NEUROCISTICERCOSE
I I . AVALIAÇÃO D A T E R A P Ê U T I C A COM P R A Z I Q U A N T E L
OSVALDO M. TAKAYANAGUI *
R E S U M O — São a p r e s e n t a d o s os r e s u l t a d o s d a u t i l i z a ç ã o d o p r a z i q u a n t e l ( P Z Q ) n a t e r a p ê u t i c a etiológica d a n e u r o c i s t i c e r c o s e ( N O . E s t e m e d i c a m e n t o foi a d m i n i s t r a d o a 45 p a c i e n t e s (24 d o s e x o f e m i n i n o e 21 d o m a s c u l i n o ) em d o s e s c r e s c e n t e s d e 10 a 50 m g / k g / d i a n a p r i m e i r a s e m a n a , com m a n u t e n ç ã o d e s t a ú l t i m a p o r m a i s d u a s s e m a n a s , p r e f e r e n c i a l m e n t e n a q u e l e s a p r e s e n t a n d o lesões c i s t i c a s i n t r a p a r e n q u i m a t o s a s n a t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a d o c r â n i o .
O t e m p o d e s e g u i m e n t o v a r i o u d e 8 m e s e s a 4 a n o s e m e i o ( m e d i a n a d e 2,7 a n o s ) . D u r a n t e a a d m i n i s t r a ç ã o d o P Z Q , 27 p a c i e n t e s (60%) a p r e s e n t a r a m r e a ç õ e s c o l a t e r a i s , h a v e n d o n e c e s s i d a d e d a i n t e r r u p ç ã o d o t r a t a m e n t o em t r ê s d e l e s . A d e s c o m p e n s a ç ã o d a s í n d r o m e d e h i p e r -t e n s ã o i n -t r a c r a n i a n a o c o r r e u em d o i s casos ( n u m d e l e s f a -t a l ) . A e x a c e r b a ç ã o d a pleoci-tose o c o r r e u e m 26 p a c i e n t e s (57,7%). A a v a l i a ç ã o d a t e r a p ê u t i c a c o m P Z Q m o s t r o u r e s u l t a d o s d e sucesso c l í n i c o l a b o r a t o r i a l i n f e r i o r e s a o s d a l i t e r a t u r a . F o r a m d i s c u t i d a s a s m e l h o r e s i n d i -cações d o P Z Q , f u n d a m e n t a d a s n a s o b s e r v a ç õ e s d o p r e s e n t e m a t e r i a l e d e o u t r o s a u t o r e s . P e l o s r i s c o s e p e l a f a l i b i l i d a d e d a t e r a p ê u t i c a com o P Z Q , a v e r d a d e i r a s o l u ç ã o d a NC está no c a m p o d a p r e v e n ç ã o d a i n f e s t a ç ã o .
Neurocysticercosis: II. Evaluation of treatment w i t h praziquantel.
SUMMARY — T h e r e s u l t s of t h e u s e of p r a z i q u a n t e l ( P Z Q ) for t h e etiologic t r e a t m e n t of n e u r o c y s t i c e r c o s i s (NC) a r e p r e s e n t e d . T h e d r u g w a s a d m i n i s t e r e d t o 45 p a t i e n t s (24 w o m e n a n d 21 m e n ) a t i n c r e a s i n g d o s e s of 10 t o 50 m g / k g / d a y d u r i n g t h e f i r s t w e e k a n d w i t h m a i n t e n a n c e o n t h e l a s t d o s e f o r t w o a d d i t i o n a l w e e k s , p r e f e r e n t i a l l y for p a t i e n t s t h a t p r e s e n t e d i n t r a p a r e n c h y m a t o u s c y s t i c l e s i o n s i n t h e c o m p u t e d a x i a l t o m o g r a p h y . F o l l o w - u p r a n g e d from 8 m o n t h s t o 4 y e a r s a n d a half ( m e d i a n , 2.7 y e a r s ) . D u r i n g P Z Q a d m i n i s t r a t i o n 27 p a t i e n t s (60%) p r e s e n t e d s i d e effects w h i c h r e q u i r e d i n t e r r u p t i o n of t r e a t m e n t i n t h r e e c a s e s . D e c o m p e n s a t i o n of t h e i n c r e a s e d I C P o c c u r r e d in t w o c a s e s ( o n e of t h e m f a t a l ) . E x a c e r b a t i o n of C S F p l e o c y t o s i s o c c u r r e d in 26 p a t i e n t s (57.7%). E v a l u a t i o n of t h e r e s u l t s of P Z Q t r e a t m e n t s h o w e d a l o w e r c l i n i c a l - l a b o r a t o r y r a t e of s u c c e s s t h a n r e p o r t e d in t h e l i t e r a t u r e . T h e m o s t a p p r o p r i a t e i n d i c a t i o n s f o r t h e u s e of P Z Q a r e d i s c u s s e d on t h e b a s i s of t h e p r e s e n t d a t a a n d of r e p o r t s by o t h e r i n v e s t i g a t o r s . I n view of t h e r i s k s a n d fallibility of t r e a t m e n t w i t h P Z Q , t h e s o l u t i o n of N C r e s i d e s i n t h e p r e v e n t i o n of i n f e s t a t i o n .
