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Artigo
Original
Análise
biomecânica
da
fixac¸ão
tibial
transversa
na
reconstruc¸ão
do
ligamento
cruzado
anterior
夽
Edmar
Stieven
Filho
a,∗,
Mariane
Henseler
Damaceno
Mendes
b,
Stephanie
Claudino
b,
Filipe
Baracho
a,
Paulo
César
Borges
be
Luiz
Antonio
Munhoz
da
Cunha
aaUniversidadeFederaldoParaná(UFPR),Curitiba,PR,Brasil
bUniversidadeTecnológicaFederaldoParaná(UTFPR),Curitiba,PR,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem7denovembrode2013 Aceitoem6dedezembrode2013
On-lineem1deagostode2014
Palavras-chave:
Ligamentocruzadoanterior Fêmur
Dispositivosdefixac¸ãoortopédica Mecânica
Tendões
r
e
s
u
m
o
Objetivo:investigarseafixac¸ãotransversatibialcomparafusofemoralapresentavantagens biomecânicassobreafixac¸ãotransversafemoralcomparafusotibialnareconstruc¸ãodo ligamentocruzadoanterior(LCA).
Método:foramusadoscomomodelosdetestesjoelhossuínosetendõesextensoresdigitais bovinos.Foramsubmetidosàreconstruc¸ãodoLCA28joelhos:14foramfixadoscomparafuso natíbiaeimplantetransversonofêmur(grupopadrão)e14comparafusonofêmurefixac¸ão transversanatíbia(grupoinvertido).Osmodelosforamsubmetidosaostestesdetrac¸ão.
Resultados:nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificantenasobrevivênciadastécnicas noquetangeaforc¸a,forc¸amáximasemfalhaetensão.Houveumasobrevivênciamaiorno grupopadrãonacomparac¸ãodascurvasdetensãodelimiteelástico(p<0,05).
Conclusão:nãohávantagembiomecânicadafixac¸ãotransversatibialcomparafuso femo-ralemrelac¸ãoàfixac¸ãotransversafemoralcomparafusotibial,observadaemtestescom modelosanimais.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.
Biomechanical
analysis
on
transverse
tibial
fixation
in
anterior
cruciate
ligament
reconstructions
Keywords:
Anteriorcruciateligament Femur
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:toverifywhetherthecombinationoftibialcrosspinfixationandfemoralscrew fixationpresentsbiomechanicaladvantageswhencomparedtofemoralcrosspinfixation andtibialscrewfixationforthereconstructionoftheanteriorcruciateligament(ACL).
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldoParaná,Curitiba,PR,Brasil.ÉpartedodoutoradodeEdmarStievenFilhonoPrograma dePós-Graduac¸ãoemClínicaCirúrgicadaUniversidadeFederaldoParaná(UFPR).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mails:filho2000@gmail.com,edmar.filho@ufpr.br(E.S.Filho). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.12.009
Orthopedicfixationdevices Mechanics
Tendons
Methods: thirty-eightporcineknees,andbovineextensordigitorumtendons,wereusedas thegraftmaterials.Thetestswereperformedinthreegroups:1)standard,usedfourteen knees,andthegraftswerefixatedwiththecombinationoffemoralcrosspinandatibial screw;2)inverted,usedfourteenkneeswithaninvertedcombinationoftibialcrosspinand afemoralscrew;3)control,tencontroltestsperformedwithintactACL.Afterthegrafts fixation,allthekneesweresubjectedtotensiletestingtodetermineyieldstrengthand ultimatestrength.
Results: therewasnostatisticallysignificantdifferenceinsurvivaltechniquesinregardto strength,yieldloadandtension.Therewasahighersurvivalcomparedinthestandard curvesofyieldstress(p<0.05).
Conclusion: thereisnobiomechanicaladvantage,observedinanimalmodelstesting,inthe combinationoftibialcrosspinfixationandfemoralscrewwhencomparedtofemoralcross pinfixationandtibialscrew.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.
