Avaliação do bloqueio epidural como terapêutica em pacientes com ciatalgia secundária a herniação discal lombar.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

original

Avaliac¸ão

do

bloqueio

epidural

como

terapêutica

em

pacientes

com

ciatalgia

secundária

a

herniac¸ão

discal

lombar

夽

Rogerio

Carlos

Sanfelice

Nunes

a,∗

,

Elenir

Rose

Jardim

Cury

Pontes

b

e

Izaias

Pereira

da

Costa

c

a_Universidade_Federal_de_Mato_Grosso_do_Sul_(UFMS),_Campo_Grande,_MS,_Brasil

b_Universidade_Federal_de_Mato_Grosso_do_Sul_(UFMS),_Centro_de_Ciências_Biológicas_e_da_Saúde,_Programa_de_{Pós-Graduac¸ão}_em_Saúde_e

DesenvolvimentonaRegiãoCentro-Oeste,CampoGrande,MS,Brasil

c_Universidade_Federal_de_Mato_Grosso_do_Sul_(UFMS),_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_de_Clínica_Médica,_Campo_Grande,_MS,

Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5deagostode2015 Aceitoem25desetembrode2015

On-lineem19dejaneirode2016

Palavras-chave:

Deslocamentododisco intervertebral

Dorlombar Bloqueionervoso

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Adorciáticasecundáriaahérniadiscallombarécondiçãocomplexae,muitas vezes,intensamentelimitante.Ascausasdedornaherniaçãodiscalsãomultifatoriais.Na dordiscogênicaháenvolvimentodedoismecanismosfisiopatológicos:adeformação mecâ-nicadasraízesnervosaseocomponentebioquímicoinflamatório,queresultadocontato dodiscointervertebral,atravésdonúcleopulposo,comotecidoneural.Oobjetivodesta investigaçãofoiverificaraeficáciaeasegurançadobloqueioepiduralcomoterapêuticaem hérniasdiscaislombaresprotrusas.

Métodos:Empreendeu-seumensaioclínicocombaseemlevantamentoretrospectivoe pros-pectivo.Obloqueiofoifeitoporpunçãointerlaminarcomadministraçãodefármacosem bolo.Onúmerodeprocedimentosvariouconformeaevoluçãoclínica,comavaliações sema-naise,finalmente,aos30,90e180diasdaúltimasessão.Foramavaliados124pacientes, quereceberamdeumacincobloqueios.

Resultados:Ataxadesucesso(consideradocomoreduc¸ãodenomínimo80%nadorciática) foide75,8%.

Conclusão:Osresultadosrevelaramaac¸ãoterapêuticadobloqueioepiduralemcurtoprazo –ouseja,nadoraguda–edemonstraramqueadorciáticaintensaeexcruciantepode seraliviadacomessatécnica.Agênesemultifatorialdaciatalgiaeasdificuldades encon-tradaspelosprofissionaisemseutratamentopermitemqueobloqueioepiduralintegreo

夽

TrabalhodesenvolvidonaClínicadeDor,CampoGrande,MS,Brasil.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:rsanfelicenunes@terra.com.br(R.C.S.Nunes).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.09.005

(2)

arsenalterapêuticodisponível.Oprocedimentoinsere-seentreotratamentoconservador, eminentementeclínico,eocirúrgico.

Evaluation

of

epidural

blockade

as

therapy

for

patients

with

sciatica

secondary

to

lumbar

disc

herniation

Keywords:

Intervertebraldiscdisplacement Lumbarpain

Nerveblock

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Sciaticpainsecondarytolumbardischerniationisacomplexconditionthatis oftenhighlylimiting.Thecausesofpainindischerniationaremultifactorial.Two physio-pathologicalmechanismsareinvolvedindiscogenicpain:mechanicaldeformationofnerve rootsandabiochemicalinflammatorycomponentresultingfromcontactbetweenthe inter-vertebraldiscandneuraltissue,bywayofthenucleuspulposus.Theaimofthisstudywas toevaluatetheefficacyandsafetyofepiduralblockadeastherapyforbulginglumbardisc herniation.

