Homo/bissexualidade masculina:
um estudo sobre práticas sexuais
desprotegidas em Fortaleza
Male homo/bisexuality: a study
about unprotected sexual
intercourse in Fortaleza, Brazil
Trabalho baseado na tese intitulada - Sexo entre homens: um estudo sobre práticas sexuais e risco para o HIV em Fortaleza 1998, apresentada ao Departamento de Saúde Comunitária da Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, em 30/10/1998.
Trabalho subvencionado pela Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde (Processo no. 081/06/96; Projeto no. 023/94)
Resumo
Estudo transversal realizado junto a 400 homens de prática homo/bissexual onde se buscou analisar fatores relacionados ao envolvimento em relações sexuais despro-tegidas, entre homo/bissexuais masculinos de Fortaleza (CE), no período de maio a agosto de 1995. Os dados foram coletados através de questionário semi-estruturado, aplicado por 10 entrevistadores. Os entre-vistados foram agrupados em 5 classes so-ciais e 4 faixas etárias. Foi realizada uma análise univariada entre a variável depen-dente (envolvimento com Relações Sexuais Desprotegidas - RSD) e os fatores predispo-nentes a estas, através de teste exato de Fischer. Dentre estes fatores, aqueles que se mostraram significativos foram incluídos na análise multivariada, através de regres-são logística. Quarenta e sete por cento dos entrevistados se envolveram com relações sexuais desprotegidas (RSD) e os fatores re-lacionados a este envolvimento foram: não possuir informações básicas sobre trans-missão do HIV/AIDS, ter tido uma freqüên-cia de relação sexual com outro homem maior ou igual a 1 vez no mês nos últimos 12 meses, ter tido 1 ou mais contatos sexu-ais com mulheres nos últimos 12 meses, sentir se muito excitado com sexo despro-tegido, mostrar atitudes negativas em rela-ção ao Sexo Mais Seguro, não conhecer al-guém com AIDS e a não participação em organizações homossexuais. Um contin-gente ainda grande de homens com práti-ca homo/bissexual se envolve em prátipráti-cas de risco, necessitando de um aumento do nível de informação, erotização de outras práticas de menor risco e o fortalecimento das relações sociais visando efetivar os pro-gramas de prevenção do HIV/AIDS junto a esta população.
Palavras-chave Palavras-chavePalavras-chave
Palavras-chavePalavras-chave: Síndrome de imunodeficiência adquirida. HIV. Homos-sexualidade masculina. Fatores de risco. Comportamento sexual.
Rogério C. Gondim
Grupo de Apoio à Prevenção à AIDS - Ceará (GAPA-CE)
Rua Castro e Silva, 121/Sala 308 - Centro, 60.030-010 - Fortaleza/CE Correspondência para/ Correspondence to:
Rua Júlio César, 420 - 60425-350 - Fortaleza/CE Email: rgondim@brhs.com.br.
Lígia R. S. Kerr-Pontes
Universidade Federal do CearáAbstract
A cross-sectional study was carried out with 400 homo/bisexual men. Data were collected through a semi-structured ques-tionnaire, applied by 10 interviewers. The objective was to analyze risk factors in the engagement of unprotected sexual inter-course (USI) among homo/bisexual men in Fortaleza (CE-Brazil). Interviewees were classified into 5 social classes and 4 age groups. A bivariate analysis between the outcome variable (involvement with unpro-tected sexual intercourse - USI) and the pre-dictor variable was performed by means of Fischer’s exact test. The predictor variables that were significantly related to the out-come variable in the bivariate analysis were included into a logistic regression model to assess their independent effects. Forty-seven percent of the men reported unpro-tected sexual intercourse. The predictor variables found to be significantly related to this involvement in the multivariate analysis were: less information on HIV transmission, having had sexual intercourse with another man once or more than once a month in the last 12 months, having had one or more than one sexual intercourse with women in the past 12 months, being sexually aroused with unprotected sex, showing negative attitudes towards safer sex, not knowing anybody with AIDS and not participating in homosexual organiza-tions. This study suggests the need to im-prove the social network in order to attain an effective HIV/AIDS prevention program in this population.
Keywords Keywords Keywords Keywords
Keywords: Acquired immunodeficiency syndrome. HIV. Homosexuality, male. Risk factors. Sex behavior.
Introdução
A epidemia da Síndrome da Imunode-ficiência Adquirida (AIDS) é um dos mais graves problemas de Saúde Pública da vi-rada do século.
