E N C E F A L O P A T I A H I P E R T E N S I V A S E U D O T U M O R A L
I G N A C I O DE G I S P E R T C R U Z *
L l a m a la atención al hecho de que a pesar de su i m p o r t â n c i a y
rela-t i v a frecuencia, la e n c e f a l o p a rela-t i a p o r h i p e r rela-t e n s i ó n m a l i g n a apenas se cirela-ta
en Ias o b r a s de n e u r o l o g i a y hasta de m e d i c i n a . T o d a v i a es más
acentua-do este s i l e n c i o p a r a la f o r m a s e u d o t u m o r a l a pesar de q u e la confusion
diagnostica de la e n c e f a l o p a t i a con un t u m o r c e r e b r a l u o t r o p r o c e s o
ex-p a n s i v o intracraneal es en la ex-p r a c t i c a m u y ex-p o s i b l e .
El t é r m i n o de e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a fué e m p l e a d o p o r p r i m e r a
vez p o r O p p e n h e i m e r y F r i s h b e r g quienes c o m p r e n d i a n b a j o esta
denomi-n a t i o denomi-n a q u e l l o s casos de e denomi-n f e r m e d a d h i p e r t e denomi-n s i v a codenomi-n madenomi-nifestaciodenomi-nes
pre-dominantes c e r e b r a l e s i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la presencia o ausência de
lesiones r e n a l e s . L o s escasos autores que han l l a m a d o la atención en
es-tos ú l t i m o s anos sobre esta a f e c c i ó n e m p l e a n Ias d e n o m i n a c i o n e s más di*
versas. A s i , S c h e i n k e r la l l a m a " e n f e r m e d a d h i p e r t e n s i v a d e i c é r e b r o " ,
T h i e b a u l t , " f o r m a c e r e b r a l de la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l " ; G o o d m a n p r o p o n e
la substitución dei n o m b r e de e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a p o r e l de
"trom-bosis c e r e b r a l recurrente h i p e r t e n s i v a " y recientemente Russek y Z o h m a n
la d e n o m i n a n " e n c e f a l o p a t i a v a s c u l a r " . T o d o s e l l o s c o i n c i d e n en la
exis-tência de lesiones vasculares d e b i d a s f u n d a m e n t a l m e n t e a la hipertensión
e n d o c r a n e a l p r o v o c a d a a su v e z p o r la v a s o c o n s t r i c c i ó n y e d e m a cerebral
consiguiente.
Es también l i m i t a d o e l n ú m e r o de trabajos sobre e l d i a g n ó s t i c o
dife-r e n c i a l entdife-re t u m o dife-r c e dife-r e b dife-r a l y e n c e f a l o p a t i a h i p e dife-r t e n s i v a ( K e t t e dife-r e dife-r , Gdife-rif-
Grif-f i t h ) . U l t i m a m e n t e H o l u b , S t a r l i n g y c o l a b . , C h a v a n y , L o p e z F e r n a n d e z
y otros han s e n a l a d o Ias d i f i c u l t a d e s existentes en a l g u n o s casos p a r a
di-f e r e n c i a r a m b o s p r o c e s o s . D e r e u x los c a l i di-f i c a de " h i p e r t e n s i ó n arterial
s e u d o t u m o r a l " . F i n a l m e n t e estas d i f i c u l t a d e s han sido r e c o n o c i d a s p o r
al-gunos n e u r o c i r u j a n o s ( V i n c e n t , Cushing, P u e c h ) constituyendo este tema
una de las p o n e n c i a s dei C o n g r e s o S u d a m e r i c a n o de N e u r o c i r u j i a de 1945.
L a e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a p u e d e constituir una c o m p l i c a c i ó n de la
h i p e r t e n s i ó n s i m p l e o e n f e r m e d a d h i p e r t e n s i v a esencial o bien ser debida
a o t r o s procesos r e n a l e s , e n d o c r i n o s y c a r d i o - v a s c u l a r e s . A l g u n o s de estos
casos pueden d e s a r r o l l a r e l c u a d r o c l i n i c o de un tumor c e r e b r a l en que
las c e f a l a l g i a s , v ô m i t o s , v é r t i g o s y , s o b r e t o d o , las a l t e r a c i o n e s de f o n d o
de o j o pueden U e v a r a un e r r o r d i a g n ó s t i c o . A u n q u e c o r r i e n t e m e n t e f a l
-tan signos p r e c i s o s de l o c a l ización es p o s i b l e que Ias lesiones
cerebro-vas-culares debidas a la h i p e r t e n s i ó n p r e d o m i n e n en d e t e r m i n a d a s zonas dei
e n c é f a l o . Es entonces cuando estos signos f o c a l e s a m e n u d o de caracter
p r o g r e s i v o ( h e m i p l e j i a , afasia, h e m i a n o p s i a , p a r a l i s i s diversas, e t c . ) pueden
hacer pensar en un p r o c e s o e x p a n s i v o intracraneal ( t u m o r , a r a c n o i d i t i s ,
abceso, h e m a t o m a , e t c ) , discutiendose la c o n v e n i ê n c i a de d e t e r m i n a d o s
exa-menes c o m p l e m e n t a d o s y , en ú l t i m o t é r m i n o , l a i n t e r v e n c i ó n .