Methods: Aclinicalstudywasconductedbasedonaretrospectiveandprospectivesurvey. Theblockadeconsistedofinterlaminarpunctureandbolusdrugdelivery.Thenumberof proceduresvariedaccordingtotheclinicalresponse,asdeterminedthroughweekly eva-luationsandthen30,90,and180daysafterthefinalsession.Atotalof124patientswho receivedonetofiveblockadeswereevaluated.

Results: Thesuccessrate(definingsuccessasareductioninsciaticpainofatleast80%)was 75.8%.

Conclusion: Theresultsdemonstratedthetherapeuticactionofepiduralblockadeoverthe shortterm,i.e.incasesofacutepain,thusshowingthatintenseandexcruciatingsciatic paincanberelievedthroughthistechnique.Becauseofthemultifactorialgenesisofsciatica andthedifficultiesencounteredbyhealthcareprofessionalsintreatingthiscondition, epi-duralblockadecanbecomepartoftherapeuticarsenalavailable.Thisprocedureissituated betweenconservativetreatmentwithaneminentlyclinicalfocusandsurgicalapproaches. ©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

O1.◦_Consenso_Brasileiro_sobre_Lombalgias_e_{Lombociatalgias}1 classifica as lombalgias segundo causas mecânico--degenerativas e causas não mecânicas (inflamatórias, infecciosas, metabólicas e psicossomáticas; fibromialgia; síndrome miofascial). As causas mecânico-degenerativas envolvemalterac¸õesestruturais,biomecânicas,vascularesou umainterac¸ãodessas.2–4

Agrandevariabilidadedasapresentaçõesclínicasreflete a localização da dor em seus diversos níveis.1 _Dores lombares com irradiação à extremidade distal de mem-bro inferior que pioram com manobra de Valsalva indi-cam origem neurológica; dores que se irradiam até as nádegas ou a face posterior da coxa e se modificam com movimentação da coluna lombar, têm provável ori-gem mecânica. Embora causas vasculares também devam ser pesquisadas (claudicação, anormalidades de tempera-tura, coloração etc.),5 _ciatalgias _{adequadamente} caracteri-zadas tendem a ser o principal indicativo de herniação discal.6

A herniação discal resulta de fatores biomecânicos, alteraçõesdegenerativasesituaçõesqueincrementama pres-são sobre o disco – evolução que pode ou não revelar-se sintomática.

A relac¸ão entre processo degenerativo discal, des-locamento de material nuclear e lombalgia permanece controversa,emboraahérniadiscaltendaaresolver-se espon-taneamentejánoprimeiromês.7,8 _{Ressonâncias}_magnéticas têmevidenciadodegenerac¸ãodiscalem34%dosindivíduos com20-39anos,59%naquelesde40-50anose93%nosde 60-80anos.Hádificuldade,porém,deatribuirlombalgiaaesses achados.9

Nas lombalgias de causa mecânico-degenerativa, vem buscando lugar no arsenal clínico não cirúrgico o blo-queio peridural, ou epidural. Dada a gênese multifatorial da lombociatalgia,parcialmenterelacionadacomprocessos inflamatórios,devidoàpresençadematerialdegenerativo dis-cal noespaço epidural,ainjeção de anti-inflamatóriosnas proximidades do sítio de origem da dor constitui procedi-mentocoerente.

(3)

aportadores de discopatias lombares,particularmente nos casosdetratamentocirúrgico,indicadoemcercade1%a2% dospacientes,10_o_bloqueio_peridural_faz_parte_da_terapêutica quebuscacoibirorecursoàcirurgia.

Este estudo teve por objetivos verificar a eficácia e a segurançadobloqueioepiduralcomoterapêuticaemhérnias discaisprotrusaslombares;estimarataxadesucessodo blo-queioepiduralemhérniasprotrusas; verificara associação entreo resultado dobloqueioepiduraleas variáveis sexo, idade,quantidadedebloqueioseusodemedicaçãoadjuvante; ecompararospercentuaisdereduçãodedoraos30,90e180 diasdeacompanhamento,emrelaçãoàsseguintesvariáveis: resultadodobloqueioepidural,quantidadedebloqueioseuso demedicaçãoadjuvante.

Material

e

métodos

Empreendeu-seumensaioclínicocombaseemlevantamento retrospectivo(prontuárioseentrevistasiniciaiscom pacien-tes)eprospectivo(entrevistasapósoiníciodotratamento).

Critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; portar dor lom-bar irradiada à face posterior da coxa, estendendo-se ao membroinferiorcorrespondente; dor comtrajeto compatí-velcom raizacometidaeassociada aalteraçõesdecaráter sensitivo-subjetivo;examedeimagemdiagnosticando disco-patialombarcomoherniaçãoprotrusa.Critériosdeexclusão: cirurgiaprévia;doençasinflamatóriascrônicas/degenerativas; herniaçõesdiscais extrusasou migradas;doenças infeccio-saslocaisousistêmicas;neoplasias;dorcrônicasecundária afibroseepidural(síndromepós-laminectomia).

Participaram do estudo todos os pacientes que compa-receram em2012aumaclínica dedor situada emCampo Grande,MS, equeatenderam aoscritérios deinclusão. Os pacientesforamavaliadosretrospectivaeprospectivamente 30,90 e180dias após receberembloqueioepidural.Foram avaliadosclinicamentepelomesmoexaminador,tantoantes quantodepoisdoiníciodotratamento,comousodaEscala AnalógicaeVisual(EAV),11_e_foram_submetidos_a_radiografia simples e ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada.

Osbloqueios,feitospelomesmomédicoanestesista, obe-deceramaprotocolo.Apunc¸ãointerlaminarcorrespondeuà lesãoevidenciadanosexamesdeimagem,manteve-seobisel da agulha voltadopara o lado da lesão. Administraram-se embolo:bupivacaína0,5%(2mL),metilprednisolona(80mg), clonidina(30a75␮g,conformeidadeecondic¸ões clínicas),

morfina (1mg) e soro fisiológico q.s.p. (10mL). O paciente encontrava-sesentado,assumiaaseguir,sepossível, decú-bitolateral.Seocorressemanifestaçãodolorosa,adotava-se a posição antálgica mais conveniente. Seguia-se repouso (15min)àsmedicações.Sehouvesseaboliçãocompletadador, nãose aplicava novoprocedimento. Seocorressemelhoria parcial,aplicou-senovoprocedimentosetea10diasapóso ini-cial.Sehouvessemelhoriaclínicaparcial,acrescentavam-se novosbloqueios(atécinco).

Procedeu-se a avaliac¸ões clínicas seriadas semanais duranteosbloqueioseaos30,90e180diasdoúltimo(ouúnico) bloqueioeseguia-seamesmanormatizac¸ão.Nessasocasiões, procedeu-seaexamefísicogeraleespecíficoefez-seusoda EscalaAnalógicaeVisualpelopacienteepelomédico.

Para comparar as proporções de pacientes com ousem redução dolorosa após bloqueio (desfecho) e as variáveis independentes (sexo,faixa etária, quantidade debloqueios eusodemedicaçãoadjuvante),aplicaram-seos testes qui--quadrado e qui-quadrado de tendência. Calcularam-se os riscosrelativoscomintervalosdeconfiançade95%.

Paracompararpercentuaisdereduc¸ãodedorciáticaentre osperíodosdeacompanhamento(30,90e180dias),aplicou-se otestedeFriedman(dadosemparelhados).Paraasvariáveis resultado dobloqueio epidural, quantidade de bloqueiose medicac¸ãoadjuvanteusaram-seostestesdeKruskal-Wallis (trêsgruposindependentes)eMann-Whitney(doisgrupos).

Adotou-seníveldesignificânciade5%.Usaram-seos pro-gramasEpi-Info,versão7,12_e_Bio-Estat,_versão_5.3.13

OestudofoiaprovadopeloComitê deÉtica emPesquisa emSeresHumanos,daUniversidadeFederaldeMatoGrosso do Sul (protocolo 2234, CAAE 0359.0.049.000-11, 9/11/2011). Assinaram-seTermosdeConsentimentoLivreeEsclarecido. Atenderam-seaosdemaisrequisitoséticos.

