Correlação clínico-radiográfica do ponto de inserção femoral do enxerto na reconstrução do ligamento patelofemoral medial.

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Artigo

original

Correlac¸ão

clínico-radiográfica

do

ponto

de

inserc¸ão

femoral

do

enxerto

na

reconstruc¸ão

do

ligamento

patelofemoral

medial

夽

Lúcio

Flávio

Biondi

Pinheiro

Júnior

∗

_,

_Marcos

_Henrique

_Frauendorf

_Cenni,

Oscar

Pinheiro

Nicolai,

Guilherme

Galvão

Barreto

Carneiro,

Rodrigo

Cristiano

de

Andrade

e

Vinícius

Vidigal

de

Moraes

HospitalMaterDei,BeloHorizonte,MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem11desetembrode2014 Aceitoem14deoutubrode2014 On-lineem28demaiode2015

Palavras-chave: Luxac¸ãopatelar Ligamentopatelar Reconstruc¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Analisaroposicionamentoradiográficodotúnelfemoralecorrelacioná-locomos resultadosclínicosnopós-operatórioempacientessubmetidosàreconstruc¸ãoisoladado ligamentopatelofemoralmedial(LPFM).

Método:Estudoretrospectivo,emqueforamavaliados30joelhosde26pacientescomquadro deluxaçãorecidivantedapatelasubmetidosàreconstruçãodoLPFM,analisadose corre-lacionadosopontodeinserçãofemoraldoenxertoeoquadroclínicopós-operatóriopelas escalasdeKujalaeLysholm.

Resultados:Apresentaramtúnelfemoralnaáreaanatômica(grupoA)22joelhoseoitofora desselocal(grupoB).NogrupoA,apontuaçãomédiapelaescaladeKujalafoide89,68e peladeLysholmfoide92,45.NogrupoB,apontuaçãomédiapelaescaladeKujalafoide 84,75epeladeLysholmfoide92.Adiferençaentreasmédiasnãofoisignificativanasduas escalas.

Conclusão:Nãohouvediferenc¸aderesultadosclínicoscorrelacionadosaoposicionamento dainserc¸ãofemoraldoenxerto.

Clinical-radiographic

correlation

of

the

femoral

insertion

point

of

the

graft

in

reconstruction

of

the

medial

patellofemoral

ligament

Keywords:

Patellardislocation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetheradiographicpositioningofthefemoraltunnelandcorrelatethis withthepostoperativeclinicalresultsamongpatientsundergoingreconstructionofthe medialpatellofemoralligament(MPFL)alone.

夽

TrabalhofeitonoGrupodeJoelhoBeloHorizonte,HospitalMaterDei,BeloHorizonte,MinasGerais,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:luciobiondi@terra.com.br(L.F.B.PinheiroJúnior). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.005

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Patellarligament Reconstruction

Method: Thiswasaretrospectivestudyinwhich30kneesof26patientswithrecurrent dislocationofthepatellathatunderwentMPFLreconstructionwereevaluated.The femo-ralinsertionpointofthegraftandthepostoperativeclinicalconditionwereanalyzedand correlatedusingtheKujalaandLysholmscales.

Results: 22kneespresentedafemoraltunnelintheanatomicalarea(groupA)and8outside ofthislocation(groupB).IngroupA,themeanscoreontheKujalascalewas89.68points andontheLysholmscale,92.45points.IngroupB,themeanscoreontheKujalascalewas 84.75pointsandontheLysholmscale,92points.Thedifferencebetweenthemeanswas notsignificantoneitherofthetwoscales.

Conclusion: Correlationwiththeclinicalresultsdidnotshowanydifferenceinrelationto thepositioningofthefemoralinsertionofthegraft.

Introduc¸ão

O ligamento patelofemoral medial (LPFM) é uma faixa de tecidoretinacular queliga o epicôndilomedialdofêmur à bordamedialdapatela.VáriosestudosmostraramqueoLPFM é o restritor primário dodeslocamento lateral patelar e o principalresponsávelporevitaraluxaçãodapatelaque con-tribuicom 50-80% da contençãomedial.1,2 _Conforme _Amis etal.,3_o_LPFM_tem_força_tênsil_média_de₂₀₈_N,_porém,_como demonstradoporMountneyetal.,4_sua_limitada_capacidade dealongamentoresultaemrupturatotalnoscasosdeluxação patelarcompleta.