En este ú l t i m o g r u p o pueden i n c l u i r s e dos t i p o s de s e u d o t u m o r e s : los
d e b i d o s a h i p e r t e n s i ó n esencial y l o s d e b i d o s a la h i p e r t e n s i ó n p o r otras
causas, sobre t o d o p o r lesiones r e n a l e s . Entre estas se c o n s i d e r a r i a n
prin-c i p a l m e n t e Ias a f e prin-c prin-c i o n e s de t i p o de la g l o m e r u l o n e f r i t i s prin-c r ô n i prin-c a y la
es-c l e r o s i s renal i n t e r es-c a p i l a r de K i m m e n s t i e l y W i l s o n . E n la praes-cties-ca es
frecuente que e l p r o c e s o renal p u e d e pasar d e s a p e r c e b i d o p r e d o m i n a n d o
Ias manifestaciones c e r e b r a l e s . Es p o s i b l e t a m b i é n , en la práctica
neuro-l ó g i c a , que en e n f e r m o s d i a g n o s t i c a d o s a veces d e m a s i a d o r a p i d a m e n t e de
t u m o r intracraneal o s i m p l e m e n t e de p r o c e s o e x p a n s i v o i n t r a c r a n e a l , e l
s i m p l e e x a m e n de la p r e s i ó n sanguinea o la existência de a l b u m i n a en la
o r i n a nos pueda o r i e n t a r p o r e l buen c a m i n o .
H I P E R T E N S I Ó N E S E N C I A L
L a s c o m p l i c a c i o n e s de la h i p e r t o n i a esencial son diversas p e r o p a e d e
a d m i t i r s e fundamentalmente que todas tienen un o r i g e n v a s c u l a r : e l
es-p a s m o s e g u i d o de a r t e r i o l i t i s con i s q u e m i a c e r e b r a l y e d e m a subsiguientes.
L a s muertes p o r hipertensión a r t e r i a l se d i v i d i r i a n , segun las recientes
es-tadísticas de G r i e p y c o l a b o r a d o r e s , a p r o x i m a d a m e n t e p o r i g u a l entre
comp l i c a c i o n e s c e r e b r o v a s c u l a r e s y c a r d í a c a s . En c a m b i o m e n o s veces f a l l e
-cen estos e n f e r m o s p o r i n s u f i c i ê n c i a renal y u r e m i a u l t e r i o r , p e r o , con
frecuencia p u e d e n d e s a r r o l l a r la e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a con todas sus
consecuencias. L a p o s i b i l i d a d de marcadas lesiones esclerosas a r t e r i o l a r e s
c e r e b r a l e s con i n t e g r i d a d e total o con lesiones m í n i m a s de l o s vasos
rena-les a l c a b o de muchos anos de la e n f e r m e d a d h i p e r t e n s i v a , ha s i d o puesta
de m a n i f i e s t o p o r D a v i d s o n y B r i l l , B o r d l e y y o t r o s .
L a s c o m p l i c a c i o n e s renales suelen s o l o presentarse en p e r i o d o s
avan-z a d o s de la e n f e r m e d a d , constituyendo entonces las pruevas de descarga
de urea un Índice p r o n o s t i c o de un v a l o r e x t r a o r d i n á r i o . C u a n d o la
des-c a r g a de urea es i n f e r i o r al 50 p o r des-ciento de lo n o r m a l la des-cifra de
mor-t a l i d a d seria e l e v a d a y p r e c o z . En cuanmor-to a la a l b u m i n u r i a , s o l o se
ob-servaria cuando y a se han p r o d u c i d o c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s de
cierta i m p o r t â n c i a .
nuestra i g n o r â n c i a , es e v i d e n t e que son muchos y c o m p l i c a d o s . A d e / n á s
del f a c t o r renal y c a r d i o v a s c u l a r citados existen o t r o s c o m o Ias a l t e r a c i o
-nes de Ias g l â n d u l a s s u p r a r r e n a l e s q u e desenpenan en a l g u n o s casos un
p a p e l e v i d e n t e . E l e j e m p l o que m á s recientemente ha l l a m a d o la atención
es e l tumor h i p e r p l á s i c o , h i p e r n e f r o m a o p a r a g a n g l i o m a segun se o r i g i n e
de la substancia c o r t i c a l o m e d u l a r de la g l â n d u l a s u p r a r r e n a l . En estos
casos la e n c e f a l o p a t i a suele i r asociada a otras m a n i f e s t a c i o n e s p a t o l ó g i c a s
( h i r s u t i s m o , s i n d r o m e a d i p o s o - g e n i t a l , p u b e r t a d p r e c o z , e t c . ) que si pueden
constituir un s i n d r o m e s i m i l a r a l de Cushing, pueden, p o r otra p a r t e , ser
m u y discretos.
