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Displasia broncopulmonar: incidência e fatores de risco neonatais para recém-nascidos prematuros de muito baixo peso nascidos em hospital universitários de Maceió-2009

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(1)

KATHARINA VIDAL DE NEGREIROS MOURA

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: INCIDÊNCIA E FATORES

DE RISCO NEONATAIS PARA RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS

DE MUITO BAIXO PESO NASCIDOS EM HOSPITAIS

UNIVERSITÁRIOS DE MACEIÓ - 2009

Tese apresentada à Universidade

Federal de São Paulo para obtenção

do título de Mestre em Ciências.

SÃO PAULO

(2)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: INCIDÊNCIA E FATORES

DE RISCO NEONATAIS PARA RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS

DE MUITO BAIXO PESO NASCIDOS EM HOSPITAIS

UNIVERSITÁRIOS DE MACEIÓ - 2009

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo para obtenção do título de Mestre

em Ciências.

Orientador: Prof. Dr. Dirceu Solé

Co-orientadora: Profa. Dra. Délia M. de M.

Lima Herrmann

SÃO PAULO

(3)

Moura, Katharina Vidal de Negreiros

Displasia broncopulmonar: incidência e fatores de risco neonatais para recém-nascidos prematuros de muito baixo peso nascidos em hospital universitários de Maceió-2009. / Katharina Vidal de Negreiros Moura. -- São Paulo, 2010.

xi, 63f.

Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria.

Título em inglês: Bronchopulmonary Dysplasia: incidence and neonatal risk factors in very low weight premature newborrn in universitary hospitals of Maceió-2009.

(4)

iii

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

Departamento de Pediatria

Chefe do Departamento de Pediatria:

Prof. Dr. Mauro Batista de Morais

Coordenadora do Curso de Pós-graduação:

(5)

iv

KATHARINA VIDAL DE NEGREIROS MOURA

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO

NEONATAIS PARA RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DE MUITO BAIXO

PESO NASCIDOS EM HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS DE MACEIÓ-2009

Presidente da Banca: Prof. Dr. Dirceu Solé

BANCA EXAMINADORA

1. Professor Dr. Bernardo Kiertsman

Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo

2. Profa. Dra. Inês Cristina Camelo Nunes

Disciplina de Alergia e Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria

da Universidade Federal de São Paulo

3. Profa. Dra. Silvia Espiridião

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Fundação ABC

(6)

v

Dedico esta tese aos meus filhos Arthur e Matheus,

pelos quais tenho imenso e infinito amor, e como agradecimento pela eterna

paciência que sempre demonstraram durante os momentos em que estive ausente de

(7)

vi

AGRADECIMENTOS

Ao meu pai, José Moura, por sua disposição contínua em me ajudar, e à minha

mãe, Zilma, pelo equilíbrio e a delicadeza que espero ter herdado.

Ao meu orientador, Dr. Dirceu Solé, que com sua objetividade e clareza de ideias

me ajudou em todas as etapas desse processo de amadurecimento.

A minha co-orientadora, Dra. Délia Herrmann, que desde a residência de pediatria

é meu modelo de professora, médica e amiga.

Ao meu grande amigo, Dr. Murilo Britto, sempre prestativo, que com sua

tranquilidade me fez manter o gosto pela pesquisa clínica.

Ao pai dos meus filhos, Edson, por ter me apoiado na decisão de iniciar, prosseguir

e permanecer na medicina, na pediatria, na pneumologia e no mestrado.

A todos os meus amigos, por compreenderem minhas ansiedades de domingo,

que discutiram meu trabalho, me ouviram e me apoiaram.

Aos alunos da graduação da Faculdade de Medicina da UFAL, Bruno, Francisco,

Clarissa Miranda, Clarissa Freire, Kleise e Paulo Victor, que me ajudaram na coleta

de dados. Espero que se recordem dessa experiência em suas vidas profissionais.

Aos integrantes das UTIs da Santa Mônica e do Hospital Universitário - médicos,

fisioterapeutas, residentes e equipe de enfermagem - que sempre me receberam

de forma afetuosa em seus horários de plantão. Sem a competência e a

dedicação deles, este trabalho não teria sido possível.

Aos meus colegas de mestrado e a toda a pós-graduação, tanto da UNIFESP

como aqueles do início dessa jornada na UNCISAL.

Às famílias dos recém-nascidos internados, que generosamente permitiram o

seguimento dos seus bebês, muitas vezes em estado grave; mesmo nesses

momentos de dor reconheceram a importância do conhecimento científico, em

(8)

vii

“Quando a criança era criança,

não sabia que era criança,

tudo lhe era sagrado

e todas as almas eram uma só.”

(9)

viii

SUMÁRIO

Dedicatória... v

Agradecimentos... vi

Epígrafe... vii

Lista de abreviaturas, siglas e símbolos... ix

Resumo... xi

1. INTRODUÇÃO... 1

2. JUSTIFICATIVA... 11

3. OBJETIVOS... 13

3.1 Objetivo geral... 14

3.2 Objetivos específicos... 14

4. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 15

4.1 Locais do estudo... 17

4.2 Variáveis de estudo... 17

4.3 Método estatístico... 19

4.4 Análise dos dados... 20

4.5 Fluxograma para seleção de pacientes... 21

5. RESULTADOS... 22

6. CONCLUSÕES... 38

7. ANEXOS... 40

8. REFERÊNCIAS... 45

(10)

ix

AIG Adequado para a idade gestacional

CPAP Pressão positiva contínua na via aérea

DBP Displasia broncopulmonar

DHEG Doença hipertensiva específica da gravidez

DMH Doença de membrana hialina

DP Desvio padrão

et al. e outros

Exp(B) coeficiente de regressão beta

FIO2 Fração de oxigênio inspirado

FR Freqüência respiratória

g Grama

h Hora

HOOD Halo ou capacete

HUPAA Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

IC Intervalo de confiança

IG Idade gestacional

IL-10 Interleucina dez

Kg Quilograma

Max Máxima

MESM Maternidade Escola Santa Mônica

ml/kg/dia Mililitros por quilograma por dia

mmHg Milímetros de mercúrio

n número de RN

NICHD National Institute of Chronic Health Disease

O2 Oxigênio

(11)

x

p Valor de significância estatística

P10 Percentil 10

P90 Percentil 90

PaCO2 Pressão arterial de dióxido de gás carbônico

PaO2 Pressão parcial de oxigênio arterial

PCA Persistência do canal arterial

PEEP Pressão expiratória positiva

PIG Pequeno para a idade gestacional

PIP Pressão inspiratória positiva

PMN Polimorfonucleares

PN Peso de nascimento

Ref Referência

RN Recém-nascido

RNMPB Recém-nascido de muito baixo peso

RNPT Recém-nascido pré-termo

RR Risco relativo

RX Radiografia

SINASC Sistema de informação de nascidos vivos

UFAL Universidade Federal de Alagoas

UNCISAL Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas

VMA Ventilação mecânica assistida

(12)

xi

Objetivos: determinar a incidência de displasia broncopulmonar durante o

período de um ano (março de 2009 a fevereiro de 2010) e analisar os fatores de

risco neonatais associados ao desenvolvimento da doença em serviços públicos

de referência para alto risco neonatal em Maceió, o Hospital Universitário Prof.

