Mielinolise pontina central e extra-pontinas: apresentação de um caso autopsiado e revisão da literatura.

MIELINOLISE PONTINA CENTRAL E EXTRA-PONTINA

A P R E S E N T A Ç Ã O D E U M C A S O A U T O P S I A D O E R E V I S Ã O D A L I T E R A T U R A

JOSÉ EYMARD HOMEM PITTELLA * HELENICE GOBBI *

A mielinólise pontina central (MPC) é condição adquirida em que ocorre

desmielinização da parte central da base da ponte, bilateral e simetricamente.

Outros achados histopatológicos são representados pela presença de macrófagos,

redução de oligodendrócitos, preservação neuronal e axonal relativa e

astro-citose fibrilar de grau v a r i á v e l

2 , 3 , 5 , 7 , 9 , 1 0 , 1 2 , 1 3 , 1 5 , 1 6 , 1 9 , 2 2 , 2 4 , 2 7 , 2 8 , 3 3 - 3 6 , 4 0

. Embora a

etiopatogênese da desmielinização seja ainda d i s c u t i d a

3 0

admite-se que a

corre-ção rápida do sódio plasmático em pacientes com hiponatremia tenha papel

fundamental através de injúria vascular osmótica da barreira hêmato-encefálica,

resultando em edema e desmielinização em áreas que, como a base da ponte,

exibem substâncias cinzenta e branca intimamente j u s t a p o s t a s

1 1 , 1 4 , 1 7 , 1 8 , 3 1 , 3 8 , 3 9 , 4 3

.

A literatura registra cerca de 300 casos de M P C e em 29 destes lesões similares

foram encontradas à autópsia em outras partes do e n c é f a l o

1 , 4 , 6 , 8 , 1 1 , 1 4 , 1 7 , 1 8 , 2 0 ,

2 5 , 2 6 , 2 9 , 3 7 - 3 9 , 4 2 , 4 3

. Foram relatados ainda 4 casos com alterações histopatológicas

semelhantes às da MPC afetando os segmentos cérvico-torácico da medula

espinhal, embora com preservação da ponte em todos eles

4 5

.

Recentemente observamos um caso autopsiado de MPC e extrapontina em

paciente diabética e desidratada submetida a hidratação parenteral intempestiva,

motivo da presente apresentação.

O B S E R V A Ç Ã O

G . M . S . , p a c i e n t e d o s e x o f e m i n i n o , c o m 16 a n o s d e i d a d e , p r o c e d e n t e d o H o s p i t a l J o ã o X X I I I , e m B e l o H o r i z o n t e , n o q u a l e s t e v e i n t e r n a d a p o r d u a s v e z e s n o s ú l t i m o s 2 9 d i a s a n t e s d o ó b i t o . A p a c i e n t e e r a a p a r e n t e m e n t e s a d i a a t é e n t ã o , q u a n d o a p r e -s e n t o u f r a q u e z a , a n o r e x i a , v ô m i t o -s i n c o e r c í v e i -s , p o l i d i p -s i a , p o l i u r i a e f e b r e . N e -s t e m e s m o d i a r e c e b e u 5 0 0 m l d e s o r o f i s i o l ó g i c o p a r e n t e r a l e f o i e n c a m i n h a d a , n o d i a s e g u i n t e , p a r a i n t e r n a ç ã o h o s p i t a l a r . A p a c i e n t e p e r m a n e c e u 7 d i a s i n t e r n a d a , t e n d o s i d o f e i t o s n a o c a s i ã o o s d i a g n ó s t i c o s d e c e t o a c i d o s e d i a b é t i c a g r a v e , d e s i d r a t a ç ã o e i n f e c ç ã o d e n t á r i a . N e s t a p r i m e i r a i n t e r n a ç ã o a p r e s e n t o u b o a e v o l u ç ã o c l í n i c a c o m o t r a t a m e n t o i n s t i t u í d o ( i n s u l i n a N P H , s u b c u t â n e a , 15 U / d i a ; p e n i c i l i n a ; c l o r a n f e n i c o l ; s o l u ç ã o s a l i n a p a r e n t e r a l ; d i e t a ) . R e c e b e u a l t a e m b o a s c o n d i ç õ e s c l í n i c a s , e m u s o d o s m e d i c a m e n t o s m e n c i o n a d o s . D o i s d i a s d e p o i s d e u e n t r a d a n o v a m e n t e n o h o s p i t a l