En la e n f e r m e d a d de Cushing p r o p i a m e n t e dicha p o r a d e n o m a
baso-f i l o d e i l o b u l o a n t e r i o r de la h i p o baso-f i s i s , es p o s i b l e también un s i n d r o m e
s e u d o t u m o r a l c e r e b r a l d e b i d o a la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l . En una
observac i ó n nuestra y a p u b l i observac a d a , Ias observac e f a l a l g i a s d o m i n a v a n e l observac u a d r o . Es p o
-s i b l e , p o r otra p a r t e , q u e l o -s -signo-s i n i c i a l e -s -sean lo-s de la h i p e r t e n -s i ó n
f a l t a n d o o s i e n d o m u y discretos los o t r o s sintomas de la e n f e r m e d a d
(es-trias a b d o m i n a l e s , o s t e o p o r o s i s , a t r o f i a g e n i t a l , hirsutismo, a l t e r a c i o n e s d e i
m e t a b o l i s m o dei c á l c i o y colesterina, e t c ) .
En los casos en q u e faltan a l t e r a c i o n e s renales a l g u n o s autores han
I l e g a d o a a d m i t i r q u e , en la e n c e f a l o p a t i a , el c é r e b r o i s q u é m i c o seria c a p a z
de e l a b o r a r una substancia h i p e r t e n s o r a s i m i l a r a la que se p r o d u c e en
la insuficiência r e n a l . A d e m á s de la h i p e r t e n s i ó n , e l hecho constante en
la e n c e f a l o p a t i a es e l espasmo v a s c u l a r , la esclerosis a r t e r i o l a r ( p r i n c i
-p a l m e n t e c e r e b r a l y r e n a l ) , la i s q u e m i a c e r e b r a l y e l e d e m a . P a r a P i c k e r i n g
la base de los trastornos a g u d o s seria la o b s t r u c t i o n a r t e r i a l de una
ma-nera s i m i l a r a l o que sucede en la e m b o l i a c e r e b r a l de o r i g e n c a r d í a c o .
En a m b o s casos e l r e s t a b l e c i m i e n t o de la c i r c u l a c i ó n a través de vasos c o
-laterales e x p l i c a r i a la p o s i b l e t r a n s i t o r i e d a d de los trastornos.
P a r a e l m e c a n i s m o de la e n c e f a l o p a t i a pueden i n v o c a r s e los distintos
factores a d m i t i d o s p a r a la h i p e r t e n s i ó n en g e n e r a l : a — aumento de
re-sistência p e r i f é r i c a ( a n g i o e s p a s m o p e r i f é r i c o p o r factores n e u r o h o r m o n a l e s ,
suprarrenal y h i p o f i s a r i o ) ; b — aumento de la cantidad de sangre c o m o
sucederia en e l caso dei i n d i v í d u o p l é t o r i c o ; c — a l t e r a c i o n e s de los
di-versos ó r g a n o s y centros v e g e t a t i v o s q u e r e g u l a n o tienen i n f l u e n c i a sobre
la p r e s i o n a r t e r i a l ( b u l b o , d i e n c e f a l o , c o r t e z a ) . D e estos ú l t i m o s
destaca-rian la i m p o r t â n c i a de Ias lesiones de la substancia reticular d e l b u l b o
que p r o v o c a n descensos r a p i d a m e n t e m o r t a l e s de la presión a r t e r i a l .
de un m o d o lento y otras de un m o d o e x t r a o r d i n a r i a m e n t e r á p i d o y
mal i g n o " . En resumen pues, emal m e c a n i s m o de mala h i p e r t e n s i ó n y e n c e f a mal o p a
tia es sumamente c o m p l e j o en e l que p u e d e n i n t e r v e n i r una serie de f a c t o
-res vascula-res, l o c a l e s , t ó x i c o s , p s í q u i c o s , constitucionales, h o r m o n a l e s y
que tienen en a l g u n o s casos una i n f l u e n c i a i n d i s c u t i b l e .
S I N T O M A T O L O G I A
L a e n c e f a l o p a t i a p u e d e manifestarse p o r la a p a r i c i ó n brusca de uno o
más sintomas ( c r i s i s a p o p l e t i c a , c e f a l a l g i a s , h e m i p l e j i a , afasia, perdida de
vision, e t c . ) o , l o que es más c o r r i e n t e , h a c e r l o de una m a n e r a sumamente
lenta. En este ú l t i m o caso y g e n e r a l m e n t e en personas j o v e n e s o de m e
-diana e d a d , aparecen v é r t i g o s , s o m n o l e n c i a , parestesias, estado nauseoso,
mos-cas v o l a n t e s , f a t i g a b i l i d a d y malestar g e n e r a l . A m e n u d o también r e f i e r e
el paciente una disminución n o t a b l e de su c a p a c i d a d p s í q u i c a . T o d o s
es-tos trastornos pueden desaparecer t e m p o r a l m e n t e p a r a r e a p a r e c e r de n u e v o .
L a v a r i a b i l i d a d de sintomas es uno de los caracteres más constantes de l a
a f e c c i ó n en sus c o m i e n z o s .
