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Ângulo-q na dor patelofemoral: relação com valgo dinâmico de joelho, torque abdutor do quadril, dor e função.

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Texto

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Ângulo-q

na

dor

patelofemoral:

relac¸ão

com

valgo

dinâmico

de

joelho,

torque

abdutor

do

quadril,

dor

e

func¸ão

Gabriel

Peixoto

Leão

Almeida

a,b,∗

,

Ana

Paula

de

Moura

Campos

Carvalho

e

Silva

a

,

Fábio

Jorge

Renovato

Franc¸a

a

,

Maurício

Oliveira

Magalhães

a

,

Thomaz

Nogueira

Burke

a

e

Amélia

Pasqual

Marques

a

aDepartamentodeFisioterapia,FonoaudiologiaeTerapiaOcupacional,FaculdadedeMedicina,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,

Brasil

bDepartamentodeFisioterapia,FaculdadedeMedicina,UniversidadeFederaldoCeará,Fortaleza,CE,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem22demarçode2015 Aceitoem28demaiode2015

On-lineem9deoutubrode2015

Palavras-chave: Joelho

Síndromedadorpatelofemoral Dinamômetrodeforc¸amanual

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Investigararelac¸ãoentreoângulo-qeintensidadedadoranteriornojoelho,

capa-cidadefuncional,valgodinâmicodejoelhoetorqueabdutordoquadrilemmulherescom síndromedadorpatelofemoral(SDPF).

Métodos:Participaramdoestudo22mulherescomSDPF.Oângulo-qfoiavaliadopela

goni-ometria, as participantesforamposicionadasem decúbitodorsalcomjoelho equadril estendidoequadrilepéemrotac¸ãoneutra.Aintensidadedadoranteriordojoelhofoi avaliadapelaescalavisualanalógicadedoreacapacidadefuncionalcomaescaladedor anteriornojoelho.Ovalgodinâmicofoiavaliadopeloângulodeprojec¸ãonoplanofrontal dojoelho(APPF),registradocomcâmeradigitaldurantestepdown,eopicodetorquedos abdutoresdoquadrilcomdinamômetromanual.

Resultados: Oângulo-qnãoapresentoucorrelac¸ãosignificativacomaintensidadedadorno

joelho (r=−0,29; p=0,19), capacidade funcional (r=−0,08; p=0,72), ângulo de projec¸ão noplanofrontaldojoelho(r=−0,28;p=0,19) epicode torqueisométricodosmúsculos abdutores(r=−0,21;p=0,35).

Conclusão:Oângulo-qnãoapresentourelac¸ãocomaintensidadedador,capacidade

funcio-nal,ângulodeprojec¸ãonoplanofrontaldojoelhoepicodetorquedosabdutoresdoquadril empacientescomSDPF.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

TrabalhodesenvolvidonoLaboratóriodeInvestigac¸ãoFisioterapêuticaClínicaeEletromiografia,UniversidadedeSãoPaulo,SãoPaulo, SP,Brasil.

Autorparacorrespondência.

E-mail:gabrielalm@hotmail.com(G.P.L.Almeida). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.05.003

(2)

Q-angle

in

patellofemoral

pain:

relationship

with

dynamic

knee

valgus,

hip

abductor

torque,

pain

and

function

Keywords: Knee

Patellofemoralpainsyndrome Manualstrengthdynamometer

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: ToinvestigatetherelationshipbetweentheQ-angleandanteriorkneepain

seve-rity,functionalcapacity,dynamickneevalgus andhipabductortorque inwomenwith patellofemoralpainsyndrome(PFPS).