Trata-se de uma epidemia rápida, feroz, com fortes repercussões sociais, cujo cres-cimento progressivo tem extrapolado as fronteiras das ciências biológicas, da saú-de, tornando-se um problema que envolve todos os setores da sociedade e a dinâmica das relações interpessoais dentro das co-munidades atingidas.
Estima-se que, na atualidade, existam 6 milhões de casos acumulados de AIDS, dis-tribuídos mundialmente, com 24 milhões de pessoas infectadas pelo HIV, dos quais 58% são homens e 42% mulheres1.
No Brasil, entre 1980 e 1996, a taxa de incidência acumulada de casos de AIDS passou de 0,005 por 100.000 habitantes para 63,1 por 100.000 habitantes, com um total de 88.099 casos notificados ao Ministério da Saúde. Destes, 52,9% (46.575) ocorreram devido a exposição sexual ao HIV e dentro desta mesma categoria, 66,7% (31.074) fo-ram devido a contatos homo/bissexuais masculinos2.
Na região Nordeste, o estado do Ceará vem se destacando por apresentar uma concentração muita elevada de casos de AIDS entre homossexuais e bissexuais mas-culinos, embora também presencie modi-ficações em seu perfil. Este traço da epide-mia difere de outros estados na mesma re-gião, onde um componente significativo de transmissões ocorre através do uso de dro-gas injetáveis.
O sexo masculino é responsável por 84,6% do total de casos registrados em todo o estado, no período de 1983 a 1996. Os ca-sos de AIDS, ocorridos entre homossexuais ou bissexuais masculinos, representaram aproximadamente 53,5% deste total de ca-sos3. No restante do Brasil, o percentual de
as mulheres que, neste estado, vem se pro-cessando principalmente através de conta-tos sexuais com parceiros bissexuais mas-culinos.
Estes dados nos mostram o quanto é sig-nificativa a transmissão do HIV através de contatos homo/bissexuais no Ceará, e que a prática sexual entre homens não é uma situação rara na região.
A prática do sexo anal seja insertivo, seja receptivo, sem o uso de preservativo de borracha (camisinha), é a prática sexual de maior risco para a transmissão do HIV4.
Neste sentido, os homens de práticas homo/bissexuais se colocam entre as po-pulações de maior risco para a aquisição da infecção pelo HIV, em conseqüência da combinação da fragilidade e do alto poder de absorção da mucosa anal em contato com o sêmen, o principal veículo orgânico para o HIV.
O número de parceiros sexuais tem im-plicações sobre o risco de infecção pelo HIV, em especial entre os indivíduos com mais de 10 parceiros nos últimos 12 meses5.
Mesmo considerando que, durante os primeiros 16 anos da epidemia de AIDS, houve várias mudanças nos comportamen-tos ou práticas sexuais que têm colocado estes homens sob o risco de HIV/AIDS, ain-da persiste um considerável percentual de comportamento de risco6.
No Brasil, recente estudo realizado por Queiroz7, entre homo/bissexuais
masculi-nos, concluiu que 51,9% (135) não usavam preservativo sistematicamente. Os homens homossexuais tendem a se envolver mais em práticas sexuais de risco com parceiros regulares do que com parceiros casuais8.
Outrossim, as práticas de relação anal sem preservativo são observadas, na sua gran-de maioria, entre homens que gran- desconhe-cem o status sorológico dos seus parceiros para o HIV.
Assim, observa-se que os homens de prática homossexual, a despeito de qual-quer mudança comportamental que possa
ser observada, continuam se envolvendo em práticas (ou situações) de risco para a aquisição do HIV, em especial, relações anais sem o uso de preservativos, principal-mente com seus parceiros regulares.
Material e Método
Trata-se de um estudo transversal, no qual foram aplicados 400 questionários semi-estruturados, no período compreen-dido entre maio e agosto de 1995, entre ho-mens que referiam fazer sexo com outros homens (independente de terem relações sexuais com mulheres), residentes na região metropolitana de Fortaleza. O questionário utilizado foi uma adaptação local feita a partir de instrumentos semelhantes utiliza-dos em outros estuutiliza-dos nacionais e interna-cionais9,10.