A neurocisticercose ( N C ) é grave parasitose do sistema nervoso, endêmica em nosso meio. Schenone et a l .2 9
constataram, em 1982, a presença de N C em 18 países latino-americanos e estimaram que o total de vítimas atinja a cifra de 350000 pacientes. A s tentativas de terapêutica etiológica da N C por utilização de extrato etéreo de feto macho 3,20 da radioterapia 3,20 da estreptomicina 9 da dietilcarbamazina 17 e da sulfo¬ namida 4,18,21,31,40 não demonstraram resultados consistentes. Robles & Chavarria 2 6
.2 7
e Spina-França & Nóbrega 38 apresentaram os primeiros relatos a respeito da admi-nistração de praziquantel ( P Z Q ) no tratamento da NC. Desde então, este medica-mento vem sendo testado universalmente, com resultados animadores.
R e s u m o d a T e s e d e D o u t o r a d o a p r e s e n t a d a a o D e p a r t a m e n t o d e N e u r o p s i q u i a t r i a e P s i c o -l o g i a M é d i c a d a F a c u -l d a d e d e M e d i c i n a d e R i b e i r ã o P r e t o d a U n i v e r s i d a d e , d e S ã o P a u -l o ( F M R P - U S P ) : * M é d i c o - A s s i s t e n t e d o H o s p i t a l d a s C l í n i c a s d a F M R P - U S P .
O objetivo do presente trabalho é o relato da nossa experiência com a
admi-nistração de PZQ efetuada durante um estudo da evolução clínico-laboratorial da NC.
M A T E R I A L . E M É T O D O S
No p e r í o d o d e j a n e i r o d e 1979 a j u n h o d e 1986, 151 p a c i e n t e s com d i a g n ó s t i c o d e NC foram a c o m p a n h a d o s n o Serviço d e N e u r o l o g i a d o H o s p i t a l d a s Clínicas d a F M R P - U S P , p o r u m período m í n i m o d e 6 m e s e s . A t e r a p ê u t i c a com P Z Q foi i n s t i t u í d a em 45 p a c i e n t e s , em doses c r e s c e n t e s d e 10 a 50 m g / k g / d i a n a p r i m e i r a s e m a n a , com m a n u t e n ç ã o d e s t a ú l t i m a p o r m a i s d u a s s e m a n a s . E m 35 p a c i e n t e s a d m i n i s t r o u - s e , c o n c o m i t a n t e m e n t e , d e x a m e t a s o n a n a dose de 6 m g / d i a .