Methods: Thisstudyincluded22womenwithPFPS.TheQ-anglewasassessedusing

gonio-metry:theparticipantswerepositionedindorsaldecubituswiththekneeandhipextended, andthehipandfootinneutralrotation.Anteriorkneepainseveritywasassessedusinga visualanaloguescale,andfunctionalcapacitywasassessedusingtheanteriorkneepain scale.Dynamicvalguswasevaluatedusingthefrontalplaneprojectionangle(FPPA)ofthe knee,whichwasrecordedusingadigitalcameraduringstepdown,andhipabductorpeak torquewasrecordedusingahandhelddynamometer.

Results: TheQ-angledidnotpresentanysignificantcorrelationwithseverityofkneepain

(r=−0.29;p=0.19),functionalcapacity(r=−0.08;p=0.72),FPPA(r=−0.28;p=0.19)or isome-tricpeaktorqueoftheabductormuscles(r=−0.21;p=0.35).

Conclusion: TheQ-angledidnotpresentanyrelationshipwithpainintensity,functional

capacity,FPPA,orhipabductorpeaktorqueinthepatientswithPFPS.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

O ângulo-q foi descrito primeiramente por Brattstroem.1 Esseânguloéformadopelaintersecc¸ãodeduaslinhas que se cruzam no centro da patela, umalinha direcionada da espinhailíaca anterossuperior (EIAS)ao centroda patela e outradatuberosidadeanteriordatíbiaaocentrodapatela.1 Oângulo-qéamplamenteusadonaavaliac¸ãodepacientes comproblemasno joelho,principalmente síndromeda dor patelofemoral(SDPF).Quanto maioroângulo-q,maiores as forc¸asdelateralizac¸ãodapatela,queaumentamapressão retropatelarentreafacetalateraldapatelaeocôndilo femo-ral lateral.2 As forc¸as compressivas contínuas entre essas estruturas podem sera causada SDPFe, emlongo prazo, ocasionamdegenerac¸ãodacartilagemarticulardapatela.2,3 HubertieHayes4reportaramqueoaumentode10no ângulo--qaumentaoestressenaarticulac¸ãopatelofemoralem45%.

Entretanto,aliteraturadivergedarelac¸ão doângulo-q e SDPFemestudoscaso-controle,5,6 bemcomoestudos pros-pectivosnãoapoiamahipótesede queo maiorângulo-q é fatorderiscoparaodesenvolvimentodeSDPF.7-9

Alémdoângulo-qafetaroalinhamentoestáticodo mem-broinferiornoplanofrontal,adistânciadobrac¸odealavanca entreocentrodaarticulac¸ãodoquadriledojoelhotambém sealteraepodemodificaracapacidadedosmúsculos abdu-toresdoquadrildegerartorque.10Porém,équestionávelse ovalgoestático(ângulo-q)afetaovalgodinâmicodojoelhoe opicodetorqueisométricodosmúsculosabdutoresdo qua-dril.Alémdisso,hápoucosestudosqueassociamoângulo-q comaintensidadedadorecapacidadefuncionaldojoelhoem mulherescomSDPF.11,12

Dessaforma,oobjetivodesseestudofoiverificararelac¸ão doângulo-qcomaintensidadedadornojoelho,capacidade funcional,ângulodeprojec¸ãonoplanofrontalepicodetorque

isométricodosmúsculosabdutoresdoquadrilemmulheres comdorpatelofemoral.Nossahipóteseéqueoângulo-qtem correlac¸ãopositivacomovalgodinâmicodejoelhoe intensi-dadedadoranteriordojoelhoeapresentacorrelac¸ãonegativa comopicodetorqueisométricodeabduc¸ãodoquadrile capa-cidadefuncionalemmulherescomSDPF.

Materiais

e

métodos

Participantes

Foifeitoumestudotransversalcom22mulherescomSDPF entre 19a 45 anos.Foram selecionadas mulheresdevidoà altaincidênciadeSDPFnessa populac¸ão,comparadacoma de homens, e às diferenc¸asestruturais de quadril, forc¸ae cinemáticaentreosdoisgêneros.Afaixaetáriafoi determi-nadaparaexcluirpossíveisalterac¸õesdegenerativasnojoelho equadril.13 Asparticipantes foramrecrutadaspormeio de comunicac¸ãopessoal,clínicasortopédicasepanfletos divul-gadosnaprópriauniversidade.

