KATHARINA VIDAL DE NEGREIROS MOURA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: INCIDÊNCIA E FATORES
DE RISCO NEONATAIS PARA RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
DE MUITO BAIXO PESO NASCIDOS EM HOSPITAIS
UNIVERSITÁRIOS DE MACEIÓ - 2009
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do título de Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: INCIDÊNCIA E FATORES
DE RISCO NEONATAIS PARA RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
DE MUITO BAIXO PESO NASCIDOS EM HOSPITAIS
UNIVERSITÁRIOS DE MACEIÓ - 2009
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Solé
Co-orientadora: Profa. Dra. Délia M. de M.
Lima Herrmann
SÃO PAULO
Moura, Katharina Vidal de Negreiros
Displasia broncopulmonar: incidência e fatores de risco neonatais para recém-nascidos prematuros de muito baixo peso nascidos em hospital universitários de Maceió-2009. / Katharina Vidal de Negreiros Moura. -- São Paulo, 2010.
xi, 63f.
Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria.
Título em inglês: Bronchopulmonary Dysplasia: incidence and neonatal risk factors in very low weight premature newborrn in universitary hospitals of Maceió-2009.
iii
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
Departamento de Pediatria
Chefe do Departamento de Pediatria:
Prof. Dr. Mauro Batista de Morais
Coordenadora do Curso de Pós-graduação:
iv
KATHARINA VIDAL DE NEGREIROS MOURA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO
NEONATAIS PARA RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS DE MUITO BAIXO
PESO NASCIDOS EM HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS DE MACEIÓ-2009
Presidente da Banca: Prof. Dr. Dirceu Solé
BANCA EXAMINADORA
1. Professor Dr. Bernardo Kiertsman
Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo
2. Profa. Dra. Inês Cristina Camelo Nunes
Disciplina de Alergia e Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria
da Universidade Federal de São Paulo
3. Profa. Dra. Silvia Espiridião
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Fundação ABC
v
Dedico esta tese aos meus filhos Arthur e Matheus,
pelos quais tenho imenso e infinito amor, e como agradecimento pela eterna
paciência que sempre demonstraram durante os momentos em que estive ausente de
vi
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, José Moura, por sua disposição contínua em me ajudar, e à minha
mãe, Zilma, pelo equilíbrio e a delicadeza que espero ter herdado.
Ao meu orientador, Dr. Dirceu Solé, que com sua objetividade e clareza de ideias
me ajudou em todas as etapas desse processo de amadurecimento.
A minha co-orientadora, Dra. Délia Herrmann, que desde a residência de pediatria
é meu modelo de professora, médica e amiga.
Ao meu grande amigo, Dr. Murilo Britto, sempre prestativo, que com sua
tranquilidade me fez manter o gosto pela pesquisa clínica.
Ao pai dos meus filhos, Edson, por ter me apoiado na decisão de iniciar, prosseguir
e permanecer na medicina, na pediatria, na pneumologia e no mestrado.
A todos os meus amigos, por compreenderem minhas ansiedades de domingo,
que discutiram meu trabalho, me ouviram e me apoiaram.
Aos alunos da graduação da Faculdade de Medicina da UFAL, Bruno, Francisco,
Clarissa Miranda, Clarissa Freire, Kleise e Paulo Victor, que me ajudaram na coleta
de dados. Espero que se recordem dessa experiência em suas vidas profissionais.
Aos integrantes das UTIs da Santa Mônica e do Hospital Universitário - médicos,
fisioterapeutas, residentes e equipe de enfermagem - que sempre me receberam
de forma afetuosa em seus horários de plantão. Sem a competência e a
dedicação deles, este trabalho não teria sido possível.
Aos meus colegas de mestrado e a toda a pós-graduação, tanto da UNIFESP
como aqueles do início dessa jornada na UNCISAL.
Às famílias dos recém-nascidos internados, que generosamente permitiram o
seguimento dos seus bebês, muitas vezes em estado grave; mesmo nesses
momentos de dor reconheceram a importância do conhecimento científico, em
vii
“Quando a criança era criança,
não sabia que era criança,
tudo lhe era sagrado
e todas as almas eram uma só.”
viii
SUMÁRIO
Dedicatória... v
Agradecimentos... vi
Epígrafe... vii
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos... ix
Resumo... xi
1. INTRODUÇÃO... 1
2. JUSTIFICATIVA... 11
3. OBJETIVOS... 13
3.1 Objetivo geral... 14
3.2 Objetivos específicos... 14
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 15
4.1 Locais do estudo... 17
4.2 Variáveis de estudo... 17
4.3 Método estatístico... 19
4.4 Análise dos dados... 20
4.5 Fluxograma para seleção de pacientes... 21
5. RESULTADOS... 22
6. CONCLUSÕES... 38
7. ANEXOS... 40
8. REFERÊNCIAS... 45
ix
AIG Adequado para a idade gestacional
CPAP Pressão positiva contínua na via aérea
DBP Displasia broncopulmonar
DHEG Doença hipertensiva específica da gravidez
DMH Doença de membrana hialina
DP Desvio padrão
et al. e outros
Exp(B) coeficiente de regressão beta
FIO2 Fração de oxigênio inspirado
FR Freqüência respiratória
g Grama
h Hora
HOOD Halo ou capacete
HUPAA Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
IC Intervalo de confiança
IG Idade gestacional
IL-10 Interleucina dez
Kg Quilograma
Max Máxima
MESM Maternidade Escola Santa Mônica
ml/kg/dia Mililitros por quilograma por dia
mmHg Milímetros de mercúrio
n número de RN
NICHD National Institute of Chronic Health Disease
O2 Oxigênio
x
p Valor de significância estatística
P10 Percentil 10
P90 Percentil 90
PaCO2 Pressão arterial de dióxido de gás carbônico
PaO2 Pressão parcial de oxigênio arterial
PCA Persistência do canal arterial
PEEP Pressão expiratória positiva
PIG Pequeno para a idade gestacional
PIP Pressão inspiratória positiva
PMN Polimorfonucleares
PN Peso de nascimento
Ref Referência
RN Recém-nascido
RNMPB Recém-nascido de muito baixo peso
RNPT Recém-nascido pré-termo
RR Risco relativo
RX Radiografia
SINASC Sistema de informação de nascidos vivos
UFAL Universidade Federal de Alagoas
UNCISAL Universidade de Ciências da Saúde de Alagoas
VMA Ventilação mecânica assistida
xi
Objetivos: determinar a incidência de displasia broncopulmonar durante o
período de um ano (março de 2009 a fevereiro de 2010) e analisar os fatores de
risco neonatais associados ao desenvolvimento da doença em serviços públicos
de referência para alto risco neonatal em Maceió, o Hospital Universitário Prof.