Introduc¸ão
O tratamento de escolha para pacientes jovens, ativos e sintomáticosque apresentamlesões doligamento cruzado anterior (LCA) éa reconstruc¸ão.Esse fator é determinante paraaobtenc¸ãodemelhoresresultadosnoretornoàprática esportiva.1
Ométododefixac¸ãodoenxertousadonareconstruc¸ãoé quedeterminaaestabilidadenopós-operatórioimediato.A maioriadasfalhascirúrgicasocorrenosprimeirosmeseseo localdafixac¸ãoéopontomaisvulnerável.2
Quandousadoenxertodeflexoresdejoelhoécomumquea fixac¸ãodofêmursejaatransversaoudesuspensãoeadatíbia, parafusodeinterferência.Asfixac¸õestransversasede suspen-sãosãomaisresistentesdoqueoparafusodeinterferência.3–5 Alémdoimplante,aqualidadeósseatambéméfator deter-minantedafixac¸ão.6,7
Afixac¸ãofemoraltemmaiorresistênciadoqueatibialpor causadedoisfatores:ossoesponjosofemoraltemmaior den-sidadedoqueotibialeafixac¸ãonormalmenteusadanofêmur temmaiorresistênciadoqueadatíbia.7,8
Não foi encontrado na literatura trabalhoque avaliasse apossibilidadedecompensarafragilidadeósseatibialcom a melhor qualidade mecânica das fixac¸ões transversais, normalmenteusadasnofêmur.Amaioriadostestes biomecâ-nicosavaliaisoladamenteafixac¸ãotibialoufemoral,poucos avaliamocomplexofêmur-ligamento-tíbia.9–12
Oobjetivodestetrabalhoésaberseafixac¸ãotransversa tibialcomparafusofemoralapresentavantagens biomecâni-cassobreafixac¸ãotransversafemoralcomparafusotibial,em modeloanimal.
Material
e
métodos
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética local, sob o número064/09.
Foramadquiridos28tendõesextensoresdigitaisbovinos frescos.Elesforamdissecadosedivididosemdois,paraformar paresesimularostendõesflexoresdejoelhohumano.13
Asextremidadesdecadatendãoforamsuturadascomfio cirúrgicodepoliésterEthibondTMPolyester2(Johnson&
John-son,Piscataway,NJ,EUA).
ApósasuturafoiadquiridaaimpressãoalginatoJeltrade tipoIIdepresanormal(Dentsply,York,PA,EUA).Otendãofoi envolvidoporessapasta,queapósalgunssegundosficacom consistênciaborrachosaeformaummolde.
Nessepontootendãofoiretiradodoalginatoeessemolde foi seccionado transversalmente emblocos com 10mm de espessura.14,15
Assecc¸õesgeradaspelomoldedealginatoforam digitali-zadascomresoluc¸ãode600dpipordigitalizadorHPJ5780®.
Asáreasdesecc¸ãotransversaldosmoldesforammedidaspor meiodoprogramaImage-ProPlus®.
Asecc¸ãotransversalmaisfinadecadaumadas extremi-dadesdotendãofoiselecionadaparacálculodaárea.Comoos paresdetendõessãodobradosaomeioparaformaroenxerto quádruplo,asquatromenoresáreasdecadaumadas extre-midadesdostendõesforamsomadas.
Após a impressãoda área,os tendões foram colocados ladoaladocomseurespectivopar.Osparesforamdobrados aomeioeformaramoenxertoquádruplo.Osenxertos quá-druplosforamsolidarizadoscomfiodepoliéster(EthibondTM
Polyester2)naextremidadeproximal(fig.1).15
Foramdissecadas28pec¸asdejoelhosuíno,darac¸aLarge White.16Foramsubmetidasàreconstruc¸ãocomfixac¸ão trans-versanofêmureparafusonatíbia(grupopadrão)14pec¸ase mais14comparafusonofêmurefixac¸ãotransversanatíbia (grupoinvertido),conformeafigura2.
Foram usados parafusos de interferência metálicos de 9mm de diâmetro e 30mm de comprimento. O implante transversal era umpinoàbasede ácidopolilático (Rigidfix CrossPinSystem,DePuyMitek,Raynham,MA,EUA).
Figura1–tendõessolidarizados–enxertoquádruplo.
Osjoelhosforamcolocadosemmesaespecíficapara cirur-gianaposic¸ãode90◦.15
Nosgrupospadrãoeinvertidootúneltibialfoideterminado comguiaconvencionalconfiguradocom55◦.Todosostúneis
foramperfuradoscom9mmdediâmetro.