Visando maximizar a representativi-dade do estudo, os indivíduos foram tados através de diferentes técnicas: recru-tamento em áreas previamente identi-ficadas sócio-culturalmente com atividades homossexuais, pelos pesquisadores, tais como, boates, bares, saunas e áreas de “pegação”* associadas à técnica denomina-da “bola de neve” ou redes de amizades (in-dicações de pessoas previamente entrevis-tadas). O processo de identificação destas áreas foi realizado por colaboradores que, em sua maioria, desenvolvem trabalhos preventivos nas áreas freqüentadas por homo/bissexuais masculinos e que perten-cem a diferentes níveis sócioeconômico/ culturais.
Todos os entrevistadores (em número de 10) eram homens de orientação homos-sexual. A opção por entrevistadores com as mesmas características da amostra visou facilitar a inserção dos mesmos junto ao grupo sob estudo e em ambientes gays onde seriam conduzidas as entrevistas. Os mes-mos tendiam a pertencer às classes sociais B, C ou D, fato este que pode ter colabora-do para algum vício amostral.
Visando, ainda, a maior representa-tividade possível da população estudada, uma vez que se trata de uma amostra de conveniência (não se conhece o universo da população de homo/bissexuais masculinos, seja em Fortaleza ou em outra área geográ-fica), procurou-se garantir que uma parce-la dos entrevistados não fosse recrutada apenas através das redes de amizades.
Considerando-se que, tanto a classe so-cial do indivíduo pesquisado, como a sua faixa etária poderiam ser fatores determi-nantes dos resultados encontrados, estabe-leceu-se que o tamanho amostral deveria ser tal que garantisse no mínimo 10 indiví-duos nos 20 grupos constituídos pela com-binação das 5 classes sociais A (mais alta), B, C, D e E (mais baixa), baseadas no mode-lo de Guidi e Duarte11 que leva em
conside-ração renda, ocupação e escolaridade de indivíduo, e das 4 faixas etárias (<22, 22 |— 32, 32 |—42 e >42).
A divisão dos entrevistados nestas fai-xas etárias baseou-se na discussão realiza-da por Parquer10 sobre a interferência dos
diferentes momentos históricos e contex-tos socioculturais vivenciados pelo país no comportamento dos homo/bissexuais mas-culinos.
Durante a análise dos resultados, as 5 classes sociais iniciais foram reagrupadas em 3 classes (A, B e C), de acordo com a descrição: “AAAAA” » agrupamento das classes iniciais A e B; “BBBBB”» classe inicial C e “CCCCC” » agrupamento das classes iniciais D e E.
Aos sujeitos do estudo foi garantido o sigilo das informações e o anonimato, de acordo com as normas éticas da investiga-ção científica.
Devido às limitações impostas pelo pró-prio modelo do estudo (exposição e desfe-cho são levantados simultaneamente, forne-cendo uma informação fotográfica de uma dada população em um dado período de tempo) e pelas características da população estudada (amostra de conveniência), não se podem generalizar os resultados deste estu-do para toda a população de homens que fazem sexo com homens, assim como, para outros períodos de tempo, além de 1995.
Não obstante, os resultados aqui apre-sentados poderão servir como base/indica-ção das necessidades de saúde desta popu-lação, no tocante à prevenção do HIV/AIDS. Uma análise univariada foi realizada entre a variável de desfecho (envolvimento com relações sexuais desprotegidas - RSD) e os fatores predisponentes a esta, através do teste exato de Fischer. Os fatores predis-ponentes que mostraram associação com a variável desfecho (p<0,15), na análise ante-riormente referida, foram incluídos em uma análise logística multivariada para avaliar os efeitos independentes. Todas as possíveis variáveis preditoras foram analisadas univariadamente, sendo que a maioria apresentou-se significativa neste momen-to. Após análise por regressão logística mui-tas deixaram de ser significantes e não mos-traram efeitos confundidos. Permaneceram no modelo somente as apresentadas nos resultados.
Visando evitar colinearidade entre as variáveis “escolaridade” e “nível de infor-mação sobre HIV/AIDS”, a primeira foi ex-cluída do modelo final de regressão. Nes-tas análises utilizou-se o software STATA(tm), versão 5.0, desenvolvido pela STATA Corporation, Texas, USA.