O p r o t o c o l o d e t r a t a m e n t o i n c l u i u a r e a l i z a ç ã o de e x a m e s c o m p l e m e n t a r e s a i n t e r v a l o s p r é - e s t a b e l e c i d o s : (a) a n t e s d o t r a t a m e n t o — h e m o g r a m a , glicemia, d o s a g e m s é r i c a d a s t r a n s a m i n a s e g l u t â m i c o - o x a l a c é t i c a (TGO) e g l u t â m i c o - p i r ú v i c a ( T G P ) , p a r a s i t o l ó g i c o d e fezes, liquido c e f a l o r r a q u i a n o ( L O R ) , R X s i m p l e s e t o m o g r a f i a c o m p u t a d o r i z a d a (TC) d o c r â n i o ; (b) d u r a n t e o t r a t a m e n t o , e m r e g i m e d e i n t e r n a ç ã o h o s p i t a l a r — L C R s e m a n a l m e n t e ; (c) u m dia a p ó s o t é r m i n o do t r a t a m e n t o — h e m o g r a m a , glicemia, TGO, T G P , L C R ; (d) u m m ê s a p ó s o t r a t a m e n t o — R X s i m p l e s d o c r â n i o e L C R ; (e) t r ê s m e s e s a p ó s o t r a t a m e n t o : TC do c r â n i o : (f) a n u a l m e n t e a p ó s o t r a t a m e n t o — L C R e T C d o c r â n i o .
O t r a t a m e n t o foi i n s t i t u í d o p r e f e r e n c i a l m e n t e em p a c i e n t e s a d u l t o s a p r e s e n t a n d o lesões cisticas n a TC d o c r â n i o . D o s 45 p a c i e n t e s , 24 e r a m do sexo feminino e 21 d o m a s c u l i n o ; a faixa e t á r i a v a r i o u d e 3 a 51 a n o s ( m e d i a n a 27 a n o s ) . A s m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s i n i c i a i s e r a m d e c r i s e s e p i l é p t i c a s e m 18 casos, s í n d r o m e d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a em 16 e m e n i n g i t e c i s t i c e r c ó t i c a e m 9. A TC d e c r â n i o revelou p r e s e n ç a d e u m a ou m a i s lesões cisticas em 35 casos, com localização i n t r a p a r e n q u i m a t o s a em 31, i n t r a v e n t r i c u l a r em 3 e a associação d e a m b a s em o u t r o .
R E S U L T A D O S
D u r a n t e a a d m i n i s t r a ç ã o do P Z Q , 27 p a c i e n t e s (60%) a p r e s e n t a r a m r e a ç õ e s c o l a t e r a i s , e x p o s t a s n a t a b e l a 1. H o u v e n e c e s s i d a d e d a i n t e r r u p ç ã o d o e s q u e m a t e r a p ê u t i c o e m t r ê s c a s o s : d o i s p o r d e s c o m p e n s a ç ã o d a s í n d r o m e d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a ( n u m deles incont r o l á v e l ) e o u incont r o p o r q u a d r o d e febre, d o r e s v i o l e n incont a s e p a r e s i a doai q u a incont r o m e m b r o s ( s e m e -l h a n t e a «miosite»), n u m a p a c i e n t e com m i o p a t i a c i s t i c e r c ó t i c a d i s s e m i n a d a . A a n á -l i s e s e m a n a -l do L C R revelou o s u r g i m e n t o o u a e x a c e r b a ç ã o d a p l e o c i t o s e e m 26 p a c i e n t e s (57,7%) com m a n i f e s t a ç ã o clínica c o n c o m i t a n t e d e i r r i t a ç ã o m e n í n g e a r e q u e r e n d o a i n t r o d u ç ã o (2 casos) ou o a u m e n t o d a dose (6 casos) d e d e x a m e t a s o n a .
d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a em 8 d o s 16 casos e m b o r a d o i s d e l e s s o m e n t e a p ó s a r e a l i z a ç ã o de c i r u r g i a ( u m deles a p r e s e n t o u c r i s e s e p i l é p t i c a s ) ; — s e m novos s u r t o s d e m e n i n g i t e em 7 d o s 9 casos. (2) S u r g i m e n t o d e o u t r a s f o r m a s c l í n i c a s a p ó s P Z Q e m 8 p a c i e n t e s (18,6%): p s í q u i c a (5 c a s o s ) , e p i l é p t i c a (2 casos) e h i p e r t e n s i v a (1 c a s o ) . (3) S e q ü e l a após P Z Q em 4 p a c i e n t e s ( 9 , 3 % ) : h e m i p a r e s i a (2 casos) e a m a u r o s e (2 c a s o s ) . (4) ó b i t o s e m 6 pacientes (13,9%), t o d o s p o r complicações d a s í n d r o m e d e h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a . (5) D e s a p a r e c i -m e n t o ou d i -m i n u i ç ã o d o n ú -m e r o d e lesões císticas e -m 20 (62,5%) d o s 32 c a s o s n a repetição d a T C d o c r â n i o a p ó s P Z Q , t o d a s em localização i n t r a p a r e n q u i m a t o s a ; n ã o s e observou q u a l q u e r modificação em d o i s casos d e cisto i n t r a v e n t r i c u l a r .