Noscasosdeluxaçãorecidivantedapatelaotratamento cirúrgicoéindicado,jáqueareconstruçãoanatômicadoLPFM é essencial para a restauração da estabilidade patelar.3,5-7 Dessaforma,diversastécnicasdereconstruçãodoLPFMforam desenvolvidas, amaioria delas coma substituiçãodo liga-mentorompidoporumenxertotendinoso.8-10

VáriosestudostêmidentificadoalocalizaçãodoLPFM3,11,12 eacreditam que a restauraçãoanatômica é essencialpara reproduzirisometriaefunçãonormaisdoligamento.13,14 Parâ-metros ósseos e radiográficos podem auxiliar o cirurgião na verificação do posicionamento adequado do ligamento reconstruído.

Opontofemoraléoquemaiscontribuiparaaisometriado LPFMeéomaisimportanteparaosucessodacirurgia,porém suareproduc¸ãoémaisdifícilemaissujeitaafalhas.3,15

Contudo, há poucos relatos que correlacionam o posi-cionamento do túnel femoral e o quadro clínico após a reconstruc¸ão.Pormeiodeumestudoretrospectivode pacien-tessubmetidosàreconstruc¸ãodoLPFM,objetivamosanalisar oposicionamentodotúnelfemoral,pormeioderadiografias, ecorrelacioná-locomosresultadosclínicoseescores funcio-nais.

Casuística

e

método

Entrejaneirode2008efevereirode2013,areconstruc¸ãodo LPFMfoifeitaem30joelhosde26pacientescomquadrode luxac¸ãorecidivantedapatela,novehomense17 mulheres. Amédia de idade no períododa cirurgia foi de 25,8 anos,

variaçãoentre16e46 anos.Ojoelhodireitofoi afetadoem 13casos,enquantooesquerdoem17.Oseguimentomínimo foidesetemeseseomáximode62meses,commédiade24,3 meses.Foifeitaacorrelaçãoentreopontodeinserção femo-raldoenxerto,pormeioderadiografiasimplesdojoelho,eo quadroclínicopós-operatório,pormeiodasescalasdeKujala edeLysholm.

Como critérios de inclusão, foram selecionados pacien-tescominstabilidadepatelofemoralobjetiva.Foramexcluídos dotrabalhopacientescomfiseaberta,artrosepatelofemoral, alterac¸õesdaTAGTealturapatelarquenecessitaramde proce-dimentosadicionaisderealinhamentopatelardistal.Também foramexcluídosaquelescomlesõesassociadasnomembro operadoquepudesseminfluenciardiretaouindiretamenteno resultadofinal.

Três cirurgiões (LFBPJ, MHFC e OPN) fizeram as reconstruções com o enxerto do tendão semitendíneo. Na patela era feito um túnel transverso no terço médio--superior. O túnel femoral foi confeccionado por meio de palpaçãodosmarcosanatômicoentreotubérculodos aduto-reseoepicôndilomedial(PontodeNomura)15_ou_por_meio_de fluoroscopianocruzamentodeumalinhatangenteaocôndilo medialesuaperpendicularnaprojeçãodacorticalposterior, métododeSchöttleetal.,16_de_acordo_com_a_preferência_do cirurgião.Oenxertofoifixadonotúnelfemoralcomparafuso deinterferênciaabsorvíveloumetálicorombocomojoelho fletidode30a45graus.

AsradiografiasforamfeitasemAP,perfileaxialdepatela nopré-operatórioenofimdoseguimento.Ométodo radiográ-ficousadoparaavaliaroposicionamentodotúnelfemoralfoi odescritonoplanosagitalporSchöttleetal.16_e_foi determi-nadocomoinserc¸ãofemoraldoLPFM,oponto1mmanterior àcorticalfemoralposterior,2,5mmdistalàorigemdo côn-dilofemoralmedialeproximalàlinhadeBlumensat(fig.1); foi descrita uma área de 5mm de diâmetro. Definiram-se doisgrupos,AeB,depacientescomseustúneis respectiva-mentedentroeforadessaáreaanatômicapredeterminada, deacordocomopontoradiográfico dainserc¸ãofemoraldo enxerto.

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Proximal

Ponto 1

Ponto 2

Distal Linha 3 Linha 2

Figura1–PosicionamentofemoralpelométododeSchöttle.

consideradasignificativaseop-valorobtidoformenordoque 0,05.AsanálisesforamfeitasnosoftwarelivreRversão3.0.1.

Otrabalhofoiaprovadopelocomitêdeéticaempesquisa dainstituic¸ãosobonúmeroCAAE19486313.6.0000.5128.