L a s c e f a l a l g i a s constituyen uno de l o s sintomas más constantes y es
p o r este m o t i v o que e l paciente r e c u r r e g e n e r a l m e n t e al especialista. P u e
-de presentar Ias l o c a l i z a c i o n e s más diversas ( f r o n t a l , o c c i p i t a l o en la
re-gion de la n u c a ) . E l d o l o r p u e d e ser u n i l a t e r a l c o n f u n d i e n d o s e a
menu-do con la j a q u e c a . A u n q u e el d o l o r suele ser c o n t i n u o , n o es r a r o q u e
presente algunas r e m i s i o n e s en intensidad. En Ias f o r m a s agudas ( a t a q u e
c e r e b r a l h i p e r t e n s i v o de M c A l p i n e ) a p a r e c e n de una m a n e r a brusca una
serie de sintomas desde c e f a l a l g i a a c o m a y c o n v u l s i o n e s . N o existe
re-tención n i t r o g e n a d a y , segun la s i n t o m a t o l o g i a , Ias d i v i d e M c A l p i n e en
f o r m a s con s i g n o s de e d e m a c e r e b r a l y f o r m a s sin estos signos. En e l p r i
m e r t i p o frecuente en h o m b r e s de m e n o s de 4 0 anos se o b s e r v a n c e f a l a l
-g i a s , c o n v u l s i o n e s , r e l i n o p a t i a y aumento brusco de la p r e s i ó n a r t e r i a l .
L a s formas sin signos de e d e m a c e r e b r a l , aparecen g e n e r a l m e n t e en
indi-v í d u o s de 4 0 a 60 anos. L a h i p e r t e n s i ó n es p e r m a n e n t e y e x i s t i e r o n casi
s i e m p r e signos anteriores en f o r m a de parestesias, afasias, paresias, etc.
A n t e s dei c o m a el paciente suele estar o m n u b i l a d o o inconsciente. A
me-nudo el c o m a v a p r e c e d i d o de a l g u n a s c o n v u l s i o n e s con s i g n o de Babinski
b i l a t e r a l . A veces e l ataque s o l o v a p r e c d i d o de un p e r i o d o de c e f a l a l
-gias o de crisis jacksonianas a veces m u y l i m i t a d a s . F a l t a estasis p a p i l a r
y , aunque la cifra de urea de la sangre y n i t r ó g e n o n o p r o t e i c o sean
nor-m a l e s , p u e d e h a l l a r s e un g r a d o nor-m o d e r a d o de a l b u nor-m i n u r i a . A l g u n o s d e
estos casos c o n v u l s i v o s de e n c e f a l o p a t i a han sido c o n s i d e r a d o s durante
bas-tante t i e m p o c o m o e p i l e p s i a s esenciales o seniles.
L o s trastornos de psiquismo, en m a y o r o m e n o r g r a d o , pueden
considerarse c o m o constantes. E n g e n e r a l consistem en una disminución g l o
re-f i e r e n sus c â m b i o s de caracter, inatención, perdida de m e m ó r i a . A l g u n o e
de estos e n f e r m o s muestran un g r a d o m a r c a d o de infantilism©. A m e d i d a
q u e p r o g r e s a n las lesiones c e r e b r a l e s o c l u y e n d o s e nuevas erterias y
arte-r i o l a s se acentua e l d e f i c i t mental d e b i e n d o pensaarte-rse en estos casos en una
a g r a v a c i ó n n o s o l a m e n t o de la e n c e f a l o p a t i a sino de l a e n f e r m e d a d
hiper-tensiva en g e n e r a l . A l g u n o s de estos pacientes j o v e n e s han sido
conside-rados c o m o e s q u i z o f r ê n i c o s durante bastante t i e m p o antes de descubrir la
e n c e f a l o p a t i a . En e n f e r m o s de e d a d m a d u r a se piensa a m e n u d o en la
p o s i b i l i d a d de una p a r a l i s i s g e n e r a l ; en l o s v i e j o s , en l a demência senil
o en la e n c e f a l o p a t i a a r t e r i o e s c l e r ó s i c a .
A veces las crisis angioespasticas q u e o r i g i n a r a n una h e m i p l e j i a o
afa-sia pueden i r p r e c e d i d a s de un p e r i o d o d e estado confusional p s í q u i c o . En
una o b s e r v a c i ó n de A l s i n a B o f i l l de un e n f e r m o de 52 anos s o b r e v i e n e
bruscamente un estado de s u b d e l i r i o q u e recuerda una crisis m a n í a c a ; s o l o
a p a r e c e la h e m i p l e j i a y afasia a l c a b o de 15 dias.
Entre l o s sintomas motores i r r i t a t i v o s se encuentran las crisis
convul-sivas que pueden ser g e n e r a l i z a d a s o , l o q u e es m á s frecuente,
hemilate-rales o c o m p r e n d e r una sola e x t r e m i d a d ( R u s s e k y Z o h m a n ) . E n los
ca-sos en q u e se p r o d u c e perdida de c o n o c i m i e n t o puede persistir esta desde
a l g u n o s minutos a v a r i a s horas. P a r a S t e r l i n g las convulsiones serian
bas-tante menos frecuentes en la e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a q u e en l o s
tumo-res intracraneales. Entre l o s trastornos d e f i c i t á r i o s m o t o r e s nos
encontra-m o s c o n paresias o p a r a l i s i s unilaterales corrienteencontra-mente de caracter
tran-s i t ó r i o aunque m á tran-s a d e l a n t e , con la p r o d u c c i ó n de nuevotran-s brotetran-s angioetran-s-
angioes-pasticos, pueden hacerse d e f i n i t i v a ^ .