Resultados

Dos129portadoresdeherniac¸ãodiscallombarselecionados, cinco desistiram,oqueresultouemseguimentode124(62 homense62mulheres),predominantementecommaisde30 anos(tabela1;faixa:18-79anos;média:50±14anos).Desse

Tabela1–Portadoresdeherniac¸ãodiscallombar, segundovariáveisinvestigadas

Variáveis N %

Sexo

Feminino 62 50,0

Masculino 62 50,0

Idade(anos)

Seminformac¸ão 6 4,8

≤30 13 10,5

31-50 51 41,1

≥50 54 43,6

Bloqueios

Seminformac¸ão 4 3,2

1 41 33,1

2 41 33,1

3 32 25,8

4 4 3,2

5 2 1,6

Medicac¸ãoadjuvante

Sim 46 37,1

Não 78 62,9

Esquemamedicamentoso

Semmedicac¸ão 78 62,9

Gabapentina 20 16,1

Pregabalina 13 10,5

Duloxetina+corticoterapia 4 3,2

Pregabalina+corticoterapia 4 3,2

Gabapentina+corticoterapia 3 2,5

Carbamazepina 1 0,8

Corticoterapia 1 0,8

(4)

Tabela2–Portadoresdeherniac¸ãodiscallombar,segundoquantidadedebloqueiosepiduraisetempodecorridodesdeo último(ouúnico)bloqueio

Bloqueios 30dias(n=14) 90dias(n=91) 180dias(n=19)

N % N % N %

Seminformac¸ão 4 28,6 – – – –

1 5 35,7 30 33,0 6 31,6

2 4 28,6 32 35,2 5 26,3

3 1 7,1 24 26,4 7 36,8

4 – – 3 3,3 1 5,3

5 – – 2 2,1 – –

Fonte:Arquivodohospital,2012.(n=124).

total,66,2%receberamumoudoisbloqueios(faixa:1-5;média: 2±1).

Administrou-semedicaçãoadjuvantea37,1%, predomina-ramgabapentinaepregabalina.Corticoterapia,únicaouem associaçãocom outromedicamento,foipoucousada (crité-rio:melhoria parcialassociadaainterrupçãodosbloqueios epidurais).

Considerando-se a quantidade de bloqueios e o tempo decorrido desde o último (ouúnico) (tabela 2), constatou--sequeparao períodode 30diaspredominarampacientes combloqueioúnico(35,7%);paraode90dias,doisbloqueios (35,2%); para o de 180 dias, três bloqueios (36,8%). Clini-camente,períodos de tratamento maislongospressupõem maiornúmerodebloqueios.

Ataxade sucesso(reduc¸ão≥80%nadorciática) foide 75,8%(68,3%-83,3%;IC95%).Ataxadeinsucessofoide24,2% (em 8,9%, obloqueio foi ineficaz,mas semcirurgia subse-quente,poisospacientesabandonaramoprotocolo,optaram portratamentomedicamentosoouacupuntura,entreoutras abordagens; 12,9% receberam cirurgia, devido a resultados clínicosdesfavoráveisapósosbloqueios;2,4%apresentaram recidivaapósreduc¸ãode95%-100%dadorcomobloqueio).

Não houve associac¸ão significativa entre insucesso ou sucessodatécnicaesexo,idade,quantidadedebloqueiose usodemedicac¸ãoadjuvante(tabela3).

Nos primeiros 90 dias pós-bloqueio, o percentual de redução da dor aumentou, comparado com 30 dias pós--bloqueio(fig.1).Pacientessemmedicaçãoadjuvantetiveram maiorpercentualdereduçãodedorciáticacomobloqueio.

100 80 60 40 20 0 Insucesso

Sucesso 1 bloqueio 2 bloqueios 3 bloqueios 4 ou 5 bloqueios Não medicados Medicados

Porcentagem de redução de dor lombar

180

90 30

Figura1–Reduc¸ãodadoremportadoresdeherniac¸ão discallombar,segundovariáveisinvestigadasedias decorridosapósbloqueioepidural.CampoGrande,MS, 2012(n=124).

Noacompanhamentode30diasconstatou-semenor por-centagemdereduc¸ãodedorempacientessubmetidosadois bloqueios(fig.1).Paraacompanhamentosde90e180dias,essa diferenc¸anãofoisignificativa.