Resultados

Do grupo A, fizeram parte 20 pacientes e 22 joelhos. ApontuaçãomédiaobtidapelaescaladeKujalafoide89,6, variaçãoentre64e100.PelaescaladeLysholm,apontuação médiafoi de92,4,variação entre77 e100,traduzida como 11resultadosexcelentes,oitobonsetrêsregulares.Nenhum resultadofoiconsideradoruim.

Do grupo B,participaram oito pacientes e oito joelhos. Apontuac¸ãomédiaalcanc¸adapelaescaladeKujalafoide84,7,

variaçãoentre57e98.PelaescaladeLysholm,apontuação médiafoide92,variaçãoentre76e100,traduzidacomo qua-troresultadosexcelentes,trêsbonseumregular.Assimcomo nogrupoA,nenhumresultadofoiconsideradoruim.O princi-palerrodefixaçãodoenxertofoiposicionamentoanteriorem 37,5%casosesuperiorem62,5%casos.

Atabela1mostraasestatísticasdescritivaseop-valordo testedecomparac¸ãodasmédiasdosescoresobtidosviaescala Lysholm paraosgrupos AeB.Amédiaparaogrupo Afoi de92,45(desvio-padrão=6,58).ParaogrupoBamédiafoide 92(desvio-padrão=8,80).Adiferenc¸aentreasmédiasnãofoi significativa(p=0,8967).

Atabela2apresentaasestatísticasdescritivaseop-valor dotestedecomparac¸ãodasmédiasdosescoresobtidosvia escalaKujalaparaosgruposAeB.AmédiaparaogrupoAfoi de89,68(desvio-padrão=9,87).ParaogrupoBamédiafoide 84,75(desvio-padrão=14,27).Adiferenc¸aentreasmédiasnão foisignificativa(p=0,4109).

A tabela 3mostra o resultado dosescores obtidos pelo grupototalsemseparac¸ão.

Quatro pacientesforam submetidosàreconstrução bila-teralmente.Doisdelesapresentaramotúneldentrodaregião anatômicaemambososjoelhos.Nosoutrosdois,foiobtidoum túneldelocalizaçãosatisfatóriaapenasemumlado,porém nãohouvediferençanosresultadosdosescoresfuncionais.

Discussão

DiversosautorestêmdefendidoareconstruçãodoLPFMpara o tratamento da instabilidade patelar, em substituição ao realinhamentoproximal.17-20_{Independentemente}_da_técnica usada, areconstruçãodoLPFMtemproduzidoboa estabili-dadepatelar.Emartigoderevisão,Lindetal.21_observaram ausência de recidivas pós-reconstrução em cinco de oito

Tabela1–EstatísticasdescritivasdosescoresobtidosviaescalaLysholm

Participantes Estatísticas p-valor

n Mínimo Máximo Média Desviopadrão

GrupoA 22 77 100 92,45 6,58 0,8967

GrupoB 8 76 100 92,00 8,80

Tabela2–EstatísticasdescritivasdosescoresobtidosviaescalaKujala

Participantes Estatísticas p-valor

GrupoA 22 64 100 89,68 9,87 0,4109

GrupoB 8 57 98 84,75 14,27

Tabela3–Estatísticasdescritivasdosescoresobtidospelasduasescalas,semseparac¸ãoporgrupos

Escalas Estatísticas

Lysholm 30 76 100 92,33 7,08

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estudos;enostrês restantes,taxas dereluxação inferiores a7%,o quepodeserconsideradocomo sucesso,vistoque emoutrosprocedimentosdeestabilizaçãopatelarastaxasde reluxaçãosãodescritasde10-35%.7_Neste_estudo_também_não houverecidivadeluxaçãopatelar.

Assim como Servien et al.,22 _usou-se, _neste _estudo, _o métodoradiográficodeSchöttleetal.16 _para_{preestabelecer} opontodeinserçãofemoraldoenxerto,commodificaçãoda zonade5mmdediâmetropara±7mm,devidoodiâmetrodo túnelfemoral.Omauposicionamentodotúnelfoiconsiderado quandoesseseencontravaforadequalquerpartedopontode Schöttleetal.16_Obteve-se_um_bom_{posicionamento}_da_fixação femoral(grupoA)em73,33%dosnossoscasosemau posici-onamento(grupoB)em26,67%,resultadosemelhanteaode Servienetal.,22_que_obtiveram_70%_de_pontos_femorais_dentro daregiãoanatômica.