L a s alteraciones de fondo de ojo son casi constantes en l a e n c e f a l o p a
-tia y suelen presentarse en m a y o r o m e n o r g r a d o en uno u o t r o p e r i o d o
de la hipertensión m a l i g n a . S o n tan frecuentes sin e m b a r g o las d i v e r g ê n
-cias q u e b a i l a m o s en l o s dictámenes de f o n d o de o j o de estos e n f e r m o s
q u e h e m o s l l e g a d o a l a conclusion q u e p o ç a s veces n o s h a l l a m o s ante una
s i n t o m a t o l o g i a precisa. S e c a l i f i c a n Ias alteraciones h a l l a d a s de p a p i l i t i s ,
retinopatia, estasis p a p i l a r , neurorretinitis, h e m o r r a g i a s p e r i p a p i l a r e s , e t c ,
sin q u e se o b s e r v e una r e t i n o p a t i a t i p i c a h i p e r t e n s i v a . Segun nuestra
ex-p e r i ê n c i a h e m o s de confesar la frecuencia de f o r m a s de transición q u e
di-f i c i l m e n t e nos a t r e v e m o s a c a l i di-f i c a r de una manera absoluta. S o b r e esta
cuestión han insistido recientemente S t e r l i n g y c o l a b o r a d o r e s quienes han
descrito 3 0 casos de hipertensión m a l i g n a con a l t e r a c i o n e s de f o n d o de
o j o . R e c o n o c e n Ias d i f i c u l t a d e s en a l g u n o s de e l l o s p a r a establecer e l
diag-nostico d i f e r e n c i a l con l o s tumores c e r e b r a l e s y a q u e l o s caracteres dei
e d e m a p a p i l a r pueden ser i g u a l e s en ambos procesos. I n c l u s o p u e d e darse
el caso de estasis p a p i l a r de un l a d o c o n a t r o f i a ó p t i c a d e i o t r o ( s i n d r o m e
de F o s t e r - K e n n e d y ) tal c o m o sucede en una de nuestras o b s e r v a c i o n e s .
Q u i z á s p o d r i a m o s a d m i t i r q u e el s i g n o más i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a l
trastornos de f o n d o de o j o sino de l o s sintomas en g e n e r a l : en la
encefa-l o p a t i a , a p a r i c i ó n brusca y r e m i s i ó n o m u e r t e ; en eencefa-l tumor, e v o encefa-l u c i ó n encefa-lenta
y p r o g r e s i v a . Esta r e g i a o f r e c e r i a , sin e m b a r g o , numerosas e x c e p c i o n e s .
L a misma retinitis a l b u m i n ú r i c a con sus características manchas M a n
-cas situadas p r i n c i p a l m e n t e en la m á c u l a también pueden c o n f u n d i r s e en
los casos a t í p i c o s con el s i m p l e e d e m a de la p a p i l a : Ias manchas blancas
pueden c o n f l u i r y hasta f o r m a r un a n i l l o p e r i p a p i l a r ; en la m á c u l a Ias
manchas suelen ser r a d i a d a s en e s t r e l l a . P a r a W e i l la retinitis
albuminúrica seria p r o p i a de la h i p e r a z o t e m i a mientras que el e d e m a p a p i l a r se o b
-servaria más bien en la retención c l o r u r e m i c a y l a h e m o r r a g i a retiniana
y p e r i p a p i l a r en la h i p e r t e n s i ó n esencial.
A u n q u e el g r a d o de a l t e r a c i o n e s de f o n d o de o j o constituye un in dice
p r o n ó s t i c o i m p o r t a n t e en los casos de e n c e f a l o p a t i a y en g e n e r a l de la
en-f e r m e d a d h i p e r t e n s i v a , ha de tenerse en cuenta q u e la r e t i n o p a t i a o la
es-tasis p a p i l a r n o i n d i c a n p r e c i s a m e n t e q u e h a y a de o c u r r i r un accidente
c e r e b r a l y a que la muerte p u e d e p r o d u c i r s e p o r otras c o m p l i c a ç i o n e s
car-díacas o renales. S i n e m b a r g o constituye un e x p o n e n t e dei g r a d o de
de-g e n e r a c i ó n vascular q u e a c o m p a n a a la e n f e r m e d a d h i p e r t e n s i v a .
En l o q u e se r e f i e r e al liquido cefalorraquideo es frecuente en la
hi-pertensión m a l i g n a un aumento de p r e s i ó n aunque no a l c a n z e , p o r l o
ge-n e r a l , la c i f r a de l o s p r o c e s o s e x p a ge-n s i v o s ige-ntracrage-neales. Ege-n los casos
c o m p r o b a d o s p o r nosotros la c o m p o s i c i ó n dei l i q u i d o fué s i e m p r e n o r m a l
y Ias presiones aumentadas s o l o l i g e r a m e n t e . S t e r l i n g , en c a m b i o , senala
en l o s casos de e n c e f a l o p a t i a con e d e m a p a p i l a r , frecuentes m o d i f i c a c i o n e s
de la curva c o l o i d a l p e r o t a m b i é n con una c o m p o s i c i ó n n o r m a l .