c o m o s m e s m o s s i n t o m a s a n t e r i o r e s . N o s p r i m e i r o s d i a s d e s t a ú l t i m a i n t e r n a ç ã o h o s -p i t a l a r ( 2 0 d i a s a n t e s d o ó b i t o ) a -p a c i e n t e a -p r e s e n t o u b o a e v o l u ç ã o c l í n i c a , m a n t e n d o - s e c o n s c i e n t e e s e m a l t e r a ç õ e s n e u r o l ó g i c a s . A p a r t i r d o q u i n t o d i a a p a c i e n t e f i c o u d e p r i m i d a e p a s s o u a e v i t a r q u a l q u e r c o n t a t o v e r b a l , e x c e t o q u a n d o q u e s t i o n a d a . P o s t e r i o r m e n t e p a s s o u a a t e n d e r a o c o m a n d o v e r b a l a p e n a s c o m o o l h a r , n ã o r e s p o n -d e n -d o v e r b a l m e n t e e n e m c o m m o v i m e n t o s -d a c a b e ç a e m e m b r o s . N e s t a o c a s i ã o f o i p a s s a d a s o n d a n a s o g á s t r i c a e m v i r t u d e d e r e c u s a r a p a c i e n t e d i e t a o r a l . N o s ú l t i m o s 5 d i a s n ã o r e s p o n d e u m a i s a o c o m a n d o v e r b a l . S u r g i u d i f i c u l d a d e p r o g r e s s i v a d e e l i m i n a r a s s e c r e ç õ e s d a s v i a s a é r e a s r e s p i r a t ó r i a s , t e n d o q u e s e r t r a q u e o s t o m i z a d a . N o d i a d o ó b i t o f o i c o n s t a t a d o d e p r e s s ã o r e s p i r a t ó r i a q u e e v o l u i u p a r a p a r a d a c á r d i o -- r e s p i r a t ó r i a . O s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s r e v e l a r a m a l t e r a ç õ e s h i d r o -- e l e t r o l í t i c a s g r a v e s , c a r a c t e r i z a d a s p o r h i p e r n a t r e m i a e h i p o c a l e m i a , c o m n o r m a l i z a ç ã o d e s t e s e l e m e n t o s n o s ú l t i m o s d i a s d e i n t e r n a ç ã o ( T a b e l a e F i g . 1 ) . A p a c i e n t e r e c e b e u g r a n d e q u a n t i -d a -d e -d e s o l u ç ã o s a l i n a i s o t õ n i c a i n t r a v e n o s a , -d i a r i a m e n t e , a p a r t i r -d o p r i m e i r o -d i a d e i n t e r n a ç ã o , c h e g a n d o a r e c e b e r u m a m é d i a d e d o i s l i t r o s d i á r i o s d o s e g u n d o a o s e x t o d i a d e i n t e r n a ç ã o .

C O M E N T Á R I O S

O caso estudado possui os elementos histopatológicos que usualmente

ca-racterizam a MPC, quais sejam, desmielinização, infiltração de macrófagos,

re-dução de oligodendrócitos e preservação neuronal e axonal relativa, na base

da ponte, bilateral e simetricamente

2 , 3 , 5 , 7 , 9 , 1 0 , 1 2 , 1 3 , 1 5 , 1 6 , 1 9 , 2 2 , 2 4 , 2 7 , 2 8 , 3 3 - 3 6 , 4 0 .