McCarthy et al. 23 _fizeram _um _estudo _{retrospectivo} _de 50pacientessubmetidosàreconstruçãodoLPFMisoladaou associadaaorealinhamentodistal.Adeterminaçãodo posi-cionamento dotúnel foi também pelo método de Schöttle etal.16 _e_os_pacientes_foram_avaliados_pela_escala_de_KOOS. Em36 casos(64%),o túnelfoi consideradofora da posição anatômica.Seus resultadosestão emconcordânciacomos obtidosnestetrabalhoenodeServienetal.,22_já_que_não_houve diferençaestatisticamente significativanos escores funcio-naisentreosgrupos,quandocomparadooposicionamento anatômiconofêmur.

Nopresenteestudo,observaram-se86,36%deresultados bom/excelentepelaescalade Lysholm nogrupoA eo res-tanteapresentouresultadoregular(13,64%);nenhumpaciente apresentou resultado ruim.Já no grupoB, 87,5% dos paci-entes apresentaram resultados bom/excelente. Os demais apresentaramresultadoregular (12,5%)enenhum paciente apresentouresultadoruim.Essesresultados são semelhan-tes aos obtidos porServien et al.,22 _que _não _encontraram correlac¸ãoentreoposicionamentodotúnelfemoraleaanálise doIKDC.

Hooperetal.24_avaliaram₇₂_joelhos_de₆₈_pacientes sub-metidosàreconstruçãoLPFMpelaescaladeKujala,Lysholm e Tegner. O posicionamento radiográfico também foi ava-liado pelo método de Schöttle et al.16 _e _que ₄₆ _pacientes (71,7%) apresentavam túnel femoral na região anatômica, muitosemelhanteaoobtidonestetrabalhoenodeServien et al.22 _{Diferentemente}_deste _estudo,_porém,_os _resultados foramsignificativamentemelhoresnospacientescomtúneis anatômicosdoquenogrupoemqueotúnelestavaforada posição(Kujalap=0,028eLysholmp=0,012).Esses resulta-dosforamobtidosapósaexclusãodepacientescomdisplasia troclearseveradaavaliação.

Há o questionamento seaqueles túneis mal posiciona-dosirãolevaraoaumentodaincidênciadeosteoartroseem longoprazo,jáquenessesestudos,emqueforam encontra-dosresultadossemelhantesentreosgrupos,oseguimentofoi decurtoprazo.Stephenetal.,25_em_um_estudo_biomecânico emcadáveres,demonstraramqueotúnelfemoralmal posici-onado,proximaloudistalemrelaçãoàsuaposiçãoanatômica levouaumsignificanteaumentonapressãodecontatomedial patelareinclinaçãopatelarmedialduranteaflexo-extensão. Isso demonstra a necessidade de uma posição correta do túnelfemoralparaarestauraçãodacinemáticapatelofemoral

normal. Achados semelhantes também sãodescritos pelos própriosautoresemoutroestudobiomecânico26_e_por_Elias eCosgarea14_e_Beck_et_al.27

Emnossomeio,Bitaretal.28_compararam_os_resultados_da reconstruçãodoLFPMcomtendãopatelarcomosresultados dotratamentoconservadorda luxaçãoprimáriadepatelae obtiveramresultadossuperioresnogruposubmetidoà cirur-gia.Ogrupo cirúrgicoapresentoupontuaçãomédiade 88,9 noescoredeKujala,semelhanteaoresultadodesteestudo, quefoide88,3pelomesmoescore.Naquelegrupo,nãohouve relatosderecorrênciasousubluxações,assimcomoneste tra-balho.

Gonçalvesetal.29_avaliaram₂₃_pacientes_que_foram sub-metidosàreconstruçãodoLPFMcomenxertolivredetendão semitendíneo.Apósacompanhamentomínimode24meses, 22 pacientes foram avaliados pelos protocolos clínicos de Kujala e de Lysholm. Segundo o protocolo de Lysholm, os pacientes apresentaram pontuação média de 93,36 pontos no pós-operatório e pelo protocolo de Kujala a pontuação médiafoide83,54pontos.Essesresultadosforam semelhan-tesaosapresentadospelopresenteestudo,com92,33e88,37, respectivamente.Damesmamaneira,pode-seobservarque areconstruçãodoligamentopatelofemoralmedialmostrou excelentes resultadosemcurtoprazo,quandoavaliadapor protocolosclínicos.

Conclusão

Não se demonstrou neste estudo correlação entre o bom posicionamentoradiográficofemoraldoenxertoeresultados clínicosfuncionaissuperioresnareconstruçãodoligamento patelofemoral medial. No entanto, deve-se ter cautela na interpretação desses resultados devido ao tempo curto de seguimento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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