Gerenciando qualidade em serviços de saúde.

GERENCIANDO QUALIDADE EM SERVICOS DE SAUDE*

Vea Lucia Peixoto S. Mendes··

RES U MO: Trabalho rea/izado em hospital geral de alta tecnologia, objetivando iden­ tificar na gestao, elementos facilitadores e bloqueadores da qualidade dos serviQs oferecidos pela unidade de urgencia / emegencia e detectar como os profissionais de enfermagem percebem e experienciam os mecanismos de garantia de qualidade popostos pela organiza�ao. Define-se a qualidade como uma das conseqOencias do estilo gerencial , dentro de um conteto de mOdernizaao administrativa . Trata-se de um estudo de caso onde foi empregado 0 Sistema 4T de Liket como metodo de pesquisa, alem de entrevistas e observayoes focais. A analise dos dados revelou uma heterogeneidade de percep�ao quanto ao estilo gerencial e uma deiniyao de qualidade compativel com aque/a que refor�a os principios defendidos pela organizaao.

ABSTRACT: _{This study was developed in a general hospital oVf advanced technology} with the purpose of identiying in its administration elements that might facilitate or block the quality of the sevices provided by the urgency/emergency unit and deteting how the nursing professionals notice and experience the mechanisms of Quality warranty poposed by the organization . Quality is deined as a result of managerial style within a context of administrative modernization. It is a case study where, besides social-an­ thropological techniques, Liket's 4 T System was also used as a complementary method of research . The data analysis has revealed heterogeneity of perception as to the managerial style and a definition of quality compatible with the one that strengthens the princi ples suppoted by the organization .

1 . INTRODU;AO

Este tabalO e parte de uma pesquisa sobre Ges­ tao da Qualidade, realiada em un hospital geral de eande ote. A busca de qualidade associada a podutiviade, toou-se n objetivo das empresas em mercados competitivos, empesas situadas nos setoes secundario e terciio da econoia, anto e que hoje se fala em qualidade de quase tudo, qualida­ de de podutos, sevi:os, do ambiente, enim, quali­ dade de vida. Conudo, a operacionlidade deste con­ ceito e variavel e as empresas sitadas no setor tecia­ io possuem especiicidades que nao lhes permitem utilizr os mesmos metodos de controle de qualidade utilizados a industria. Sabe-se que desde 0 inicio do seculo ja existiam tentativas de aplicar tecnicas da

gerecia industial em unidades hospitalares, mas, e a partir das decadas de 60 e 70 que efetivmente, veriica-se a incorpoa:ao de sse tipo de tecica ge­ rencial a saude, gra:as ao avan:o tecnol6gico e au­ mento dos custos da assistencia medica.

Na verdade, a preocupa:ao com a quaJidade ten estado presente na hist6ria da humanidade, especial­ mente nas rela:oes de troca e esta elacionada ao movimento de autodefesa contra as irracionalidades do mercado na sociedade industial modema, de for­ ma que a quaJidade se im6e como eativa as exigen­ cias do sistema produtivo e nao e uma dativa dos podutores para com os consumidores( l ).

Na industria, un dos papeis do desenvolvimento tecnol6gico e baratear os custos de podu:ao e am­ pliar 0 mercado consumidor. Em sevi:os de saude, 0

* Trabalho apresentado como tema livre no 45° Congresso Brasileiro de Enfennagem. Premio Edith M agalhaes Fraenkel. 2° lugr. Recife - PE, 28 de novembro a 3 de dezembro de 1993.

** Professora auxiliar do Departamento de Enfennagem Comunitaria da Escola de Enfennagem da U F BA. Mestranda em Administra�io pela Escola de Administra�io da UFBA

avan:o tecnologico nao vem sendo acompanhado de uma corespondente amplia:ao do aces so a essas tecnologias e os custos sao elevados. 0 trabalho em sevi:os de saude ossui eseciicidades que devem ser considendas, tais como: a dependencia de mao de obra (capital vaiavel), ou seja a incorpora:ao de tecnologias, nao tem substituido 0 nbalho vivo e tem criado cada vez mais sub�specialia:oes; a hetero­ geneidade na produ:io, 0 que toa as condutas me­ nos suscetiveis a padoniza:io e conseqientemente diicula a medi:io, 0 controle e a esandardia:io sem inconveniencias contraproducentes(l l). Alem de que, certas cancteristicas do processo produtivo e do mercado tambem podem ser destacadas : a intangibi­ lidade e erecibilidade do produto, fazendo com que o usuario nao ossa experimenta-Io antes do consu­ mo, e participe do ambiente onde e produzido; sevi­ :os de saude oo possuem valor de troca para quem os consome, mas so valor de uso; a inceteza do momento de adoecer; os pre:os nem sempre sao regulados pelo mercado com base as leis de deman­ da e oferta; coexistem dois sistemas paralelos de produ:ao (0 assistencial, responsavel pela podu:ao temlinal e 0 admiistrativo, responsavel pela podu­ :io intermediaria), por vezes orientadas por difeen­ tes logicas; 0 consumidor, na maioria dos casos, nio dispoe de informa:oes sobe qual sevi:o utilizar; e a impossibilidade de realizar avalia:oes precisas sobre a qualidade toma imprescindiveis a integridade do proissional, a credibilidade da organiza:ao e a con­ ian:a do paciente. Em rela:ao ao produto dos sevi­ :os de saude ha tambem diferencia:oes, dado que nao esta claramente definido qual e a materia prima do sistema assistencial de produ:ao (a doen:a, 0 doente, ou a doen:a no doente?). Sabe-se que existe a figura do "portador assintomatico " e se nao estao ben deinidos os "inputs", toma-se diicil programar os · 'outputs" . E depois, estas organiza:oes lidam com pessoas em situa:oes que, muitas vezes, sao de vida ou morte !

No debate atual sobre Gestio Empresarial no pais, as aten:oes tem se voltado para a questio da qualidade. mas a ideia de Gestao da Qualidade nao tern sido usual nos servi:os de sal.de. onde ven se coigurando a cham ada gestio do "apagar incen­ dios ", caracterizada ela excessiva centaliza:ao ad­ ministrativa, pela falta de lexibilidade e agilidade que limitam 0 acesso, elevam os custos. enfim esulta na falta de qualidade e ate mesmo a literatura sobre 0 assunto e escassa(3). Os manuais tecnicos do Minis­ terio da Salde estio voltados para quantiicar a qua­ Iidade atraves de indicadores que reletem mais as

condi:Oes de vida e saude de uma popula:ao (taxa de mortalidade infanil e matea, indicadores de mobi­ dade, etc) e indicadores de produtividade (txa de ocupa:ao, media de pemnencia, idice de oaivi­ dade do Ieito) que popimente a "qualidade toal" dos sevi:o� de saUde(3, 10).

No momenta em que avan:a 0 empresaiamento do setor e que caa vez ais a saude e tida como n ben de cosno inividul, embora ecohecida for­ malmente como n dieito de ciadia, faz-se ne­ cessaio desenvolver esudos que apofudem 0 co­ nhecimento sobre as especiicidades destes sevi:os e as ossibilidades de gestio que faci Ii ten a esolu:io de problemas de salde da popula:io que, face a grave crise econ6mica, tonam-se cada vez piores.