Alberto Antunes e a Maternidade Escola Santa Mônica. Métodos: foram
registrados dados de todos os prematuros de muito baixo peso admitidos nas
duas instituições durante um ano. O diagnóstico de displasia broncopulmonar foi
estabelecido naqueles prematuros com necessidade de oxigênio aos 28 dias de
vida. A incidência foi calculada dividindo-se o número de casos pelo total de
prematuros de muito baixo peso das duas maternidades, durante o período do
estudo. Foram feitas análises das variáveis associadas com o teste do
Qui-quadrado, para as categóricas, e o teste T de Student ou Mann-Whitney para as
numéricas. Para prever o valor dessas variáveis foi realizada a análise de
regressão logística. Resultados: foram admitidos nas duas instituições 244
prematuros de muito baixo peso. A incidência observada foi 22,1%. Destes, 54
evoluíram com a doença e 94 não a apresentaram. Houve diferenças quanto às
médias de peso dos grupos (1050g com displasia e 1275g sem displasia) e
quanto às médias de idades gestacionais (30 semanas com displasia e 32
semanas sem a doença). Fizeram uso de ventilação mecânica 94% dos
prematuros com displasia e 45,8% sem displasia, com p<0,01. Também houve
associação com uso de surfactante no grupo com displasia (98% com e 71,7%
sem displasia, com p<0,01). O modelo de regressão logística foi preditivo em 70%
para ventilação mecânica ao nascer (RR=2,04; IC 95%: 1,62-2,55) e peso ao
nascer inferior a 1000g (RR=1,89; IC: 1,19-3,00). Conclusões: a incidência de
DBP foi similar à encontrada na literatura. Houve associação com, baixa idade
gestacional, uso de surfactante, baixo peso ao nascer e ventilação mecânica,
Os avanços na área da atenção perinatal nas últimas décadas,
incluindo a introdução do surfactante exógeno, o uso do corticosteróide pré-natal
e a melhora nos cuidados intensivos neonatais têm aumentado a sobrevida de
recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP). No entanto, a morbidade em
longo prazo ainda é frequente, sendo a displasia broncopulmonar (DBP) uma
das complicações crônicas mais importantes em prematuros sobreviventes
(Bancalari, 2006).
A DBP foi descrita inicialmente em 1967 como uma doença pulmonar
crônica que acometia recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto
respiratório, ou doença de membrana hialina, submetidos à ventilação mecânica
prolongada com altos níveis pressóricos e frações inspiradas de O2 elevadas.
Os pacientes cursavam com taquidispneia e hipoxemia em ar ambiente,
alterações específicas evidenciadas à radiografia de tórax, cardiomegalia e cor pulmonale (Northway et al., 1967).
A doença ocorria em quatro estágios, evidenciados pela radiografia de
tórax. O estágio I iniciava do segundo ao terceiro dia de vida, seria indistinguível
da síndrome do desconforto respiratório; o estágio II aconteceria do quarto ao
décimo dia, sendo uma fase de transição, com alterações radiológicas
semelhantes; a fase III seria do décimo primeiro ao vigésimo dia, fase de
cicatrização; e a fase IV, de doença pulmonar crônica, com raios X mostrando
alterações compatíveis com áreas de hipertransparência, alternadas com
hiperinsuflação, além de cistos e atelectasias (Northway et al., 1967).
Em 1979, Bancalari, definiu a DBP como insuficiência respiratória no
neonato que necessitou de pelo menos três dias de ventilação mecânica e que
evoluía dependente de O2 por mais de 28 dias de vida, apresentando sinais de
aumento do trabalho respiratório e alterações radiológicas pulmonares
(Bancalari et al., 1979).
Avery et al. (1987) conduziram estudo epidemiológico multicêntrico e
para isso analisaram critérios clínicos e radiológicos, o mais concordante para
diagnóstico de DBP entre os oito centros avaliados foi necessidade de O2
3 Introdução
O termo “Doença Pulmonar Crônica do Prematuro” foi sugerido por
Shennan em 1988, para recém-nascidos com peso inferior a 1.000g que
permaneciam dependentes de O2 por mais de 36 semanas de idade gestacional
corrigida, com sinais radiológicos pulmonares persistentes. Nessas crianças,
aos 28 dias de vida não se observam alterações pulmonares importantes, e as
alterações com 36 semanas têm uma melhor correlação com o prognóstico, uma
vez que identificam um grupo de crianças com uma doença pulmonar mais
grave (Shennan et al., 1988).
Com as mudanças no perfil epidemiológico e nas características
clínicas e histopatológicas da doença, realizou-se em 2000, uma conferência de
consenso nos Estados Unidos. Ela foi organizada pelo National Institute of Child Health & Human Development (NICHD) e pelo National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) em conjunto com o Departamento de Doenças Raras (ORD), com o objetivo de estabelecer uma uniformização na terminologia, definir
critérios de gravidade e instituir estratégias de prevenção e tratamento para a
DBP (Jobe, Bancalari, 2001).
Na conferência do NICHD foi aprovado o termo “Displasia
Broncopulmonar” em detrimento de “Doença Pulmonar Crônica do Prematuro”,
por conta dos aspectos específicos em termos epidemiológicos, etiopatogênicos
e prognósticos da doença, sendo considerado o diagnóstico para qualquer
neonato que permaneça com necessidade de O2 por mais de 28 dias. A
necessidade com 36 semanas seria usada para identificar a gravidade da lesão
pulmonar, incluindo as diferentes frações inspiradas de O2 necessárias. Até que
existam melhores marcadores de função pulmonar, recomenda-se que os
critérios estabelecidos pelo consenso do NIH sejam usados para o diagnóstico
de DBP (Jobe, Bancalari, 2001).
Também foram estabelecidos critérios de gravidade da doença com
28 dias de vida e 36 semanas de idade gestacional corrigida. A doença é
definida como leve se há necessidade de O2 aos 28 dias, mas não às 36
semanas; moderada, se necessita de O2 aos 28 dias, mas às 36 semanas as
frações de oxigênio inspiradas são inferiores a 0,30; e doença grave, se às 36
semanas as frações de oxigênio ofertadas são superiores a 0,30. A classificação
pacientes com maior necessidade de medicação e maior risco de hospitalização
(Jobe, Bancalari, 2001).
A etiologia da DBP não está totalmente estabelecida, sendo resultante
de múltiplos fatores que atuam sobre um sistema pulmonar imaturo, sujeito a
várias agressões e com mecanismos de defesa ainda não completamente
desenvolvidos (Northway, 1992).
Os pré-termos grandes (peso superior a 1.500g) raramente
desenvolvem DBP, sendo hoje essa doença mais comum em pré-termos
extremos, crianças que nascem com menos de 1.000g. Embora essas crianças
estejam mais sujeitas às complicações oriundas do barotrauma, volutrauma,
toxicidade do O2, infecções e outras doenças pulmonares, tais complicações
parecem não ser as mais importantes na origem da DBP. Esta, para os
pré-termos extremos, pode ser primariamente uma alteração do desenvolvimento
pulmonar (Jobe, Bancalari, 2001).
Após o desenvolvimento de modelos experimentais com animais
prematuros, observaram-se novos achados histopatológicos. A análise
morfométrica revelou bloqueio do desenvolvimento pulmonar normal, com
redução de número de alvéolos e das áreas da superfície alveolar, insuflação
não uniforme dos espaços aéreos distais, edema intersticial, inflamação e
fibrose septal. Também foi observado aumento de densidade e disposição
anormal de elastina, assim como acúmulo de musculatura lisa tanto ao redor
dos vasos como das vias aéreas terminais (Pierce et al., 1997).
Nos pulmões de crianças que morreram por DBP não mais ocorria
metaplasia, mas sim hipertrofia muscular, menos fibrose e insuflação mais
uniforme, caracterizando esses achados compatíveis com uma “Nova Displasia
Broncopulmonar” (Hussain et al., 1998).
Acredita-se que ocorra interferência nos processos sinalizadores do
desenvolvimento pulmonar, prejudicando a maturação terminal e o curso da
alveolarização, provavelmente por um defeito na formação dos septos
secundários (Monte et al., 2005). Evidencia-se, então, uma simplificação nas
áreas distais, com menor número de alvéolos. Notam-se menos fibrose, mais
5 Introdução
A microvasculatura pulmonar sofre inibição do desenvolvimento, o
que contribui para o aumento da resistência vascular encontrada nesses
pacientes (Jobe, Bancalari, 2001).
