Fratura toracolombar do tipo explosão: correlação entre cifose e função após tratamento conservador.

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fratura tOracOlOmBar dO tIPO exPlOsãO:

cOrrelaçãO entre cIfOse e funçãO aPÓs

tratamentO cOnservadOr

THORACOLUMBAR BURST FRACTURES: CORRELATION BETWEEN

KYPHOSIS AND FUNCTION POST NON-OPERATIVE TREATMENT

Osmar Avanzi1_{, Robert Meves}2_{, Maria Fernanda Silber Caffaro}3_,_{João Paris Buarque de Hollanda}4_{, Marcelo Queiroz}4

rEsUMO

Objetivo: Avaliar a correlação entre cifose pós-traumática e fun-ção nos pacientes submetidos ao tratamento conservador das fraturas toracolombares do tipo explosão. Métodos: Realizado estudo retrospectivo segundo os critérios de Denis e Magerl classificados como subtipo A3 em 36 pacientes que preencheram o critério de inclusão para esta amostra e submetidos à apli-cação de gesso antigravitacional ou órtese toracolombossacra (TLSO). A média de idade dos pacientes estudados foi de 50,83 anos, com mínimo de 13 e máximo de 83 anos, sendo 20 do sexo masculino e 16 do feminino. O resultado do tratamento foi avaliado com base no questionário de qualidade de vida Short Form-36 (SF-36) e nas escalas de dor e trabalho de Denis e o quadro clínico neurológico conforme a classificação de Frankel. A quantificação da dor foi realizada com base na escala visual analógica da dor (EVA) A mensuração da cifose residual foi ob-tida pelo método de Cobb à admissão e ao final do seguimento. Mostrar o grau maior, menor e a média na admissão e no final do tratamento. Resultados: Foi observada fraca correlação positiva (r = 0,563; p < 0,001) entre a cifose residual e o escore de dor (EVA). Não houve correlação entre cifose final e o SF-36 e as escalas de Denis (p > 0,05). Conclusão: Não existe evidente relação entre a cifose residual e o desfecho funcional e de sin-tomas dos pacientes.

Descritores – Fraturas da coluna vertebral/ terapia; Fraturas da coluna vertebral/ complicações; Cifose; Resultado de tra-tamento

AbstrACt

Objective: To assess the correlation between kyphosis and post-traumatic symptoms in patients undergoing conservative treatment for thoracolumbar burst fractures. Methods: A ret-rospective study was carried out with 36 patients meeting the inclusion criteria for this kind of fracture classified as Denis and Magerl’s subtype A3 and treated with anti-gravitational casting or TLSO. The mean age of patients was 50.83 years, ranging from 13 to 83 years, being 20 male and 16 female subjects. The treatment outcome was evaluated based on the SF-36 questionnaire, on Denis scores for pain and work and Frankel clinical and neurological scale. The quantification of pain was based on the visual analogue scale for pain. The measurement of the residual kyphosis was obtained by the Cobb method at admission and at the end of the follow-up. Results: A weak positive correlation (r = 0.563; p < 0.001) was found between residual kyphosis and pain score (EVA). No correlation was found between final kyphosis and SF-36 and Denis scores (p > 0.05). Conclusion: There is no evident correlation between residual kyphosis, functional outcome and patients’ symptoms.

Keywords –Spinal fractures/therapy; Spinal fractures/compli-cations; Kyphosis; Treatment outcome

1 – Diretor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP), São Paulo, Brasil. 2 – Chefe do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP), São

Paulo, Brasil.

3 – Assistente do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP), São Paulo, Brasil.

4 – Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP), São Paulo, Brasil.

Trabalho realizado pelo Grupo de Coluna Vertebral do Pavilhão “Fernandinho Simonsen” do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP).

Correspondência:Robert Meves, Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 – 01277-900 – São Paulo (SP) – Brasil. E-mail: robertmeves@hotmail.com

(2)

409

INtrODUçãO

A fratura toracolombar do tipo explosão resulta de compressão axial com ruptura das colunas anterior e média do corpo vertebral, apresentando retropulsão de fragmento ósseo para o interior do canal vertebral e aumento da distância interpedicular(1)_{. Essa região é}

local comum de lesões, com incidência variando de 10% a 45%(1-3)_.

Esse tipo de lesão é frequente em indivíduos jovens em idade produtiva, sendo resultado de trauma de alta energia. Ela pode estar associada a outras lesões, tais como fraturas em outros níveis da coluna vertebral, de membros, da bacia e lesões em tórax e abdômen(4)_.