N o h e m o s de e x t e n d e r n o s en c o n s i d e r a c i o n e s diagnosticas d i f e r e n c i a l e s
con otros procesos n e u r o l ó g i c o s , aunque en a l g u n o s casos la e n c e f a l o p a t i a
h i p e r t e n s i v a ha p o d i d o confundirse con una e n c e f a l i t i s l e t a r g i c a , c o n la
e n f e r m e d a d de S c h i l d e r , con la esclerosis m u l t i p l e . Y a h e m o s i n d i c a d o
t a m b i é n el p a r e c i d o de algunas f o r m a s psíquicas de l a e n c e f a l o p a t i a con
un s i n d r o m e e s q u i z o f r ê n i c o , d e m e n c i a l senil o con la p a r a l i s i s g e n e r a l .
P a r a la distinción e t i o l o g i c a entre h i p e r t o n i a esencial o secundaria a
lesiones renales o a otros p r o c e s o s es i n d i s p e n s a b l e la estrecha c o l a b o r a
-ción con e ] m e d i c o internista. L o fundamental es n o desconocer la
exis-tência de un p r o c e s o g r a v e h i p e r t e n s i v o e n d o c r a n e a l de o r i g e n vascular que
r e q u i e r e a veces un tratamiento urgente e incluso una i n t e r v e n c i ó n q u i r u r g i c a
d e c o m p r e s i v a cuando el c u a d r o c l i n i c o afecta g r a v e m e n t e la vision o
ame-naza Ia v i d a dei e n f e r m o .
A continuación resumimos a l g u n a s historias c l i n i c a s de e n f e r m o s
afec-tos de e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a en q u e hubo de plantearse el d i a g n o s t i c o
d i f e r e n c i a l con un p o s i b l e p r o c e s o e x p a n s i v o i n t r a c r a n e a l .
cerebral. H a c e 4 anos, h e m o r r a g i a retiniana con p e r d i d a casi completa de l a vision en o j o izquierdo, de l a que ha ido r e c u p e r á n d o s e m u y lentamente. D e s d e hace mucho tiempo hipoacusia dei oído derecho. D e s d e hace dos meses y medio, persistente d o l o r de cabeza que se extiende desde l a n u c a a los o j o s . N o t a que p i e r d e a g u d e z a visual en el o j o derecho, con el q u e veia perfectamente. H a te-nido 4 o 5 ataques en los que q u e d a r i g i d o y p i e r d e el conocimiento. D e s d e hace a l g u n a s semanas nota maios olores, especialmente de los alimentos, en los que en-cuentra siempre m a l g u s t o .
Exploración clínico^iiev/rológica — L i g e r a p r o p u l s i o n g l o b o ocular derecho;
anosmia en el l a d o izquierdo e hiposmia a la derecha. N o se descubren a l t e r a -ciones de otros p a r e s craneales. R e f l e j o s , sensibilidad y m o t i l i d a d normales. N o existen signos cerebelosos. Fondo de ojo: estasis p a p i l a r derecho con focos hem o r r á g i c o s p e r i p a p i l a r e s y a t r o f i a óptica en el o j o izquierdo ( s í n d r o hem e de F o s t e r -K e n n e d y ) ; reducción campos visuales ( P r o f . S o r i a ) . Hemograma normal. Urea en Ia s a n g r e 0,40 g ; gkicemia 1 g ; velocidad de sediinentación 72 a l a p r i m e r a h o r a ; presion arterial 18-9. En la orina, indícios de a l b ú m i n a , 10 hematies p o r cc y 4 leucócitos, cilindros hialianos y g r a n u l o s o s y a l g u n a s células renales.
Prue-bas de eliminación renal normales.
A n t e la p o s i b i l i d a d de l a existência de un t u m o r de fosa a n t e r i o r se p r a c t i -can r a d i o g r a f i a s de craneo asi como l a a r t e r i o g r a f i a y n e u m o g r a f i a cerebrales, que dan resultados normales. E l paciente es i n g r e s a d o en el H o s p i t a l Clínico ( S e r -v i d o P r o f . S o r i a n o ) , d o n d e p r e s e n t a -v a r i a s crisis que coinciden con brotes hipertensivos que remiten a los 15 minutos dei ataque. H a p r e s e n t a d o también v á -rios accesos de d i s p n e a i n s p i r a t o r i a que o b l i g a n a un tratamiento de u r g ê n c i a ; a l a exploración, numerosos estertores de estasis en ambos campos p u l m o n a r e s .
A p e s a r de habersele p r a c t i c a d o l a gangliectomi a y esplancnicectomia el en-f e r m o no e x p e r i m e n t a m e j o r i a a l g u n a persistente y si solamente u n a l i g e r a dis-minución de Ia presion a r t e r i a l despues de los p r i m e r o s dias de la intervención.