Alberto Antunes e a Maternidade Escola Santa Mônica. Métodos: foram

registrados dados de todos os prematuros de muito baixo peso admitidos nas

duas instituições durante um ano. O diagnóstico de displasia broncopulmonar foi

estabelecido naqueles prematuros com necessidade de oxigênio aos 28 dias de

vida. A incidência foi calculada dividindo-se o número de casos pelo total de

prematuros de muito baixo peso das duas maternidades, durante o período do

estudo. Foram feitas análises das variáveis associadas com o teste do

Qui-quadrado, para as categóricas, e o teste T de Student ou Mann-Whitney para as

numéricas. Para prever o valor dessas variáveis foi realizada a análise de

regressão logística. Resultados: foram admitidos nas duas instituições 244

prematuros de muito baixo peso. A incidência observada foi 22,1%. Destes, 54

evoluíram com a doença e 94 não a apresentaram. Houve diferenças quanto às

médias de peso dos grupos (1050g com displasia e 1275g sem displasia) e

quanto às médias de idades gestacionais (30 semanas com displasia e 32

semanas sem a doença). Fizeram uso de ventilação mecânica 94% dos

prematuros com displasia e 45,8% sem displasia, com p<0,01. Também houve

associação com uso de surfactante no grupo com displasia (98% com e 71,7%

sem displasia, com p<0,01). O modelo de regressão logística foi preditivo em 70%

para ventilação mecânica ao nascer (RR=2,04; IC 95%: 1,62-2,55) e peso ao

nascer inferior a 1000g (RR=1,89; IC: 1,19-3,00). Conclusões: a incidência de

DBP foi similar à encontrada na literatura. Houve associação com, baixa idade

gestacional, uso de surfactante, baixo peso ao nascer e ventilação mecânica,

(13)
(14)

Os avanços na área da atenção perinatal nas últimas décadas,

incluindo a introdução do surfactante exógeno, o uso do corticosteróide pré-natal

e a melhora nos cuidados intensivos neonatais têm aumentado a sobrevida de

recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP). No entanto, a morbidade em

longo prazo ainda é frequente, sendo a displasia broncopulmonar (DBP) uma

das complicações crônicas mais importantes em prematuros sobreviventes

(Bancalari, 2006).

A DBP foi descrita inicialmente em 1967 como uma doença pulmonar

crônica que acometia recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto

respiratório, ou doença de membrana hialina, submetidos à ventilação mecânica

prolongada com altos níveis pressóricos e frações inspiradas de O2 elevadas.

Os pacientes cursavam com taquidispneia e hipoxemia em ar ambiente,

alterações específicas evidenciadas à radiografia de tórax, cardiomegalia e cor pulmonale (Northway et al., 1967).

A doença ocorria em quatro estágios, evidenciados pela radiografia de

tórax. O estágio I iniciava do segundo ao terceiro dia de vida, seria indistinguível

da síndrome do desconforto respiratório; o estágio II aconteceria do quarto ao

décimo dia, sendo uma fase de transição, com alterações radiológicas

semelhantes; a fase III seria do décimo primeiro ao vigésimo dia, fase de

cicatrização; e a fase IV, de doença pulmonar crônica, com raios X mostrando

alterações compatíveis com áreas de hipertransparência, alternadas com

hiperinsuflação, além de cistos e atelectasias (Northway et al., 1967).

Em 1979, Bancalari, definiu a DBP como insuficiência respiratória no

neonato que necessitou de pelo menos três dias de ventilação mecânica e que

evoluía dependente de O2 por mais de 28 dias de vida, apresentando sinais de

aumento do trabalho respiratório e alterações radiológicas pulmonares

(Bancalari et al., 1979).

Avery et al. (1987) conduziram estudo epidemiológico multicêntrico e

para isso analisaram critérios clínicos e radiológicos, o mais concordante para

diagnóstico de DBP entre os oito centros avaliados foi necessidade de O2

(15)

3 Introdução

O termo “Doença Pulmonar Crônica do Prematuro” foi sugerido por

Shennan em 1988, para recém-nascidos com peso inferior a 1.000g que

permaneciam dependentes de O2 por mais de 36 semanas de idade gestacional

corrigida, com sinais radiológicos pulmonares persistentes. Nessas crianças,

aos 28 dias de vida não se observam alterações pulmonares importantes, e as

alterações com 36 semanas têm uma melhor correlação com o prognóstico, uma

vez que identificam um grupo de crianças com uma doença pulmonar mais

grave (Shennan et al., 1988).

Com as mudanças no perfil epidemiológico e nas características

clínicas e histopatológicas da doença, realizou-se em 2000, uma conferência de

consenso nos Estados Unidos. Ela foi organizada pelo National Institute of Child Health & Human Development (NICHD) e pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) em conjunto com o Departamento de Doenças Raras (ORD), com o objetivo de estabelecer uma uniformização na terminologia, definir

critérios de gravidade e instituir estratégias de prevenção e tratamento para a

DBP (Jobe, Bancalari, 2001).

Na conferência do NICHD foi aprovado o termo “Displasia

Broncopulmonar” em detrimento de “Doença Pulmonar Crônica do Prematuro”,

por conta dos aspectos específicos em termos epidemiológicos, etiopatogênicos

e prognósticos da doença, sendo considerado o diagnóstico para qualquer

neonato que permaneça com necessidade de O2 por mais de 28 dias. A

necessidade com 36 semanas seria usada para identificar a gravidade da lesão

pulmonar, incluindo as diferentes frações inspiradas de O2 necessárias. Até que

existam melhores marcadores de função pulmonar, recomenda-se que os

critérios estabelecidos pelo consenso do NIH sejam usados para o diagnóstico

de DBP (Jobe, Bancalari, 2001).

Também foram estabelecidos critérios de gravidade da doença com

28 dias de vida e 36 semanas de idade gestacional corrigida. A doença é

definida como leve se há necessidade de O2 aos 28 dias, mas não às 36

semanas; moderada, se necessita de O2 aos 28 dias, mas às 36 semanas as

frações de oxigênio inspiradas são inferiores a 0,30; e doença grave, se às 36

semanas as frações de oxigênio ofertadas são superiores a 0,30. A classificação

(16)

pacientes com maior necessidade de medicação e maior risco de hospitalização

(Jobe, Bancalari, 2001).

A etiologia da DBP não está totalmente estabelecida, sendo resultante

de múltiplos fatores que atuam sobre um sistema pulmonar imaturo, sujeito a

várias agressões e com mecanismos de defesa ainda não completamente

desenvolvidos (Northway, 1992).

Os pré-termos grandes (peso superior a 1.500g) raramente

desenvolvem DBP, sendo hoje essa doença mais comum em pré-termos

extremos, crianças que nascem com menos de 1.000g. Embora essas crianças

estejam mais sujeitas às complicações oriundas do barotrauma, volutrauma,

toxicidade do O2, infecções e outras doenças pulmonares, tais complicações

parecem não ser as mais importantes na origem da DBP. Esta, para os

pré-termos extremos, pode ser primariamente uma alteração do desenvolvimento

pulmonar (Jobe, Bancalari, 2001).

Após o desenvolvimento de modelos experimentais com animais

prematuros, observaram-se novos achados histopatológicos. A análise

morfométrica revelou bloqueio do desenvolvimento pulmonar normal, com

redução de número de alvéolos e das áreas da superfície alveolar, insuflação

não uniforme dos espaços aéreos distais, edema intersticial, inflamação e

fibrose septal. Também foi observado aumento de densidade e disposição

anormal de elastina, assim como acúmulo de musculatura lisa tanto ao redor

dos vasos como das vias aéreas terminais (Pierce et al., 1997).

Nos pulmões de crianças que morreram por DBP não mais ocorria

metaplasia, mas sim hipertrofia muscular, menos fibrose e insuflação mais

uniforme, caracterizando esses achados compatíveis com uma “Nova Displasia

Broncopulmonar” (Hussain et al., 1998).

Acredita-se que ocorra interferência nos processos sinalizadores do

desenvolvimento pulmonar, prejudicando a maturação terminal e o curso da

alveolarização, provavelmente por um defeito na formação dos septos

secundários (Monte et al., 2005). Evidencia-se, então, uma simplificação nas

áreas distais, com menor número de alvéolos. Notam-se menos fibrose, mais

(17)

5 Introdução

A microvasculatura pulmonar sofre inibição do desenvolvimento, o

que contribui para o aumento da resistência vascular encontrada nesses

pacientes (Jobe, Bancalari, 2001).