Mon-teiro 29 dividiu a MPC em dois grupos conforme as dimensões da lesão: uma

forma maciça, encontrada em 35,0 a 62,2% dos casos 10,29

e

outra focal, menor,

observada nos casos restantes. Segundo ainda Monteiro 29 as formas maciças,

ao contrário das focais, são diagnosticadas macroscopicamente, produzem

ma-nifestações clínicas e podem estar associadas com lesões desmielinizantes em

outros locais. A lesão pontina em nosso caso era maciça, ocupando

pratica-mente toda a base da ponte, embora com preservação de fibras transversais

esparsas e de delgada faixa periférica subpial. Este último achado é relatado

constantemente em casos de MPC maciça

2 , 6 , 1 0 , 1 4 , 1 7 , 2 0 , 2 6 , 2 8 , 2 9 , 3 7 , 3 8 , 4 2 , 4 3 .

Ao

con-trário da maioria absoluta das formas maciças da MPC, nosso caso foi

diagnos-ticado apenas microscopicamente. É possível que o edema cerebral intenso,

presente em nossa paciente, levando a redução da consistência e a palidez do

tecido nervoso, difusamente, conforme descrito macroscopicamente, tenha

mas-carado as eventuais alterações da ponte. Manifestações clínicas são encontradas

constantemente nas formas maciças da MPC e estavam presentes em nossa

paciente. De fato, as alterações motoras observadas, de instalação progressiva,

como mutismo, impossibilidade de movimentação da cabeça, tronco e membros,

recusa de dieta oral e dificuldade de eliminar as secreções das vias aéreas

respiratórias, sugerem envolvimento dos tratos córtico-espinhal, córtico-pontino

e córtico-bulbar, o que está de acordo com a extensão da lesão pontina em

nosso caso e conforme registrado na literatura

2 , 6 , 1 3 , 1 7 , 2 6 , 2 9 , 3 7 - 3 9 , 4 2 , 4 3 .

A

preser-vação relativa do estado de consciência em nossa paciente pode ser explicado

pela ausência de comprometimento do tegmento da ponte, que é também

fre-quentemente atingido nas formas maciças da MPC

4 , 6 , 1 7 , 1 8 , 2 6 , 2 8 , 3 8 , 3 9 , 4 3 .

Lesões desmielinizantes em outras áreas dos hemisférios cerebrais e

cere-belares estavam presentes em nosso caso e foram encontradas à necropsia em

29 outros pacientes conforme registrado na literatura, representando quase 10%

dos casos de MPC

i , 4 , 6 , 8 , i i , i 4 , i 7 , i 8 , 2 0 , 2 5 , 2 6 , 2 9 , 3 7 - 3 9 , 4 2 , 4 3 .

Chama a atenção, como

observado inicialmente por Monteiro 2 9

; a

presença da forma maciça da MPC

em nossa paciente e na maioria dos casos com mielinólise extrapontina

1,4,6,8,

Um último aspecto a ser comentado é quanto aos fatores que poderiam estar

envolvidos na gênese da desmiclinização pontina e extra-pontina. Nos últimos

10 anos a literatura tem repetidamente confirmado ser a correção rápida do

sódio plasmático em pacientes com hiponatremia um dos fatores fundamentais,

através de injúria vascular osmótica ou abertura osmótica da barreira

hêmato-encefálica, na etiopatogênese da desmielinização

1 1 , 1 4 , 1 7 , 1 8 , 3 1 , 3 8 , 3 9 , 4 3 .

Resultados

semelhantes foram obtidos através da indução experimental de hiponatremia

em cães e ratos

2 1 , 2 3 , 3 2 , 4 4 ,

Estas observações levaram alguns autores a propor

a denominação "síndrome da desmielinização osmótica" para a MPC e

extra-pontina 38. Norenberg et al. 31, comparando os níveis plasmáticos de sódio em

pacientes com e sem MPC, todos com exame neuropatológico, observaram no

grupo com MPC aumentos maiores em relação aos valores iniciais de sódio,

quando comparados com o grupo sem MPC. Estes aumentos foram de pelo

menos 20 m E q / 1 , surgiram dentro de três dias após o início da correção da

hiponatremia e persistiram por mais 3 a 5 dias. Os dados laboratoriais da nossa

paciente estão de acordo com estas observações. Nos três primeiros dias após

o início da administração de grandes quantidades de solução salina houve

aumento em mais de 30 mEq/1 do sódio plasmático em relação ao valor inicial.