No grupo padrão o túnel femoral foi feito com guia transtibialde7mmdeoffset.Apósaperfurac¸ãofoicolocado o guia em U (DePuyMitek, Raynham, MA, EUA) no fêmur parapreparo da passagem dospinosde fixac¸ão.Oenxerto foipassadodatíbiaparao fêmur.Primeirofez-seafixac¸ão proximal com os pinos transversos e depois na tíbia com parafuso.15,19,20
No grupo invertido o túnel femoral foi confeccionado por guia outside-in (Phusis, Grenoble, France).21 Após as
perfurac¸õesoguiaemUfoiposicionadonatíbiaparapreparo da introduc¸ãodo implante. Apassagem doenxerto foi do fêmurparaatíbia.Primeirofoifeitaafixac¸ãotransversana tíbiae,emseguida,afixac¸ãofemoral.
Paraosgrupospadrãoeinvertidopadronizaram-se30mm deenxertonaporc¸ãointra-articular.
Foramfeitos10ensaios-controle,comoLCAíntegro. Foidesenvolvidoumdispositivometálicoparaposicionar osjoelhosnamáquinadeensaio.Odispositivogaranteo ali-nhamento eumaangulac¸ãode30◦ entreo fêmureatíbia
duranteosensaios.Esseposicionamentovisaasimularuma condic¸ãocríticaparaoLCA(fig.3).22,23
A estabilizac¸ão foi adquirida pela fixac¸ão da diáfise da estruturaósseanodispositivocomporcaeparafuso(fig.4).
Os grupos foram submetidos ao estudo de trac¸ão em máquinauniversaldeensaiosMTS810(MaterialTestSystem Corporation,Minneapolis,MN,EUA),comcéluladecargade capacidadede10quilos/newtonsdaMTS(MaterialTest Sys-temCorporation,Minneapolis,MN,EUA).
Ascondic¸õesdotestedetrac¸ãoforamumapré-tensãode 10newtons(N)eumavelocidadede20mm/min,atéo rompi-mentodotendão.
Asseguintesvariáveisforamdeterminadas:forc¸amáxima (FM); forc¸a máxima sem falha (FMSF), obtida com a carga suportadapelomaterialatéaprimeiramudanc¸asignificativa dacurvacargavsdeslocamento;tensão(T);tensãodelimite elástico(TLE),pontoemqueotendãocomec¸aasofreruma deformac¸ãoplástica(definitiva);erigidez(k).
Osresultados dosensaios foramcargavs deslocamento. Apartirdessacurvaforamdeterminadosasforc¸asmáximas eosseuslimitessemfalhas.
ComosvaloresdeFM,FMSFeaáreadasecc¸ãotransversal dosligamentosdeterminaram-seatensãoeatensãodelimite elástico,pelarazãodiretadasvariáveisdeforc¸aeárea.
Fixação padrão
W
ylliam copini. W
ylliam copini.
Fixação invertida
Dispositivo femoral
Dispositivo tibial
Figura3–Dispositivosdefixac¸ãofemoraletibial.
Figura4–Posicionamentodasamostrasnamáquina deensaio.
Arigidez dosistema fêmur-ligamento-tíbiafoi determi-nadacomométododasecante.
Para a análise estatística foram usados a análise não paramétricadeconfiabilidade deKaplan-Meier eo testede Log-Rank,oqualcomparaascurvasparaestimarovalordep. AsanálisesforamfeitascomosoftwareR3.0.2.
Resultados
Osresultadosencontradosparaogrupopadrãoestãodescritos natabela1.Amédiadaforc¸amáximafoide528N,enquanto paraaforc¸amáximasemdetecc¸ãodefalhafoide352N.
Osresultados para o grupo invertidoestão descritos na tabela2.Amédiada forc¸amáxima dosistemafoide511N eodaforc¸amáximasemfalhade330N.
Foramconsideradasfalhasoperacionaisasrelacionadasao procedimentocirúrgicoouàacoplagemdomodelonosistema detestes.Tivemosumcasodecadagrupooperadoemqueo fêmurfendeuduranteafixac¸ãodadiáfisenodispositivode testes.Asoutrasquatrofalhasocorreramnogrupoinvertido,
pelaquebradoimplanteduranteafixac¸ãotibial.Nãohouve falhaoperacionalnogrupocontrole.
Osresultados,paraogrupodecontrole,estãorelacionados natabela3.
Para a comparac¸ãodor-resultados aplicou-se o teste de sobrevivênciadeKaplan-MeierparaFM,FMSF,TeTLE.
Notestede sobrevivênciacom os dadosde FM,emum pontodecortedeaproximadamente450Nasobrevivênciado grupopadrãofoide69%eadoinvertidode67%(p>0,05).