Aesar das diferen:as existentes entre a produ:io nos setores secundario e terciario da economia, a industria ten desenvolvido tecnicas de controle de qualidade, que devem ser aalisadas quanto a ossi­ bilidade de se ajustarem ou nio a sevi:os, conside­ rando-se as particularidades qeu envolvem os sevi­ :os de salde. Nio se traa de querer adaptar a admi­ itra:io hospitalar as tecnicas geenciais japonesas de produ:ao, 0 Taylorismo ou 0 Fordismo, as de discutir qual 0 conteudo mordenizador destas tecni­ cas e reconhecer, a nivel do mirco-espa:o instiucio­ nal, as contadi:oes e diiculdades que imedem 0

desenvolvimento de un modelo gerencial eicaz, ade­ quado as necessidades do setor, que facilite a obten­ :ao da qalidade toal. Assim, este trabalho objetiva identiicar empiricamente, 0 quanto os mecanismos de gestio utilizados por un hospital geral de gande porte se apoximam de un sitema geencial orientado para a obten:io da qualidade total (CQE), quais os seus limites e perspectivas e como os atores institu­ cionais (guo de enfemagem) experienciam 0 con­ trole de quaildade proosto pela organiza:ao.

Qualidade na Industria

lnicialmente na industria, ensava-se que quali­ dade signiicava ausencia de defeitos e potanto, ea oeroso elimina-los na lilma de podu:ao; a respon­ sabilidade pelo controle de qualidade icava entao com 0 consumidor final, que era ressarcido caso comprasse um produto defeituoso. Posteriomlente, a industria resolveu fazer ela mesma 0 controle de q1alidade atraves da tecnica de inspe:io e Shewart desenvolveu em 1 93 1 0 metoda SQC (Statistical Quality Control), que vem a ser 0 metodo de controle esatistico de processo, aeei:oado or Deming e intoduzido no Japao a6s a segunda guen

il(S). Os jaoneses, saidos derrotados da guerra, pecisavam ecuperar a sua industria e passam a adoar a ideia de Contole de Qualidade oo so na fabica, mas na distibui�ao, contole de estoque e vaejo. Desenvolveram entio, juntamente com os meicnos Deing e Jua, a tecnica "Just in Time" (JT), ou "aenas no tempo ", 0 que signiica que cada empegado e responsavel pela cecagem do que po­ dut nao passando adiante �as ou produtos defeituo­ sos. Isso evolucionou a linha de montagem porque edziu 0 desperdicio, 0 etrabalho, os estoques e exigiu a paticipa�ao do tabalhador como um mem­ bo ativo a fabrica. Foi intoduzido 0 Conrole de Qalidade no plaejamento porque, 0 produto paa sair pefeito teria que ser pensado efeito, e e inco­ o ado a esta fase do processo, que 0 Contole de Qalidade passou a ser uma tarefa gerencial. A gestio a qalidade se fundamenta em uma visao sistemica as orgnia�oes, onde as fun�Oes do gerente sao : evitar problemas (entenda-se adinistar colitos), ispor de meios ara feir resultados (0 que em sevi�os de saMe nem sempe ten sido possivel), investigar fatos com bases em dados, metodos e tec­ icas, ou seja, desenvolver atividades que implicam em plane jar, fazer, checar e agir e que corresondem ao cicio PDCA (plan, do, control and action)(4).

Em mercados competitivos as empresas peci­ m, alem de produzir com qualidade, aqui deiida como "defeito zero", de custos reduzidos e enfase na satisfa�ao do consumidor, introduzir inova�oes (me­ lhoias) para garantirem a sua presen�a no mercado. Assim, e preciso a padronia�ao, 0 estabeiecimento de otias claramente deinidas e a libera�ao da ge­ encia paa "ensar as inova�oes". Para tanto, neces­ sita-se de un modelo de gestao diferenciado dos modelos tadicionais, unl modelo que envolve padro­ nia�ad, ou seja, normatiza�ao, burocratiza�ao e ate i enhuma modeiza�ao, mas un modelo lexivel, descenaliado, ermeavel t paticipa�ao do empe­ ado e sustenado em mecanismos de motiva�ao ba­ seados no metodo "ganha-ganha"(9). Este modelo ven sedo denominado no Brasil de CQTE (Controle de Qualidade por Toda Empresa) e muito se relaciona com 0 Sitema 4T (Total), experimentado por Likert a pair da decada de 50 em empesas note-ameicanas.

Se na idustria, onde e marcante a presen�a de capital intensivo (maquinas, equipamentos), tem-se buscado un modelo de gesiio mais emleavel t paicipa�ao dos recursos humanos, quanto mais em sevi�os, onde predomina a dependencia de mao de obra. Como e sabido, no hospital, a enfelagem epesenta 0 maior contingente populacioal e e a

proissao que la emmnece efetivamente 24 horas, alem do que, atribui-se ao sevi�o de enfermagem a resonsabilidade or cerca de 30% dos custos de produ�ao dos sevi�os hospitalares(81, de forma que ao se estudar a gestao da qulidade em um hospital, a efermagem e um grupo imortante.

Qualidade em Servi�os de Saude

Nao e recente a busca de qualidade pelos sevi�os em saude. Em 1 9 10 0 relatorio Flexner ja dava conta desta preocupa�ao, apontando falhas identiicadas em hospitais americanos, que pudessem comprometer a vida dos pacientes e a reputa�ao da categoria medica. Em 1 9 1 3 , foi fundado 0 Colegio Americano de Cirur­ gioes, estabelecendo padroes para funcionamento dos hospitais e em 1 9 18 foi criada a JCH (Joint Co mis­ sion on Acreditation of Hospitals), numa resposta t necessidade de asser 0 cumprimento de parame­ tos de Grantia de Qualidade( l). A enfermeira Flo­ rence Nightingale, interessou-se por sistematizar as estatisticas hospialares que subsidiassem as avalia­ �Oes sobre a assistencia prestada nos hospitais ingle­ ses e deu gande contribui�ao t administra�ao hospi­ talaC I 3). Ve-se que hoje, os sevi�os de saude os­ suem criterios que podem ser denominados de Garan­ tia de Qualidade, tais como as Coissoes de Contole de Infec�ao Hospitalar (CCHs), comissoes de etica, de revisao de prontuanos e de credenciamento. Porem todo esse processo e marcado por un interesse fre­ qiente dos proissionais de saude.

Sobre as defini;oes de Qualidade

o pesquisador americano Avedis Donabedian ven, ha mais de duas decadas, desenvolvendo estu­ dos sobre avalia�ao da qualidade do cui dado medico e e reconhecidamente, un teo rico do assunto . Potan­ to, as deini�oes aqui apresentadas terao este enfoque, considerando-se pioitainlente, 0 seu trabalho de

1 980(7).

Nos tabalhos de Donabedian(6,7), encontranl-se tes deij�oes de Qualidade :

- Defini�ao absolutista - onde 0 que imorta e 0

equilibrio ente beneicios e riscos, sendo que 0

proissional deine os objetivos da aten�ao e val­ oriza beneicios e riscos. Esta deini�ao e condi­ cionada pela atureza do problema de saude, con­ siderando-se 0 esado a ciencia e tecnologia medica e da "arte" da medicina.

E

uma deii�ao moralmente neutra e privilegia 0 saber tecnico. Em nossos sevi�os os profissionais de saude ten esta

,

sobeaia paa privilegiar a natureza do problema de saude? Rompida a barreia do acesso, e possivel que sim.

Deini;30 idividualista - quando 0 juizo sobre a

qulidade considera valoes, desejos e exectati­ vas do paciente. Esa deini;30 e a que mais se apoxima da deini;30 usada nos demais setores da econoia ode, diz-se que nao se deve agregar

valor a un produto ou sevi;o se 0 usuario 30 0

reconece como al. Entetanto, em servi;os de saude, associr esta logica, ou seja, 0 custo monetario, aos beneicios, pode trazer para 0

proissional n problema de ordem moal, pois signiica dizer que a condi;30 inanceira e ate cultural, e fator liitante para 0 bon cuidado. Deini;30 social -e aquela que, alem do beneficia

liquido, prioriza a distribui;30 social dos custos e beneficios, ou seja, a equdade, coletivizando-se beneficios e custos. Assim, a mais alta qualidade seria aquela que produzisse a maior utilidade para toda a popula;ao, de fonna que todos con­ tribuiriam de modo equivalente t sua capacidade de pagar. Pra Donabedian esta deini;ao e ida como utopica, e e de esponsabilidade das escolas descobrirem e ensinaem as estrategias de aten;ao, com maior ossibilidade de alcan;ar este im. Para que esta defini;30 possa ser opeacionaliada teria que desaparecer a "mao invisivel" (do mercado regulador) e 0 Esado deinir oliticas de saude efetivas. Isto nao signiica necessaiamente a esta­ tiza;ao dos servi;os de saude. Em outros setoes da econoia, como transportes por exemplo, a regula;ao estatal funciona e e operada, a sua maio ria, pelo setor privado.