Após ligeira queda nos dias subsequentes, o sódio novamente aumentou e

persistiu com níveis acima do normal por mais 12 dias. Embora em nossa

paciente não tenham ocorrido manifestações neurológicas quando do primeiro

aumento dos níveis do sódio plasmático, tal se deu dentro de 6 dias após o

início do novo e mais persistente aumento do sódio. Este fato sugere que, em

alguns casos, além do aumento rápido e persistente do sódio plasmático, após

correção terapêutica da hiponatremia e / o u desidratação, a oscilação dos níveis

deste eletrólito pode ser fator determinante na gênese da MPC e extrapontina.

R E S U M O

Relata-se um caso autopsiado de mielinólise pontina central e extra-pontina

em paciente diabética de 16 anos, desidratada, que recebeu grande quantidade

de solução salina isotônica intravenosa, diariamente, a partir do primeiro dia

da internação hospitalar. N o s três primeiros dias houve aumento em mais

de 30 mEq/1 do sódio plasmático em relação ao valor inicial. Após ligeira

queda nos dias subsequentes, o sódio novamente aumentou e persistiu com

níveis acima do normal por mais 12 dias. No sexto dia desta nova e persistente

elevação do sódio surgiram manifestações neurológicas progressivas

caracte-rizadas por mutismo, impossibilidade de movimentação da cabeça, tronco e

membros, recusa de dieta oral e dificuldade de eliminar as secreções das vias

aéreas respiratórias, que permaneceram até o óbito. O exame neuropatológico,

além da mielinólise pontina central maciça, revelou lesões desmielinizantes focais

múltiplas, com quadro histopatológico semelhante ao da ponte, na substância

branca subcortical do lobo temporal esquerdo, trato óptico direito, cápsulas

externa e extrema à direita, fascículo mamilar principal e substância branca

subcortical do hemisfério cerebelar esquerdo. Faz-se revisão dos casos de

mie-linólise extra-pontina registrados na literatura, o presente caso representando

a 3 0

9

central e extra-pontina, destacando-se como um dos prováveis fatores causais,

além da correção rápida e persistente do sódio plasmático, a oscilação dos níveis

deste eletrólito em pacientes com hiponatremia e / o u desidratação.

S U M M A R Y

Central pontine and extrapontine myelinolysis: report of an autopsied case

and review of the literature.

An autopsied case of central pontine and extrapontine myelinolysis in a

16-year-old diabetic girl is described. Due to dehydration she w a s treated

vigorously with daily intravenous isotonic saline, from the first day of

hospi-talization. In the first three days the serum sodium level increased by more

than 30 mEq/1 when compared with the initial level. By the next days the

serum sodium level, after a mild drop, rose again and w a s maintained above

normal range for a further 12 days. On the sixth day of this new and sustained

serum sodium increase, the patient presented progressive neurological

mani-festations that remained until her death, characterized by mutism, inability to

eat, to move her head, trunk, and members and, in addition, retention of

res-piratory secretions. The neuropathological examination showed massive central

pontine myelinolysis and similar myelinolytic lesions in the subcortical white

matter of the temporal lobe, the right optic tract, the external and extreme

capsules to the right, the main mammillary tract and the subcortical white

matter of the left cerebellar hemisphere. The review of the literature on central

pontine and extrapontine myelinolysis shows that the present case is the 30th of

such condition. The clinical picture and the etiopathogenesis of central pontine

and extrapontine myelinolysis are commented upon. It is suggested, as possible

causative factors, the persistent and rapid correction of serum sodium

concen-tration as well as its flutuation in patients with hyponatremia and/or dehydration.

R E F E R Ê N C I A S

1. A D A M S , J . H . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . I n H . J a c o b ( e d . ) : P r o c e e d i n g s of t h e 4 t h I n t e r n a t i o n a l C o n g r e s s of N e u r o p a t h o l o g y . T h i e m e , S t u t t g a r t , v o l . 3 : 3 0 3 , 1962.