Quantoaotempodetratamentocombloqueio,14 pacien-tesforamreavaliadosem30dias:14,3%obtiveramsucessona reduc¸ãodadorciática;nos91reavaliadosem90dias,houve 87,9%desucesso;nos19reavaliadosem180dias, obtiveram--se63,2%dedesfechosbem-sucedidosapósoúltimobloqueio (fig.2).

Discussão

Doresdecorrentesdediscopatialombar,maisespecificamente dahérniadiscallombar,irradiam-seaolongodomembro infe-riorenotrajetodaraiznervosalesada,comdéficitsensitivo e/oumotorsecundárioàdisfunc¸ãoneuraldessaraiz.14_Sua fisiopatologiaenvolvetantocausasmecânicas,compressivas, daraizlombar,15,16_quanto_{bioquímicas,}_{inflamatórias.}17

Embora as causas mecânicas tenham sido focalizadas desdeadescriçãodacondiçãocomodoençadodisco inter-vertebral por Mixter,18 _os _fatores _{inflamatórios} _receberam investigaçãoadequadamaisrecentemente,emmuitos estu-dosexperimentais.14,19–21

Há evidências de comprometimento dosistema imuno-lógico na reação entre a raiz nervosa e o núcleo pulposo exposto.Osglicoesfingolipídeos(GSLs)sãocomponentes celu-lares decertostipos decélulas dosistemanervosocentral e periférico.22,23 _Em _estudo _sobre_herniação _discal _seguida de discectomia, evidenciou-se a presença de anticorpos

2

80

12

12 11 ₇

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

180 dias 90 dias

30 dias

Período de tratamento

Número de pacientes

Sucesso Insucesso

(5)

Tabela3–Portadoresdeherniac¸ãodiscallombar,segundoresultadodobloqueioepiduralevariáveisinvestigadas

Variáveis Bloqueioepidural p RR(IC95%)

Insucesso(n=30)a _Sucesso_(n₌₉₄₎

N % N %

Sexo

Feminino 16 25,8 46 74,2

0,675b 1

Masculino 14 22,6 48 77,4 1,14(0,61-2,14)

Idade(anos)

>50 13 24,1 41 75,9

0,981c

1

31-50 13 25,5 38 74,5 0,94(0,48-1,84)

≤30 3 23,1 10 76,9 1,04(0,35-3,13)

Seminformac¸ão 1 16,7 5 83,3 –

Númerodebloqueios

1 8 19,5 33 80,5

0,931c

1

2 10 24,4 31 75,6 0,80(0,35-1,82)

3 7 21,9 25 78,1 0,89(0,36-2,20)

4-5 1 16,7 5 83,3 1,17(0,18-7,78)

Seminformac¸ão 4 100,0 -

-Medicac¸ãoadjuvante

Sim 13 28,3 33 71,7

0,417b 1

Não 17 21,8 61 78,2 1,30(0,70-2,42)

Sep≤0,05,diferenc¸asignificativa.Acategoria“seminformac¸ão”,quandopresente,foisuprimidadocálculodoteste. Fonte:Arquivodohospital,2012.(n=124).

a _Reduc¸ão_<_80%_na_dor_lombar_após_bloqueio.

b _{Qui-quadrado.}

c _Qui-quadrado_de_tendência.

anti-GSLemtaxaselevadasem54%dospacientes.Em pacien-tesnãooperadoseportadoresdeciatalgiaaguda,essastaxas elevaram-sea71%.24

Estão,portantoenvolvidosnagênesedadorciática compo-nentesmecânicos,inflamatórioseimunológicosrelacionados àcompressão.

Afisiopatologiadadorciáticacaracteriza-sepelofatode queonúcleopulposo,queprovocareaçãoinflamatória, acar-retaenvolvimentodosprincipaismediadoresinflamatóriose levaadesmielinização,isquemiadogângliodaraizeaumento dapressãoendoneural,comconsequentediminuiçãoda velo-cidade de condução do estímulo nervoso.24 _A _essa _reação inflamatóriasegue-searespostaimunológica.