Para FMSF,emum pontode cortede aproximadamente 350Nasobrevivênciadogrupopadrãofoide46%eado inver-tidode33%(p>0,05).
Nas cargasde450Npara FMe350NparaFMSF ogrupo controletevesobrevivênciade100%,comsignificância esta-tísticasecomparadocomqualquerumdosdoisoutrosgrupos (p<0,05).
Naanálisedatensão,emumpontodecortede aproxima-damentedezmegapascais,encontrou-seumasobrevivência de69%nogrupopadrãoede67%noinvertido(p>0,05).
Para TLE, em um ponto de corte de aproximadamente setemegapascaishouveumasobrevivênciade62%nogrupo padrãoe22%noinvertido.Esseresultadofoisignificativo esta-tisticamente(p<0,05).
Discussão
Oensaiodetrac¸ãofoifeitopeladeformac¸ãodaamostra sub-metida aumaforc¸agradativamenteaplicadaatéaruptura. O esforc¸o é aplicado ao longo eixo do corpo de prova. A máquinade ensaio medeacarga instantânea aplicada eo deslocamento. O alongamento docorpo de provaé feitoa umataxaconstantepeloequipamento.Otestedetrac¸ãoéum ensaiodestrutivo.15
Tabela1–Grupopadrão:pinotransversofemoraleparafusodeinterferênciatibial
FMSF(N) FM(N) A(mm2) T(N) TSF(N) k(N/mm) Localdafalha
Transversa Parafuso Operacional
Mediana 350 528 46 11 8 43 0 13 1
Média 352 528 48 11 8 43
DP 108 96 10 3 3 15
FM,forc¸amáxima;FMSF,forc¸amáximasemfalha;T,tensão;TLE,tensãodelimiteelástico;k,rigidez;DP,desviopadrão;N,newtons;A,área.
Tabela2–Grupoinvertido:parafusodeinterferênciafemoralepinotransversotibial
FMSF(N) FM(N) A(mm2) T(N) TSF(N) k(N/mm) Localdafalha
Transversa Parafuso Operacional
Mediana 280 496 46 10 6 45 2 7 5
Média 330 511 49 11 6 47
DP 109 117 11 1 2 14
FM,forc¸amáxima;FMSF,forc¸amáximasemfalha;T,tensão;TLE,tensãodelimiteelástico;k,rigidez;DP,desviopadrão;N,newtons;A,área.
Tabela3–GrupoControle
FMSF(N) FM(N) Localdafalha
Tíbia Fêmur Fratura
Mediana 755 1032 8 1 1
Média 780 986
DP 108 129
FM,forc¸amáxima;FMSF,forc¸amáximasemfalha;DP,desviopadrão;N,newtons.
implantac¸ãodospinosnatíbiaficavaminstáveis,oquelevou àquebradoimplantenomomentodaintroduc¸ão.
Aroturadosenxertosdogrupopadrãoaconteceuno para-fuso.Nogrupoinvertidohouvedoiscasosdefalhanafixac¸ão transversa.Issomostraqueoparafusotemumafragilidade mecânicamaiordoqueafixac¸ãotransversa.
Quantoaosdoiscasosdefalhadafixac¸ãotransversano grupo invertido, pode-se pensar emtrês hipóteses.Uma é queoparafusonoposicionamentooutside-intemumamaior resistência no planode trac¸ão testado, portestar emuma angulac¸ão divergente. A segunda é a qualidade óssea da esponjosadofêmuraumentar aresistência da fixac¸ão.Por último,aquestãodeoguiaparafixac¸ãodoimplante trans-versotibialseradaptadopodetersidoofatordecisivopara essasduasfalhas.
Afixac¸ãotransversaéusadanofêmurporumaquestão detécnica,paraevitarasdificuldadesdecolocarumparafuso nofêmuresuascomplicac¸ões.Esseparafusoentrapelo por-talmedial,atravessaointercôndiloemuitasvezestemdeser colocadoemumtúnelquetemumaangulac¸ãodiferentedo portaldeentradadoimplante.24,25Afixac¸ãotransversa,assim comoas desuspensão,tornouafixac¸ãofemoralumpasso cirúrgicomaissimples.