Atualmente, pode-se concluir que na DBP predomina uma alteração
da arquitetura pulmonar, com diminuição importante do número de alvéolos e
dilatação de estruturas distais de trocas gasosas, caracterizando o bloqueio no
desenvolvimento pulmonar normal. Este conceito obtido a partir de modelos
experimentais é compatível com os achados clínicos, ocorrendo a DBP mais
frequentemente em RNMBP, com menor necessidade de O2 que no passado
(Jobe, Bancalari, 2001).
A maioria dos prematuros que desenvolve DBP atualmente tem uma
doença pulmonar mais leve inicialmente e exige suporte ventilatório para apneia
e pouco esforço respiratório. Em contraste com a clássica DBP, que foi
fortemente associada à lesão mecânica e toxicidade pelo O2, a “Nova Displasia”
é resultado de vários fatores, principalmente a imaturidade pulmonar, sendo
consequência de uma alteração no desenvolvimento pulmonar normal,
modificando a alveolarização e o amadurecimento dos pulmões prematuros
(Jobe, Bancalari, 2001).
A falta de uma definição precisa de DBP obscurece muitos estudos
nos quais ela é uma variável de evolução. A maioria dos neonatos com DBP não
é submetida à biópsia ou a qualquer teste fisiológico, portanto sua doença
pulmonar é definida clinicamente ou baseada na necessidade contínua de O2 às
36 semanas de idade gestacional corrigida (Walsh et al., 2004).
Como tentativa de estabelecer o diagnóstico de dependência de
oxigênio por critérios mais objetivos, Walsh desenvolveu um teste fisiológico
para DBP que estabelece a necessidade de O2 com 36 semanas de idade
gestacional corrigida de acordo com as frações de O2. Crianças que estão com
frações maiores que 0,30 ou suporte mecânico têm DBP; já aquelas que
necessitem de frações menores são submetidas a teste de capacidade que
Diversos fatores atuam de forma sinérgica e geram inflamação e
lesão pulmonar. Os principais fatores associados à lesão pulmonar na DBP são
prematuridade, necessidade de O2, ventilação mecânica, infecção, persistência
de canal arterial, fatores genéticos e desnutrição (Bancalari, 2006). A
identificação de fatores que afetam o risco de DBP pode ser importante para o
desenvolvimento de estratégias de prevenção (Jobe, Bancalari, 2001).
Baixo peso ao nascer, baixa idade gestacional, síndrome do
desconforto respiratório (SDR) e ventilação mecânica têm sido descritos como
os fatores de risco mais comuns, além de outros fatores mais recentemente
identificados, como infecção perinatal e persistência de canal arterial (PCA)
(Jobe, Ikegami, 1998).
A presença de PCA tem um efeito negativo sobre a função pulmonar,
aumentando o risco de lesão pulmonar crônica, podendo ser evitado com a
ligadura do ducto (Gerhardt, Bancalari, 1980). Rojas et al., em trabalho
publicado em 1995, avaliaram prematuros com peso inferior a 1.000g e
encontraram uma incidência de PCA como fator de risco para evolução para
DBP de 58%, confirmando esse diagnóstico por ecocardiograma em 74% deles.
A prematuridade é o principal fator de risco para o desenvolvimento
da DBP. Com o nascimento prematuro, o crescimento e o desenvolvimento do
pulmão são rompidos, e o pulmão imaturo exposto a estímulos adversos no
momento em que é mais suscetível às lesões por deficiência de surfactante e
mecanismos antioxidantes inadequados (Korones, 1996).
Muitos modelos preditivos para DBP têm sido desenvolvidos como
ferramentas importantes para seleção em ensaios clínicos de lactentes com
risco de desenvolver a doença, sem utilização, porém, na prática clínica atual
(Van Marter, 2009).
Em modelo preditivo, Laughon et al. (2009), sugerem três padrões de
doença pulmonar neonatal nas primeiras duas semanas de vida: disfunção
pulmonar precoce e persistente (FiO2 ≥0,23 nos dias 3 a 7 e FiO2>0,25 no dia
14), deterioração pulmonar (FiO2≥0,23 em qualquer dos dias 3 a 7 e FiO2>0,25
7 Introdução
no dia 14). As taxas de DBP nos três grupos com 36 semanas de idade
gestacional corrigida foram de 67% no grupo disfunção pulmonar precoce e
persistente, 51% no grupo deterioração pulmonar e 17% no grupo de FIO2
consistentemente baixa (Laughon et al., 2009).
A identificação das populações com maior risco para desenvolver
doença pode trazer benefícios para a prevenção desta, modificando sua taxa de
incidência. Com esse objetivo, têm sido desenvolvidos modelos preditivos ao
longo dos últimos 25 anos, com taxas de sensibilidade variando entre 64,0% e
92,7% (Palta et al., 1992; Doyle et al., 2005).
Nos modelos preditivos de fatores de risco que utilizam análise
multivariada, a idade gestacional é identificada como o mais significativo fator
para o desenvolvimento de DBP. Aplicando um modelo de regressão logística
em estudo com 11.453 crianças, Henderson-Smart encontrou que a partir de 31
semanas de idade gestacional, para cada semana a menos a chance de DBP
aumentava em aproximadamente duas vezes (Henderson-Smart et al., 2006).
Analisando por regressão logística as variáveis associadas ao risco
de desenvolvimento de DBP, estudo brasileiro com 247 recém-nascidos
prematuros documentou estarem associados à maior probabilidade de evolução
para DBP as seguintes variáveis: idade gestacional inferior a 30 semanas,
persistência do canal arterial (PCA), ventilação mecânica por mais de dois dias e
perda de peso >15% durante a primeira semana de vida (Bhering et al., 2007).
Em outro estudo de fatores de risco com 33 recém-nascidos que
evoluíram para DBP, 82,2% tinham idade gestacional menor que 30 semanas,
com médias significativamente inferiores de peso e de idade gestacional, em
relação ao grupo de prematuros que não desenvolveu DBP (Cunha et al., 2003).
A associação de DBP com as condições de nascimento do
recém-nascido avaliadas pelo escore de Apgar tem sido descrita por vários autores.
Alguns trabalhos consideraram o Apgar no primeiro e no quinto minuto, assim
como a necessidade de frações elevadas de O2 nas primeiras 24 horas de vida,
como fatores associados à evolução para DBP, porém sem relação causal
ao nascer e relata sua transição à vida extra-uterina. Um escore baixo no quinto
minuto pode se correlacionar com uma maior mortalidade neonatal, mas sozinho
não prediz disfunção neurológica tardia (American Academy Pediatrics, 2006).
Em relação à toxicidade pulmonar pelo O2, desde os trabalhos iniciais
de Northway, em que todos os recém-nascidos que desenvolveram a doença
foram expostos a frações elevadas de oxigênio, vários estudos têm demonstrado
que a exposição às concentrações elevadas de oxigênio, bem como a frações
mais baixas por tempo mais prolongado, podem causar alterações morfológicas
pulmonares compatíveis com as encontradas na DBP (Frank, Sosenko, 1991;
Davis, 2002).
Estudos experimentais demonstram que a ventilação mecânica e o O2
podem interferir no desenvolvimento alveolar e vascular de animais prematuros
(Albertine et al., 1999). Em prematuros, a atividade das enzimas antioxidantes,
como superóxido dismutase, catalase e a peroxidase, é relativamente deficiente,
tornando-os mais vulneráveis à toxicidade pelo O2 (Frank, Sosenko, 1987).
A ventilação pulmonar mecânica tem sido identificada como um dos
principais fatores de lesão pulmonar em prematuros. A ruptura das paredes do
espaço aéreo, o barotrauma, é a lesão mais freqüente (Dreyfuss et al., 1988).