Opresenteestudofoiaprovado peloComitêdeÉticaem PesquisaetodasasparticipantesassinaramoTermode Con-sentimentoLivreeEsclarecido.

(3)

Foramexcluídas emambos osgrupos asmulherescom cirurgiaprévianojoelho,quadril,tornozeloe/oucoluna; his-tória de luxac¸ão patelar; evidência clínicade instabilidade dojoelho;lesõesmeniscaisououtraslesõesintrarticulares; evidência de edema; Osgood-Schlatter ou Sinding-Larsen--Johanssen;tendinopatiapatelar;lesãocondral;osteoartrite; índicedemassacorporal(IMC)acimade28kg/m2;alterac¸ões estruturaisnacoluna;discrepânciade2cmdecomprimento entre os membros avaliada por meio da medida real e aparente; envolvimento neurológico que comprometesse a marcha;dorlombarpormaisdeduassemanasnosúltimos seismeses;lesõesmuscularesouarticularesnoquadril.

Procedimentos

Todasasavaliac¸õesforamfeitaspelomesmopesquisadorcom cincoanosdeexperiênciaclínicaesomenteomembro sinto-mático(oumaissintomático)foiavaliadoemcadapaciente.

Ângulo-q

Foiavaliadopormeiodeumgoniômetrouniversalcoma par-ticipanteemdecúbitodorsal,extensãocompletadequadrile joelho,rotac¸ãoneutradoquadrileospésemposic¸ãoneutra. Oângulofoicalculadopormeiodaintersecc¸ãoformadapelo cruzamentode duaslinhasnocentrodapatela,aprimeira linhafoidaAsisatéocentrodapatelaeasegundada tubero-sidadeanteriordatíbiaaocentrodapatela.17Confiabilidade intra-einter-avaliadorparaoângulo-qcomgoniômetrotem sidobemestabelecidanaliteratura18etemmoderadacorrec¸ão comavaliac¸ãopormeioderessonânciamagnética.18

Capacidadefuncionaledor

AintensidadedadorfoiavaliadapelaEVA.Essaescalavariade 0(ausênciadedor)a10(dormáxima)eéconfiáveleválidapara queixasdedornojoelho.19Acapacidadefuncionalfoiavaliada pelaescaladedoranteriornojoelho(Edaj),umquestionário com13itensepontuac¸ãoentre0(piorpossível)a100(melhor possível).20

Valgodinâmicodejoelho

Acinemáticadojoelhoduranteostepdownfoiavaliadapor meiodefilmagenscapturadasem2Dcomumacâmera digi-tal(SonyCyber-shotDSC-W35,7.2megapixels)edenominada ângulodeprojec¸ãonoplanofrontal(APPF)dojoelho.Foram colocadostrêsmarcadoresautoadesivos:nocentroda distân-ciaentreomaléolomedialelateral;nocentrodadistância entreocôndilo femoralmedialelateral;e30cm acimado marcadordojoelho,seguindoumalinharetadessemarcador àespinhailíacaanterossuperior(Eias).15

Aalturadostepfoinormalizadaconsiderando10%daaltura decadaindivíduo.Opédoparticipantefoiposicionadosobre umalinhapadrãoeotoquedocalcanharnosolofoi padro-nizado a umadistância de 5cm do step. A câmera digital ficouaumadistânciade2mdostepenaalturadojoelhodo membroaseravaliado.Antes defazeros testesforam for-necidasorientac¸ões verbaispara suaadequadaexecuc¸ão e

demonstrac¸ãoquantoàprofundidadeevelocidadedoteste semespecificarodirecionamentodoquadrilejoelho.