Atualmente, pode-se concluir que na DBP predomina uma alteração

da arquitetura pulmonar, com diminuição importante do número de alvéolos e

dilatação de estruturas distais de trocas gasosas, caracterizando o bloqueio no

desenvolvimento pulmonar normal. Este conceito obtido a partir de modelos

experimentais é compatível com os achados clínicos, ocorrendo a DBP mais

frequentemente em RNMBP, com menor necessidade de O2 que no passado

(Jobe, Bancalari, 2001).

A maioria dos prematuros que desenvolve DBP atualmente tem uma

doença pulmonar mais leve inicialmente e exige suporte ventilatório para apneia

e pouco esforço respiratório. Em contraste com a clássica DBP, que foi

fortemente associada à lesão mecânica e toxicidade pelo O2, a “Nova Displasia”

é resultado de vários fatores, principalmente a imaturidade pulmonar, sendo

consequência de uma alteração no desenvolvimento pulmonar normal,

modificando a alveolarização e o amadurecimento dos pulmões prematuros

(Jobe, Bancalari, 2001).

A falta de uma definição precisa de DBP obscurece muitos estudos

nos quais ela é uma variável de evolução. A maioria dos neonatos com DBP não

é submetida à biópsia ou a qualquer teste fisiológico, portanto sua doença

pulmonar é definida clinicamente ou baseada na necessidade contínua de O2 às

36 semanas de idade gestacional corrigida (Walsh et al., 2004).

Como tentativa de estabelecer o diagnóstico de dependência de

oxigênio por critérios mais objetivos, Walsh desenvolveu um teste fisiológico

para DBP que estabelece a necessidade de O2 com 36 semanas de idade

gestacional corrigida de acordo com as frações de O2. Crianças que estão com

frações maiores que 0,30 ou suporte mecânico têm DBP; já aquelas que

necessitem de frações menores são submetidas a teste de capacidade que

(18)

Diversos fatores atuam de forma sinérgica e geram inflamação e

lesão pulmonar. Os principais fatores associados à lesão pulmonar na DBP são

prematuridade, necessidade de O2, ventilação mecânica, infecção, persistência

de canal arterial, fatores genéticos e desnutrição (Bancalari, 2006). A

identificação de fatores que afetam o risco de DBP pode ser importante para o

desenvolvimento de estratégias de prevenção (Jobe, Bancalari, 2001).

Baixo peso ao nascer, baixa idade gestacional, síndrome do

desconforto respiratório (SDR) e ventilação mecânica têm sido descritos como

os fatores de risco mais comuns, além de outros fatores mais recentemente

identificados, como infecção perinatal e persistência de canal arterial (PCA)

(Jobe, Ikegami, 1998).

A presença de PCA tem um efeito negativo sobre a função pulmonar,

aumentando o risco de lesão pulmonar crônica, podendo ser evitado com a

ligadura do ducto (Gerhardt, Bancalari, 1980). Rojas et al., em trabalho

publicado em 1995, avaliaram prematuros com peso inferior a 1.000g e

encontraram uma incidência de PCA como fator de risco para evolução para

DBP de 58%, confirmando esse diagnóstico por ecocardiograma em 74% deles.

A prematuridade é o principal fator de risco para o desenvolvimento

da DBP. Com o nascimento prematuro, o crescimento e o desenvolvimento do

pulmão são rompidos, e o pulmão imaturo exposto a estímulos adversos no

momento em que é mais suscetível às lesões por deficiência de surfactante e

mecanismos antioxidantes inadequados (Korones, 1996).

Muitos modelos preditivos para DBP têm sido desenvolvidos como

ferramentas importantes para seleção em ensaios clínicos de lactentes com

risco de desenvolver a doença, sem utilização, porém, na prática clínica atual

(Van Marter, 2009).

Em modelo preditivo, Laughon et al. (2009), sugerem três padrões de

doença pulmonar neonatal nas primeiras duas semanas de vida: disfunção

pulmonar precoce e persistente (FiO2 ≥0,23 nos dias 3 a 7 e FiO2>0,25 no dia

14), deterioração pulmonar (FiO2≥0,23 em qualquer dos dias 3 a 7 e FiO2>0,25

(19)

7 Introdução

no dia 14). As taxas de DBP nos três grupos com 36 semanas de idade

gestacional corrigida foram de 67% no grupo disfunção pulmonar precoce e

persistente, 51% no grupo deterioração pulmonar e 17% no grupo de FIO2

consistentemente baixa (Laughon et al., 2009).

A identificação das populações com maior risco para desenvolver

doença pode trazer benefícios para a prevenção desta, modificando sua taxa de

incidência. Com esse objetivo, têm sido desenvolvidos modelos preditivos ao

longo dos últimos 25 anos, com taxas de sensibilidade variando entre 64,0% e

92,7% (Palta et al., 1992; Doyle et al., 2005).

Nos modelos preditivos de fatores de risco que utilizam análise

multivariada, a idade gestacional é identificada como o mais significativo fator

para o desenvolvimento de DBP. Aplicando um modelo de regressão logística

em estudo com 11.453 crianças, Henderson-Smart encontrou que a partir de 31

semanas de idade gestacional, para cada semana a menos a chance de DBP

aumentava em aproximadamente duas vezes (Henderson-Smart et al., 2006).

Analisando por regressão logística as variáveis associadas ao risco

de desenvolvimento de DBP, estudo brasileiro com 247 recém-nascidos

prematuros documentou estarem associados à maior probabilidade de evolução

para DBP as seguintes variáveis: idade gestacional inferior a 30 semanas,

persistência do canal arterial (PCA), ventilação mecânica por mais de dois dias e

perda de peso >15% durante a primeira semana de vida (Bhering et al., 2007).

Em outro estudo de fatores de risco com 33 recém-nascidos que

evoluíram para DBP, 82,2% tinham idade gestacional menor que 30 semanas,

com médias significativamente inferiores de peso e de idade gestacional, em

relação ao grupo de prematuros que não desenvolveu DBP (Cunha et al., 2003).

A associação de DBP com as condições de nascimento do

recém-nascido avaliadas pelo escore de Apgar tem sido descrita por vários autores.

Alguns trabalhos consideraram o Apgar no primeiro e no quinto minuto, assim

como a necessidade de frações elevadas de O2 nas primeiras 24 horas de vida,

como fatores associados à evolução para DBP, porém sem relação causal

(20)

ao nascer e relata sua transição à vida extra-uterina. Um escore baixo no quinto

minuto pode se correlacionar com uma maior mortalidade neonatal, mas sozinho

não prediz disfunção neurológica tardia (American Academy Pediatrics, 2006).

Em relação à toxicidade pulmonar pelo O2, desde os trabalhos iniciais

de Northway, em que todos os recém-nascidos que desenvolveram a doença

foram expostos a frações elevadas de oxigênio, vários estudos têm demonstrado

que a exposição às concentrações elevadas de oxigênio, bem como a frações

mais baixas por tempo mais prolongado, podem causar alterações morfológicas

pulmonares compatíveis com as encontradas na DBP (Frank, Sosenko, 1991;

Davis, 2002).

Estudos experimentais demonstram que a ventilação mecânica e o O2

podem interferir no desenvolvimento alveolar e vascular de animais prematuros

(Albertine et al., 1999). Em prematuros, a atividade das enzimas antioxidantes,

como superóxido dismutase, catalase e a peroxidase, é relativamente deficiente,

tornando-os mais vulneráveis à toxicidade pelo O2 (Frank, Sosenko, 1987).