A lesão induzida pelo ventilador pode ser indistinguível do processo
patológico inicial da síndrome do desconforto respiratório do prematuro, e o uso
prolongado do ventilador, por mais de sete dias, pode estar associado ao
desenvolvimento de DBP (Gonzaga et al., 2007).
A associação da DBP com a necessidade de intubação e ventilação
mecânica ao nascer pode ser explicada por serem intervenções indicadas aos
recém-nascidos mais graves, e claramente relacionadas à patogenia da doença
(Tapia et al., 2006).
A infecção desempenha papel importante nos RNMBP que desenvolvem
DBP (Bancalari et al., 2003). A ocorrência de infecção neonatal está associada ao
aumento do risco para o desenvolvimento de DBP, levando à deterioração
progressiva da função pulmonar do RN e ao aumento da necessidade ventilatória e
micro-9 Introdução
organismos, com elevação de leucotrienos, recrutamento de leucócitos e aumento
da permeabilidade vascular (Watterberg et al., 1996).
Corioamnionite pode estar associada apenas à ocorrência de parto
prematuro e insuficiência placentária, como mostra estudo de Kewitz com
prematuros de peso adequado para idade gestacional, com menos de 28
semanas de idade gestacional, no qual a taxa de DBP foi de 40% naqueles com
corioamnionite e de 42% nos sem corioamnionite, diagnosticada pela análise
das placentas (Kewitz et al., 2008).
O sexo masculino também tem sido associado à maior risco para
DBP, assim como em outros estudos também aumenta o risco de óbito em
populações com baixo peso ao nascer (Tapia et al., 2006).
Os relatos de incidência de DBP na literatura são bastante variáveis,
possivelmente relacionados às diferenças nas populações estudadas, à falta de
padronização das estratégias ventilatórias empregadas no tratamento da doença
pulmonar aguda e aos diferentes critérios diagnósticos utilizados para definir a
doença, faltando uma definição uniformizada sobre o nível de suplementação de
oxigênio adequado para essas crianças (Bancalari, Claure, 2006).
Tapia et al. (2006) conduziram estudo na América Latina, entre os
anos 2000 e 2003, com países participantes do grupo colaborativo de estudos
em neonatologia – NEOCOSUR e encontraram incidência de DBP de 24,4%
entre recém-nascidos com menos de 1.500g. Os que desenvolveram DBP
tinham peso ao nascer e idade gestacional menores. Também tiveram média
maior de dias de internação, ventilação mecânica e oxigenioterapia, em
comparação com as crianças sem DBP.
Em estudo realizado na Universidade de Miami envolvendo 505
recém-nascidos com peso inferior a 1.000g, no período de 1995 a 2000, com o
critério de dependência de O2 aos 28 dias, a incidência foi de 47,1%; por outro
lado, considerando-se a idade corrigida de 36 semanas, a frequência diminuía
para 25,0% (Bancalari et al., 2003).
No Brasil, estudo prospectivo com 124 recém-nascidos com peso de
nascidos em Campinas durante o período de dois anos, encontrou incidência de
26,6% sendo essa a maior coorte do país estudada até o momento (Cunha et
al., 2003). A mesma autora, em 2005, efetuou outro estudo de fatores de risco,
com outra população de recém-nascidos em ventilação mecânica, e observou
incidência de 19,7% (Cunha et al., 2005).
Como as taxas de sobrevida dos RNMBP continuam a crescer, a
displasia broncopulmonar passa a ter importância entre as doenças respiratórias
crônicas, pois sua incidência está diretamente associada ao grau de
prematuridade e às variáveis ligadas a esta, sendo o peso de nascimento e a
idade gestacional as mais relacionadas ao risco de desenvolver a doença (Jobe,
Bancalari, 2001; Walsh et al., 2004).
Na cidade de Maceió, segundo os últimos dados da SINASC (Sistema
de Informações em Nascidos Vivos), durante o ano de 2008, ocorreram 348
nascimentos de prematuros com peso de nascimento menor que 1.500g. Acerca
desses recém-nascidos não se dispõe de dados publicados sobre tempo e
estratégia de ventilação mecânica instituídos, com evolução para dependência
crônica de oxigênio e elevada morbidade após a alta hospitalar, essa análise
pode ser importante para avaliação da assistência médica neonatal e
estabelecimento de medidas de prevenção de sequelas pulmonares do
A displasia broncopulmonar tem se tornado uma doença frequente
nas unidades de terapia intensiva neonatais, sendo relevante conhecer dados
de incidência e fatores de risco a ela relacionados de cada região, formando
modelos preditivos para diagnóstico precoce e reduzindo assim as elevadas
taxas de morbidade e mortalidade a ela associadas.
As unidades de terapia intensiva neonatais de Maceió têm
acompanhado o desenvolvimento tecnológico na assistência aos prematuros,
bem como na capacitação de profissionais. Esses fatores têm permitido uma
sobrevida de prematuros com peso cada vez menor e de maior gravidade,
mesmo diante das dificuldades enfrentadas pela assistência do Sistema Único
de Saúde.
De acordo com dados da Vigilância epidemiológica e do SINASC,
durante o período do estudo que se estendeu de 1° de março de 2009 a 28 de
fevereiro de 2010, ocorreram em Maceió 274 nascimentos de prematuros com
peso inferior a 1.500g, sendo essa a população de recém-nascidos que
necessitou de suporte neonatal especializado.
No estado de Alagoas existem duas Universidades, ambas públicas,
que prestam assistência neonatal de alto risco. Estão localizadas na cidade de
Maceió e atendem 80% dos prematuros de risco que evoluem para a doença.
Estudar os prematuros com esse perfil pode contribuir com a elaboração de
estratégias futuras e redução dos custos com a assistência médica após a alta,
às crianças que podem vir a apresentar complicações relacionadas à doença ou
3.1 Objetivo geral
Determinar a incidência de Displasia Broncopulmonar em prematuros
de muito baixo peso nascidos nos Hospitais Universitários de Maceió durante o
período de março de 2009 a fevereiro de 2010.
3.2 Objetivos específicos
• Caracterizar o grupo com DBP segundo as variáveis intervenientes: sexo, tipo de parto, peso ao nascer, idade gestacional, escore de
Apgar no primeiro e no quinto minutos, uso de surfactante, uso de
antibióticos ao nascer, oxigenioterapia ofertada ao nascer e
oxigenioterapia recebida com 28 dias de vida.
• Observar as diferenças entre os grupos, com e sem DBP, para as variáveis intervenientes.
Estudo de coorte prospectivo que avaliou entre março de 2009 e
fevereiro de 2010 todos os recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, ou
seja, os menores de 1.500g admitidos nas UTIs neonatais do HUPAA e da
MESM, selecionados para acompanhamento pelo pesquisador em qualquer
momento durante a primeira semana de vida. Foram excluídas as crianças com
malformações maiores e síndromes cromossômicas.
Dados de nascimento, atendimento em sala de parto, diagnóstico de
entrada na UTI e modalidade de oxigenioterapia instituída contidos nos
prontuários foram registrados em formulário específico (Apêndice 2).
Foram agendadas novas visitas às unidades após 15 dias e aos 28
dias de vida, e os formulários foram complementados com dados da situação
dos recém-nascidos em seguimento. Considerou-se como tendo DBP, aquelas
crianças que permaneceram no hospital após esse período por necessidade de
oxigênio, determinada por parâmetros clínicos pela equipe médica de cada
serviço, com valores de saturação de O2 estabelecidos pelas equipes de
assistência. Naqueles pacientes em ventilação mecânica eram colhidas
gasometrias arteriais para ajustes dos parâmetros. A necessidade de oxigênio
às 36 semanas de idade gestacional corrigida foi um diagnóstico complementar
para seguimento posterior e avaliação da gravidade da doença.