Todas as participantes executaram três ensaios com 60 segundosderepousoparaoinícioefetivodoteste,cada stepdownfoifeitopor5segundosreferentesàfaseexcêntrica econcêntrica,marcadoscomcronômetro.Asparticipantesde pé(1s)foraminstruídasafazerostepdownlentamenteaté tocar ocalcanhardomembro suspensonosolo (3s)e vol-tarlentamenteparaposic¸ãoinicial(5s).Após operíodode adaptac¸ão ao teste, foi considerada para análise a média decincotestesparacadamembroinferior.15

Asequência deimagensfoi capturadapelosoftware Vir-tualDub(copyright1998-2009Avery Lee).O cálculodoAPPF foi feitopelo software deavaliac¸ão posturalv. 0.68 (SAPo), cujo programa sefundamenta na digitalizac¸ão dos pontos espacialmentedefinidosquepossibilitammedic¸ãode ângu-loscorporais.FoiconsideradoumvalornegativoparaoAPPF quandoomarcadordojoelhoestivessemedialaodacoxae tornozelo (valgodinâmico), enquanto umvalorpositivo foi atribuídoquandoomarcadordojoelhoestivesselateralaos outrosdois(varodinâmico).15

Torqueabdutordoquadril

A forc¸a muscular foi avaliada com dinamômetro manual (NicholasManualMuscleTester,LafayetteInstrument Com-pany,Lafayette,Indiana,EUA).Estudostêmdemonstradoque esseequipamentotemexcelenteconfiabilidadeparaavaliac¸ão intra-einter-avaliador.21,22

Foramusadoscintosparaestabilizaroquadrileo dinamô-metroeeliminaroviésdevidoàforc¸aexercidapeloavaliador. Antes deiniciar oteste,foi solicitada contrac¸ãoisométrica máximaparacadagrupomuscularparafamiliarizac¸ãocom osprocedimentoseoequipamento.Apósesseprocesso,foram solicitadastrêscontrac¸õesisométricasmáximasefoi conside-radaparaanáliseamédiadecadagrupomuscular.Adurac¸ão decadacontrac¸ãofoipadronizadaemcincosegundos,seguida por30segundosderepouso.Paraavaliaroutrogrupomuscular foiestabelecidoumminutoderepouso.Nocasodequalquer compensac¸ãoquecomprometesseosresultadosdotesteou valores discrepantes, o testefoi desconsiderado erepetido após20segundos.Paraanálisedosdados,aforc¸a(N)foi con-vertidaemtorque(Nm)enormalizadacomopesocorporal (kg),comaseguintefórmula:(Torque[Nm]÷Peso[kg])×100. Otorquedosabdutoresdoquadrilfoiavaliadocoma paci-enteemdecúbitolateralsobreumamaca,omembroaser avaliadofoiposicionadoem20◦deabduc¸ão,10deextensãoe rotac¸ãoneutradoquadril,comojoelhoestendido.Omembro nãoavaliadofoiposicionadoem45◦deflexãodequadrile joe-lho.Ocentrododinamômetrofoiposicionado5cmproximal aocentrodomaléololateral.Obrac¸odealavancafoi mensu-radopeladistânciadocentrodotrocântermaioraocentroda aplicac¸ãododinamômetronomembroinferior.

Análiseestatística

(4)

O coeficiente de correlac¸ão de Pearson foi usado para analisar a associac¸ão entre o ângulo-q (variável indepen-dente) e intensidade da dor, capacidade funcional, valgo dinâmicodejoelhoetorquedosabdutoresdoquadril (variá-veisdependentes).Ovalorderfoiinterpretado daseguinte forma:0-,19=nenhuma;0,2-0,39=baixa;0,4-0,69=moderada; 0,7-0,89=alta;e0,9-1=muitoalta.Paratodasasanálises esta-tísticasfoiusadoosoftwareSPSS17.0paraWindows(Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA) e assumiu-seumvalordesignificânciade5%.