2 . A D A M S , R . D . ; V I C T O R , M . & M A N C A L L , E . L . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a h i t h e r t o u n d e s c r i b e d d i s e a s e o c c u r r i n g i n a l c o h o l i c a n d m a l n o u r i s h e d p a t i e n t s . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . 8 1 : 1 5 4 , 1959.

3. A L L S O P , J . & T U R N E R , B . — C e r e b e l l a r d e g e n e r a t i o n a s s o c i a t e d w i t h c h r o n i c a l c o h o l i s m . J . n e u r o l . S c i . 3 : 2 3 8 , 1966.

4 . B E R R Y , K . & O L S Z E W S K I , J . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a c a s e r e p o r t . N e u r o l o g y 1 3 : 5 3 1 , 1 9 6 3 .

5. B U R C A R , P . J . ; N O R E N B E R G , M . D . & Y A R N E L L , P . R . — H y p o n a t r e m i a a n d c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . N e u r o l o g y 2 7 : 2 2 3 , 1977.

6. C A M B I E R , J . ; M A S S O N , M . ; D A I R O U , R . ; G R A Y , F . ; H E N I N , D . & L A U R E N T , D . — M y é l i n o l y s e c e n t r o - p o n t i n e a s s o c i é e à d e s l é s i o n s p l u s d i f f u s e s d e l a s u b s t a n c e b l a n c h e , t r o u b l e s h y d r o é l e c t r o l y t i q u e s e n r e l a t i o n a v e c u n t r a i t e m e n t d i u r é t i q u e . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 1 3 3 : 8 9 , 1977.

8. C H I A N G , T . Y . ; O R D I N A R I O , A . T . & B A R R O N , K . D . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . P r o c e e d i n g s of t h e W e e k l y S e m i n a r i n N e u r o l o g y , H i n e s V . A . H o s p i t a l , s u p p l . 1:36, 1967.

9. C O N G E R , J . D . ; M c I N T Y R E , J . A . & J A C O B Y , W . J . , J r . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i -n o l y s i s a s s o c i a t e d w i t h i -n a p p r o p r i a t e a -n t i d i u r e t i c h o r m o -n e s e c r e t i o -n . A m e r . J . M e d . 4 7 : 8 1 3 , 1969.

10. E N D O , Y . ; O D A , M . & H A R A , M . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a s t u d y of 37 c a s e s i n 1000 c o n s e c u t i v e a u t o p s i e s . A c t a n e u r o p a t h . 5 3 : 1 4 5 , 1 9 8 1 .

1 1 . F I N L A Y S O N , M . H . ; S N I D E R , S . ; O L I V A , L . A . & G A U L T , M . H . — C e r e b r a l a n d p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : t w o c a s e s w i t h f l u i d a n d e l e c t r o l y t e i m b a l a n c e a n d h y p o t e n s i o n . J . n e u r o l . S c i . 1 8 : 3 9 9 , 1 9 7 3 .

12. F O R N O , L . S . & R I V E R A , L . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 3 4 : 7 7 , 1 9 7 5 .

1 3 . G O E B E L , H . H . & H E R M A N - B E N Z U R , P . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . I n P . J . V i n k e n & G . W . B r u y n ( e d s . ) : H a n d b o o k o f C l i n i c a l N e u r o l o g y . N o r t h H o l l a n d , A m s t e r d a m , v o l . 2 8 , p â g . 2 8 5 , 1976.

14. G O L D M A N , J . E . & H O R O U P I A N , D . S . — D e m y e l i n a t i o n of t h e l a t e r a l g e n i c u l a t e n u c l e u s i n c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . A n n . N e u r o l . 9 : 1 8 5 , 1 9 8 1 .

15. G O U L O N , M . ; B A B I N E T , P . ; R A P H A Ë L , J . C . ; G R O S B U I S & G A J D O S , P h . — L e s m a n i f e s t a t i o n s n e u r o l o g i q u e s d e s h y p o n a t r é m i e s . R e v . n e u r o l . ( P a r i s ) 1 2 5 : 2 1 9 , 1 9 7 1 .

