rep ro d u zir o m o d elo esta tístico p ro p o sto, p o rém co n sid era n d o -se os m u n icíp ios com o u n id ad es d e an álise. Nes-te caso, a id en tificação d as áreas p oNes-ten ciais d e risco p oderia ser realizada p or m eio de técn icas d e geop rocessam en to e/ ou an álise esp acial.

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