Resultados

Ascaracterísticasdemográficaseclínicasdaspacientescom SDPFsãodemonstradasnatabela1.

O ângulo-q não apresentoucorrelac¸ão significativacom intensidadedador(r=−0,29;p=0,19),capacidadefuncional (r=−0,08;p=0,72),valgodinâmicodejoelho(r=−0,28;P=0,19) etorqueabdutordoquadril(r=−0,21;p=0,35)(fig.1).

Discussão

Oobjetivodesteestudofoiverificararelac¸ãoentreo ângulo--qcomasvariáveisintensidadedador,capacidadefuncional, ângulodeprojec¸ãonoplanofrontaldojoelhoepicodetorque isométricodosmúsculosabdutoresdoquadril.Deformaque apresentepesquisanãoencontrouqualquerrelac¸ãoentreo ângulo-qeasvariáveisdependentesanalisadas.

Teoriza-sequeoexcessivoângulo-qestejarelacionadoao desenvolvimentodeSDPFpeloaumentodasforc¸as compres-sivasentreafacetalateraldapatelacomocôndilofemoral

Tabela1–Característicasclínicaseantropométricas daspacientescomsíndromedadorpatelofemoral (Média±DP)

Média DP

Idade(anos) 28,1 9,3

Peso(Kg) 59,9 7

Altura(m) 1,63 0,07

IMC(Kg/m2) 22,4 2,6

Durac¸ãodador(meses) 22,1 16,5

Ângulo-q(graus) 17,8 2,7

EVA(0-10) 5,8 1,8

EDAJ(0-100) 71 10,1

APPF(graus) −11,9 5,9

Abduc¸ãodoquadril(N.m/kg) 75,5 24,6

IMC,índicedemassacorporal;EVA,escalavisualanalógicadedor; Edaj,escaladedoranteriornojoelho;APPF,ângulodeprojec¸ãono planofrontal.

lateral.2,4 No entanto, essa hipótese não éconfirmada por estudosprospectivos. Thijs etal.8 eRamskov etal.9 acom-panharam prospectivamentecorredoras de ruainiciantese verificaramqueoângulo-qnãofoidiferenteentreasatletas quedesenvolveramounãoaSDPFenãofoiconsideradofator derisco.AchadossemelhantessãorelatadosporBolingetal.7 emestudoprospectivocomacompanhamentodetrêsanos com1.319participantes.Alémdisso,recenterevisão sistemá-ticacommetanálise23 confirmaaausênciaderelac¸ãoentre excessivoângulo-qedesenvolvimentodeSDPF.

Oexcessivovalgodinâmicodejoelhoéumaalterac¸ãodo controleneuromusculardomembroinferior,criaumvetorde forc¸alateraldapatelaeaumentaascargascompressivasda facelateraldapatelacomocôndilofemorallateral.24Estudos

10

8

6

4

2

0

100

80

60

40

20

0

15

10

5

0 30

40

20

10

0

0 10 20

Ângulo-q (graus)

30 0 10 20

Ângulo-q (graus)

30

0 10 20

Ângulo-q (graus)

30 0 10 20

Ângulo-q (graus)

30

APPF (graus)

EV

A

(0 - 10)

EDAJ (0 - 100)

Abdução do quadril (Nm/kg)

A

B

C

D

(5)

demonstraram quepacientes com SDPFapresentam maior valgodinâmicodejoelhoquandocomparadosacontrolessem SDPF.15,25Teoricamente,oexcessivoângulo-qpoderia favore-cerumexcessivovalgodinâmicodejoelhodevidoàorientac¸ão maismedialdojoelhonoplanofrontal.Noentanto,nossos resultadosapontam quepacientes com excessivoângulo-q nãotêmmaiorvalgodinâmicodejoelho.Corroborando nos-sosachados,temsidosugeridoqueamagnitudedoângulo-q temmínimoefeitosobreaalterac¸ãodacinemáticado mem-broinferiorenãoaumentaoânguloarticulardojoelhono planosagitaletransversodurantecorrida.26Pantanoetal.27 relatam que indivíduos classificados com maior ângulo-q (≥17◦)nãoapresentarammaiorângulovalgodojoelhoquando comparadoscommenorângulo-q(≤8◦).Interessantemente, correlac¸ãonegativaentreoângulo-qeomomentoabdutordo joelhoindicaqueomaiorângulo-qestáassociadocommenor valgodinâmicodurante.10