Definição de variáveis
Envolvimento com relações sexuais Envolvimento com relações sexuais Envolvimento com relações sexuais Envolvimento com relações sexuais Envolvimento com relações sexuais desprotegidas
desprotegidasdesprotegidas
desprotegidasdesprotegidas: (a) SIMSIMSIMSIMSIM - aqueles que res-ponderam “sim” às seguintes práticas se-xuais: foi penetrado no ânus sem camisinha ou penetrou o ânus de alguém sem camisi-nha ou fez sexo vaginal sem camisicamisi-nha (nos últimos 6 meses anteriores a entrevista); (b) NÃO
NÃONÃO
NÃONÃO - aqueles que responderam “sim” ou “não” às seguintes práticas sexuais: foi pe-netrado no ânus com camisinha e penetrou o ânus de alguém com camisinha e fez sexo vaginal com camisinha (nos últimos 6 me-ses anteriores a entrevista).
Atitudes em relação ao sexo seguro Atitudes em relação ao sexo seguro Atitudes em relação ao sexo seguro Atitudes em relação ao sexo seguro Atitudes em relação ao sexo seguro: (a) POSITIVAS
POSITIVASPOSITIVAS
vai transar sem usar preservativo; e discor-dam completamente ou em parte com: é difícil, no auge da excitação, fazer sexo mais seguro. (b) NEGATIVASNEGATIVASNEGATIVASNEGATIVASNEGATIVAS - são os entrevis-tados que “discordaram completamente” ou “em parte” com: é fácil falar com um parceiro sexual que não vai transar sem usar preservativo; e concordaram completa-mente ou em parte com: é difícil, no auge da excitação, fazer sexo mais seguro.
Sentem-se muito excitados com sexo Sentem-se muito excitados com sexo Sentem-se muito excitados com sexo Sentem-se muito excitados com sexo Sentem-se muito excitados com sexo desprotegido
desprotegido desprotegido desprotegido
desprotegido: SIMSIMSIMSIMSIM - são os entrevistados que responderam que se sentiam “muito excitado” ou “um pouco excitado” para pelo menos uma das seguintes questões: (a) ten-do o ânus penetraten-do por um parceiro sem o uso de camisinha; (b) penetrando o ânus do parceiro sem camisinha; (c) tendo sexo vaginal sem camisinha. As respostas dife-rentes destas foram consideradas como NÃO.
Resultados
As características sociodemográficas dos participantes encontram-se descritas na Tabela 1.
Cerca de 70% dos participantes identi-ficaram-se como homossexual/entendido/ gay, 16% identificaram-se como bissexuais. Quanto ao comportamento sexual, 72% dos entrevistados referiram ter tido sexo só com homens, nos últimos 12 meses anteriores á entrevista, porém, cerca de 23% tiveram sexo com homens e, em algum momento, sexo com mulheres.
O principal padrão de relacionamento sexual dos entrevistados, nos últimos 30 dias anteriores à entrevista, foi aquele de relações esporádicas com diferentes ho-mens (35%). Entre os que possuíam uma relação fixa com um homem (174), 44% re-feriram este relacionamento há mais de 12 meses.
Dentre os entrevistados que relataram suas práticas sexuais, 47% se envolveram com relações sexuais desprotegidas (RSD) (sexo anal insertivo/receptivo sem camisi-nha ou sexo vaginal sem camisicamisi-nha), nos últimos 6 meses anteriores à entrevista.
Na análise univariada, vários fatores mostraram-se associados significativa-mente com o envolvimento em RSD (Tabela 2). A proporção de homens mais jovens envolvidos em RSD foi significativamente maior do que os mais velhos (p=0,017). Os entrevistados que possuíam até o 1º grau envolveram em RSD mais freqüen-temente do que os que possuíam 2º grau ou superior (p=0,003). Não ser solteiro mostrou estar altamente associado com o envolvi-mento em RSD em relação a ser solteiro (p=0,005).
Os indivíduos informados/mais ou me-nos informados sobre HIV/AIDS envolve-ram-se em RSD em menor proporção que aqueles não informados (p<0,001). Entre-tanto, mesmo entre os informados, 35% ainda se envolveram em RSD.
Os entrevistados que possuíam uma re-lação fixa com um homem nos últimos 30 dias anteriores à entrevista estavam mais propensos a se envolver em RSD do que aqueles que não possuíam tal relaciona-mento (p=0,005).
Os homens com mais de 10 parceiros nos últimos 12 meses se envolveram mais freqüentemente em RSD que aqueles com menos parceiros (p=0,032). Também se en-controu associação entre os homens que tiveram uma maior freqüência de relações sexuais com homens nos últimos 12 meses e a prática de RSD (p<0,001). Os entrevista-dos que tiveram relações sexuais com mu-lheres nos últimos 12 meses também se envolveram mais freqüentemente em RSD que aqueles que não o fizeram (p=0,001).
apre-Tabela 1 - Distribuição dos entrevistados segundo as características sócio-demográficas. Fortaleza, 1995.