Finalmente, Donabedian deine qualidade como "uma cracteistica que os cuiados mediocs devem possuir em gaus variaveis"(7). A qualidade esm as­

sim relacionada ao "bon cuidado" sendo este deini­ do como a "classe da medicia que praticam e ensi­ nam os lideres econhecidos da proisS30 medica em detepinado peiodo social e cultural. . . "(7).

\

Dessa forma, quaJidade se lona algo que 0 pro-ponente quer que seja, emboa elita valores sociais e metas do sistema de saude do qual e pate. 0 modelo "do nabei ano " ten trazido grande contribui­ ;30 a na area de conhecimento tao pouco explorada aqui no Brasil, como a de avalia;30 qualitativa e faz

pate dos estudos cooativos acioaliadores(6), que enfoca a avaliy30 da qualidade sob res aspectos: o de estuta, processo e resltado usado como metodos a auditoria medica, alise de custos (custo­ beneficio, custo-efetividade, etc.), avalia:ao a eica­ cia e seguan;a da tecnologia medica, acrescentado a satisfa;30 do usuario como un indicador que vai reto-alimentar 0 sistema, o sentido de detectar fa­ Ihas que possam impedir a comercializa;ao do sevi­ ;O.

Existem outras deini;oes de qualiade como as apresenadas or H. UOI(l4): a de Qualidade Lo­ gica* - que se refere t eiciencia com a qual a infor­ ma;30 e usada na tomada de decisoes, e a de Quali­

dade atia, onde 0 que e signiicativo e a otimiza;ao

dos sevi;os de saude, considerando os custos como parte da qualidade e os beneicios obidos (14). 0 nivel de qualidade otima nao e a maxiia;ao, mas a otimiza;ao. Ou seja, 0 nivel qualitativo de cuidados

deve ser mantido nos limites onde os beneicios sao maio res do que os custos, e dento desta area, 0 myel qualitativo otimo ica no ponto onde a ela;ao custo­

beneficia alcan;a 0 seu maximo. Se e assim, nao adina acrescentar servi;os e ortanto aumentar cus­ tos, se 0 beneicia chegou ao limite. Esta deini;30

exige un prepro tecnico acuado paa saber quado

se deve arar, 0 que, as vezes, dada as limita;oes da medic ina cientfica e a variabilidade das rea;oes dos

pacientes, nem sempre e possive!.

A deini;ao de qualidade utilizada e aquela que a coloca como uma variavel continua e conseqiente do sistema de gestao adotado, cosiderando-se que nao

ha un sistema unico de ideias em rela;ao t qualidade e a relatividade que envolve a sua deini;ao. Paa diagnosticar 0 estilo gerencial, utilizou-se a metodo­ logia deinida por Likert(9), que ven sendo adotada

intemacionalmente pelas empesas e com boa ace ita­ ;30.

Compreendendo 0 Sistema 4T

As organia;oes modemas ten evoluido na bus­ ca de solu;oes que aumentem a podutividade e a sua cometiividade no mercado. Paa tanto, recorrem a diferentes tecnicas que venham substituir 0 modelo aylorista de produ;ao. Isso ven ocorredo anto no setor secundaio, como no setor terciario da econo­ mia. A ptir da decada de 50, Likert e colaboadores

* A principio nao sao observadas diferenciayoes entre estas duas deiniyoes

ealizm pesquisas objetivando tesar a eicacia de sitemas gereciais, patindo do estilo de gesao ado­ ado pelos geentes de empresas norte-maericanas e compovou a maior eicacia do Sitea que denomi­ ou de 4 T. A metodologia utilizada por Likert(9) eite identicar, ataves da aplica9ao de questio­ aios, e medir em que o nto da escala de 1 a 4 incide o sistema adminisativo da empresa, alem de incluir tedecias temorais na anIise e ataves desse acom­ anemento, constatar-se a eicacia ou 030 do sistema adoado. (Anexo 1 )

A s orgaiza90es dos sistemas I e 2 T tendem para a ilexibilidade, ten diiculdades de adapta9ao as mudan9as tecol6gicas, de podutos, mercados e pro­ cesso. Essas organia90es sao mais propensas a sair do mercado quando ecessitam intoduzir mudan9as. As organia90es que oeram no sitema 4T tendem a ser mais lexiveis, existindo melhor coopea9ao inter­ depaamental, pois a comunica9ao lui em todas as dire90es e e mais satisfat6ria; ocorem importantes melhorias nas medi90es de produtividade e do endi­ mento, melhora a saisfa9ao do empregado e estes sao capazes de ilueciar os superiores, sentido-se res­ onsaveis e motivados, eleva-se 0 espirito de equipe, eim possui todas as caacteristicas favoraveis a Gestao da Qualidade. Porem, apesar da eficacia do sistem 4T, Liket airma que a maio ria das organiza-90es do mundo opera sobe os sistemas 1 , 2 e 3T.

Lket pate do principio que a erce;ao e a

chave do comportamento. 0 compotamento de lide­ an9a dos subordinados tende a reletir 0 do superior; desta forma, este dis semina e se amplia nos sucessi­ vos niveis hierarquicos da organiza9ao. Para tanto, ele se refere as pesquisas do Instituto de Pesquisa Social da Universidade de Michigan, que evelaranl ser 0 clima orgizacional* exerimentado or um certo grupo de tabaho ou por n nivel hiearquico eseci­ ico, em uma orgua9ao, determinado pelo comor­ amento de escaloes sueriores, exceto para situa:oes

onde 0 alto escalao esta sepaado dos demais por istancia geogica. irma ainda que, _a medida que

se desce na hieaquia, obseva-se que os chefes sao

sempe mais inluenciados elo clima organizacional

.onde estao inseridos, exercendo porem na inluen­

cia sempre meor sobre os subordinados. Assim, 0 clima organiacional taz restri90es ao tipo de admi­ nista9ao que cada cefe gostaria de adotar e, a

medi-da que se desce na hierarquia medi-das organiza90es, e maior a pressao do clima organizacional sobe as cheias. Cabe concluir que, em uma orgaiza9ao do sistema I ou 2T, 0 chefe precisa ser muito coajoso para se desviar do padrao estabelecido. 0 mesmo ocore no sistema 3T, poem ai a pessao e menor, tondo-se mais facil para un chefe mudar para 0 sistema 4T.

Geralmente, as cheias dos servi90s de enfema­ gem estao mais poximas do escalao oeracional e portanto, a deendencia do estilo gerencial utiliado pela organia9ao. No sistema 4T 0 efeito do clima orgaizacional e beneico, pois encoaja os escaloes mais baixos a usaem os estilos de lideran9a e admi­ istra9ao de colito utilizados neste sistema, confe­ rindo a chefia imediata uma capacidade maior de iluenciar 0 primeio escalao com exito.