Foram constituídos dois grupos para análise: um com necessidade de
O2 com 28 dias de vida, caracterizando o grupo com displasia broncopulmonar
(com DBP) e outro sem necessidade de O2 (sem DBP).
O estudo foi aprovado pelos comitês de ética da Universidade Federal
de Alagoas (UFAL), da Universidade Estadual em Ciências da Saúde
(UNCISAL) e da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Os relatórios
17 Casuística e Métodos
4.1 Locais do estudo
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – unidade do
Sistema Único de Saúde (SUS), vinculada à Universidade Federal de Alagoas,
que presta assistência qualificada a gestantes e recém-nascidos de alto risco.
Conta com 10 leitos de UTI neonatal. Mantém atividades de ensino e pesquisa
na área de graduação e pós-graduação.
Maternidade Escola Santa Mônica – MESM – Unidade vinculada à
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas – UNCISAL, que
presta assistência qualificada exclusivamente a gestantes e recém-nascidos de
alto risco. Esta unidade conta com 18 leitos de UTI neonatal. Sua clientela é
totalmente do Sistema Único de Saúde (SUS), constituída de gestantes, recém
nascidos de alto risco e mulheres provenientes de todo o estado de Alagoas por
demanda referenciada e espontânea.
4.2 Variáveis de estudo
Incidência de DBP - casos novos de DBP admitidos nas duas
maternidades estudadas, dividido pelo total de prematuros com peso inferior a
1.500g nascidos nas duas maternidades, durante o período de um ano.
Sexo - correspondente ao sexo ou gênero, do recém-nascido,
determinado no momento do nascimento sendo admitidas as categorias,
masculino e feminino.
Tipo de parto - forma de término da gravidez, admitidas a via vaginal
e a operatória ou cesariana.
Peso ao nascer - refere-se ao peso do RN em gramas, na sala de
parto, aferido pelo pediatra logo após o nascimento, utilizando balança
Idade Gestacional - a idade gestacional dos recém-nascidos foi
estabelecida pelo neonatologista, de acordo com a data da última menstruação,
quando disponível, ou mediante de características somáticas do recém-nascido
nas primeiras horas de vida, através do método de Capurro ou pelo método de
Ballard, conforme a rotina de cada serviço e a experiência do profissional
assistente (Capurro et al., 1978; Ballard et al., 1979, 1991).
Índice de Apgar - índice de avaliação de vitalidade do recém-nascido
estabelecido por pontuação descrito por Virginia Apgar em 1953. Valoriza-se o
escore no primeiro minuto de vida para avaliação das medidas necessárias à
reanimação, e no quinto minuto, para fins de evolução. Para análise, as
categorias foram Apgar maior ou menor que sete. Considerou-se o Apgar baixo
se menor que sete; e maior ou igual a sete, como escore normal, de acordo com
a definição da Academia Americana de Pediatria (American Academy of
Pediatrics, 2005).
Diagnóstico inicial - referiu-se ao tipo de distúrbio respiratório que o
RN desenvolveu após admissão na UTI. Apesar de a síndrome do desconforto
respiratório ser a doença mais comum do prematuro, outros distúrbios que
poderiam ocorrer foram incluídos, como aspiração meconial; pneumonia;
taquipneia transitória e hipertensão pulmonar neonatal. Utilizou-se o termo
“outro” caso o diagnóstico fosse diferente de SDR.
Suporte ventilatório instituído - define a modalidade de oferta de
oxigênio nas primeiras 24 horas de vida, determinada pelo pediatra assistente da
UTI neonatal. Para análise, utilizaram-se aquelas modalidades disponíveis nas
UTIs, a saber, HOOD ou HALO ou capacete; pressão expiratória positiva com
cânulas nasais (CPAP); ventilação mecânica não invasiva, sem intubação traqueal
(VNI) e ventilação mecânica assistida (VMA), com o RN intubado e sedado.
Uso de surfactante pulmonar externo - fornecimento por via
traqueal de surfactante exógeno. Para análise dos dados foi considerado o
critério “sim”, se administrado, e “não”, se não fosse necessário o uso. A
administração foi realizada de forma precoce ainda em sala de parto; ou na
chegada do recém-nascido à UTI neonatal após avaliação de parâmetros
19 Casuística e Métodos
Raio X do tórax - refere-se à realização de radiografia do tórax na
admissão do RN na UTI para confirmação do diagnóstico de síndrome de
desconforto respiratório, bem como para avaliar a gravidade da doença e a
indicação de surfactante exógeno naqueles prematuros com menor necessidade
de suporte ventilatório. Foi utilizada a categoria “sim”, se realizado e “não”, caso
não fosse preciso ou disponível na admissão.
Uso de antibióticos - a necessidade de ministrar antibióticos na
admissão do RN na UTI foi definida pelo pediatra assistente com base em
parâmetros clínicos, como gravidade da doença pulmonar, sinais de amniorrexe
prolongada ou amnionite. Hemograma e hemocultura foram empregados na
mudança dos esquemas iniciais ou naqueles que não estavam com antibióticos
na admissão e apresentaram piora clínica. A categoria “sim” fez uso de
antibiótico ao nascer, e a categoria “não’ dispensou o uso de antibiótico na
admissão à UTI.
4.3 Método estatístico
Por tratar-se de estudo de incidência, a população-alvo foi a dos
recém-nascidos prematuros com peso abaixo de 1.500g, nascidos no Hospital
Universitário de Alagoas e na Maternidade Santa Mônica, durante o período de
2009 a 2010.
Os dados foram coletados em um formulário padronizado (apêndice
2) e armazenados em uma planinha eletrônica de dados (Microsoft Excel® 2003. Redmond, WA, EUA). Cada coluna correspondeu a um item do formulário de
4.4 Análise dos dados
Os dados foram tabulados e processados pelo aplicativo para
microcomputador PASW® Statistic versão 17.0. Para a análise dos dados lançou-se mão da apresentação tabular e gráfica, das médias, dos
desvios-padrões, dos percentis e dos testes de hipóteses.
Após os dados obtidos serem caracterizados com a utilização de
técnicas de estatística descritiva, aplicou-se o teste de aderência de
Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das distribuições das variáveis.
Para comparar as diferenças estatísticas entre os grupos com e sem DBP foram
utilizados o teste do Qui-quadrado, para as variáveis categóricas, e o teste de T
de Student ou Mann-Whitney para, a depender da normalidade das amostras,
para as variáveis contínuas. Os valores foram considerados significativos para p
menor que 0,05 (p<0,05).
Por fim, para avaliar a força de associação das variáveis à DBP, e
como tentativa de identificar fatores de maior probabilidade para
desenvolvimento de DBP, foi aplicada a análise de regressão logística binária,
definindo-se como variável dependente displasia broncopulmonar, e como
variáveis independentes, baixo peso ao nascer (menor de 1000g), baixa idade
gestacional (menor de 30 semanas), tipo de parto, sexo, uso de antibióticos, uso
de surfactante e ventilação mecânica ao nascer. Inicialmente foram feitos dois
modelos de regressão logística, um com variáveis próprias do recém-nascido
(peso, idade gestacional, sexo, Apgar no primeiro e Apgar no quinto minuto) e
um segundo modelo com as variáveis consideradas como de intervenção (tipo
de parto, surfactante, antibiótico e ventilação mecânica ao nascer). As variáveis
de destaque de cada modelo compuseram o modelo final. Para cada modelo
tratado foi observado ainda o percentual de predição. Foi calculado o risco
21 Casuística e Métodos
4.5 Fluxograma para seleção de pacientes
244 RNMBP
96 ÓBITOS ANTES DOS 28 DIAS DE
VIDA
148 SOBREVIVENTES
23 Resultados
DISPLASIA BRONCOPULMONAR: incidência e fatores de risco neonatais para recém-nascidos prematuros de muito baixo peso em Hospitais Universitários de Maceió – 2009.
BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA: incidence and neonatal risk factors in very low weight premature newborn in Universitary Hospitals of Maceió – 2009.
Katharina Vidal de Negreiros Moura1 Délia Maria de Moura Lima Herrmann2 Dirceu Solé3
1-Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria, a Universidade Federal
de São Paulo- UNIFESP- São Paulo (SP), Brasil. Pediatra Pneumologista,
Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Universidade Federal de Alagoas
-UFAL- Maceió (AL), Brasil.
2-Professora Adjunta, Doutora da Disciplina de Pediatria da Faculdade de
Medicina. Universidade Federal de Alagoas- UFAL - Maceió (AL), Brasil.
3-Professor Titular, Livre Docente da Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e
Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo -
UNIFESP- São Paulo (SP), Brasil.
Correspondências:
Katharina Vidal de Negreiros Moura
Rua Manoel Gonçalves Ferreira 99. Gruta de Lurdes.
CEP: 57052785. Maceió, AL
RESUMO
Objetivos: determinar a incidência de displasia broncopulmonar durante o
período de um ano (março de 2009 a fevereiro de 2010) e analisar os fatores de
risco neonatais associados ao desenvolvimento da doença em serviços públicos
de referência para alto risco neonatal em Maceió, o Hospital Universitário Prof.
Alberto Antunes e a Maternidade Escola Santa Mônica. Métodos: foram
registrados dados de todos os prematuros de muito baixo peso admitidos nas
duas instituições durante um ano. O diagnóstico de displasia broncopulmonar foi
estabelecido naqueles prematuros com necessidade de oxigênio aos 28 dias de
vida. A incidência foi calculada dividindo-se o número de casos pelo total de
prematuros de muito baixo peso das duas maternidades, durante o período do
estudo. Foram feitas análises das variáveis associadas com o teste do
Qui-quadrado, para as categóricas, e o teste T de Student ou Mann-Whitney para as
numéricas. Para prever o valor dessas variáveis foi realizada a análise de
regressão logística. Resultados: foram admitidos nas duas instituições 244
prematuros de muito baixo peso. A incidência observada foi 22,1%. Destes, 54
evoluíram com a doença e 94 não a apresentaram. Houve diferenças quanto às
médias de peso dos grupos (1050g com displasia e 1275g sem displasia) e
quanto às médias de idades gestacionais (30 semanas com displasia e 32
semanas sem a doença). Fizeram uso de ventilação mecânica 94% dos
prematuros com displasia e 45,8% sem displasia, com p<0,01. Também houve
associação com uso de surfactante no grupo com displasia (98% com e 71,7%
sem displasia, com p<0,01). O modelo de regressão logística foi preditivo em 70%
para ventilação mecânica ao nascer (RR=2,04; IC 95%: 1,62-2,55) e peso inferior
a 1000g (RR=1,89; IC: 1,19-3,00). Conclusões: a incidência de displasia
broncopulmonar foi similar à encontrada na literatura. Houve associação com,
baixa idade gestacional, uso de surfactante, baixo peso ao nascer e ventilação
mecânica, sendo esses dois últimos preditivos para a doença.
Descritores: Displasia broncopulmonar/epidemiologia; Recém-nascido de muito
25 Resultados
ABSTRACT
Objectives: To determine the incidence of bronchopulmonary dysplasia in the
period of one year (from March 2009 to February 2010) and analyze the
associated neonatal risk factors to the development of the disease in Public
Services in two references of high risk newborn in Maceió, the “Hospital
Universitário Alberto Antunes” and the “Maternidade Escola Santa Mônica”.
Methods: All very low birth weight preterm infants who were admitted in the both
institutions were recorded during one year. The diagnosis was established in those
preterm infants who needed oxygen at 28 days of life. The incidence was
calculated by dividing the number of cases by the total number of preterm births in
both hospitals during the study period. The associated variables were analysed
with the “Chi-square” test and the T test of Student or Mann-Whitney. Logistic
regression analysis was performed to predict the value of those variables.
Results: 244 RNMBP were admitted in both institutions. The incidence was
22.1%. 54 evolved with bronchopulmonary dysplasia and 94 without. There were
differences regarding the average weight of the groups (1050g with and 1275g
without dysplasia)) and also as to the gestational age (30 weeks with BPD and 32
weeks without the disease). 94% of the prematures with and 45,8% without the
disease made use of mechanical ventilation, with p<0,01. There were association
with surfactant in the group with bronchopulmonay dysplasia (98% with and 71,7%
without displasia, com p<0,01). The logistic regression model was predictive in
70% of mechanical ventilation at birth (RR=2,04 IC 95% 1,62-2,55) and weight
lower than 1000g (RR=1,89 IC 95% 1,19-3,00).Conclusions: The incidence of
DBP was similar to the literature. There were association with low weight in born,
with low gestational age, use of surfactant and mechanical ventilation. Mechanical
ventilation and weight lower than 1000g were predictive for the disease.
Key-words: Bronchopulmonar dysplasia/epidemiology; Infant, very low birth
Introdução
Os avanços na área da atenção perinatal nas últimas décadas têm
aumentado a sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso. No entanto, a
morbidade de longo prazo ainda é frequente, sendo a displasia broncopulmonar
(DBP) uma das complicações crônicas mais importantes em prematuros(1).
A identificação de fatores relacionados ao risco de DBP pode ser
importante para o desenvolvimento de estratégias de prevenção. Baixo peso ao
nascer, baixa idade gestacional e ventilação mecânica têm sido descritos como os
fatores de risco mais comuns(2). Outros fatores que podem estar associados são o uso de surfactante, corioamnionite e persistência de canal arterial (PCA)(3).
Os prematuros estão mais vulneráveis às lesões relacionadas à exposição
à frações elevadas de oxigênio ou o uso por tempo mais prolongado, assim como
às lesões relacionadas à ventilação mecânica sobre o parênquima pulmonar e ao
sistema antioxidante imaturo. Esses ainda são os principais fatores de risco
associados à prematuridade, para desenvolvimento da doença(4).
Os relatos de incidência de DBP na literatura são bastante variáveis entre
os diversos centros. No Brasil, os dois maiores estudos de coortes publicados
observaram taxas de incidência entre 23,0% e 27,5% em prematuros de muito
baixo peso(5,6).
O objetivo do presente estudo foi determinar a taxa de incidência de DBP
nos hospitais universitários de Maceió, que atendem a 80% da demanda de
prematuros do estado de Alagoas e analisar fatores de risco neonatais
relacionados à ocorrência da doença.
Métodos
Durante o ano de 2009 todos os recém-nascidos prematuros de muito
baixo peso, admitidos nas UTIs neonatais do HUPAA e da MESM foram
selecionados para acompanhamento pelo pesquisador, com avaliações durante a
primeira semana de vida, aos 15 dias e com 28 dias de vida. Durante esse
período eram preenchidos os formulários com dados de nascimento contidos nos
27 Resultados
Foi definida DBP como a necessidade de O2 aos 28 dias de vida,
determinada pela equipe médica. A taxa de incidência foi calculada dividindo-se
os casos de DBP pelo total de prematuros de muito baixo peso nascidos nas duas
maternidades durante o período estudado.
As variáveis analisadas para associação com DBP foram: idade
gestacional, tipo de parto, sexo, peso ao nascer, modalidade de oxigenioterapia
ao nascer escore de Apgar no 1° e 5° minutos, uso de antibióticos ao nascimento
e surfactante ao nascer. Essas variáveis foram analisadas no grupo que evoluiu
com DBP, e posteriormente comparada entre os dois grupos.