Apesardeteremumaresistênciamaiordoqueoparafuso, tantoafixac¸ãotransversacomoasuspensóriatêmsuas des-vantagens.Suaaltaresistência mecânicasóéalcanc¸adase usadano loop dotendão quádruplo.Na outra extremidade oseu usoficalimitado. Nessasfixac¸ões temos denos pre-ocuparcom o diâmetro do túnel, pois túneismuito largos
podemdiminuiraresistênciamecânicaeocontato enxerto--osso.26
Natécnicaoutside-in,oparafusofemoralécolocadoporum acessolateralnofêmur,oquetiramuitosfatores complicado-resdafixac¸ãofemoralcomparafuso.21
Aassociac¸ãoda facilidadetécnica defixarofêmurcom parafusooutside-ineavantagemmecânicadafixac¸ão trans-versa na tíbia, para compensar a baixa qualidade do osso esponjoso,pareciapromissora.Opresentetrabalhonão mos-trouessapossívelvantagemmecânicaemmodelosanimais.
Ostestesdesobrevivênciasãoideaisparadecomparac¸ão deanálisesmecânicasdetécnicascirúrgicas.15Elesmostram o quanto podemos confiar em determinado procedimento a cada carga aplicada. Não foi encontrada diferenc¸a esta-tística para os dados de FM, FMSF e T. Porém, na TLE o grupo padrão apresentou umasobrevivência maior. O que mostraquealémdenãohavervantagememusarafixac¸ão transversanatíbia,issopodesignificarumadiminuic¸ão da capacidade de suportar a tensão. Uma hipótese para esse resultadoéousodeguiasadaptadosdaregiãofemoralparaa tibial.
Conclusão
Não há vantagem biomecânica da fixac¸ão transversa tibial com parafuso femoral em relac¸ão à fixac¸ão trans-versa femoralcom parafuso tibial,observada emtestesde modelosanimaisparareconstruc¸ãodoLCA.Existea possibi-lidadedeumacapacidademenordesuportartensãoparao grupocomfixac¸ãotransversanatíbia.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
1. CohenM,AbdallaRJ,EjnismanB,FilardiM.Estudo
comparativonotratamentodaslesõesdoligamentocruzado anteriornoesporte.RevBrasOrtop.1977;32(35):337–41. 2. NoyesFR,Barber-WestinSD.Revisionanteriorcruciate ligamentreconstruction:reportof11-yearexperience andresultsin114consecutivepatients.InstrCourseLect. 2001;50:451–61.
3. MilanoG,MulasPD,ZiranuF,PirasS,ManuntaA,Fabbriciani C.Comparisonbetweendifferentfemoralfixationdevices forACLreconstructionwithdoubledhamstringtendongraft: abiomechanicalanalysis.Arthroscopy.2006;22(6):660–8. 4. KousaP,JärvinenTLN,VihavainenM,KannusP,JärvinenM.
Thefixationstrengthofsixhamstringtendongraftfixation devicesinanteriorcruciateligamentreconstruction.PartI: femoralsite.AmJSportsMed.2003;31(2):182–8.
5. SchefflerSU,SüdkampNP,GöckenjanA,HoffmannRFG, WeilerA.Biomechanicalcomparisonofhamstringand patellartendongraftanteriorcruciateligament reconstructiontechniques:Theimpactoffixationlevel andfixationmethodundercyclicloading.Arthroscopy. 2002;18(3):304–15.
6. RodeoSA,ArnoczkySP,TorzilliPA,HidakaC,WarrenRF. Tendon-healinginabonetunnel.Abiomechanical andhistologicalstudyinthedog.JBoneJointSurgAm. 1993;75(12):1795–803.
7. NurmiJT,SievänenH,KannusP,JärvinenM,JärvinenTLN. Porcinetibiaisapoorsubstituteforhumancadavertibia forevaluatinginterferencescrewfixation.AmJSportsMed. 2004;32(3):765–71.
8. BrandJC,PienkowskiD,SteenlageE,HamiltonD,JohnsonDL, CabornDN.Interferencescrewfixationstrengthofa
quadrupledhamstringtendongraftisdirectlyrelatedtobone mineraldensityandinsertiontorque.AmJSportsMed. 2000;28(5):705–10.
9. MonacoE,LabiancaL,SperanzaA,AgròAM,CamillieriG, D’ArrigoC,etal.Biomechanicalevaluationofdifferent anteriorcruciateligamentfixationtechniquesforhamstring graft.JOrthopSci.2010;15(1):125–31.