16. H O , K - C ; H O D A C H , R . ; V A R M A , R . & T H O R S T E I S O N , V . — K e r n i c t e r u s a n d c e n t r a l p o n t i n e m y e l o n o l y s i s i n a 1 4 - y e a r - o l d b o y w i t h f u l m i n a t i n g v i r a l h e p a t i t i s . A n n . N e u r o l . 8 : 6 3 3 , 1980.

17. I B A Y A S H I , S. ; O G A T A , J . ; K A T S U H I K O , A . ; S A D O S H I M A , S. ; U E D A , K . ; F U J I S H I M A , M . ; O M A E , T . ; S A W A , H . & T A T E I S H I , J . — C e n t r a l p o n t i n e a n d e x t r a p o n t i n e m y e l i n o l y s i s f o l l o w i n g r a p i d c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a : r e p o r t of a n a u t o p s y c a s e . N o T o S h i n k e i 3 6 : 5 7 5 , 1984.

18. K A L N I N S , R . M . ; B E R K O V I C , S . F . & B L A D I N , P . F . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s w i t h w i d e s p r e a d e x t r a p o n t i n e l e s i o n s : a r e p o r t of t w o c a s e s . C l i n . e x p . N e u r o l . 2 0 : 1 8 9 , 1984.

19. K E P E S , J . J . ; R E E C E , C . A . & O X L E Y , D . . K . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s i n a 7 - y e a r _ o l d b o y . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 2 8 : 3 9 , 1965.

20. K L A V 1 N S , J . V . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 2 2 : 3 0 2 , 1 9 6 3 .

2 1 . K L E I N S C H M I D T - D e M A S T E R S , B . K . & N O R E N B E R G , M . D . — R a p i d c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a c a u s e s d e m y e l i n a t i o n : r e l a t i o n t o c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . S c i e n c e 2 1 1 : 1 0 6 8 , 1 9 8 1 .

22. L A N D E R S , J . W . ; C H A S O N , J . L . & S A M U E L , V . N . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a p a t h o g e n e t i c h y p o t h e s i s . N e u r o l o g y 1 5 : 9 6 8 , 1965.

2 3 . L A U R E N O , R . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s f o l l o w i n g r a p i d c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a . A n n . N e u r o l . 1 3 : 2 3 2 , 1 9 8 3 .

24. M A T H E W S , T . & M O O S S Y , J . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : l e s i o n e v o l u t i o n a n d p a t h o g e n e s i s . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 3 4 : 7 7 , 1 9 7 5 .

2 5 . M A T H I E S O N , G. & O L S Z E W S K I , J . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s w i t h o t h e r c e r e b r a l c h a n g e s : a r e p o r t of t w o c a s e s . N e u r o l o g y 1 0 : 3 4 5 , 1960.

26. M A T S U O K A , T . ; M I Y O S H I , K . ; S A K A , K . ; H A Y A S H I , S. & K A G E Y A M A , N . C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a r e p o r t of t h r e e c a s e s . A c t a n e u r o p a t h . 5 : 1 1 7 , 1965. 27. M c C O R M I C K , W . F . & D A N N E E L , C F . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . A r c h . i n t .

M e d . 1 1 9 : 4 4 4 , 1967.

28. M O N S E U , G. & F L A M E N T - D U R A N D , J . — P a t h o g e n e s i s of c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a c l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c a l d e s c r i p t i o n of t h r e e c a s e s . P a t h . E u r o p . 6 : 7 5 , 1 9 7 1 .

30. N A R I N S , R . G . — T h e r a p y of h y p o n a t r e m i a : d o e s h a s t e m a k e w a s t e ? N . E n g l . J . M e d . 3 1 4 : 1 5 7 3 , 1986.

3 1 . N O R E N B E R G , M . D . ; L E S L I E , K.O. & R O B E R T S O N , A . S . — A s s o c i a t i o n b e t w e e n r i s e i n s e r u m s o d i u m a n d c e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . A n n . N e u r o l . 1 1 : 1 2 8 , 1982. 32. N O R E N B E R G , M . D . & P A P E N D I C K , R . E . — C h r o n i c i t y of h y p o n a t r e m i a a s a

f a c t o r i n e x p e r i m e n t a l m y e l i n o l y s i s . A n n . N e u r o l . 1 5 : 5 4 4 , 1984.