Foi aplicado o teste de Qui-quadrado para comparação das variáveis
categóricas e o teste T de Student ou de Mann-Whitney para as variáveis
contínuas. Por fim, foi realizada a análise de regressão logística binária para
estudo da influência das variáveis com relação à DBP. Os valores foram
considerados significativos para p menor que 0,05 (p<0,05) e foram calculados o
odds ratio e o risco relativo das variáveis finais associadas. As análises foram feitas com o aplicativo PASW versão 17.
Resultados
Foram admitidos 244 RNMBP nas duas maternidades, durante o período
estudado. Ocorreram 96 óbitos ao longo dos 28 dias de seguimento. Esses
recém-nascidos não participaram das análises. Evoluíram com dependência de
oxigênio com 28 dias de vida, 54 RNMBP. 94 recém-nascidos não necessitavam
de qualquer modalidade de oferta de oxigênio ao final do período de seguimento.
A taxa de incidência foi calculada dividindo-se os 54 RNMBP com DBP
pelos 244 RNMBP admitidos nos locais de estudo, sendo encontrada incidência
de 22,1%.
Não houve diferenças entre os dois grupos quanto às variáveis, sexo, tipo
de parto, escore de Apgar no primeiro e no quinto minuto e uso de antibióticos ao
Tabela 1 – Comparação entre os grupos com e sem displasia com as variáveis que não se associaram a Displasia Broncopulmonar
Variável
Displasia Broncopulmonar
Valor de p Sim (N=54) Não (N=94)
N % N %
Sexo
Masculino 29 53,7 39 41,5 0,140
Feminino 25 46,3 53 56,4
Tipo de parto
Vaginal 33 61,1 49 52,1 0,207
Cesariano 21 38,8 44 46,8
Escore de Apgar <7 no 1º minuto
22 40,7 21 48,8 0,057
Escore de Apgar <7 no 5º minuto
5 9,3 3 3,2 0,181
Uso de antibiótico
Sim 51 94,4 83 88,3 0,372
O grupo que evoluiu com DBP apresentou média de peso de 1.050g,
menor em relação ao grupo sem DBP, que foi 1.275g assim como menor média
de idade gestacional, sendo 30 semanas no grupo com DBP e 32 semanas
naqueles sem DBP (figuras 1 e 2).
29 Resultados
Figura 2: Comparação da idade gestacional entre os grupos sem e com DBP.
Além de baixo peso ao nascer e baixa idade gestacional, estiveram
associados à BDP, o uso de surfactante e a ventilação mecânica ao nascer,
(Tabela 2).
Tabela 2 - Comparação entre os grupos com e sem displasia com as variáveis que se associaram a Displasia Broncopulmonar. VMA: ventilação mecânica assistida; HOOD: capacete; CPAP=pressão positiva nas vias aéreas; VNI: ventilação não invasiva
Variável
Displasia Broncopulmonar
Valor de
Sim (N=54) Não (N=94) p
N % N %
Uso de surfactante 53 98,1 66 71,7 <0,01
O2 ao nascer:
VMA 51 94,4 44 45,8 <0,01
HOOD 0 0 10 10,6 <0,01
CPAP 2 3,7 29 30,8 <0,01
Na figura 3 observa-se que a modalidade de oxigenioterapia empregada ao
nascer que predominou em ambos os grupos foi a ventilação mecânica assistida,
(p<0,01).
Figura 3: Diferenças entre os grupos quanto às modalidades de oxigênio ao nascer. VMA: ventilação mecânica assistida, CPAP: pressão positiva em vias aéreas, HOOD: capacete, VNI: ventilação não invasiva
No modelo de regressão logística destacou-se o baixo peso ao nascer
(peso inferior a 1000g), com RR=1,89 IC 95% 1,19-3,00, e a ventilação mecânica
ao nascer com RR=2,04 IC 95% 1,62-2,55. A predição do modelo final foi de 70%.
Na tabela 3, pode ser visto o resultado do modelo final, com as variáveis de
destaque encontradas nos dois modelos iniciais, onde peso menor que 1000g e
ventilação mecânica ao nascer permaneceram como preditivas.
Tabela 3- Fatores de risco associados à Displasia Broncopulmonar em recém-nascidos de muito baixo peso e identificados por análise de regressão logística.
Variável IC 95% p RR
Ventilação mecânica ao nascer 1,62 – 2,55 0,01 2,04
Peso inferior a 1000g 1,19 – 3,00 0,01 1,89
31 Resultados
Discussão
O propósito do estudo foi determinar a incidência e os fatores neonatais
associados ao desenvolvimento de DBP, uma vez que mesmo com os cuidados
intensivos neonatais, a incidência de DBP não tem se reduzido ao longo dos
anos, desde a definição da doença em 1967, após uso do surfactante em sala de
parto, assim como a instituição de medidas de ventilação mais gentis(7).
Muitos estudos sobre incidência de DBP têm sido publicados e com grande
variabilidade entre eles, oscilando desde 4% a 40%(8). Tais diferenças podem ser decorrentes das populações estudadas, características dos diversos centros
escolhidos, além dos critérios utilizados para definição de dependência de
oxigênio(9).
Não há um critério estabelecido universalmente para nível adequado de
saturação e de necessidade de oxigênio no prematuro. Aceitamos a necessidade
de oxigênio aos 28 dias por ser o critério mais amplamente usado para o
diagnóstico, especialmente em estudos latino-americanos e nacionais, reduzindo,
portanto a variabilidade entre o nosso estudo e os demais.
A incidência de DBP aqui observada, de 22,1%, foi calculada com o total
de nascimentos de prematuros de muito baixo peso das duas universidades, o
que totalizou 244 nascimentos. Vale ressaltar que de acordo com os dados
fornecidos pelo Sistema de Nascidos Vivos de Alagoas (SINASC), o total de
nascimentos com essas características em Maceió, durante o período do estudo
foi 274. Desta forma, as duas maternidades correspondem a 89% dos
nascimentos de RNMBP em Maceió.