Vale ressaltar que distor90es de percep9ao po­

dem existir numa organia9ao, resultando a tenativa

frustrante de imprimir un estilo gerencial que de nada valera, se se apresentar destorcido para os emprega­ dos. Baseado nisso, Likert defende que 0 principio de lideran9a fundamental e 0 de relacionamentos de apoio, que s6 se aplica quando as pessoas com quem o lider trata, veem 0 comportamento deste como favoravel a seu sentido de valor pessoal(9). Ou seja.

nao basta 0 lider acreditar que esta agindo dessa fomla, e peciso que as pessoas com quem ele inteage percebam assi m.

No sistema 4T, n dos mecanismos de motiva-9ao oo economica, caacteristica dos Site mas 1 , 2 e 3 , envolve compra do tempo de uma pessoa e, que isso, confere 0 direito de emitir ordes e exigir 0 seu cumprimento e se contitui uma forma de poder sobre os outros, estimulando 0 usa da insatisfat6ria e inefi­ ciente "tecnica ganhar-erder" na solu9ao de conli­ tos. Esta tecnica e ineente aos sitemas 1 , 2 , e de certa forma, ao sistema 3T, e e usada pela maioria das

organinza:oes do mundo.

o sistema 4T conia na solu9ao de conlitos atra­ yes dos eficientes guos de trabalho face a face, utiliando uma rede de intera:ao-inluencia, ois a resolu930 de conlitos, quase sempe, envolve mu­ dan9as. Experimento conduzido por Lewin apud LKERT(9) descobriu "que um metodo de decisao

grupal, em que 0 grupo como un todo tomava a

Clima organizacional e deinido como 0 efeito do impacto do comportamento de lideran9a, por patte da cltpula e dos nivcis mais altos de uma organiza9ao, sobre todos os niveis dessa mesma organiza:io

decisao de que seus membros deveriam mudar de conduta, e a de duas a tres vezes mais eiciente na produ;ao de mudan;as rea is, do que un seao exor­ tando a mudan;a". Na visao do gerenciamento oien­ tado para obten;ao da qualidade total, as iniciativas de mudan;as devem partir do primeiro escalao, atin­ gindo os demais gruos como un efeito em casca­ ta(5).

Aqui e preciso desacar, como tambem 0 faz Liket a necessidade de obsevar 0 sistema ad minis­

trativ

�

do ambiente extemo que exece inlluencia reciproca nas organia;5es. "Ate mesmo uma orga­ nia;ao do sistema 4T, em un ambiente cujas orga­

niza;5es e institui;5es sejam predominantemente do sistema 1 ou 2T, experimentaa uma serie de pressoes paa mudar em di e;ao a un sistema de administra;ao com caracteisticas semelhantes as que vigoam no ambiente extemo".(9:6 1 ) Da mesma forma, ocorre com pessoas provenientes de um contexto dos siste­ mas 1 e 2T, que tenderao a repetir 0 comportamento compativel com estes sistemas. Na aea de saude e comum as essoas manteem vinculos empregaticios com difeentes organiza;oes. Na amostra estudada isso tambem se veriica, sendo que do total de pois­ sionais, 53,4% trabalha em outro local. Paa 0 grupo de enfemlagem este percentual foi de 5 1 ,6%.

Em ela;ao ao ambiente exteno, veriica-se que o hospital em estudo presta servi;os a diferentes empresas (seguros sallde, administradoas de pIanos de saude, estatais), sindicatos, institui;5es religiosas, militares, enim ha uma pluralidade de organiza;5es que podem inluencia-Io. A fonte de receita do hospi­ tal e predominantemente oriunda de empesas, haven­ do assim, uma rela;ao de dependencia reciproca. 0 que facilita as mutuas inlluencias. Isto pode ser de­ tectadod nas entrevistas quando foi colocado que "0 hospital nao disp5e de enfermaria esecifica paea doen:as i nfecciosas porque os seguros e pianos de saude nao cobrem este tipo de tratamento " . I sto C uma deini:ao extena que interfere na estrutura organiza­ cional. Outra, refere-se as solicita:oes de autoriza:ao e justicativas para a realia;ao de procedimentos, impJicando no aumento do volume do trabalho medi­ co e esultando na inacabada tarefa de preencher estes relat6rios medicos, causando reclama;5es des­ tes proissionais que interpretam isto como "exces­ sso de burocracia por parte das empresas e uma espe­ cie de interferencia na autonomia do tabalho medi­ co ", ou digamos, a manuten;ao de uma autonomia regulada. Estas empresas atuam sob lmla racionalida­ de centrada no mercado, que se sustenla na econmia capitalista, cuj a logica e, as vezes, incompativel com

os principios assistenciais humanitarios defendidos pelo hospital e sintetiado no slogn: "Ide, eisii e curai ".

Obseva-se que 0 hospital tambem exerce ceta

inluencia sobre as empresas contrataas e conveia­

das, tendo conseguido negociar com as mesmas, m

contrato padrao e tabela de pocedimentos (pacotes). A margem de manoba coseuida elo hospital pode ser eXPressa nas suas caacteisicas, sintetizdas em entevista com assessoia do setor de cedenciamen­ to: "Este e hoje 0 maior hospital privado da Baia

com atendiomento ambulatorial (atende cerca de

1 000 pacientes/dia), sem contar com a capacidade do

laboratorio, recursos de bio-imagem, alem de m

corpo me

i

co super-especialiado, qualiicado. En­

mo, nao ter contrato com um hospital deste signiica

abrir mao de tudo isso, de qualidade, de tecnologia que so tem aqui ".

Em outra entevista com infomnte poveiente de uma das empresas, isso ambem e observado:

"Este hospital tem credibilidade no mercado, tem tecnologia de ponta, sua conta e totalmente informa­ tiada. Entao as empresas pensam duas vezes antes de criar um atrito com este hospital, primeiro orque )tende muitos pacientes e depois, tem-se cinco dias para conferir as contas, de modo que, se ha duvidas, voce liga para 0 hospital e a velocidade de informa;ao e maior. Isto e feito so se for uma coisa que realmente j ustifique " .

Complementa dizendo : "Eu v,jo as ambuncias de outos gandes hospitais aqui na orta deste hospi­ tal, eles vem buscar aqui a tecnologia de ponta". Veriica-se assim que a tecnologia de ponta e um valor reconhecido ela c1ientela e que diferencia 0 hospital, tornando-o lim Olo difusor de tecnologia

na {\rea de sallde. Tradicionalmente, esse tem sido 0

ascclo privilegiado nas avalia:oes da qualidade de sevi:os de saude no Brasil. ( 1 0)

2. ASPECTOS METODOLOGICOS

o estudo foi ealizado no Hospial Sao Rafael

(HSR) que e um hospital geraJ. privado, sem ins

lucativos, .de ala tecnologia, situado no bairro de Pau da Lima, em Salvador-BA, e que mantem con­ venio com ) sistema Unico de Saude, sevindo de hospital de referencia do Distrito Sanitario de que faz parte. Possui u ma capacidade instalada de 442 !eitos

(sendo que esmo ativados 242 !eitos e na unidade de

urgencia/emergenci a sao 17 !eitos), mais de 200 con­

venios e contratos de assistencia medica supletiva.

E

na orgaiza�ao que ten n padao distinto o que se ef ere a foma de orgaiza�ao do trabalho medico.

E

de copo clinico fechado e sua estrutua organia­ cional foi montaa com bases em principios assisten­ ciis; de ensino e pesquisa.

o estudo de caso foi realiado em duas etapas. A primeia fase objetivou identiicar na "cultura orga­ iacioal", aaves da fala dos autores, simbolos e estutuas, a epessao dos pincipios de qulidade do sevi�o e estabelecer rela�lo entre essa "cultura"e fatoes etemos a orgiza�lo (deini�oes contidas em convenios e contratos). Foam realiadas 1 1 en­ evisas com epresenantes das dietorias (executi­ va, medica, administrativa), assessores, gerente de orgia�ao, consultor de conatos e convenios e epesetntes das estrutuas formais de controle de qualidade existetes (ccn, Comissao de Etica e Conas Medicas), assim como com os coordenadores de enfermagem e da area medica. Foram tmbem elizadas obseva�lo focal e ailises de documen­ tos, normas, etc .. . pticipa�ao em cuso de "Quali­ dade no Atendimento " e eunioes de tablo.