Table 1 - Socio-demographics characteristics of the homo/bisexual men. Fortaleza, 1995.
Características Freq* %
Faixa etária
• <22 anos 76 19,0
• 22 |—32 anos 214 53,5
• >= 32 anos 110 27,5
• Total 400 100,0
Escolaridade
• 1º grau inc. 56 15,0
• 1º grau com. 27 7,2
• 2º grau inc. 41 10,9
• 2º grau com. 140 37,5
• Superior 94 25,1
• Pós-graduado 16 4,3
• Total 374 100,0
Religião
• Afro-brasileira 31 7,7
• Católica 240 60,1
• Protestante 14 3,5
• Espiritualista 33 8,2
• Não tem religião 67 16,7
• Outra 15 3,7
• Total 400 100,0
Estado civil
• Viúvo 3 0,7
• Divorciado/desquitado/separado 18 4,5
• Casado/junto/amigado 27 6,8
• Solteiro 352 88,0
• Total 400 100,0
Classe social
• Classe A 106 26,5
• Classe B 170 42,8
• Classe C 123 30,8
• Total 400 100,0
Situação de moradia
• Com a mulher/família 13 3,4
• Com o parceiro 33 8,7
• Com amigos(as) 55 14,5
• Sozinho 56 14,7
• Com os pais/parentes 223 58,7
• Total 380 100,0
*O total pode variar devido a valores ignorados *The total may vary due unidentified values
sentaram atitudes negativas em relação ao sexo seguro são mais prováveis de se engajar em RSD do que aqueles que não apresentaram (p<0,001).
mes-Tabela 2 - Características dos entrevistados segundo o envolvimento em Relações Sexuais Desprotegidas (RSD). Fortaleza, 1995.
Table 2 - Characteristics of the homo/bisexual men according to the engagement in Unprotected Sexual Intercourse (USI), Fortaleza, 1995.
Variáveis N RSD n(%) Valor de p*
Idade
• <22 anos 72 43(59,7) 0,017
• 22 anos e mais 275 120(43,6)
Educação
• 1o. grau 70 42(60,0) 0,003
• 2O. Grau ou superior 252 98(38,9)
Estado civil – solteiro
• Sim 304 134(44,1) 0,005
• Não 43 29(67,4)
Nível de informação sobre HIV/AIDS
• Informado/ Mais ou menos informado 200 70(35,0) <0,001
• Não informado 147 93(63,3)
Relação fixa com um homem ( 30 dias)
• Sim 146 82(56,2) 0,005
• Não 200 81(40,5)
No. Parceiros masculinos (12 meses)
• Menor/igual 10 parceiros 227 97(42,7) 0,032
• Maior 10 parceiros 120 66(55,0)
Freqüência de relações sexuais com homens (12 meses)
• Menos 1 vez/mês 153 49(32,0) <0,001
• Mais ou igual a 1 vez/mês 192 113(58,8)
Relações sexuais com mulheres (12 meses)
• Nenhuma 266 111(41,7) 0,001
• 1 ou mais 81 52(64,2)
Sente-se muito excitado com sexo desprotegido
• Sim 288 155(53,8) <0,001
• Não 56 7(12,5)
• Negativas 212 116(54,7)
Conhece alguém com AIDS
• Sim 209 79(37,8) <0,001
• Não 125 77(61,6)
Envolve-se com organizações gays
• Sim 36 8(22,2) 0,002
• Não 284 142(50,0)
*Teste Exato de Fisher. O número total de entrevistados em cada categoria pode varia devido a valores ignorados. * The total number of interviewers can variate because of missing values.
ma forma, o não envolvimento com grupos homossexuais mostrou estar positivamen-te associado com a prática de RSD (p=0,002).
As variáveis que se mostraram signifi-cantes (p<0,15) na análise univariada, em relação ao envolvimento com RSD, foram analisadas para identificação de seus
efei-tos independentes, em relação à RSD, atra-vés de um modelo de regressão logística (Tabela 3).
ti-Tabela 3 - Análise multivariada das variáveis relacionadas com o envolvimento em Relações Sexuais Desprotegidas (RSD) entre homo/bissexuais masculinos, Fortaleza, 1995.
Table 3 - Multivariate analyse of the variables related to the engagement in Unprotected Sexual Intercourse among homo/bisexual men, Fortaleza, 1995.