A ventilação pulmonar mecânica tem sido identificada como um dos

principais fatores de lesão pulmonar em prematuros. A ruptura das paredes do

espaço aéreo, o barotrauma, é a lesão mais freqüente (Dreyfuss et al., 1988).

A lesão induzida pelo ventilador pode ser indistinguível do processo

patológico inicial da síndrome do desconforto respiratório do prematuro, e o uso

prolongado do ventilador, por mais de sete dias, pode estar associado ao

desenvolvimento de DBP (Gonzaga et al., 2007).

A associação da DBP com a necessidade de intubação e ventilação

mecânica ao nascer pode ser explicada por serem intervenções indicadas aos

recém-nascidos mais graves, e claramente relacionadas à patogenia da doença

(Tapia et al., 2006).

A infecção desempenha papel importante nos RNMBP que desenvolvem

DBP (Bancalari et al., 2003). A ocorrência de infecção neonatal está associada ao

aumento do risco para o desenvolvimento de DBP, levando à deterioração

progressiva da função pulmonar do RN e ao aumento da necessidade ventilatória e

(21)

micro-9 Introdução

organismos, com elevação de leucotrienos, recrutamento de leucócitos e aumento

da permeabilidade vascular (Watterberg et al., 1996).

Corioamnionite pode estar associada apenas à ocorrência de parto

prematuro e insuficiência placentária, como mostra estudo de Kewitz com

prematuros de peso adequado para idade gestacional, com menos de 28

semanas de idade gestacional, no qual a taxa de DBP foi de 40% naqueles com

corioamnionite e de 42% nos sem corioamnionite, diagnosticada pela análise

das placentas (Kewitz et al., 2008).

O sexo masculino também tem sido associado à maior risco para

DBP, assim como em outros estudos também aumenta o risco de óbito em

populações com baixo peso ao nascer (Tapia et al., 2006).

Os relatos de incidência de DBP na literatura são bastante variáveis,

possivelmente relacionados às diferenças nas populações estudadas, à falta de

padronização das estratégias ventilatórias empregadas no tratamento da doença

pulmonar aguda e aos diferentes critérios diagnósticos utilizados para definir a

doença, faltando uma definição uniformizada sobre o nível de suplementação de

oxigênio adequado para essas crianças (Bancalari, Claure, 2006).

Tapia et al. (2006) conduziram estudo na América Latina, entre os

anos 2000 e 2003, com países participantes do grupo colaborativo de estudos

em neonatologia – NEOCOSUR e encontraram incidência de DBP de 24,4%

entre recém-nascidos com menos de 1.500g. Os que desenvolveram DBP

tinham peso ao nascer e idade gestacional menores. Também tiveram média

maior de dias de internação, ventilação mecânica e oxigenioterapia, em

comparação com as crianças sem DBP.

Em estudo realizado na Universidade de Miami envolvendo 505

recém-nascidos com peso inferior a 1.000g, no período de 1995 a 2000, com o

critério de dependência de O2 aos 28 dias, a incidência foi de 47,1%; por outro

lado, considerando-se a idade corrigida de 36 semanas, a frequência diminuía

para 25,0% (Bancalari et al., 2003).

No Brasil, estudo prospectivo com 124 recém-nascidos com peso de

(22)

nascidos em Campinas durante o período de dois anos, encontrou incidência de

26,6% sendo essa a maior coorte do país estudada até o momento (Cunha et

al., 2003). A mesma autora, em 2005, efetuou outro estudo de fatores de risco,

com outra população de recém-nascidos em ventilação mecânica, e observou

incidência de 19,7% (Cunha et al., 2005).

Como as taxas de sobrevida dos RNMBP continuam a crescer, a

displasia broncopulmonar passa a ter importância entre as doenças respiratórias

crônicas, pois sua incidência está diretamente associada ao grau de

prematuridade e às variáveis ligadas a esta, sendo o peso de nascimento e a

idade gestacional as mais relacionadas ao risco de desenvolver a doença (Jobe,

Bancalari, 2001; Walsh et al., 2004).

Na cidade de Maceió, segundo os últimos dados da SINASC (Sistema

de Informações em Nascidos Vivos), durante o ano de 2008, ocorreram 348

nascimentos de prematuros com peso de nascimento menor que 1.500g. Acerca

desses recém-nascidos não se dispõe de dados publicados sobre tempo e

estratégia de ventilação mecânica instituídos, com evolução para dependência

crônica de oxigênio e elevada morbidade após a alta hospitalar, essa análise

pode ser importante para avaliação da assistência médica neonatal e

estabelecimento de medidas de prevenção de sequelas pulmonares do

(23)
(24)

A displasia broncopulmonar tem se tornado uma doença frequente

nas unidades de terapia intensiva neonatais, sendo relevante conhecer dados

de incidência e fatores de risco a ela relacionados de cada região, formando

modelos preditivos para diagnóstico precoce e reduzindo assim as elevadas

taxas de morbidade e mortalidade a ela associadas.

As unidades de terapia intensiva neonatais de Maceió têm

acompanhado o desenvolvimento tecnológico na assistência aos prematuros,

bem como na capacitação de profissionais. Esses fatores têm permitido uma

sobrevida de prematuros com peso cada vez menor e de maior gravidade,

mesmo diante das dificuldades enfrentadas pela assistência do Sistema Único

de Saúde.

De acordo com dados da Vigilância epidemiológica e do SINASC,

durante o período do estudo que se estendeu de 1° de março de 2009 a 28 de

fevereiro de 2010, ocorreram em Maceió 274 nascimentos de prematuros com

peso inferior a 1.500g, sendo essa a população de recém-nascidos que

necessitou de suporte neonatal especializado.

No estado de Alagoas existem duas Universidades, ambas públicas,

que prestam assistência neonatal de alto risco. Estão localizadas na cidade de

Maceió e atendem 80% dos prematuros de risco que evoluem para a doença.

Estudar os prematuros com esse perfil pode contribuir com a elaboração de

estratégias futuras e redução dos custos com a assistência médica após a alta,

às crianças que podem vir a apresentar complicações relacionadas à doença ou

(25)
(26)

3.1 Objetivo geral

Determinar a incidência de Displasia Broncopulmonar em prematuros

de muito baixo peso nascidos nos Hospitais Universitários de Maceió durante o

período de março de 2009 a fevereiro de 2010.

3.2 Objetivos específicos

• Caracterizar o grupo com DBP segundo as variáveis intervenientes: sexo, tipo de parto, peso ao nascer, idade gestacional, escore de

Apgar no primeiro e no quinto minutos, uso de surfactante, uso de

antibióticos ao nascer, oxigenioterapia ofertada ao nascer e

oxigenioterapia recebida com 28 dias de vida.

• Observar as diferenças entre os grupos, com e sem DBP, para as variáveis intervenientes.

(27)
(28)

Estudo de coorte prospectivo que avaliou entre março de 2009 e

fevereiro de 2010 todos os recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, ou

seja, os menores de 1.500g admitidos nas UTIs neonatais do HUPAA e da

MESM, selecionados para acompanhamento pelo pesquisador em qualquer

momento durante a primeira semana de vida. Foram excluídas as crianças com

malformações maiores e síndromes cromossômicas.

Dados de nascimento, atendimento em sala de parto, diagnóstico de

entrada na UTI e modalidade de oxigenioterapia instituída contidos nos

prontuários foram registrados em formulário específico (Apêndice 2).