Na segunda fase, 0 objetivo foi detectr como uncioa, a pitica, 0 repasse dos principios de qua­ lidade paa os empegados, como eles percebem e exerienciam 0 estilo gerencial o cotidiano da Uni­ dade de urgencilemergencia e como opeacionali­ am a deini�ao de qulidade proposta pela organia­ �ao.

A coleta de dados teve a dura�ao de cinco meses (maio a agosto/93), sedo que as obseva�oes e ques­ ioiios foram aplicados na unidade de urgencia / emergencia por ser esta un local ode existem "pro­ tocolos " de atendimento fomlaliados, or se consti­ tuir em impotante "pota de entrada " do hospital e ealizar, ao mesmo tempo, procedimentos ambulato­ iais e de intea�lo. 0 questionario (anexo I) foi 0 mesmo utiliado por LIKERT e colab.(9) Inclui va­ riaveis que ermitem estabelecer as caacteristicas opeacioais da organia�ao (lideran�a, motiva;ao, comunica�ao, intea�ao, tomada de decisoes, objeti­ vos e controle), sendo acrescentadas variaveis refe­ entes a qualidade tais como: organiza�ao do traba­ lho, ou seja, a forma como slo sitematizadas e opea-.

cionaliadas as arefas; participa�ao, que se refee ao envolvimento dos empregados na' deini�oes elati­ vas ao tabalho e, estrutura aqui entedia como 0 conjunto de instumentos isicos e juridico-institucio­ ais que podem interferir a qualidade.

A a e> foi confeio 1, 2, 3 ou 4 'os, e oo om a ao da 'a (sisea 1, 2, 3 u 4),

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As questoes 1 , 2, 3 , 4, 5, 6, 22 a 29, 3 1 a 33 refeem-se ao estilo geencial e estlo relacionadas as variaveis lidera�a, motiva;ao, decisao e participa­ ;ao, objetivos e controle. As questoes 7 a 10, refeem­ se t administra�ao da informa;ao, estando realciona­ das t variavel comunica�lo. A questlo 30, embora perten�a t vaiavel objetivos, esta elacionada t ad­ minisa�ao de "marketing" ,da mesma forma que as questoes de 1 7 a 2 1 .

A aalise estatistica dos dados foi realizada me­ diante aplica�ao de teste estatistico nao parametico "prova U de Mann-Winey "( l 2). Para as quest6es 26, 29, 3 3 a 37, usou-se a prova do "qui-quadra­ do "porque, para estas quest6es, 0 mvel de mensura­ ;ao foi de ua escala nominal, enquanto que para as demais foi de uma escala ordinal. Foi considerado

. = 0,05, destacando-se paa analise, as questoes cujo

valor de "p" foi menor que 0 . esabelecido. Para

ins de analise do questioiio, utilizou-se dois pIa­ nos: gruo de enfermagem x grupo das deais cate­ gorias e grupo de enfermagem x gruo geencil.

A amosta estudada foi composta de 84 indivi­ duos, sendo que 95,2% correspondeu aos empregados do Pronto Atendimento e 4,8% ao grupo dos gestores. Do total de empregados do PA (80 individuos), 49,4% eam do sexo masculino e 50,6 do sexo feminino. Na distribui;ao poi gruo, a enfermagem representou 42,5% e 0 grupo dos demais proissionais representou 57,5% sendo que destes 1 2,5% sao da rece�ao, 40% medicos e 5% tecnicos de radiologia. No gruo de enfermagem, os enfermeiros representaram 20,6% da amosta, os tecnicos 5,9% e os auxiliaes 73 ,5%.

3. RESULTADOS

De acordo com os dados apesentados no gfi­

co

1 ,

nao ha homogeneidade na media das esposas

refeentes as vaiaveis estudadas. Em ela�ao ao total das espostas, observa-se que ha uma concentra;ao da media entre os sitemas 2 e 3 com uma predomiancia do sistema 3 e rela;ao ao 2. Isto esta de acordo com o descrito por LIKERT, quando firma que a maioria das organia�oes do mundo esta nos sistemas 2 e 3(9). Ao se aalisar a media daS resostas para todos os poissionais (Giico 1 ), aenas a questao 2 5 se distaciou dos sistemas encontrados. Esta queslo se refee a como se estabelecem os objetivos organiza­ cionais, obtendo-se a media das respostas no sistema 1 (emitem-se ordens).

Grafico 1 - Medias das respostas por quesHio para todas as categorias

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Grifico 2 - Medias das respostas por questao para 0 grupo de enfenagem

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1.5

G rafico 3 - Medias das respostas par questaa para as demais categorias

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2 1 8 R. Bras. Enfernl. Brasilia, v. 46, 11. 3/4, 2 1 1 -225, j ul.ldez. 1 993

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Grafico 4 - Medias das respostas por quesUio para 0 gru po gerencial.

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BI B2 3 4 BS 6 1. B8 9 BIO BI I BI2 B13. B14 HIS 816. BI1 BI1 819 B� 21 12 3 84 BS 81 B28 B0 831 B32

Quado se estuda 0 Gupo de Enfeagem (GE)

sepaadmente, esta rela;ao se i

4

verte (Grico 2). Ou seja, pevlece 0 sitema 2 sobe 0 3 com r espectiva­ �ente 43,3% e 40%. Este

g

upo apresenta ida

16,7% das questoes com medias situadas no sistema 1 . Dentre as questoes com medias no sistema 1, estao a B3 (eferente a vaiavel lidean;a), 10 (comunica­ ;ao), 1 2 e 14 (eferem-se a organia;ao do trabalho) e 25 (coresponde a objetivos organizacionais).

Ao se analisar a media das respostas por quesao

aa 0 Gupo as Demais Categorias (GDC), obser­

va-se que 66,66% as quest6es estao situadas no sitema 3 e 33,33% o sistema 2. (Graico 3). Isto

demonsta que pra este grupo predomina 0 sistema

3T sobre 0 2T.

Quado se parte para a analise a media das cspostas apesentadas pelo Grupo Geencil (GG), oblem-se que em 3,33% das questoes situam-se no siste a I , 50,0% o sistema 2, 43,33% sitema 3 e 3 . 3 ,,\. no sitema 4 . Ou seja, confomle pecep;ao dos gestorc�. pedominao sistema 2, seguido do sistema 3 (GrifK o 4)

Estes dados pcmlitem concluir que MO M ui­

fonllidadc de pcrce;ao entre os gruos quanto ao

estilo gerencial.

De acordo com os dados apesentados no Quadro

1 , quando se relaciona 0 Grupo de Engemlagem com

o Guo das Demais Categoias, do total das questoes

que apresentaam valor de "p" menor que O,O� . as

que se eferem ao estilo gerecial corespondem a

63 ,6%, a administa;ao a podu;ao equivale a

1 8,2% e administa;ao da infona;ao coresponde a

1 8,2%. Esses dados demonstram haver maior diferen­ cia;ao de pecep;ao do gruo de enfenagem com ela;ao a aspectos referentes ao estilo geencial e, de

ceta fona, explicam 0 percentual das medias de

resostas deste gopo no sistema I de LERT.

Relacionando-se 0 Gruo de Enfenagem com 0

Gruo Gerecial, observa-se que do total de quest6es que apresentaam valor de "p" menor que 0,05, 42,8% correspondem ao estilo geencil, 42,8% a administra;ao da produ;ao e 14,4% a administra;ao da infona;ao (Quadro 2).