E l interés dei caso estriba principalmente en que la hipertensión, que p o d e -mos calificar de m a l i g n a esencial, origino un c u a d r o de encefalopatia. A d e m á s de un síndrome de hipertensión e n d o c r a n e a l con c e f a l a l g i a s , crisis convulsivas, nos encontramos con u n síndrome de F o s t e r - K e n n e d y (estasis p a p i l a r de u n l a d o con a t r o f i a óptica del o t r o ) , asociado a l a anosmia y p r o t r u s i o n del g l o b o ocular a p o y a n d o la existência de un t u m o r de fosa anterior, p r o b a b l e m e n t e de fosa s u p r a -o r b i t a r i a -o p r e f r -o n t a l . T -o d -o ell-o ante u n a presi-on a r t e r i a l a l principi-o n-o m u y e x a g e r a d a , en ausência de lesiones c a r d i o v a s c u l a r e s y lesiones importantes r e n a les p e r m i t i a s u p o n e r la p o s i b i l i d a d de un proceso expansivo de f o s a a n t e r i o r c r a -neal. Solo despues de l a v e n t r i c u l o g r a f i a y a r t e r i o g r a f i a se p u d o a d m i t i r de u n a m a n e r a definitiva que t o d a la sintomatologia se d e b i a a l a e n f e r m e d a d hipertensiva.
L a o b s e r v a c i ó n que s i g u e rios fué r e m i t i d a p o r el D r . A r r u g a con el
d i a g n ó s t i c o de estasis p a p i l a r d o b l e .
C A S O 2 — R o b e r t o R . , de 49 anos, sin antecedentes patológicos familiares i m -portantes. H a c e dos anos acudió p o r p r i m e r a vez al médico a causa de intensas cefalalgias, siendole a d v e r t i d o que "tenia presion". D e s d e entonces frecuentes e intensas c e f a l a l g i a s , f a t i g a y malestar general. U l t i m a m e n t e , perdidas m o m e n t â neas de vision. A l g u n o s vômitos de a p a r i c i ó n b r u s c a sin nauseas p r e v i a s . Z u m bidos de oídbs. D e s d e hace a l g u n a s semanas e x p e r i m e n t a d i f i c u l t a d p a r a l a m a r -cha yendose indistintamente hacia uno y otro l a d o , p e r o con u n l i g e r o predominio p a r a el l a d o izquierdo. H a p e r d i d o m e m ó r i a y c a p a c i d a d intelectual y d u r a n t e el i n t e r r o g a t ó r i o manifiesta un evidente r e t a r d o de psiquismo. P a r e s t e s i a s en la hemicara y l a d o izquierdos. S e le han hinchado a l g u n a s veces los tobillos.
Exploración clíniconeurológica — Estasis papilar d o b l e m u y m a r c a d o con a l
p a r e s craneales normales. M a r c h a i r r e g u l a r mas bien de tipo âtáxico-cerebeloso p e r o con un l i g e r o p r e d o m í n i o p a r a l a desviación hacia la izquierda. L a s p r u e -b a s cere-belosas ( a d i a d o c i n e s i a , dismetria, etc.) resultan dificiles d e e x p l o r a r d a d a l a b r a d i p s i q u i a del paciente que titubea a l hacerlas y p r e s t a p o c a atención a nuestras ordenes. Sin e m b a r g o , en las p r u e b a s dedo-nariz y dedo-indice, l a dis-metria es evidente. R e f l e j o s tendinosos, cutâneos y osteoperiósticos normales.
Pre-dion arterial 24-11. En la orina, albúmma intensamente positiva. S e indica la
conveniência de p r a c t i c a r exámenes c o m p l e m e n t a d o s d e u r e a en la s a n g r e y p r u e -b a s d e eliminación renal. E l e n f e r m o d e s a p a r e c e y hemos s a -b i d o que falleció a l c a b o d e unos tres meses despues d e u n a crisis a p o p l e t i f o r m e .
A u n q u e se t r a t a de un caso e x a m i n a d o y estudiado incompletamente, y a que f u e visto u n a sola vez en nuestra consulta, el c u a d r o d e estasis p a p i l a r asociado a otros sintomas de hipertensión e n d o c r a n e a l hizo c r e e r de momento que p o d i a t r a t a r s e d e un t u m o r intracraneal. L a existência d e t e m b l o r , a t a x i a , dismetria, p o d i a n hacer p e n s a r en u n a localización en fosa posterior. Q u i z á s un t u m o r dei â n g u l o , desde que a los signos cerebelosos se a n a d i a n los zumbidos de oído y disminución de la a g u d e z a a u d i t i v a dei l a d o derecho. Sin e m b a r g o , la presión a r t e r i a l e l e v a d a , asi como la p r e s e n c i a d e a b u n d a n t e c a n t i d a d d e a l b ú m i n a en la o r i n a , a p o y a n fuertemente la idea d e que nos encontramos ante u n a encefalopatia hipertensiva en que e r a difícil d i l u c i d a r si las p r o b a b l e s lesiones renales e r a n p r i -mitivas o secundarias.
En la o b s e r v a c i ó n siguiente el c u a d r o de hipertensión e n d o c r a n e a l , así
c o m o las alteraciones de f o n d o de o j o con p e r d i d a p r o g r e s i v a y casi
com-p l e t a de la v i s i o n , j u s t i f i c a r o n la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a . Sin e m b a r g o ,
fué escasa la acción de la i n t e r v e n c i ó n .