Variáveis Odds Ratio Bruto Odds Ratio Ajustado**
(IC* 95%) (IC 95%)
Não é informado sobre HIV/AIDS 3,20 (2,05-4,98) 2,50 (1,44-4,31)
Teve freqüência de 1 ou mais relações sexuais ao mês com homens, nos últimos
12 meses. 3,04 (1,94-4,73) 3,12 (1,78-5,47)
Teve 1 ou mais relações sexuais com
mulheres, nos últimos 12 meses 2,50 (1,49-4,19) 2,27 (1,20-4,28)
Sente-se muito excitado com sexo
desprotegido 8,16 (3,57-18,62) 5,56 (2,22-13,88)
Apresenta atitudes negativas em relação
ao sexo seguro 2,70 (1,69-4,31) 2,76 (1,56-4,88)
Não conhece alguém com AIDS 2,63 (1,67-4,16) 1,74 (1,01-3,04)
Não se envolve com organizações gays 3,50 (1,54-7,94) 2,84 (1,07-7,53) *IC - Intervalo de confiança (Confidence Interval).
**OR – Ajustado para todas as variáveis da tabela (Adjusted to all the other variables).
veram uma ou mais relações sexuais com mulheres, no mesmo período, também se envolveram mais freqüentemente em RSD. Os entrevistados que se sentiam muito ex-citados com sexo desprotegido, e aqueles que relataram atitudes negativas em rela-ção ao sexo seguro estiveram mais propen-sos a se engajar em RSD. Os homens que não conheciam alguém com AIDS e os que não se envolveram com organizações gays também se envolveram mais freqüente-mente em RSD.
Discussão
O estudo demonstra uma variedade de práticas e comportamentos sexuais despro-tegidos entre homo/bissexuais masculinos na região metropolitana de Fortaleza e que podem aumentar o risco de infecção pelo HIV.
A comparação da escolaridade do grupo estudado com os casos de AIDS notificados entre 1983 e 1995 mostra que o grupo estu-dado apresentou uma maior escolaridade em relação aos casos notificados. Considerando-se que o nível educacional mais alto tende a proteger os homens de um comportamento
de risco, uma amostra mais representativa dos HSH em Fortaleza tenderia a mostrar uma maior prevalência de comportamentos de risco entre a população geral de HSH.
Ao contrário de outros estudos, as ca-racterísticas sócio-demográficas dos entre-vistados não apresentaram associação com o envolvimento em RSD.
A informação sobre a infecção pelo HIV/ AIDS é o primeiro passo para os indivíduos se prevenirem da contaminação, mesmo sabendo que a informação sozinha não é suficiente para isto. Neste estudo, um im-portante número de homo/bissexuais mas-culino (43%) não possuía as mínimas infor-mações sobre a infecção pelo HIV, em es-pecial seus mecanismos de transmissão. A falta de informação leva a um maior risco de envolvimento com RSD. Informações básicas como o sêmen transmitir o HIV ou não, foram respondidas erroneamente num elevado percentual entre os entrevistados. Este achado difere de outros estudos10,12
onde a maioria dos entrevistados tinha as informações básicas sobre o HIV/AIDS.
e este fator mostrou-se significativamente associado com RSD. Este achado pode es-tar retratando a ocorrência de relaciona-mentos regulares. Vários estudos têm apon-tado a estreita relação entre parceiros fixos e o não uso de preservativos13.
Tais estudos têm demonstrado que o fato de parceiros fixos se envolverem em RSD está muito mais relacionado à “cren-ça” de que são soronegativos do que de fato o são. O envolvimento emocional entre os parceiros fixos leva-os a crer que não estão sob risco de adquirir o HIV através de RSD com este parceiro. Relações sexuais des-protegidas não são necessariamente inse-guras para o HIV, desde que ocorram numa relação mutuamente monogâmica entre dois parceiros soronegativos.
O estudo não avaliou o status sorológico dos entrevistados, desta forma, não se pode afirmar que tais contatos sexuais sejam re-almente de risco ou não para a transmissão do HIV. Entretanto, é bem provável que en-tre os 56% dos homens que referiram rela-ção fixa com um outro homem e envol-vimento com RSD, haja sorodiscordantes, fato este, que os colocaria sob risco para o HIV.
Trinta e um por cento dos que referiram um relacionamento fixo com um homem, tiveram sexo também com outros homens, revelando uma parcela importante de indi-víduos não monogâmicos.