10.AgaC,RasmussenMT,SmithSD,JanssonKS,LapradeRF, EngebretsenL,etal.Biomechanicalcomparisonof interferencescrewsandcombinationscrewandsheath devicesforsofttissueanteriorcruciateligament reconstructiononthetibialside.AmJSportsMed. 2013;41(4):841–8.
11.PetreBM,SmithSD,JanssonKS,deMeijerP-P,HackettTR, LapradeRF,etal.Femoralcorticalsuspensiondevicesforsoft
tissueanteriorcruciateligamentreconstruction:a comparativebiomechanicalstudy.AmJSportsMed. 2013;41(2):416–22.
12.ZantopT,WeimannA,RümmlerM,HassenpflugJ,Petersen W.Initialfixationstrengthoftwobioabsorbablepinsforthe fixationofhamstringgraftscomparedtointerferencescrew fixation:singlecycleandcyclicloading.AmJSportsMed. 2004;32(3):641–9.
13.DonahueTL,GregersenC,HullMLHS.Comparison ofviscoelastic,structural,andmaterialpropertiesof double-loopedanteriorcruciateligamentgraftsmade frombovinedigitalextensorandhumanhamstringtendons. JBiomechEng.2001;123(2):162–9.
14.GoodshipAE,BirchHL.Crosssectionalareameasurementof tendonandligamentinvitro:asimple,rapid,non-destructive technique.JBiomech.2005;38(3):605–8.
15.StievenFilhoE,MalafaiaO,Ribas-FilhoJM,DinizOEDS,Borges PC,AlbanoM,etal.Biomechanicanalysisofthesewed tendonsforthereconstructionoftheanteriorcruciate ligament.RevColBrasCir.2010;37(1):52–7.
16.NagarkattiDG,McKeonBP,DonahueBS,FulkersonJP. Mechanicalevaluationofasofttissueinterferencescrew infreetendonanteriorcruciateligamentgraftfixation.AmJ SportsMed.2001;29(1):67–71.
17.ViegasAC,CamanhoGL.Avaliac¸ãobiomecânicadostendões dosmúsculostibiaisepropostadesuautilizac¸ãocomo aloenxertosnasreconstruc¸õesdoligamentocruzado anterior.ActaOrtopBras.2003;11(3):170–5.
18.MatthewsLS,EllisD.Viscoelasticpropertiesofcattendon: effectsoftimeafterdeathandpreservationbyfreezing. JBiomech.1968;1(2):65–71.
19.FaustinoCAC.Reconstruc¸ãodoLCAcomousodostendões dosmúsculosflexoresmediaisdojoelhoefixac¸ãofemoral comosistemadeRigidifix®:relatopreliminar.ActaOrtop Bras.2004;12(4):212–6.
20.JonesKG.Reconstructionoftheanteriorcruciateligament.A techniqueusingthecentralone-thirdofthepatellar ligament.JBoneJointSurgAm.1963;45:925–32.
21.GarofaloR,MouhsineE,ChambatP,SiegristO.Anatomic anteriorcruciateligamentreconstruction:thetwo-incision technique.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.
2006;14(6):510–6.
22.MiyataK,YasudaK,KondoE,NakanoH,KimuraS,HaraN. Biomechanicalcomparisonsofanteriorcruciateligament: reconstructionprocedureswithflexortendongraft.JOrthop Sci.2000;5(6):585–92.
23.WooSL,HollisJM,AdamsDJ,LyonRM,TakaiS.Tensile propertiesofthehumanfemur-anteriorcruciate ligament-tibiacomplex.Theeffectsofspecimenage andorientation.AmJSportsMed.1991;19(3):217–25. 24.WaltonM.Absorbableandmetalinterferencescrews:
comparisonofgraftsecurityduringhealing.Arthroscopy. 1999;15(8):818–26.
25.MilankovMZ,MiljkovicN,NinkovicS.Femoralguide breakageduringtheanteromedialportaltechniqueused forACLreconstruction.Knee.2009;16(2):165–7.
26.SimonianPT,EricksonMS,LarsonRV,O’KaneJW.Tunnel expansionafterhamstringanteriorcruciateligament reconstructionwith1-incisionEndoButtonfemoralfixation. Arthroscopy.2000;16(7):707–14.
27.VolpiP,MarinoniL,BaitC,GalliM,deGirolamoL.Tibial fixationinanteriorcruciateligamentreconstruction withbone-patellartendon-boneand