Ousode corticoidesassociados aanestésicoslocaisem sítioepiduralécomumemvárioscentrosdereferênciapara tratamentoderadiculopatias.25,26 _No_Brasil_o_procedimento difundiu-seapartirdoideáriodeJohnBonicaapudCastro.27 Éreconhecidoqueaanalgesiamultimodaléamaisadequada paraotratamentodaciatalgia.28

Apunção lombar (tantomediana como paramediana) é apontadacomopreferívelàsacral,devidoàmenorvariação anatômica,maior facilidade de localização edeposição da soluçãomaisproximalmenteàlesão.29 _O_uso_da fluorosco-piaécontroverso.CannoneAprill26_apontam_a_ocorrência_de desvioderotaem18%-52%doscasos,conformearotausada eaexperiênciadoprofissional.SegundoJohnsonetal.,30_os resultadossãofavoráveisemcercade95%doscasos,semuso defluoroscopiacomcontraste.

A obtenc¸ão do efeito desejado com um único procedi-mento torna pouco provável a necessidade de repeti-lo.31 Há porém pacientes que, sem resposta satisfatória inicial,

respondemaumsegundoouterceiroprocedimento.26 Swer-dloweSayle-Creer32_postulam_que_a_soluc¸ão_deve_permanecer no localpormaisdeduas semanas.Chenetal.33 corrobo-ramavalidadedointervalodeduassemanas,masadmitem repetir o procedimento em intervalo menor se o cenário clínico assimorequerer.Não concordam, noentanto, com “padronizar”umasériedetrêsbloqueiossemavaliac¸ão clí-nica intercorrente, embora a experiência demonstre que o número deprocedimentoséhabitualmentedetrêsou qua-tro. Apontam não haver respaldo bibliográfico para essa conduta.

Emnossacasuística,constatou-se75,8%desucesso;12,9% dospacientes foram posteriormentesubmetidosa cirurgia; um paciente apresentou importante retenção urinária por cercadeseishorasapósobloqueio,sembenefícioanalgésico associado;doisnãoobtiveramsucessocomatécnica(errode punçãooupunçãodedura-máter),comabortamentodo pro-cedimento.Ostrêsforamincluídosnogrupoposteriormente encaminhadoacirurgia.

Aponta-sequede10%a15%dospacientescomciatalgia secundáriaaumaherniac¸ão discalsãosubmetidosa trata-mento cirúrgico,34 _o _que _tem _{correspondência}_com _nossos achados(tabela3).

Resultados positivos requereram em média dois blo-queios, obedecendo a protocolos internacionais vigentes. Administrou-semedicac¸ãoadjuvantea37,1%dospacientes (tabela1).

(6)

clínicadecriseálgicaetambémpermitedelinearo prognós-ticodecirurgiafutura.35

Em estudo prospectivo, Riew et al.36 _concluíram _que pacientes com radiculopatia lombarem umoudois níveis poderiam ser submetidos a bloqueio epiduralcomo tenta-tivadeevitarprocedimentoscirúrgicos.Posteriormente,Riew etal.observaramqueospacientesquehaviamevitadocirurgia grac¸asaobloqueioepiduralporpelomenosumano continu-aramaapresentarevoluc¸ãofavorávelapóscincoanos.

Limitac¸ões

do

estudo

Podemserconsideradaslimitac¸õesinerentesaestapesquisa as referentes ao tamanho da amostra (124 pacientes) e à selec¸ãodossujeitos(inclusãorestritaàquelesque compare-ceramaumamesmaclínicasituadaemCampoGrande,MS, noperíodoinvestigado).Porrazõeséticas,oestudonãoincluiu grupo-controle,demodoaevitarquequaisquerpacientes fos-semprivadosdotratamentoadministrado.

Conclusões

Considerando-seaslimitaçõesinerentesaesteestudo,o pro-cedimentorevelou-seeficaz,umavezquetrouxealíviodador ciáticaa75,8%dospacientes,eseguro,poisapenastrêscasos (2,4%)apresentaramproblemastécnicos(distúrbiodafunção vesicalemumeerrodepunçãoemdois).

Omelhorresultadoclínicoobtido(87,9%desucesso)como maiornúmerodepacientes(91)foiobservadocom90diasde seguimento.

Não se observou associac¸ão entre bloqueio epidural (sucesso/insucesso)easvariáveissexo,idade,númerode pro-cedimentoseusodemedicac¸ãoadjuvante.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

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s

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