Entre aqueles que relataram uma rela-ção mutuamente monogâmica com um homem, nos últimos 30 dias, 73% tiveram mais de 2 parceiros no último ano, anterior a entrevista. Este achado demonstra a pro-vável existência da chamada “monogamia serial” entre os entrevistados. Tal compor-tamento monogâmico ocorre em série com parceiros sexuais regulares onde se obser-va a ocorrência de RSD. Neste caso, por ter um único parceiro a cada dado período, o indivíduo acredita não correr risco para o HIV, mesmo praticando sexo desprotegido com os mesmos.
Estudo realizado por McLean e col.13
mostrou que 66% dos homo/bissexuais masculinos investigados não percebiam
como risco o envolvimento em RSD com um parceiro regular, independente de co-nhecer ou não o sorostatus do parceiro. O mesmo estudo demonstrou que quanto mais emocionalmente envolvidos com o parceiro, menos percepção de risco das RSD estes indivíduos irão apresentar.
No presente estudo, quase a metade dos entrevistados nunca fez sorologia anti-HIV e, portanto, desconhece plenamente sua situação sorológica. Apesar disso, muitos dos respondentes possuem relações fixas com um outro homem e estão envolvidos em RSD.
Este achado também poderia significar uma freqüência alta de relações sexuais com parceiros diferentes. O número de par-ceiros no último ano, tem-se mostrado sig-nificativamente associado com RSD em outros estudos9,15, em especial, aqueles com
10 ou mais parceiros no último ano. Sob esta ótica, pode-se supor que um indivíduo com uma freqüência de relação sexual igual a “uma ou mais” vezes ao mês terá, no mí-nimo, mais de 10 parceiros no ano.
O atual estudo identificou que, entre aqueles indivíduos que relataram uma fre-qüência de relação sexual maior ou igual a uma vez no mês, 39% tiveram mais de 10 parceiros no último ano. Sabe-se que o nú-mero de parceiros sexuais é um forte fator para a transmissão do HIV. Quando isto ocorre na presença de RSD, este risco fica ainda mais evidente, uma vez que aumen-ta a possibilidade de conaumen-tato com um indi-víduo infectado e/ou subtipos virais mais infecciosos13,14.
Lazzarin e col.15, em estudo sobre
soro-positividade para o HIV entre homo/ bissexuais masculinos, observou que aque-les indivíduos soroconvertidos apresenta-vam uma elevada freqüência de relações sexuais com homens, anteriormente à soroconversão.
se engajar em RSD. Cerca de dois terços dos que referiram um ou mais contato sexual com uma mulher no último ano, se envolve-ram com RSD. Homens com práticas bis-sexuais percebem o sexo com mulheres como de menor risco, em comparação ao sexo desprotegido com outros homens, e por isso tendem a não usar preservativos com as mesmas16. Neste sentido, o sexo com
mulhe-res pode figurar para estes homens como uma alternativa à necessidade de usar pre-servativo no sexo com outros homens, prá-tica esta vista como mais arriscada.
Parker10 também destaca esta menor
percepção de risco no sexo com mulheres em comparação ao sexo com homens. Tal percepção pode ainda ser acentuada pelo medo vivenciado pelos homens de práticas bissexuais, de que o uso de preservativo possa gerar suspeitas junto a suas parcei-ras de possíveis envolvimentos com rela-ções homossexuais. Muitas mulheres des-conhecem o comportamento bissexual de seus parceiros e por isso não se percebem sob risco para o HIV e não exigem a prática do sexo protegido16.
Ressalta-se o fato de que estes indivídu-os que estão se envolvendo em relações se-xuais desprotegidas com mulheres, tam-bém o fazem com seus parceiros masculi-nos. Nesta situação, independente da ori-entação sexual e da percepção de menor risco em relação ao sexo com mulheres, es-tes indivíduos não usam preservativos nem com homens, nem com mulheres.
Outro agravante desta situação reside no fato de que a mulher não é vista normal-mente como capaz de transmitir o HIV para os homens, conseqüentemente, homens que se envolvem em relações vaginais ten-dem a não usar preservativo nestas situa-ções16. Além disto, as mulheres também
es-tão em desvantagem na negociação do sexo seguro com seus parceiros, devido à sua posição de subordinação na relação com o sexo masculino e à confiança de que seus parceiros não tenham atividade sexual fora de relação ou falariam com elas sobre pos-síveis riscos de infecção pelo HIV16.