Foram agendadas novas visitas às unidades após 15 dias e aos 28

dias de vida, e os formulários foram complementados com dados da situação

dos recém-nascidos em seguimento. Considerou-se como tendo DBP, aquelas

crianças que permaneceram no hospital após esse período por necessidade de

oxigênio, determinada por parâmetros clínicos pela equipe médica de cada

serviço, com valores de saturação de O2 estabelecidos pelas equipes de

assistência. Naqueles pacientes em ventilação mecânica eram colhidas

gasometrias arteriais para ajustes dos parâmetros. A necessidade de oxigênio

às 36 semanas de idade gestacional corrigida foi um diagnóstico complementar

para seguimento posterior e avaliação da gravidade da doença.

Foram constituídos dois grupos para análise: um com necessidade de

O2 com 28 dias de vida, caracterizando o grupo com displasia broncopulmonar

(com DBP) e outro sem necessidade de O2 (sem DBP).

O estudo foi aprovado pelos comitês de ética da Universidade Federal

de Alagoas (UFAL), da Universidade Estadual em Ciências da Saúde

(UNCISAL) e da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Os relatórios

(29)

17 Casuística e Métodos

4.1 Locais do estudo

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – unidade do

Sistema Único de Saúde (SUS), vinculada à Universidade Federal de Alagoas,

que presta assistência qualificada a gestantes e recém-nascidos de alto risco.

Conta com 10 leitos de UTI neonatal. Mantém atividades de ensino e pesquisa

na área de graduação e pós-graduação.

Maternidade Escola Santa Mônica – MESM – Unidade vinculada à

Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL, que

presta assistência qualificada exclusivamente a gestantes e recém-nascidos de

alto risco. Esta unidade conta com 18 leitos de UTI neonatal. Sua clientela é

totalmente do Sistema Único de Saúde (SUS), constituída de gestantes, recém

nascidos de alto risco e mulheres provenientes de todo o estado de Alagoas por

demanda referenciada e espontânea.

4.2 Variáveis de estudo

Incidência de DBP - casos novos de DBP admitidos nas duas

maternidades estudadas, dividido pelo total de prematuros com peso inferior a

1.500g nascidos nas duas maternidades, durante o período de um ano.

Sexo - correspondente ao sexo ou gênero, do recém-nascido,

determinado no momento do nascimento sendo admitidas as categorias,

masculino e feminino.

Tipo de parto - forma de término da gravidez, admitidas a via vaginal

e a operatória ou cesariana.

Peso ao nascer - refere-se ao peso do RN em gramas, na sala de

parto, aferido pelo pediatra logo após o nascimento, utilizando balança

(30)

Idade Gestacional - a idade gestacional dos recém-nascidos foi

estabelecida pelo neonatologista, de acordo com a data da última menstruação,

quando disponível, ou mediante de características somáticas do recém-nascido

nas primeiras horas de vida, através do método de Capurro ou pelo método de

Ballard, conforme a rotina de cada serviço e a experiência do profissional

assistente (Capurro et al., 1978; Ballard et al., 1979, 1991).

Índice de Apgar - índice de avaliação de vitalidade do recém-nascido

estabelecido por pontuação descrito por Virginia Apgar em 1953. Valoriza-se o

escore no primeiro minuto de vida para avaliação das medidas necessárias à

reanimação, e no quinto minuto, para fins de evolução. Para análise, as

categorias foram Apgar maior ou menor que sete. Considerou-se o Apgar baixo

se menor que sete; e maior ou igual a sete, como escore normal, de acordo com

a definição da Academia Americana de Pediatria (American Academy of

Pediatrics, 2005).

Diagnóstico inicial - referiu-se ao tipo de distúrbio respiratório que o

RN desenvolveu após admissão na UTI. Apesar de a síndrome do desconforto

respiratório ser a doença mais comum do prematuro, outros distúrbios que

poderiam ocorrer foram incluídos, como aspiração meconial; pneumonia;

taquipneia transitória e hipertensão pulmonar neonatal. Utilizou-se o termo

“outro” caso o diagnóstico fosse diferente de SDR.

Suporte ventilatório instituído - define a modalidade de oferta de

oxigênio nas primeiras 24 horas de vida, determinada pelo pediatra assistente da

UTI neonatal. Para análise, utilizaram-se aquelas modalidades disponíveis nas

UTIs, a saber, HOOD ou HALO ou capacete; pressão expiratória positiva com

cânulas nasais (CPAP); ventilação mecânica não invasiva, sem intubação traqueal

(VNI) e ventilação mecânica assistida (VMA), com o RN intubado e sedado.

Uso de surfactante pulmonar externo - fornecimento por via

traqueal de surfactante exógeno. Para análise dos dados foi considerado o

critério “sim”, se administrado, e “não”, se não fosse necessário o uso. A

administração foi realizada de forma precoce ainda em sala de parto; ou na

chegada do recém-nascido à UTI neonatal após avaliação de parâmetros

(31)

19 Casuística e Métodos

Raio X do tórax - refere-se à realização de radiografia do tórax na

admissão do RN na UTI para confirmação do diagnóstico de síndrome de

desconforto respiratório, bem como para avaliar a gravidade da doença e a

indicação de surfactante exógeno naqueles prematuros com menor necessidade

de suporte ventilatório. Foi utilizada a categoria “sim”, se realizado e “não”, caso

não fosse preciso ou disponível na admissão.

Uso de antibióticos - a necessidade de ministrar antibióticos na

admissão do RN na UTI foi definida pelo pediatra assistente com base em

parâmetros clínicos, como gravidade da doença pulmonar, sinais de amniorrexe

prolongada ou amnionite. Hemograma e hemocultura foram empregados na

mudança dos esquemas iniciais ou naqueles que não estavam com antibióticos

na admissão e apresentaram piora clínica. A categoria “sim” fez uso de

antibiótico ao nascer, e a categoria “não’ dispensou o uso de antibiótico na

admissão à UTI.

4.3 Método estatístico

Por tratar-se de estudo de incidência, a população-alvo foi a dos

recém-nascidos prematuros com peso abaixo de 1.500g, nascidos no Hospital

Universitário de Alagoas e na Maternidade Santa Mônica, durante o período de

2009 a 2010.

Os dados foram coletados em um formulário padronizado (apêndice

2) e armazenados em uma planinha eletrônica de dados (Microsoft Excel® 2003. Redmond, WA, EUA). Cada coluna correspondeu a um item do formulário de

(32)

4.4 Análise dos dados

Os dados foram tabulados e processados pelo aplicativo para

microcomputador PASW® Statistic versão 17.0. Para a análise dos dados lançou-se mão da apresentação tabular e gráfica, das médias, dos

desvios-padrões, dos percentis e dos testes de hipóteses.

Após os dados obtidos serem caracterizados com a utilização de

técnicas de estatística descritiva, aplicou-se o teste de aderência de

Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das distribuições das variáveis.

Para comparar as diferenças estatísticas entre os grupos com e sem DBP foram

utilizados o teste do Qui-quadrado, para as variáveis categóricas, e o teste de T

de Student ou Mann-Whitney para, a depender da normalidade das amostras,

para as variáveis contínuas. Os valores foram considerados significativos para p

menor que 0,05 (p<0,05).

Por fim, para avaliar a força de associação das variáveis à DBP, e

como tentativa de identificar fatores de maior probabilidade para

desenvolvimento de DBP, foi aplicada a análise de regressão logística binária,

definindo-se como variável dependente displasia broncopulmonar, e como

variáveis independentes, baixo peso ao nascer (menor de 1000g), baixa idade

gestacional (menor de 30 semanas), tipo de parto, sexo, uso de antibióticos, uso

de surfactante e ventilação mecânica ao nascer. Inicialmente foram feitos dois

modelos de regressão logística, um com variáveis próprias do recém-nascido

(peso, idade gestacional, sexo, Apgar no primeiro e Apgar no quinto minuto) e

um segundo modelo com as variáveis consideradas como de intervenção (tipo

de parto, surfactante, antibiótico e ventilação mecânica ao nascer). As variáveis

de destaque de cada modelo compuseram o modelo final. Para cada modelo

tratado foi observado ainda o percentual de predição. Foi calculado o risco

(33)

21 Casuística e Métodos

4.5 Fluxograma para seleção de pacientes

244 RNMBP

96 ÓBITOS ANTES DOS 28 DIAS DE

VIDA

148 SOBREVIVENTES

(34)
(35)

23 Resultados

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: incidência e fatores de risco neonatais para recém-nascidos prematuros de muito baixo peso em Hospitais Universitários de Maceió – 2009.

BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA: incidence and neonatal risk factors in very low weight premature newborn in Universitary Hospitals of Maceió – 2009.

Katharina Vidal de Negreiros Moura1 Délia Maria de Moura Lima Herrmann2 Dirceu Solé3

1-Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria, a Universidade Federal

de São Paulo- UNIFESP- São Paulo (SP), Brasil. Pediatra Pneumologista,

Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Universidade Federal de Alagoas

-UFAL- Maceió (AL), Brasil.

2-Professora Adjunta, Doutora da Disciplina de Pediatria da Faculdade de

Medicina. Universidade Federal de Alagoas- UFAL - Maceió (AL), Brasil.

3-Professor Titular, Livre Docente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e

Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP- São Paulo (SP), Brasil.

Correspondências:

Katharina Vidal de Negreiros Moura

Rua Manoel Gonçalves Ferreira 99. Gruta de Lurdes.

CEP: 57052785. Maceió, AL

(36)

RESUMO

Objetivos: determinar a incidência de displasia broncopulmonar durante o

período de um ano (março de 2009 a fevereiro de 2010) e analisar os fatores de

risco neonatais associados ao desenvolvimento da doença em serviços públicos

de referência para alto risco neonatal em Maceió, o Hospital Universitário Prof.

Alberto Antunes e a Maternidade Escola Santa Mônica. Métodos: foram

registrados dados de todos os prematuros de muito baixo peso admitidos nas

duas instituições durante um ano. O diagnóstico de displasia broncopulmonar foi

estabelecido naqueles prematuros com necessidade de oxigênio aos 28 dias de

vida. A incidência foi calculada dividindo-se o número de casos pelo total de

prematuros de muito baixo peso das duas maternidades, durante o período do

estudo. Foram feitas análises das variáveis associadas com o teste do

Qui-quadrado, para as categóricas, e o teste T de Student ou Mann-Whitney para as

numéricas. Para prever o valor dessas variáveis foi realizada a análise de

regressão logística. Resultados: foram admitidos nas duas instituições 244

prematuros de muito baixo peso. A incidência observada foi 22,1%. Destes, 54

evoluíram com a doença e 94 não a apresentaram. Houve diferenças quanto às

médias de peso dos grupos (1050g com displasia e 1275g sem displasia) e

quanto às médias de idades gestacionais (30 semanas com displasia e 32

semanas sem a doença). Fizeram uso de ventilação mecânica 94% dos

prematuros com displasia e 45,8% sem displasia, com p<0,01. Também houve

associação com uso de surfactante no grupo com displasia (98% com e 71,7%

sem displasia, com p<0,01). O modelo de regressão logística foi preditivo em 70%

para ventilação mecânica ao nascer (RR=2,04; IC 95%: 1,62-2,55) e peso inferior

a 1000g (RR=1,89; IC: 1,19-3,00). Conclusões: a incidência de displasia

broncopulmonar foi similar à encontrada na literatura. Houve associação com,

baixa idade gestacional, uso de surfactante, baixo peso ao nascer e ventilação

mecânica, sendo esses dois últimos preditivos para a doença.

Descritores: Displasia broncopulmonar/epidemiologia; Recém-nascido de muito

(37)

25 Resultados

ABSTRACT

Objectives: To determine the incidence of bronchopulmonary dysplasia in the

period of one year (from March 2009 to February 2010) and analyze the

associated neonatal risk factors to the development of the disease in Public

Services in two references of high risk newborn in Maceió, the “Hospital

Universitário Alberto Antunes” and the “Maternidade Escola Santa Mônica”.

Methods: All very low birth weight preterm infants who were admitted in the both

institutions were recorded during one year. The diagnosis was established in those

preterm infants who needed oxygen at 28 days of life. The incidence was

calculated by dividing the number of cases by the total number of preterm births in

both hospitals during the study period. The associated variables were analysed

with the “Chi-square” test and the T test of Student or Mann-Whitney. Logistic

regression analysis was performed to predict the value of those variables.

Results: 244 RNMBP were admitted in both institutions. The incidence was

22.1%. 54 evolved with bronchopulmonary dysplasia and 94 without. There were

differences regarding the average weight of the groups (1050g with and 1275g

without dysplasia)) and also as to the gestational age (30 weeks with BPD and 32

weeks without the disease). 94% of the prematures with and 45,8% without the

disease made use of mechanical ventilation, with p<0,01. There were association

with surfactant in the group with bronchopulmonay dysplasia (98% with and 71,7%

without displasia, com p<0,01). The logistic regression model was predictive in

70% of mechanical ventilation at birth (RR=2,04 IC 95% 1,62-2,55) and weight

lower than 1000g (RR=1,89 IC 95% 1,19-3,00).Conclusions: The incidence of

DBP was similar to the literature. There were association with low weight in born,

with low gestational age, use of surfactant and mechanical ventilation. Mechanical

ventilation and weight lower than 1000g were predictive for the disease.

Key-words: Bronchopulmonar dysplasia/epidemiology; Infant, very low birth

(38)

Introdução

Os avanços na área da atenção perinatal nas últimas décadas têm

aumentado a sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso. No entanto, a

morbidade de longo prazo ainda é frequente, sendo a displasia broncopulmonar

(DBP) uma das complicações crônicas mais importantes em prematuros(1).

A identificação de fatores relacionados ao risco de DBP pode ser

importante para o desenvolvimento de estratégias de prevenção. Baixo peso ao

nascer, baixa idade gestacional e ventilação mecânica têm sido descritos como os

fatores de risco mais comuns(2). Outros fatores que podem estar associados são o uso de surfactante, corioamnionite e persistência de canal arterial (PCA)(3).

Os prematuros estão mais vulneráveis às lesões relacionadas à exposição

à frações elevadas de oxigênio ou o uso por tempo mais prolongado, assim como

às lesões relacionadas à ventilação mecânica sobre o parênquima pulmonar e ao

sistema antioxidante imaturo. Esses ainda são os principais fatores de risco

associados à prematuridade, para desenvolvimento da doença(4).

Os relatos de incidência de DBP na literatura são bastante variáveis entre

os diversos centros. No Brasil, os dois maiores estudos de coortes publicados

observaram taxas de incidência entre 23,0% e 27,5% em prematuros de muito

baixo peso(5,6).

O objetivo do presente estudo foi determinar a taxa de incidência de DBP

nos hospitais universitários de Maceió, que atendem a 80% da demanda de

prematuros do estado de Alagoas e analisar fatores de risco neonatais

relacionados à ocorrência da doença.

Métodos

Durante o ano de 2009 todos os recém-nascidos prematuros de muito

baixo peso, admitidos nas UTIs neonatais do HUPAA e da MESM foram

selecionados para acompanhamento pelo pesquisador, com avaliações durante a

primeira semana de vida, aos 15 dias e com 28 dias de vida. Durante esse

período eram preenchidos os formulários com dados de nascimento contidos nos

(39)

27 Resultados

Foi definida DBP como a necessidade de O2 aos 28 dias de vida,

determinada pela equipe médica. A taxa de incidência foi calculada dividindo-se

os casos de DBP pelo total de prematuros de muito baixo peso nascidos nas duas

maternidades durante o período estudado.