Analise das questoes cujas medias apresentarm significancia estatistica (valor de "p" menor que

0,05) entre os grupos: GullOS de Enfermagem (GE), Gru ilO das Dcmais Categorias (GDC) e Gupo Gerencial (GG).

Das questoes referentes ao estilo gerencial, a B3

(pocura-se saber as ideias dos subordinados e usa-las

se valerem a pena?) 0 GE obtem media de espostas

no sistema 1 (raramente) e 0 GDC no sistema 2 (as

vezes). A media de espostas dos tecnicos e auxiliaes

de enfenagem foi no sistema 2 (as vezes) e para os

enfenneiros, a media se localizou no sistema 1 (rara­

mente). A esta mesma questao 0 GG responde o

sistema 3 (freqienteme nte ). Cabe indagr 0 por que

das diferentes percep;6es entre os dois primeiros

grupos, ja que ambos estao sujeitos a mesma gesao?

Segundo LIKERT, de ada adianta 0 lider ter um

comportamento de apoio, se os subordinados nao percebem assim(9). Estaria havendo uma distor;ao de percep;ao, ou haveria algum fator intrinseco ao pri­

meio grupo, que 0 levou a esponder de acordo com

condicionantes extraorganizacionais. Prevalecendo a segunda ainativa, ode-se iferir que as espostas devem ser buscadas na hist6ria da euemlagem.

As quest6es B4 e 86, referem-se a variavel mo­

tiva;ao. Para 84 (Usa-se predonliantemente medo,

amea;as, castigo, ecomensas, participa;ao?) tanto

o GE como 0 GDC espondeu no sistema 2

Quadro 1 - Relaão de Questões que apresentaram significância estatística* enter o Grupo de Enfermagem x Grupo das Demais Catego·ria�.

Questãol Dimensão Descrição Resposta para Respostas para o Vaorep

Grupo de Grupo demais

Enfermagem Categorias

83 Estilo Gerencial Procura-se saber as idéias dos Raramente Às vezes 0,0053

subordinados e uá-Ia se valerem à IDena

84 Estilo Gerencial Usa-se predominantemente (a) medo, Recompensas e Recompensas e 0,0003 (b) ameaças, (c) castigo, (d) algumas vezes algumas vezes

recompensas e (e) paticio. castigo cas.o

86 Estilo Gerencial Os programas de ensino e pesquia Nao abe Parcialmente 0,0296

desta organizaçao funcionam como atrativos?

88 Adm. da Qual a precia0 da comunicaçao para Com censura pelos Precisa0 limitada 0,0019

Informacao baixo? subordinados

810 Adm. da Qual o seu conhecimento em relaçao à Desconhece Ouviu falar 0,0028

Informação pesquisa desta unidade obre totalmente Iqualidade do atendimento?

812 Adm. da Como s30 estabelecidos os padrões? Emitem-se instruções InstruçOes e 0,0025

Produção solicita-se

I alauma o

814 Adm. da Como sao estabelecidos os Huxos? Emitem-se instruções InstruçOes e 0,0362

Produção solicita-se

alauma ooiniao

824 Estilo Gerencial Qual a contribuição da tomada de Relativamente pouca Alguma contribuiçao 0,0136

decisao cara a motivacao?

825 Estilo Gerencial Como se estabelecem os objetivos Emitem-se ordens Ordens e olicita-se 0,0183

organizacionais? alguma opiniao.

'827 Estilo Gerencial Os objetivos organizacionais sao Nao totalmente Às vezes 0,0255 compreendidos elos emoa?

829 Estilo Gerencial A preocupaçao com qualidade total faz 25,0% = em pate 9,1 =nao O,�278 parte dos objetivos desta organização? 75,0% = sim 6,1 = nao sabe

* Nível de signicância de 5%

pensas e algmas vezes castigo). Na quesão B6 (Os

programas de esino e pesquisa desta organiação funcionam como fatoes atrativos?) o GE responde

com média no sistema 2 e o GDC no sitema 3 (par­

cialmente). O fato do hospital possuir uma escola de formação de auxiiiaes de enfemlagem pode ter in­ fluenciado na resposta desta categoia.

A questão 824 corresponde à variável decisão e paticipação, onde perunta-se qual a contribuição do processo de tomada de decisão para a motivação, ao _I . que o GE responde sistema 2 (elativamente pouca) e � GDC sitema 3 (alguma contribuição). Esta questão cstá relacionada com á B22 (a que nível são tomadas as decisões), em que os dois gmos respondem sitema 2 (estratégia no primeiro escalão e alguma delega­ ção).

36,4 = em pate 48 5= sim

As questões 825, 27 e 29, referem-se aos

�

bjeti­ vos organizacionais. A B25 ata da foma como são estabelecidos os objetivos organiacionais. Para o GE a média de espostas foi no sitema 1 (emitem-se ordes). Para o GDC e também paa o GG a média incidiu no sistema 2 (ordens e solicita-se alguma opiníão). A questão B27 (os objetivos organizacio­ nais são compreendidos pelos empregados?) o GE responde no sitema 2 (não totalmente) e o GDC no sitema 3 (às vezes). A resposta dada pelo gmpo de . enfermagem a esta questão talvez ossa estar relacio-nada com a questão B25. Pelo explicado por Likert, o fato do gmo perceber que os objetivo são estabe­ lecidos através de ordens, diiculta o entendiemnto por estes empregados. Essa mesma quesão, quando. analisadas as categorias de elúermagem sepaada­ mente. encontra-se que elermeiros e técnícos

Quadro 2 - Relaao de Questoes que apresentaram significancia estatfstica* entre 0 Grupo Gerencial e 0 Grupo de Enfermagem.

Questao/ Dimensao Desc ri�ao

83 Estilo Gerencial Procura-e a ber as ideias dos subordinados e usa-Ia e va lerem a pena?

85 Estilo Gerencial Onde e sente responsabilidade pela gara ntia da qualida de do sevico? 81 0 Adm . da Qual a se u con hecimento em relayao a

Info rmayao pesquisa desta unidade sabre

"Qua lidade do Atendimento"? 81 6 Adm . de o seu trabalho e padronizavel?

Produyao

825 Estilo Gerencial Como se esta belecem as objetivos oga nizacionais?

835 Adm . da As insta layOes fisicas sao adequadas Produyao ao bam desenvolvimento do trabalho?

836 Adm . da Os R H a o quantitativa me nte

Produyao suficientes?

* Nivel de signicancia de 5%

ondem sistema 2 (nao totalmente) e os auxiliares sistea 3 (as vezes). Obseva-se ai uma inde­ endencia de visao nas espostas obtidas na quesmo B27 entre enfermeiros e auxiliares. Isto refo9a a ideia "likertiana" de que que, a medida que se desce na ierarquia, observa-se que os chefes exercem uma iiuencia sempre menor sobre os subordinados, quado se compra a inluencia exercia pelo primei­

o escal}o.

Para a questao B29 0 tratamento estatistico foi

diferenciado das demais, ou seja, tabalhou-se com frequencias e nao com medias. Pergunta-se se a preo­ cupayao com qualidade faz parte dos objetivos da

orgniayao, ao que 75% do GE responde sim e 25%

esPonde em parte. Ja 0 GDC 48,5% responde sim,

36, 4% em parte, 9,1 % esponde que ao e 6. 1 % nao

sabe (Quadro I). 0 Grupo de Enfennagem demonstra

erceber mais, que a preocupayao com a qualidade faz parte dos objetivos organizacionais.