Cerca de 90% de todas as fraturas da coluna verte-bral ocorrem entre T11 e L4 e em torno de 14 a 17% são classificadas como tipo explosão. Essa região é sensível a lesão por três razões: a perda da estabiliza-ção proporcionada pelas costelas e musculatura toráci-ca; a transição de curvatura torácica cifótica para lom-bar lordótica e a mudança na orientação das facetas articulares de coronal na coluna torácica para sagital na coluna lombar(4)_.

Alguns pacientes com fratura do tipo explosão de-senvolvem instabilidade mecânica progressiva, carac-terizada por aumento da cifose, dor nas costas e se-quela neurológica(1,5-7)_{. Watson-Jones}(5)_{considerava o}

tratamento com simples repouso no leito por algumas semanas como inadequado, pois a deformidade em ci-fose era progressiva, levando à instabilidade mecânica da coluna, resultando em sintomas como dor local per-sistente e alterações degenerativas precoces. Concluiu que a solução seria tratar a lesão como qualquer fratura ou luxação de outra região do corpo, por redução em extensão e imobilização com colete gessado até que houvesse consolidação.

Nicoll(6)_{referiu que a recorrência da}

deformida-de após redução e imobilização prolongada era mais comum que o esperado e definiu como fatores mais importantes para a perda da redução a cominuição do corpo vertebral, lesão do disco intervertebral e ruptu-ra do ligamento interespinhoso. Afirmava ainda que bom resultado anatômico era indispensável para bom resultado funcional. Tratava as fraturas estáveis (encu-nhamento anterior e lateral, fraturas de lâmina acima de L4) de maneira “funcional”, com repouso no leito e exercícios progressivos, e fraturas instáveis (fratura-luxação e fraturas de lâmina abaixo de L4) com órteses em posição neutra ou fisiológica do tronco.

As fraturas instáveis com cifose > 30°, perda de altu-ra > 50%, compressão do canal vertebaltu-ral > 50%, lesão do complexo ligamentar posterior e associadas a déficit neurológico em geral apresentam indicação de tratamen-to cirúrgico pela maioria dos autratamen-tores(8-17)_.

Entretanto, nas fraturas toracolombares do tipo ex-plosão sem sinais de instabilidade e com exame neu-rológico normal. o tratamento é controverso. Os que defendem o procedimento cirúrgico referem que este proporciona melhor correção da cifose, diminuindo a dor e futuras alterações degenerativas, previne deteriora-ção neurológica e recorrência da deformidade, reduz os períodos de imobilização, repouso e internação(11,13,14)_.

Em contrapartida, outros autores relatam como vanta-gens do tratamento conservador bom resultado funcional no longo seguimento, pequena progressão da deformi-dade, baixa incidência de déficit neurológico, menor custo e menores complicações quando comparado com o tratamento cirúrgico(2-23)_.

A despeito do grande número de publicações sobre o tratamento conservador da fratura toracolombar tipo explosão, a maioria dos trabalhos não aborda ou discu-te a relação entre a cifose final e o desfecho funcional nos pacientes tratados de modo conservador. Quando observamos essa análise, em geral, os autores utilizam questionários próprios ou a interpretação subjetiva da dor pelo paciente, dificultando a interpretação dos resultados(14,16,23)_.

O objetivo deste estudo foi observar a correlação en-tre a cifose pós-traumática e a função e a sintomatologia nos pacientes submetidos ao tratamento conservador das fraturas toracolombares do tipo explosão.

MétODOs

Foi realizado estudo retrospectivo, de corte transver-sal, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram cole-tados todos os prontuários, radiografias e tomografias computadorizadas (TC) nos cortes axiais dos portadores de fratura tipo explosão da coluna toracolombar, se-gundo os critérios de Denis(1)_{, no Serviço de Arquivo}

Médico e Estatística (SAME), internados entre 1991 e 2008. Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo

Co-mitê de Ética em Pesquisa do Serviço de Ortopedia e

Traumatologia de Santa Casa de São Paulo.

Foram incluídos neste trabalho os pacientes com fra-tura tipo explosão de acordo com os critérios de Denis e a classificação de Magerl, subtipo A3(24)_{, com}

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menos seis meses de acompanhamento com tratamento conservador, submetidos à confecção de gesso antigra-vitacional ou órtese toracolombossacra (TLSO) e que responderam à convocação para reavaliação clínica, por meio de questionários e radiografias.