As variáveis analisadas para associação com DBP foram: idade

gestacional, tipo de parto, sexo, peso ao nascer, modalidade de oxigenioterapia

ao nascer escore de Apgar no 1° e 5° minutos, uso de antibióticos ao nascimento

e surfactante ao nascer. Essas variáveis foram analisadas no grupo que evoluiu

com DBP, e posteriormente comparada entre os dois grupos.

Foi aplicado o teste de Qui-quadrado para comparação das variáveis

categóricas e o teste T de Student ou de Mann-Whitney para as variáveis

contínuas. Por fim, foi realizada a análise de regressão logística binária para

estudo da influência das variáveis com relação à DBP. Os valores foram

considerados significativos para p menor que 0,05 (p<0,05) e foram calculados o

odds ratio e o risco relativo das variáveis finais associadas. As análises foram feitas com o aplicativo PASW versão 17.

Resultados

Foram admitidos 244 RNMBP nas duas maternidades, durante o período

estudado. Ocorreram 96 óbitos ao longo dos 28 dias de seguimento. Esses

recém-nascidos não participaram das análises. Evoluíram com dependência de

oxigênio com 28 dias de vida, 54 RNMBP. 94 recém-nascidos não necessitavam

de qualquer modalidade de oferta de oxigênio ao final do período de seguimento.

A taxa de incidência foi calculada dividindo-se os 54 RNMBP com DBP

pelos 244 RNMBP admitidos nos locais de estudo, sendo encontrada incidência

de 22,1%.

Não houve diferenças entre os dois grupos quanto às variáveis, sexo, tipo

de parto, escore de Apgar no primeiro e no quinto minuto e uso de antibióticos ao

(40)

Tabela 1 – Comparação entre os grupos com e sem displasia com as variáveis que não se associaram a Displasia Broncopulmonar

Variável

Displasia Broncopulmonar

Valor de p Sim (N=54) Não (N=94)

N % N %

Sexo

Masculino 29 53,7 39 41,5 0,140

Feminino 25 46,3 53 56,4

Tipo de parto

Vaginal 33 61,1 49 52,1 0,207

Cesariano 21 38,8 44 46,8

Escore de Apgar <7 no 1º minuto

22 40,7 21 48,8 0,057

Escore de Apgar <7 no 5º minuto

5 9,3 3 3,2 0,181

Uso de antibiótico

Sim 51 94,4 83 88,3 0,372

O grupo que evoluiu com DBP apresentou média de peso de 1.050g,

menor em relação ao grupo sem DBP, que foi 1.275g assim como menor média

de idade gestacional, sendo 30 semanas no grupo com DBP e 32 semanas

naqueles sem DBP (figuras 1 e 2).

(41)

29 Resultados

Figura 2: Comparação da idade gestacional entre os grupos sem e com DBP.

Além de baixo peso ao nascer e baixa idade gestacional, estiveram

associados à BDP, o uso de surfactante e a ventilação mecânica ao nascer,

(Tabela 2).

Tabela 2 - Comparação entre os grupos com e sem displasia com as variáveis que se associaram a Displasia Broncopulmonar. VMA: ventilação mecânica assistida; HOOD: capacete; CPAP=pressão positiva nas vias aéreas; VNI: ventilação não invasiva

Variável

Displasia Broncopulmonar

Valor de

Sim (N=54) Não (N=94) p

N % N %

Uso de surfactante 53 98,1 66 71,7 <0,01

O2 ao nascer:

VMA 51 94,4 44 45,8 <0,01

HOOD 0 0 10 10,6 <0,01

CPAP 2 3,7 29 30,8 <0,01

(42)

Na figura 3 observa-se que a modalidade de oxigenioterapia empregada ao

nascer que predominou em ambos os grupos foi a ventilação mecânica assistida,

(p<0,01).

Figura 3: Diferenças entre os grupos quanto às modalidades de oxigênio ao nascer. VMA: ventilação mecânica assistida, CPAP: pressão positiva em vias aéreas, HOOD: capacete, VNI: ventilação não invasiva

No modelo de regressão logística destacou-se o baixo peso ao nascer

(peso inferior a 1000g), com RR=1,89 IC 95% 1,19-3,00, e a ventilação mecânica

ao nascer com RR=2,04 IC 95% 1,62-2,55. A predição do modelo final foi de 70%.

Na tabela 3, pode ser visto o resultado do modelo final, com as variáveis de

destaque encontradas nos dois modelos iniciais, onde peso menor que 1000g e

ventilação mecânica ao nascer permaneceram como preditivas.

Tabela 3- Fatores de risco associados à Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos de muito baixo peso e identificados por análise de regressão logística.

Variável IC 95% p RR

Ventilação mecânica ao nascer 1,62 – 2,55 0,01 2,04

Peso inferior a 1000g 1,19 – 3,00 0,01 1,89

(43)

31 Resultados

Discussão

O propósito do estudo foi determinar a incidência e os fatores neonatais

associados ao desenvolvimento de DBP, uma vez que mesmo com os cuidados

intensivos neonatais, a incidência de DBP não tem se reduzido ao longo dos

anos, desde a definição da doença em 1967, após uso do surfactante em sala de

parto, assim como a instituição de medidas de ventilação mais gentis(7).

Muitos estudos sobre incidência de DBP têm sido publicados e com grande

variabilidade entre eles, oscilando desde 4% a 40%(8). Tais diferenças podem ser decorrentes das populações estudadas, características dos diversos centros

escolhidos, além dos critérios utilizados para definição de dependência de

oxigênio(9).

Não há um critério estabelecido universalmente para nível adequado de

saturação e de necessidade de oxigênio no prematuro. Aceitamos a necessidade

de oxigênio aos 28 dias por ser o critério mais amplamente usado para o

diagnóstico, especialmente em estudos latino-americanos e nacionais, reduzindo,

portanto a variabilidade entre o nosso estudo e os demais.

A incidência de DBP aqui observada, de 22,1%, foi calculada com o total

de nascimentos de prematuros de muito baixo peso das duas universidades, o

que totalizou 244 nascimentos. Vale ressaltar que de acordo com os dados

fornecidos pelo Sistema de Nascidos Vivos de Alagoas (SINASC), o total de

nascimentos com essas características em Maceió, durante o período do estudo

foi 274. Desta forma, as duas maternidades correspondem a 89% dos

nascimentos de RNMBP em Maceió.

Um dos estudos sobre incidência de DBP conduzido pelo grupo

NEOCOSUR, publicado em 2006, observou taxa média de incidência de 24,4%,

na América Latina. Nesse estudo foram avaliados 1.825 RNMBP, de 16 centros

da América Latina e a incidência oscilou de 8,6% a 44,6% nos diversos centros(9). Duas outras bases de dados do Canadá e dos Estados Unidos documentaram

incidências de 26% e 23% respectivamente entre os RNMBP com DBP.(10)

Estudos nacionais anteriores documentaram incidência de 23% na

UNICAMP, durante o ano de 2003. Além da incidência foram estudados fatores

(44)

mesmo local, submetidos à ventilação mecânica na primeira semana de vida e

analisando fatores preditivos para DBP em RNMBP, os mesmos autores

encontraram incidência de 19,7%.(11)

A incidência encontrada situa-se próxima da faixa observada no Brasil. O

critério diagnóstico que empregamos para caracterizar DBP, a necessidade de

oxigênio com 28 dias de vida, foi reafirmado na conferência do National Institute of Child Health & Human Development (NICHD) em 2001, como sendo mais sensível para o diagnóstico da doença; com o critério de dependência com 36

semanas de idade gestacional corrigida mais apropriado para definição de

gravidade e prognóstico, até que se disponha de método mais uniforme e objetivo

de avaliação de necessidade de oxigênio.(12)