Afraquezadosmúsculosabdutores doquadril temsido consistentementeencontradaempacientescom SDPF,com déficitsquevariamentre21-29%emcomparac¸ãocom con-trolessemSDPF.28Acapacidadedosmúsculosdoquadrilde controlaroexcessivovalgodinâmicodejoelhodependedasua capacidadedegerartorque.Fatoresquemodifiquemobrac¸o dealavancadomembroinferiorpodemalteraracapacidade dosmúsculos doquadrilde gerartorque.Estudosapontam quealterac¸õesanatômicasdoquadrilnoplanofrontal,como femoraloffset,sãocorrelacionadoscomaforc¸adosmúsculos abdutoresdoquadril.29 Noentanto,nãoforamencontrados estudosqueverifiquemarelac¸ãoentrealterac¸õesanatômicas noplanofrontaldojoelho(ângulo-q)eaforc¸adosmúsculos doquadril.Nossosresultadosnãoapoiamahipótesedeque oângulo-qtemrelac¸ãocomacapacidadedosmúsculos do quadrilgerartorque.

O aumentodo estresse patelofemoral pode resultar em aumento da intensidade da doranterior no joelho, conse-quentediminuic¸ãodacapacidadedacapacidadefuncionale processodegenerativoprecocedaarticulac¸ãopatelofemoral.2 No entanto, não foi encontrada qualquer relac¸ão entre o ângulo-qeaintensidadedadoranteriornojoelhoea capaci-dadefuncionalemmulherescomSDPF.Resultadossimilares foram encontrados porPiva et al.,11 quenão encontraram evidênciasdarelac¸ãoentreoângulo-q,dorecapacidade fun-cional.LivingstoneMandigo12 nãoencontraram correlac¸ão entreângulo-qeintensidadedadornojoelhoempacientes comSDPF.

Aausênciade estudosprospectivos queapoiema hipó-tesequeoângulo-qéfatorderiscoparaSDPF6,7,8eafalta derelac¸ão entreo ângulo-qcom intensidade dador, capa-cidadefuncional11 evariáveis potencialmente modificáveis comtratamentofisioterapêutico(valgodinâmicoeforc¸ados músculosdoquadril)diminuemarelevânciaclínicade ava-liar o ângulo-q com foco na prevenc¸ão e tratamento das SDPF.

Éimportantedestacarqueapresentepesquisatem algu-maslimitac¸ões.Anaturezatransversaldoestudonãopermite estabelecerrelac¸ãodecausaeefeitoentreasvariáveis anali-sadaseaSDPF.Adorpatelofemoralédeorigemmultifatorial, outros possíveis fatores anatômicos, biomecânicos, neuro-muscularesepsicológicosquenãoforamestudadospodem sofrervariânciadevidoaoângulo-q.

Conclusão

Oângulo-q nãoteverelac¸ãocom intensidadedador, capa-cidade funcional, ângulo de projec¸ão no plano frontal do joelhoepicodetorqueisométricodosmúsculosdoquadril. Sugere-se que a avaliac¸ão do ângulo-q possivelmente não tragainformac¸õesadicionaisparaotratamentodepacientes comSDPF.Assim,aavaliac¸ãoeotratamentofisioterapêutico devemserdirecionadosparaoutrasvariáveispotencialmente modificáveis.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp),2012/10768-0.

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e

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ê

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Referências

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