Um dos estudos sobre incidência de DBP conduzido pelo grupo
NEOCOSUR, publicado em 2006, observou taxa média de incidência de 24,4%,
na América Latina. Nesse estudo foram avaliados 1.825 RNMBP, de 16 centros
da América Latina e a incidência oscilou de 8,6% a 44,6% nos diversos centros(9). Duas outras bases de dados do Canadá e dos Estados Unidos documentaram
incidências de 26% e 23% respectivamente entre os RNMBP com DBP.(10)
Estudos nacionais anteriores documentaram incidência de 23% na
UNICAMP, durante o ano de 2003. Além da incidência foram estudados fatores
mesmo local, submetidos à ventilação mecânica na primeira semana de vida e
analisando fatores preditivos para DBP em RNMBP, os mesmos autores
encontraram incidência de 19,7%.(11)
A incidência encontrada situa-se próxima da faixa observada no Brasil. O
critério diagnóstico que empregamos para caracterizar DBP, a necessidade de
oxigênio com 28 dias de vida, foi reafirmado na conferência do National Institute of Child Health & Human Development (NICHD) em 2001, como sendo mais sensível para o diagnóstico da doença; com o critério de dependência com 36
semanas de idade gestacional corrigida mais apropriado para definição de
gravidade e prognóstico, até que se disponha de método mais uniforme e objetivo
de avaliação de necessidade de oxigênio.(12)
Entre os 244 RNMBP de nosso estudo selecionados para seguimento, 96
evoluíram para óbito ao longo dos primeiros 28 dias de vida após admissão em
UTI neonatal, com taxa de mortalidade de 39%. Esses recém-nascidos ficaram
fora das análises. As taxas encontradas nos demais estudos nacionais foram de
18,9% em Campinas.(5) e 32,2% na FIOCRUZ.(6) A encontrada pelo grupo NEOCOSUR foi de 33,3%(10). A mortalidade pode estar relacionada a uma maior morbidade dos grupos analisados, não sendo possível atribuí-la à qualidade dos
cuidados oferecidos nos serviços. Avaliar mortalidade é importante para criação
de modelos preditivos, tanto para avaliação individual da assistência oferecida
pelos serviços, como para caracterização de fatores de risco em populações
expostas.(13)
A identificação de fatores de risco associados à DBP tem importância para
o reconhecimento da patogenia da doença e possibilita o desenvolvimento de
modelos preditivos para sua prevenção. Aqueles que mais se associam ao
desenvolvimento de DBP são a idade gestacional, o peso ao nascer e a
ventilação instituída.(14)
O fato de um fator de risco predizer doença não significa que ele cause a
doença. Um fator de risco pode marcar a doença em virtude de uma associação
com outros determinantes da doença.(15)
Em nosso estudo, foi encontrada associação com baixo peso ao nascer,
33 Resultados
A média da idade gestacional dos pacientes de DBP foi 30 semanas,
significativamente inferior à dos sem DBP de 32 semanas, e similar a dos estudos
brasileiros citados. A idade gestacional é um preditor confiável para DBP e está
relacionada à imaturidade morfológica e funcional do sistema respiratório, sendo
um dos principais determinantes de DBP em lactentes prematuros.(16) A média da idade gestacional encontrada similar aos demais estudos publicados enfatiza
sugere um perfil de pacientes com a “Nova Displasia Broncopulmonar”, em que se
reforça a prematuridade como a principal causa da doença, que ocorre por lesão
no momento de formação alveolar, em prematuros de muito baixo peso e que não
são mais expostos a níveis pressóricos elevados de ventilação ou frações
elevadas de oxigênio como no início da definição da doença(7).
Em estudo retrospectivo publicado em 2008, os autores selecionaram 150
RNMBP com idade gestacional inferior a 28 semanas e observaram incidência de
42% de DBP. A idade gestacional mais baixa foi escolhida por não permitir
variação mais ampla, e reforça a idade gestacional, mais que o peso, como o fator
preditor mais importante de DBP(17). Nesse mesmo estudo, em análise multivariada para desenvolvimento de modelo preditivo foi observado que
prematuros com peso abaixo do terceiro percentil apresentaram risco de DBP seis
vezes maior, enquanto que naqueles com peso acima do percentil 75 houve
proteção para desenvolvimento de DBP, corroborando nossos achados de
associação de DBP com baixa idade gestacional e de peso inferior a 1000g como
preditivo para a doença.
Com relação à administração de antibióticos ao nascimento, essa foi uma
tentativa de pesquisar associação com infecção perinatal. Percebeu-se que essa
terapêutica foi instituída nos dois grupos de prematuros aqui avaliados, refletindo
maior gravidade desta população de recém-nascidos em ambos os grupos. A
corioamnionite pode preceder a DBP, com incidência de até 67% entre RNMBP
intubados.(18)
A associação de DBP com a administração de surfactante exógeno
observada neste estudo reflete mais uma vez a gravidade da população de menor
idade gestacional, menor peso ao nascer, assim como a assimilação da prática de
desse tratamento ao nascer aumenta a sobrevida desses prematuros e não reduz
a incidência de DBP.(19)
Há, porém a possibilidade desses RNMBP que receberam surfactante em
sala tenham sido intubados e mantidos sob ventilação mecânica, fato que poderia
causar lesão pulmonar, em um sistema antioxidante que se desenvolve no último
trimestre da gestação. Sendo assim, os cuidados instituídos no primeiro dia de
vida influenciariam a evolução pulmonar do RNMBP.(20)
A ventilação mecânica assistida (VMA) foi a variável mais fortemente
associada ao risco de DBP no estudo atual. Foi a modalidade de oxigenioterapia
instituída a 94% dos RNMBP que evoluíram com DBP, com diferença significativa
em relação ao grupo sem DBP. A ventilação mecânica com volumes correntes
elevados aumenta o número de neutrófilos e citocinas no pulmão, como também
a permeabilidade da membrana capilar. Estas lesões inflamatórias podem se
associar a DBP, bastando alguns ciclos de ventilação mecânica no prematuro
para causar a lesão pulmonar.(21)
Apesar das mudanças nas estratégias ventilatórias, com tendência à
ventilação mais “gentil”, não foi possível esse tipo de análise em nosso estudo.
Ocorreram mudanças muito frequentes nos parâmetros de pressão ou de FIO2
instituídos ao longo do período da análise, assim como o tempo decorrido para
extubação. Esse tempo de ventilação mecânica pode ter tido impacto no
desenvolvimento de DBP em nosso grupo.
Em outra variável analisada, o escore de Apgar, houve tendência de
associação (p= 0,057), com escore mais baixo no primeiro minuto entre os
RNMBP do grupo de DBP, que não se manteve após a análise de regressão
logística. Não consideramos essa variável associada à DBP, nem como fator de
risco diante das falta desse dado em prontuários dos dois grupos de pacientes. A
aplicação do escore é útil para analisar sinais que indiquem necessidade de
intervenções ao nascer. O escore per se, porém não define asfixia, que poderia ser mais uma morbidade associada ao grupo e a ser estudada. Um escore mais
baixo nesse primeiro momento da avaliação pode ter refletido piores condições ao
nascimento e necessidade de medidas mais intensivas para reanimação em sala
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Outro dado a ser considerado é que prematuros tendem a apresentar
escores mais baixos em relação a recém nascidos de termo, inclusive ao se
considerar como ponto de corte, o valor de sete. Esse índice mais baixo está
relacionado principalmente ao menor tônus muscular, demonstrando uma
adaptação mais lenta à vida extra-uterina.(23)
O fato do escore mais baixo no primeiro minuto não é suficiente para se
relacionar com morbidade respiratória em longo prazo, sendo, portanto, excluído
em análises multivariadas de outros estudos.(24)
Persistência de canal arterial (PCA) e sepse neonatal também são fatores
de risco, relacionados possivelmente à liberação de mediadores inflamatórios. (25) Dificuldades na realização de exames mais específicos, assim como a falta de
utilização de critérios na definição de sepse neonatal entre os profissionais dos
dois serviços estudados inviabilizaram a análise da participação desses dois
fatores em nosso estudo.
A escolha das duas maternidades escola do estado de Alagoas foi motivada
pelo fato de serem as únicas de referência pelo SUS para atendimento às
gestantes de alto risco; além de apresentarem atividades docentes e possivelmente
condutas mais homogêneas, o que possibilitaria maior uniformidade no diagnóstico
dos recém-nascidos.
Uma vez que a DBP está associada à melhora na assistência neonatal,
supomos que o fato da incidência encontrada próxima à de outros centros poderia
caracterizar melhor assistência tanto em sala de parto, como durante o
internamento nessas UTIs neonatais.
Como a DBP é resultado de múltiplos fatores atuando sobre um sistema
respiratório imaturo, estudar o impacto de cada um sobre a ocorrência da doença
exige desenhos de estudo mais complexos.(26)
Merece destaque a maior sobrevida de RNMBP, com características
semelhantes de populações estudadas. Este estudo é o primeiro de que temos
conhecimento, publicado com essa característica no nordeste, podendo contribuir
no planejamento de medidas de prevenção e de redução nos custos assistenciais
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