C O M E N T Á R I O S
O advento do PZQ representou grande contribuição na terapêutica etiológica da NC. Este derivado pirazino-isoquinoleico, após resultados experimentais 42,43 e testes em voluntários sadios 15, passou a ser utilizado na terapêutica da NC humana. Robles 23-25 relatou que 8 3 % dos pacientes tratados estavam clinicamente curados ou melhorados. Sotelo et al.34 referiram melhora das lesões císticas na T C do crânio em 9 6 % dos casos. Resultados animadores foram também relatados por outros autores 2.5,7,10,16,28,36,37. Constatamos em nosso material, a ocorrência de reações colaterais em 6 0 % dos casos, algumas delas exigindo a imediata suspensão da admi-nistração do PZQ. Apesar desta medida, a descompensação da síndrome de hiper-tensão intracraniana foi responsável pelo óbito de um dos nossos pacientes. Em outro, a interrupção do tratamento e o aumento da dose de dexametasona permitiram o controle desta complicação. Por outro lado, a exacerbação da pleocitose do LCR, evidência indireta da atuação do medicamento sobre o cisticerco 38,39 p0r vezes
acom-panhada de cefaléia e dos sinais meníngeos, pôde ser atenuada com a elevação da dose de dexametasona, não exigindo a suspensão do PZQ. A possibilidade da ocor-rência de reações colaterais, apontada também por outros autores 5,22,34,37, desacon-selha a administração do PZQ em regime ambulatorial como preconizada por Cruz
A análise de evolução das lesões císticas na T C , após o tratamento com PZQ, evidenciou o desaparecimento ou a diminuição de seu número em 62,5%. Spina-França 37 assinalou, em material análogo, um percentual de 65%. Estes dados, no entanto, contrastam com os excepcionais resultados apontados por Dorfsman 10 e Sotelo et al.34.36. Devemos ressalvar que esta evolução tomográfica foi também observada em 55.5% dos pacientes acompanhados em nosso Serviço, submetidos apenas ao tra-tamento sintomático, caracterizando, inequivocamente, a situação de desaparecimento espontâneo dos cistos (destacada por Miller et a l .1 9
) .
Apesar dos avanços das técnicas neurocirúrgicas 1,6.30, das pesquisas em torno de novos meios terapêuticos como a radiolise 32,46; 0 metrifonato 44,45( 0 flubendazol
4 1
, o albendazol n.33,35 e até que a vacinação contra a cisticercose humana torne-se realidade 12-14( a solução dessa moléstia está primordialmente colocada no campo da prevenção da infestação. A primeira providência consistiria no tratamento precoce da teníase; em nosso material, 41,7% apresentavam antecedentes pessoais e / o u fami-liares de teníase. Em seguida, o estabelecimento de campanhas de educação sanitária da população, alertando-a para o risco de contaminação por ingestão de carne infes-tada, da água ou mãos contaminadas. O aprimoramento das condições de saneamento básico deveria receber maior atenção por parte das autoridades competentes, assim como a fiscalização rigorosa dos estabelecimentos que comercializam a carne de porco, em particular os matadouros clandestinos. Transformar a neurocisticercose em moléstia de notificação compulsória, como no México 8, permitiria a avaliação mais exata da prevalência em n o s s o meio, contibuindo, talvez, para a sensibilização dos n o s s o s governantes na concretização das providências requeridas.
R E F E R Ê N C I A S
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