Foram excluídos os casos de fraturas em duas ou mais vértebras, sem documentação completa (prontuá-rio, radiografia e TC), que não responderam à convo-cação e com fratura patológica, vítimas de ferimento por arma de fogo ou com déficit neurológico. Também foram excluídos os pacientes que foram admitidos após mais de 10 dias da data da fratura (fraturas tardias).

Os pacientes foram avaliados com base no questio-nário de qualidade de vida Short-Form 36 (SF-36)(25),

sendo utilizada a sua validação em português. Também foram aplicadas as escalas de dor e trabalho de Denis(1)

(Tabelas 1 e 2) e avaliado o quadro clínico neurológico conforme a classificação de Frankel(26)_{(Tabela 3).}

todo de Cobb(27)_{no momento da admissão no hospital}

e no final do acompanhamento. O percentual de aco-metimento do canal vertebral foi medido na TC com régua milimétrica, segundo método descrito por Trafton e Boyd(28)_{, utilizando como valor normal a média das}

vértebras adjacentes.

Para as análises estatísticas deste estudo, foi conside-rado nível de significância de 5%. Foi utilizado o pro-grama SPSS (Statistical Package for Social Sciences),

em sua versão 13.0, para a obtenção dos resultados. Foi aplicada análise de correlação de Spearman, com o intuito de verificar o grau de relacionamento entre as variáveis de interesse, quando estudadas par a par. Foi realizada também uma avaliação adicional no subgrupo

de pacientes com deformidade grave (cifose final ≥ 30°),

em que foram comparadas as médias do SF-36, Denis dor e Denis trabalho desses com o restante da popu-lação do estudo, por meio do teste de Mann-Whitney. Utilizou-se o teste de Wilcoxon para averiguar a diferen-ça entre a cifose inicial e do final do acompanhamento (Tabela 4).

tabela 1 – Escala funcional de dor segundo Denis(1)

Pontuação Critério de escala de dor

1 Sem dor

2 Dor mínima, sem uso de medicação

3 Dor moderada, com uso ocasional de medicação

4 Dor moderada a grave, com uso constante de medicação

5 Dor grave, com uso crônico de medicação

Fonte: Traduzido de Denis F. (1)

Tabela 2 – Escala funcional de trabalho segundo Denis(1)

Potuação Critério de escala de trabalho

1 Retorno ao trabalho pesado

2 Retorno ao trabalho sedentário, sem restrição de peso

3 Retorno ao trabalho, mas mudou de atividade

4 Retorno ao trabalho, porém por meio período

5 Incapaz para o trabalho

Fonte: Traduzido de Denis F.(1)

tabela 3 – Classificação de Frankel(26)

Classificação Motricidade Sensibilidade

A ausente Ausente

B ausente Presente

C presente não útil Presente

D presente útil Presente

E Normal Normal

Fonte: Traduzido de: Frankel HL et al.(26)

tabela 4 – Correlação entre cifose final e escore dor, SF-36 e Escala de Dor e Trabalho de Denis(1)

Variável / cifose final Coeficiente

de correlação P

Escore_dor 0,563 <0,001*

SF-36 -0,120 0,484

Denis dor 0,149 0,386

Denis trabalho 0,281 0,097

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411

rEsULtADOs

Na avaliação radiográfica, a média de cifose inicial foi de 12,16°, com variação de 0 a 40° e a média de cifose fi-nal foi de 13,41°, variando de 0 a 45°. Não houve diferen-ça significante entre os valores de Cobb iniciais e do final do acompanhamento. (12,1 vs 13,4; p > 0,05). A diferença

desses valores variou de -11 a 45°, com média de 1,38° (Tabela 5). Todos os pacientes apresentaram-se, no último exame, sem déficit neurológico (Frankel E) (Figura 1).

Em relação à dor, cinco pacientes estavam sem dor, 15, com dor leve, 13, com dor moderada, e três, com dor grave. Quanto ao trabalho, 12 pacientes retornaram ao trabalho pesado, 10 voltaram ao trabalho sedentário, oito mudaram de atividade, um retornou por meio período e cinco encontravam-se incapazes para o trabalho.

Observou-se correlação positiva (p < 0,05; r = 0,563) entre a cifose final e escore de dor (VAS); entretanto, essa correlação foi fraca (Figura 2). Não se verificou correlação entre cifose final e a pontuação dos ques-tionários SF36 e Denis, incluindo suas subdivisões (Tabela 6).