Das questoes referentes a adminitayao da in[or­ mayao, a

B8

e refeentes a variavel comunicayao (qual a precisao da comunicayao para ba�xot obtem­ se para 0 GE media no sitema 2 (com censura pelos subordinados) e para 0 GDC sistema

3

(precisao limitada). A oura questao que tambem e

correlacio-Respostas para Respostas pa ra Var de p

Grupo Gerencial Grupo de E nfermagem

Frenquentemente Rara mente 0,0476

Predominantemente Nos empregados 0,001 4

Conhece Descon hece 0,0023

pa rcialmente totalme nte

Alguns poucos Grande pa rte dos 0,0408 procedimentos I procedimentos

Ordens e solicita-se Em ite m-se ordens 0,01 46 alguma opiniao

25,0% = sao 1 1 ,8% = nao 0,0436 pa rcialmente 2,9% = nao sa be

75 ,O%=ao totalmente 61 ,8% = sao

pa rcialmente 23 ,5%=sao totalmente

50 ,O%=ao 44, 1 % = nao 0,021 2 pa rcialme nte 8,8%= nao sabe

50 ,O%=sao totalmente 41 ,2% = sao

pa rcial mente 5,9% =sao tota lmente

nada a variavel comunicayao, trata do conhecimento

dos gruos em relayao a pesquisa realizada a unida­

de sobre qualidade do atendimento e 0 GE obtem

media no site na 1 (desconhece totalemnte), 0 GDC

sitema 2 (ouviu falar) e 0 GG sitema 3 (conhece

parc ia Imente ). Isto parece indicar uma dii culdade em fazer com que algumas infomlayoes cheguem formal­ mente, aos niveis opeacionais.

Relacionando-se 0 Gruo de Enfelagem com 0

Gruo Gerencial, ainda obtem-se questoes onde sc encontra valor de "p"menor que 0,05 , tais como as questoes B 5 correspondente a variavel motivayao. B l 6 re[erente a organizayao da poduyao, B 3 5 e

B36

que correspondem a estrutua (Quadro 2 ) . Para B5 (onde se sente responsabilidade pela Garantia a Qua­ Iidade ) 0 GG responde com media no sitema I (predominantemente no primeiro cscalao) e 0 GE resonde sistema 3 (nos empregados). Estas respostas confirmam a visao predominante nos serviyos de saude onde, prcstadores se sentem responsaveis pela Gaantia a Qualiade dcstes seviyos. Para avanyar em ireyao a Qualiade Total, esa responsabilidade deve ser compartilhada or todos os membros da organizayao, numa visao sistemica de que 0 tabalho de un e imporante para 0 do ouro e paa 0 conjunto.

As demais questOes se referem 1 administratao da produtao. A B 1 6 (seu tablo e padroizavel?) 0 GG obtem media no sistema 2 (alguns poucos proce­ dimentos) e 0 GE sistema 3 (gande parte dos proce­ dimentos). Estes esultados reletem a natureza do trabalho de cada gropo.

As questoes B 3 5 e 36 corespodem 1 variavel estutura e foam analisadas mediante freqiecias, revelando diferentes pecep:Oes. Pa B35 (as insta­ latoes isicas sao adequadas ao bon desenvolvimen­ to do trabalho?), para 75% do GG sao totalmente e paa 25% sao parcialmente. Ja para 0 GE, 6 1 ,8% responde que sao pacialmente, 23 ,5% sao totalmen­ te, 1 1,8% responde que MO sao e 2,9% nao sabe. A unidade vivenciou uma problematica em reiatao 1 area fisica que, devido ao rapido aumento da deman­ da, necessitava de expansao, mas que ja estava sendo realizada. Isto apareceu nas entrevistas com ifor­ mantes das demais categorias, mas paa a enferma-. gem nao foi aontado como un problema que intefe­

risse no born desempenho do trabaiho.

Na questao B36 (os ecursos hunanos sao quan­ titativamente suicientes?) para 50% do GG sao total­ mente, e paa 50% sao paciaimente. Para 0 GE, 44, 1% resonde que 0'0, 4 1 ,2% sao parciaimente, 5,9% toalmente e 8,8% esponde que nao sabe (Qua­ dro 2). Geralmente quando a gestao e descentaliada, compondentes de ordem estruturai tendem a ser com­ pativeis ente 0 grupo gerenciai e operacional.

Convem desacar a necessidade de se obsevar que os membos de na organizatao possuem dois qUjdros de eferencia ao responderem alguns itens do

questionario. Un, e 0 proprio guo imediato de

trabaiho do entevistad.o e outro, e a organiatao total.

Dessa forma, as respostas para a mesma questao podem ser bastante diferentes em reiatao aos quados de referencia do respondente. Isto se veriica neste

trabalho para algumas questoes como: B3, B to, B35

e 36.

4. CONCLUSAO

A discussao sobre qualidade chega aos sevitos de saude da mesma fomla que chegou aos demais setores da economia, ou seja, ateiada 1 competitivi­ dade e 1 produtividade, face ao colapso das oliticas publicas de inanciamento do setor e ao crescimento da assistencia medica supletiva. Os sevitos de saude vem desenvolvendo, a bastante temo, metodos de controle de qualidade, tecnicas que estao

incorpora-das s praticas dos proissionais a aea e que MO

pivilegiam 0 conceito de satisfayao do cosumidor, da form como ven se defendendo a indusia e demais setoes, onde s leis do mercado sao sobera­

s. 0 fato de cosnidores de sevitos de saMe possuirem estoques de conecimentos diferentes da­ queles domiados elos tecnicos e uma s limita­ toes aontadas para que as avliatoes de qulidade destes sevitos, seja privilegiado este compoente.

A deinitao de qualidade expressa pelos prois­ sionais de saude atribui a si a responsabilidade de oeracionalizar 0 sistema assistencial com qualidade, sendo tarefa da organizatao, asseguar meios para que isso se concretize. Observou-se que variaveis exta�organizacionais intefeem, sendo a capacidade tecnologica da empresa fator impotante na correla­ tao de fortas entre hospital e inanciadores da assis­ tencia. A operacionaliatao do conceito de qualidade para 0 gropo de enfemagem se da o territ6rio das deiitoes que comporam valores poissionais e organiacionais, dentro de un conteudo de moder­ nizatao de base estruturai e tecnol6gica.

Nao foi encontrado n sistema unico de pecep­ tao quanto ao estilo gerencial, tendo variado ente os

sistemas 2 e 3 de Liket, sendo que para 0 gropo de

efermagem houve uma variatao entre os sistemas 1

e 3, 0 que indica um maior distanciamento deste

gupo, quando compaado com 0 grupo das demais

categorias, do sistema de Gestao orientado para 0

Contole da Qualiade or Toda a Empresa (CQTE).

Gerenciar Qualidade Total em sevitos hospita­ lares implica reconhecer a complexiicatao cescente do hospital e sua burocratizatao, a incoporatao de novas tecnologias (informatica, tecnologias geren­ ciais, assistenciais), 0 _{surgimento de novas categorias}

pofissionais que nao cuidam propriamente do assis­ tir, mas da podutao intermediaia, e a existencia de conlitos decorentes de tal fom de organizar e inanciar a podutao. Embora a deinitao de qalida­ de, na pratica, esteja estrita aos mecanismos tradicio­ nais de Garantia de Qualidade e centrada no gropo saude, 0 processo de gesao voHado para a Qualidade Total passa por uma reorganizatao intema, que deve se centar nao mais em servitos ou depatamentos, . mas em sistemas integrados de produtao, paa que pevaleta a 16giea etico, humanitaria do assistir com qualidade, consideando-se a satisfatao do usuario, mesmo numa socidedade centada no mercado.

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Anexo I - QU ESTIONARIQ SOBRE CARACTERisTICAS ORGANIZACIONAIS E QUALIDADE

De tempos em tempos as organizayOes consideramimpotante analisar-se a sim mesmas. E necesario a ber 0 que 0 pessoal da empresa pensa, e quisermos que a analise tenha

validade. Este questionario ajudara a organizay30 que voc� trabalha a analiar a si pr6pria . 0 principal e que voc� responda a cada pergunta da forma omo voc� v� as coias. N30 e

um teste, portanto n30 ha respotas cetas ou erradas.