3 3 . O K E D A , R . — C e n t r a l e p o n t i n e M y e l i n o l y s e : p a t h o g e n e t i s c h e A s p e k t e a u f g r u n d m o r p h o m e t r i s c h e r U n t e r s u c h u n g e n d e s B r i i c k e n f u s s e s . A c t a n e u r o p a t h . 2 7 : 2 3 3 , 1974. 34. P O W E R S , J . M . & M c K E E V E R , P . E . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s : a n

u l t r a s t r u c t u r a l a n d e l e m e n t a l s t u d y . J . n e u r o l . S c i . 2 9 : 6 5 , 1976.

35. R O S M A N , N . P . ; K A K U L A S , B . A . & R I C H A R D S O N , E . P . , J r . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s i n a c h i l d w i t h l e u k e m i a . A r c h . N e u r o l . 1 4 : 2 7 3 , 1966.

36. S C H N E C K , S . A . — N e u r o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e s of h u m a n o r g a n t r a n s p l a n t a t i o n : I I . C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s a n d n e u r o a x o n a l d y s t r o p h y . J . N e u r o p a t h , e x p . N e u r o l . 2 5 : 1 8 , 1966.

37. S H E R I N S , R . J . & V E R I T Y , M . A . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s a s s o c i a t e d w i t h a c u t e h a e m o r r h a g i c p a n c r e a t i t i s . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 3 1 : 5 8 3 , 1968. 38. S T E R N S , R . H . ; R I G G S , J . E . & S C H C H E T , S . S . , J r . — O s m o t i c d e m y e l i n a t i o n

s y n d r o m e f o l l o w i n g c o r r e c t i o n of h y p o n a t r e m i a . N . E n g l . J . M e d . 3 1 4 : 1 5 3 5 , 1986. 39. T O M L I N S O N , B . E . ; P I E R I D E S , A . M . & B R A D L E Y , W . G . — C e n t r a l p o n t i n e

m y e l i n o l y s i s ; t w o c a s e s w i t h a s s o c i a t e d e l e c t r o l y t e d i s t u r b a n c e . Q u a r t . J . M e d . 4 5 : 3 7 3 , 1976.

40. T Y L E R , H . R . — N e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s o f d i a l y s i s , t r a n s p l a n t a t i o n , a n d o t h e r f o r m s of t r e a t m e n t i n c h r o n i c u r e m i a . N e u r o l o g y 1 5 : 1 0 8 1 , 1 9 6 5 .

4 1 . W A X M A N , S . G . — M e m b r a n e s , m y e l i n , a n d t h e p a t h o p h y s i o l o g y of m u l t i p l e s c l e r o s i s . N . E n g l . J . M e d . 3 0 6 : 1 5 2 9 , 1982.

42. W I L D , E . —• C o n t r i b u t i o n a l ' a n a t o m o - c l i n i q u e d e l a m y 6 1 i n o l y s e d u p o n t . A r c h , s u i s s . N e u r o l . N e u r o c h i r . P s y c h i a t . 1 1 2 : 2 7 1 , 1 9 7 3 .

43. W R I G H T , D . G . ; L A U R E N O , R . & V I C T O R , M . — P o n t i n e a n d e x t r a p o n t i n e m y e l i n o l y s i s . B r a i n 1 0 2 : 3 6 1 , 1979.

44. W R I G H T , J . R . , J r . ; Y A T E S , A . J . ; S H A R M A , H . M . & T H I B E R T , P . — C e n t r a l p o n t i n e m y e l i n o l y s i s f o l l o w i n g s a l i n e t r e a t m e n t of a d i a b e t i c r a t f o r d e h y d r a t i o n . J . c o m p . P a t h . 9 3 : 5 0 9 , 1 9 8 3 .

4 5 . Z W I C K , D . ; F R I E D E , R . L . & R O E S S M A N , U . — C e n t r a l s p i n a l m y e l i n o l y s i s . N e u r o l o g y 3 5 : 8 9 1 , 1 9 8 5 .