Figura 1 – A) Portadora de fratura explosão da primeira vértebra lombar. B) Observar a fragmentação do corpo vertebral na TC com recontrução. C) Melhora do alinhamento toracolombar após a confecção do gesso em hiperextensão. D) Apesar da perda da correção, a paciente encontra-se assintomática

tabela 5 – Correlação entre cifose final e subdivisões do SF-36(25)

Variável/ cifose final Coeficiente de correlação P

Capacidade funcional -0,195 0,253

Aspectos físicos -0,180 0,294

Dor 0,126 0,463

Estado geral saúde 0,014 0,936

Vitalidade 0,060 0,728

Aspectos sociais -0,055 0,751

Aspectos emocionais 0,140 0,415

Saúde mental 0,032 0,852

Figura 2 – Correlação entre o VAS e a cifose final

tabela 6 – Correlação entre cifose final e subdivisões do SF-36(25)

Variável/ cifose final Coeficiente de correlação P

Capacidade funcional -0,195 0,253

Aspectos físicos -0,180 0,294

Dor 0,126 0,463

Estado geral saúde 0,014 0,936

Vitalidade 0,060 0,728

Aspectos sociais -0,055 0,751

Aspectos emocionais 0,140 0,415

Saúde mental 0,032 0,852

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O tratamento da fratura toracolombar tipo explo-são é um tema controverso. Um dos argumentos a favor do tratamento conservador é a tese do menor risco de o paciente desenvolver cifose pós-traumática dolorosa(1,5-7,29)_{. Verificamos que a avaliação do}

tra-tamento conservador em geral é realizada com base em critérios radiográficos. Além disso, a maioria dos trabalhos não avalia desfechos funcionais com escalas

não sugerem correlação entre a cifose pós-traumática e sintomatologia após o tratamento conservador dessas fraturas; contudo, muitos trabalhos apresentam número pequeno de pacientes, critérios subjetivos de avaliação ou não consideram os subtipos de Magerl(24) _nesses

pa-cientes (Quadros 1 e 2)(8,14,16,23)_{Ademais, há sugestão}

de alguns autores de que a cifose acima de 30º seria sinal de piores desfechos funcionais e, por isso, seria

Quadro 1 – Distribuição dos pacientes portadores de fratura toracolombar explosão internados entre 1991 e 2008 na SCMSP

Paciente Sexo Idade Trauma Nível Meses Cifose

inicial

Cifose final

Progressão da

deformidade VAS SF-36 Denis dor

Denis trabalho

1 F 63 Queda de altura L2 121 13 2 -9 8 86 5 3

2 F 68 Queda de altura L1 70 7 10 3 8 98 4 2

3 M 30 Ac. automóvel T12 46 10 9 -1 3 98 2 1

4 M 56 Queda de altura L3 35 3 6 3 3 98 2 1

6 M 75 Ac. automóvel L2 60 3 0 -3 2 79 2 2

8 F 38 Queda de altura T12 114 12 15 3 6 84 1 2

10 M 35 Queda de altura T12 42 10 3 -7 0 81 1 1

11 F 59 Queda de altura T12 185 22 11 -11 0 98 2 3

12 F 50 Ac. automóvel L1 128 1 4 3 0 99 5 2

13 F 57 Esmagamento L1 66 10 15 5 8 99 1 3

18 M 13 Ac. automóvel L1 14 3 2 -1 0 100 1 1

23 M 51 Queda de altura T12 30 8 8 0 4 84 2 2

27 F 48 Queda ao solo T12 31 16 22 6 5 89 3 2

28 M 70 Queda ao solo L1 96 10 16 6 8 84 2 5

29 M 36 Queda de altura L1 96 36 30 -6 2 100 2 5

31 F 73 Queda ao solo L1 36 12 12 0 6 90 1 1

32 F 70 Queda ao solo L1 62 8 12 4 5 100 2 1

36 M 35 Ac. automóvel L2 109 16 12 -4 4 90 3 1

(6)

413

um dos indicativos do tratamento operatório(9-17,29)_{, mas}

observamos escassez de avaliação em separado nesse grupo de pacientes submetidos ao tratamento conser-vador. Gertzbein(29)_{, com série multicêntrica de 641}

pacientes, associou cifose com dor; entretanto, o grupo de avaliação foi heterogêneo (545 pacientes operados) e não foram avaliados em separado os portadores de cifose acima de 30º.