Entre os 244 RNMBP de nosso estudo selecionados para seguimento, 96

evoluíram para óbito ao longo dos primeiros 28 dias de vida após admissão em

UTI neonatal, com taxa de mortalidade de 39%. Esses recém-nascidos ficaram

fora das análises. As taxas encontradas nos demais estudos nacionais foram de

18,9% em Campinas.(5) e 32,2% na FIOCRUZ.(6) A encontrada pelo grupo NEOCOSUR foi de 33,3%(10). A mortalidade pode estar relacionada a uma maior morbidade dos grupos analisados, não sendo possível atribuí-la à qualidade dos

cuidados oferecidos nos serviços. Avaliar mortalidade é importante para criação

de modelos preditivos, tanto para avaliação individual da assistência oferecida

pelos serviços, como para caracterização de fatores de risco em populações

expostas.(13)

A identificação de fatores de risco associados à DBP tem importância para

o reconhecimento da patogenia da doença e possibilita o desenvolvimento de

modelos preditivos para sua prevenção. Aqueles que mais se associam ao

desenvolvimento de DBP são a idade gestacional, o peso ao nascer e a

ventilação instituída.(14)

O fato de um fator de risco predizer doença não significa que ele cause a

doença. Um fator de risco pode marcar a doença em virtude de uma associação

com outros determinantes da doença.(15)

Em nosso estudo, foi encontrada associação com baixo peso ao nascer,

(45)

33 Resultados

A média da idade gestacional dos pacientes de DBP foi 30 semanas,

significativamente inferior à dos sem DBP de 32 semanas, e similar a dos estudos

brasileiros citados. A idade gestacional é um preditor confiável para DBP e está

relacionada à imaturidade morfológica e funcional do sistema respiratório, sendo

um dos principais determinantes de DBP em lactentes prematuros.(16) A média da idade gestacional encontrada similar aos demais estudos publicados enfatiza

sugere um perfil de pacientes com a “Nova Displasia Broncopulmonar”, em que se

reforça a prematuridade como a principal causa da doença, que ocorre por lesão

no momento de formação alveolar, em prematuros de muito baixo peso e que não

são mais expostos a níveis pressóricos elevados de ventilação ou frações

elevadas de oxigênio como no início da definição da doença(7).

Em estudo retrospectivo publicado em 2008, os autores selecionaram 150

RNMBP com idade gestacional inferior a 28 semanas e observaram incidência de

42% de DBP. A idade gestacional mais baixa foi escolhida por não permitir

variação mais ampla, e reforça a idade gestacional, mais que o peso, como o fator

preditor mais importante de DBP(17). Nesse mesmo estudo, em análise multivariada para desenvolvimento de modelo preditivo foi observado que

prematuros com peso abaixo do terceiro percentil apresentaram risco de DBP seis

vezes maior, enquanto que naqueles com peso acima do percentil 75 houve

proteção para desenvolvimento de DBP, corroborando nossos achados de

associação de DBP com baixa idade gestacional e de peso inferior a 1000g como

preditivo para a doença.

Com relação à administração de antibióticos ao nascimento, essa foi uma

tentativa de pesquisar associação com infecção perinatal. Percebeu-se que essa

terapêutica foi instituída nos dois grupos de prematuros aqui avaliados, refletindo

maior gravidade desta população de recém-nascidos em ambos os grupos. A

corioamnionite pode preceder a DBP, com incidência de até 67% entre RNMBP

intubados.(18)

A associação de DBP com a administração de surfactante exógeno

observada neste estudo reflete mais uma vez a gravidade da população de menor

idade gestacional, menor peso ao nascer, assim como a assimilação da prática de

(46)

desse tratamento ao nascer aumenta a sobrevida desses prematuros e não reduz

a incidência de DBP.(19)

Há, porém a possibilidade desses RNMBP que receberam surfactante em

sala tenham sido intubados e mantidos sob ventilação mecânica, fato que poderia

causar lesão pulmonar, em um sistema antioxidante que se desenvolve no último

trimestre da gestação. Sendo assim, os cuidados instituídos no primeiro dia de

vida influenciariam a evolução pulmonar do RNMBP.(20)

A ventilação mecânica assistida (VMA) foi a variável mais fortemente

associada ao risco de DBP no estudo atual. Foi a modalidade de oxigenioterapia

instituída a 94% dos RNMBP que evoluíram com DBP, com diferença significativa

em relação ao grupo sem DBP. A ventilação mecânica com volumes correntes

elevados aumenta o número de neutrófilos e citocinas no pulmão, como também

a permeabilidade da membrana capilar. Estas lesões inflamatórias podem se

associar a DBP, bastando alguns ciclos de ventilação mecânica no prematuro

para causar a lesão pulmonar.(21)

Apesar das mudanças nas estratégias ventilatórias, com tendência à

ventilação mais “gentil”, não foi possível esse tipo de análise em nosso estudo.

Ocorreram mudanças muito frequentes nos parâmetros de pressão ou de FIO2

instituídos ao longo do período da análise, assim como o tempo decorrido para

extubação. Esse tempo de ventilação mecânica pode ter tido impacto no

desenvolvimento de DBP em nosso grupo.

Em outra variável analisada, o escore de Apgar, houve tendência de

associação (p= 0,057), com escore mais baixo no primeiro minuto entre os

RNMBP do grupo de DBP, que não se manteve após a análise de regressão

logística. Não consideramos essa variável associada à DBP, nem como fator de

risco diante das falta desse dado em prontuários dos dois grupos de pacientes. A

aplicação do escore é útil para analisar sinais que indiquem necessidade de

intervenções ao nascer. O escore per se, porém não define asfixia, que poderia ser mais uma morbidade associada ao grupo e a ser estudada. Um escore mais

baixo nesse primeiro momento da avaliação pode ter refletido piores condições ao

nascimento e necessidade de medidas mais intensivas para reanimação em sala

(47)

35 Resultados

Outro dado a ser considerado é que prematuros tendem a apresentar

escores mais baixos em relação a recém nascidos de termo, inclusive ao se

considerar como ponto de corte, o valor de sete. Esse índice mais baixo está

relacionado principalmente ao menor tônus muscular, demonstrando uma

adaptação mais lenta à vida extra-uterina.(23)

O fato do escore mais baixo no primeiro minuto não é suficiente para se

relacionar com morbidade respiratória em longo prazo, sendo, portanto, excluído

em análises multivariadas de outros estudos.(24)

Persistência de canal arterial (PCA) e sepse neonatal também são fatores

de risco, relacionados possivelmente à liberação de mediadores inflamatórios. (25) Dificuldades na realização de exames mais específicos, assim como a falta de

utilização de critérios na definição de sepse neonatal entre os profissionais dos

dois serviços estudados inviabilizaram a análise da participação desses dois

fatores em nosso estudo.

A escolha das duas maternidades escola do estado de Alagoas foi motivada

pelo fato de serem as únicas de referência pelo SUS para atendimento às

gestantes de alto risco; além de apresentarem atividades docentes e possivelmente

condutas mais homogêneas, o que possibilitaria maior uniformidade no diagnóstico

dos recém-nascidos.

Uma vez que a DBP está associada à melhora na assistência neonatal,

supomos que o fato da incidência encontrada próxima à de outros centros poderia

caracterizar melhor assistência tanto em sala de parto, como durante o

internamento nessas UTIs neonatais.

Como a DBP é resultado de múltiplos fatores atuando sobre um sistema

respiratório imaturo, estudar o impacto de cada um sobre a ocorrência da doença

exige desenhos de estudo mais complexos.(26)

Merece destaque a maior sobrevida de RNMBP, com características

semelhantes de populações estudadas. Este estudo é o primeiro de que temos

conhecimento, publicado com essa característica no nordeste, podendo contribuir

no planejamento de medidas de prevenção e de redução nos custos assistenciais

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