Os homens que fazem sexo com
ho-mens e com mulheres não pensam que po-dem estar colocando suas parceiras em ris-co de adquirir o HIV. Na verdade, o que eles percebem é que eles não correm risco de contrair o HIV de suas parceiras16.
A maioria dos entrevistados relatou grande excitação com sexo anal despro-tegido, atitudes negativas em relação ao uso do preservativo e sexo anal como a melhor maneira de fazer sexo. Os dois primeiros fatores mostraram importante associação com o envolvimento com RSD entre os respondentes.
A sexualidade masculina está fortemen-te centrada na área genital e na penetração. Desta forma, os homo/bissexuais masculi-nos têm na prática anal uma dimensão im-portante de sua identidade sexual, que está sendo ameaçada pela possibilidade de transmissão do HIV/AIDS10.
O uso de preservativo pode ser uma bar-reira para estes homens experimentarem o prazer do sexo anal, pois no cenário da in-timidade, a satisfação dada pelo sexo anal é extremamente importante, sendo o pre-servativo visto como uma frustração a esta intimidade. Assim, o sexo anal no cenário das relações sexuais entre homo/bissexuais masculinos pode ter um destacado signifi-cado simbólico e emocional que deve ser considerado nas intervenções preventivas17.
Neste estudo, “não conhecer alguém com AIDS” e “não se envolver com organi-zações gays” mostraram-se positivamente associados com o envolvimento em RSD. Parker10 tem observado a falta de uma
(sub)cultura homossexual em torno da identidade gay no Brasil. Desta forma, a ausência de um senso comunitário no to-cante às questões (homo)sexuais pode limi-tar o desenvolvimento de uma cultura de sexo seguro e de responsabilidade pessoal. O risco da AIDS afeta não somente indi-víduos isolados, mas membros de um mes-mo grupo social18. Assim, a ausência de uma
Os estímulos mais significativos para a mudança de comportamento são externos, vêm dos grupos sociais, dos colegas (pares) e dos parceiros sexuais19. A aprendizagem
vem da observação de modelos compor-tamentais de outras pessoas. Os indivíduos que ajustam seus comportamentos sexuais aos de seus parceiros sexuais ou colegas, poderão ser recompensados pela sua acei-tação no grupo e pela gratificação de dar prazer ao outro.
Por outro lado, enquanto alguns círculos sociais podem apoiar positivamente a mu-dança de comportamento, outros já não o conseguem20. É o que se pode observar no
presente estudo, pois a maioria dos entrevis-tados se envolveu com algum ambiente soci-al gay (bares, boites, saunas etc.). Entretanto, somente aqueles que estiveram envolvidos com organizações gays apresentaram um maior percentual de uso do preservativo.
As redes (relações) sociais dos homo/ bissexuais masculinos devem agir de forma a promover a mudança de normas sobre sexo desprotegido (ou protegido), favorecer a pressão dos colegas em relação à prática do sexo mais seguro e prover tais indivídu-os de apoio social que reforce a continui-dade da prática do sexo mais seguro e vali-dar a orientação sexual de seus membros, suas identidades.
É necessário que os homo/bissexuais masculinos percebam a disponibilidade de apoio nas relações sociais, o que levará à redução dos sintomas de depressão e ansi-edade e, conseqüentemente, à redução de práticas de risco para o HIV18.
Estudos futuros devem aprofundar tais questões, em especial, o papel das diversas relações sociais dentro da população de HSH em Fortaleza e suas implicações para a prevenção do HIV/AIDS.
Summary
A cross-sectional study was carried out with 400 homo/bisexual men in order to analyze risk factors in the engagement of unprotected sexual intercourse (USI) among these men in Fortaleza (CE- Brazil). Data were collected through a semi-struc-tured questionnaire that was applied by 10 interviewers. Interviewees were classified into 5 social classes and 4 age groups. A bi-variate analysis between the outcome vari-able (unprotected sexual intercourse - USI) and the predictor variables was performed by means of Fischer’s exact test. The pdictor variables that were significantly re-lated to the outcome variable in the bivari-ate analysis were included into a logistic regression model to assess their indepen-dent effects. The mean age of the partici-pants was 28.4 years. Thirty seven percent of these men had finished at least high school and the majority was catholic (60%) and single (88%). About 12% of the men had or had had a stable female partner. Forty-three percent were middle class and 59% lived with their family. The majority (70%)
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