Ao contrário dos achados de Weinstein et al(16) e

Mumford et al(23), observamos correlação entre o EVA

e a cifose final. Mas, vale ressaltar que essa correlação foi fraca. Esse instrumento de avaliação, que vai de 0 a 10, na comparação com as escalas de Denis, que variam de 1 a 5, pode facilitar a análise numérica de estimativa estatística da dor nesses pacientes. Estudos futuros com série maior de casos podem mostrar ten-dência não observada nos estudos atuais com menor número de pacientes.

Para avaliação da qualidade de vida e dor dos pacien-tes do nosso trabalho foram utilizados os questionários

Short-Form 36 e a escala EVA. Esses instrumentos são

validados para uso em nosso meio e de grande valor para análise do resultado do tratamento centrado no paciente, e não apenas com base em critérios radiográ-ficos. De forma similar aos nossos achados, houve falta de correlação evidente entre a cifose e sintomatologia ou função na coluna após o tratamento conservador nas séries de casos levantadas(16,22,23)_.

Para comparar com nossos achados de 86,1% de retorno às atividades laborativas, Mumford et al(23),

em seu estudo prospectivo de 41 pacientes tratados de modo conservador, acompanhados por dois anos em média, verificaram que 90,3% deles retornaram ao seu trabalho. Outros trabalhos(8,14,16,21,22) _{mostraram valores}

de 75 a 95%.

Quadro 2 – Série de casos de portadores de fratura toracolombar explosão

Autores Cobb inicial Cobb final n Questionário utilizado Tipo de estudo

Weinstein16 _26,4° _16,8° ₄₂ _{VAS, escala de dor, questionário funcional próprio} _{Retrospectivo}

Avanzi8 _11,1° _12,7° ₁₇ _{Escala de dor, Denis} _{Retrospectivo}

Cantor14 _19° _20° ₃₃ _{Denis, questionário funcional próprio} _Prospectivo

Mumford23 _16,24° _20,12° ₄₁ VAS, Roland & Morris, função – questionário de

atividades da vida diária prospectivo

Chow22 _5,3° _7,6° ₂₄ _{Denis modificado (dor), questionário funcional próprio} _{Retrospectivo}

Shen21 _20° _24° ₃₈ _Denis _{Retrospectivo}

Gertzbein27

12,4° 13,9° 96 Função - Frankel, Motor Score Index, (dor) questionário

baseado em uso de medicação Prospectivo

O padrão de resultados nesta série é consistente com aqueles encontrados na literatura em relação à dor. Dos 33 pacientes estudados por Cantor et al(14), 18 (65%)

apresentavam algum grau de dor decorrente da fratu-ra, sendo que nesta série 61% dos pacientes referiam dor residual.

Discute-se a respeito da progressão média da formidade, porém, inexiste análise estatística mais de-talhada desse achado. Verificamos média de 1,38° de progressão da deformidade, mas sem significância es-tatística dos achados. Isso sugere que a cifose no final do acompanhamento é similar à encontrada na radio-grafia inicial. Outra vantagem deste estudo é o foco nas fraturas subtipo A3. A maioria dos autores apenas considera a classificação de Denis com base na imagem da TC, que na avaliação mais detalhada pode apresentar componentes dos subtipos A, B ou C de Magerl(24)_{, com}

características biomecânicas distintas.

Outra questão que deve ser discutida é a avaliação em separado do grupo de portadores de cifose acima de 30º, um dos critérios de cirurgia para alguns auto-res pela possibilidade do desenvolvimento de cifose pós-traumática dolorosa. Apesar dessa opinião, não há avaliação objetiva desse grupo de pacientes tratados de modo conservador nos trabalhos levantados(1,5-7,30)_{. Não}

houve piores resultados funcionais nesses pacientes, po-rém, devemos enfatizar que o número pequeno de casos (cinco) pode dificultar a análise estatística definitiva. Estudos com foco especial nesses pacientes devem ser realizados.

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rEFErÊNCIAs

desenhos de estudos devem ser realizados para melhorar o nível de evidência desses resultados. Contudo, diante da falta desses estudos, justifica-se a importância de pesquisa tipo série de casos.

CONCLUsãO

Não foi encontrada evidente correlação entre a cifose pós-traumática e a progressão da deformidade com a dor

de fratura toracolombar tipo explosão e subtipo Denis-A3 sem lesão neurológica.

Fratura toracolombar do tipo explosão: correlação entre cifose e função após tratamento conservador.