INSTRU;6ES:

1 . Pede-e indicar apenas uma resposta a cada pergunta, assinalando ao lado da escolha que, segundo a sua experi�ncia, caracteriza mais proxima mente, no momento atual, 0 que

voc� pensa .

2. N30 ecreva seu nome em nenhum lugar deste questionario. As respostas ser30 agrupadas em processo estatistico, de forma que as individualidades n30 poder30 ser identiiadas. 3. Caso alguma pergunta referente a DADOS GERAIS, posa identifica-Io(a), deixe-a em branco.

4. Pede-e responder a todas as questOes e devolver 0 questionario no prazo maximo de 48 horas ap6s 0 recebimento.

PARTE A - DADOS GERAIS

1. Sexo - M ( ) F ( ) 2. ldade: 3. Local de habitay30 (Bairro) 4. Proiss30

5. Tempo de seviyo ao HSR 6. Paticipou de treinamento em seviyo Sim ( N30 ( 7. Trabalha em outro hospital Sim ( N30 (

PARTE B

Sistema 1 Sistema 2 Sitema 3

Lideran;a 1 . auanta onfiana e deos�a n s subordinados? Nenhuma Alg u a Considenivel

2. Quanta liberdade sentem os suordinados para falarem com as superiores Nenhuma Nao muita Certa liberdade sobre 0 trabalho?

3. Procura-se aber as ic3ias dos subordinados e ua-las se valerem a pena? Raramente As vzes Frequenteente

Motva,ao 4. Usa·e· predominanteente (a) medo. (b) aea;as, (c) castigo, ₍₎ a, b, C, oasionalmente d d, algumas vezes c d, algumas vzes c & . e recompensas, (e) paticipa,ao?

5. Onde e sente responabilidade pelo garantia da qualidade dos servi�s? Predominanteente no alto No ato ecalao e ns ecalOes Ns empregados

ecalao mdis

6. Os programas de ensine e pequisa desta organiza;ao funcionam omo Nao Nao sae Parcialente f.tores atratvos?

Comunicaao 7. Em que dire,ao flui a informa;ao? Para aixo Preominantemente para baixo Para baxo e para cia

8. Qual a precrsoo da omunica3o para baixo? Frquentemente errada Com censura els subordinados Prcisao limitada

9. Ate que onto os sueriores onhcem os problemas enfrentados pelos Saem pouco Alg u m conhecimento astante n

subordinads no trabalho?

10. Qual 0 seu onhcimento em rela;ao ll pesquia desta unidade abre Deconhee totalmente Ouviu falar Conhece parcial mente

"aualidade do Atendiento"?

Organizaao 1 1 . Quao definido e 0 seu fluxo e trabalho? Nao e claramente definido. Alguas tapas etao dfinidas Ha consideravel definiao. do Trabalho

12. C o o sao estabelecidos o s fluxos? Em�em·e instruOes Insrues e oIic�a·e algua Apes d iscusao, atraves

opiniio intruys

---

--4. 1 'Especialidade )

----Sistema 4

Abola Plena librdade

Semre

e, d, boeaos os objtivos

esabeecdos eo gruo

Em s s niveis

Sim

Para baixo, para cima e para os lados

Precisio exata e a ace�,ao Mu�o bem

Conhce integral mente

Inteiraente definido.

de Atravs da a,o do grupo

0 J l �

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� l � r < .� J

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� � .x £ : ) � $ w N N I 1 3. 14. 1 5. 1 6. Interaao 1 7

1 8 .

1 9

0.

21 .

Deciao e 2 Participaao

3.

24. Ojetvs 5.

6. 27. 28. 9. 0 31 . 32. 3

Estrutura 4.

5.

6. 37.

Existem ds organzcionais ara eX8C;30 do trabalho?

Coo sao estaelcidos os adr6es?

Voce egue os adroes exitentes?

o eu traalho e padronzavel?

--

----Qual a relaao existente entre voce e 0 prfissional que Ihe antecede no

atendiento o paciente?

Qual a relaao entre vce e 0 profissional que the sucde no atendimento ao paciente?

Qual a presenca de trabalho cooperatvo entre a sua equie?

Qual a presenca de trabalho cooperatvo entre as equies de a"de e

administratva deta unidade?

Voce explicita ara 0 eu forncedor e para 0 seu cliente interne (colega)as suas necssidades para dsenvower om trabalho?

A q ue nivel ao tomadas as deci6es?

Estao os subordinads envowidos nas deci6es relativas ao seu trabalho? Qual a contribuicvao o proeso de tomada de decisio para a motivaao?

Como se estaelcem os objtives organizacionais?

Os objetivos deta organilaao eiio claramente definidos?

Os objetivos deta organilaao ao compreendidos pelos empregados?

Os objetivos do PA (Pronto Atendimento) sao cumprids?

A preocupacio om a Qualidade T ctal faz pate ds ojetivs dsta

organiza;ao?

o que e ais impotante para a garantia da qualidade �m uma organ zaao de a"de?

Onde e concentram as funoes de ontrole?

Existe uma organzaclo inforal que e ope a formal? Nesta organizacio exitem cr�eris de garantia de qualidade?

Os recuros materials e equiamentos da unidade sao suficientes? As' instala,es fisias sao adequadas ao bom desenvolvimento do trabalho? Os recuros humanos sao quantitativamente suficientes?

Normas fixadas pelas eguradoras inteferem no desenvolvimento do

trabalho?

---Nenhuma Em�em·e instruoes

Em nada

Em nada ,

Nenhuma

Nenhuma

Nenhuma

Nenhuma.

Nuna

Predominanteente no primeira ecalao

Em nada

u, ee qe Em�em-e ordens

Nao

Nao. Nlo

Nao

Satisfaclo da chefia.

Acentuadamente no primeiro

ecalao Sim Nao Nao Nao Nao Sim

Agus Quantidde derada Em grau batante nievl.

Inres e Ita·e algua s discusAo, atravs de Aravs da a� do gruo

iniAo instr;s

Relatvaente ouo Geralmente Ingralente

Alg us us predimentos Grande pae ds predietos T talente adronzvel

Agua Cnsideravel Ampa om ato grau de coial'a

e credo. Tr-o coo um

. fomeedor .

Relatvaente oua Consideravel a m ao gau e Ia e

crdlo. Tra-o o um clente

inero.

o minime ncessara Quantidamente moderada Em grau batante consideravel em

tda a undade de urg6ncia.

o mi nimo ncesaria Quantidamente moderada Em grau batante consideravel em

tda a unidade de urg6ncia.

As vzes Quae empre Semre.

Etrategia no primeiro ecallo, Estrategial geral no prieiro Por a parte, orem de u ma

algua deegacio. salo, forma integrada.

air delgaao

Ocasionalmente consutads Geralente consutads Competaente envolvids

Relatvaente oua Alguma ontribuiao Contriuiao onsideravel

Ordens, olicita·e alguma opiniio Ap6s dicus6es atravs ordens Atravs de acio o gruo (exeto

m rs)

Nao sae. Acho que sim Sim

Nao totalmente As vezs Sio ttalente

Sio parcialmente A maioria Sio ttalente

Nlo sae Em pate Sim

Satifacio dos emprgads Ambos Satisfaao o consumidor

Geralente no prieiro alao Ha mderada delegacio ara s Sio amplamente conpatilhados niveis ais baixs

Normalmente As vels Nlo, os objetvos io os ns

Nao os onheco Conheo alguns Sim, e 0 profissional e 0 princial rsponsavel pela qualidade do eu

sevio.

Nao sae iio parcial mente Sio ttalente.

Nio sae iio parcial mente Sao ttal ente

Nao sae iio parcial mente Sao ttal ente