C A S O 3 — A n t o n i a S., de 32 anos, c a s a d a , sin antecedentes f a m i l i a r e s i m p o r tantes. N e u m o n i a hace 14 anos. L a e n f e r m e d a d actual empezó hace once m e -ses siendo el sintoma inicial u n a intensa c e f a l a l g i a de localización occipital y de tipo paroxístico, que cedia p a r c i a l m e n t e con los analgésicos corrientes. A l c a b o de c u a t r o meses a p a r e c e n frecuentes vômitos de tipo c e r e b r a l y vértigos d e p r e -domínio matutino. A l mismo tiempo empieza a e x p e r i m e n t a r dismunición d e la a g u d e z a visual en a m b o s ojos. D u r a n t e estos últimos meses los trastornos vi-suales han e x p e r i m e n t a d o regresiones transitórias. Sin e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d refiere l a e n f e r m a q u e está ciega dei o j o derecho y que conserva la vision inal-t e r a d a en el oinal-tro o j o .
Examen clínico-neurólógico — C o m o trastornos subjetivos p u e d e n citarse los
Ventriculogramia: se puncionan ambos ventrículos laterales que son hallados en
posición n o r m a l .
Intervención ( D r . T o l o s a ) — Cranieetomia s u b t e m p o r a l d e r e c h a ; a b e r t u r a d e
la d u r a en estrella; s u t u r a habitual de los planos aponeuróticos y tegumentarios.
Curso posoperatorio — L a e n f e r m a q u e j a hipertermia y cefaleas d e b i d a s p r o b a
-blemente a u n a infección g r i p a i . L a herida o p e r a t o r i a presenta aspecto n o r m a l y l a region craniectomizada a b o m b a ligeramente. E s d a d a alta al c a b o d e 15 dias sin haberse m o d i f i c a d o f a v o r a b l e m e n t e el f o n d o de o j o . S e indica la con-veniência ue u n a nueva intervención ( g a n g l i e c t o m i a y esplancnicectomia l u m b a r ) p e r o l a e n f e r m a desaparece.
P u e d e considerarse este caso como u n e j e m p l o típico de hipertensión esencial m a l i g n a en q u e el c u a d r o dominante c o r r e s p o n d i a a la hipertensión endocraneaí por l a encefalopatia q u e hizo p e n s a r en l a p o s i b i l i d a d de u n t u m o r c e r e b r a l . A p e s a r de la importância de Ias manifestaciones cerebrales, l a p a r t i c i p a c i ó n renal era m u y limitada.
E n a l g u n a s de nuestras o b s e r v a c i o n e s e l c u a d r o de e n c e f a l o p a t i a
seudo-t u m o r a l v a p r e c e d i d o de a l g u n o s e p i s ó d i o s a n g i o s p á s seudo-t i c o s c e r e b r a l e s c o n
ictus a p o p l e t i f o r m e s t r a n s i t ó r i o s . En l o s casos q u e s i g u e n , f a l t a n m a n i
-f e s t a c i o n e s c a r d i o r r e n a l e s , c o i n c i d i e n d o Ias a l t e r a c i o n e s de -f o n d o de o j o
con e l c u a d r o de h i p e r t e n s i ó n m a l i g n a .
C A S O 4 — J o s e f a S., d e 56 anos, sin antecedentes familiares patológicos i m portantes. Frecuentes cefalalgias. H a c e u n a n o s u f r i ó intensos dolores a b d o m i -nales, q u e f u e r o n a t r i b u í d o s a u n a afección hepática. V ô m i t o s de tipo c e r e b r a l por las m a n a n a s . L a s cefalalgias se han a c e n t u a d o , p r e s e n t a n d o crisis paroxísti-cas a p r o x i m a d a m e n t e c a d a dos meses. T a m b i é n refiere q u e a m e n u d o se le en-t u r b i a l a visen-ta. H a c e un mes y medio crisis inen-tensa veren-tiginosa con vômien-tos, q u e le obligó a p e r m a n e c e r acostada d u r a n t e 24 h o r a s ; p e r d i ó casi p o r completo el conocimiento; d o l o r intenso en la region occipital! A los 20 dias, n u e v a crisia a p o p l e t i f o r m e en q u e permaneció 4 dias sin conocimiento. S e g ú n refiere el m é -dico d e c a b e c e r a , hubo a l g u n o s signos de irritación m e n i n g e a ( r i g i d e z de nuca y l i g e r o K e r n i g ) , p e r o sin fiebre.
Examen clínico^iieurológico — Fondo de ojo: en O . D . , manchas corneales
ci-catrizales de úlceras a n t i g u a s ; m i o p i a fuerte con astigmatismo; coroiditis miópica con focos diseminados; retinitis h e m o r r á g i c a con h e m o r r a g i a s retinianas en huso; estasis p a p i l a r m o d e r a d o ; c a m p o visual reducido y con escotomas; la a g u d e z a visual con corrección es de 0,1. E n Ü . I . , mancha corneal m a s r e d u c i d a q u e en O . D . ; miopia de 4 d i o p t r i a s ; coroiditis m i ó p i c a ; extensas h e m o r r a g i a s retinianas; m a r c a d o estasis p a p i l a r y c a m p o visual a l t e r a d o ; l a a g u d e z a visual con corrección es de 0,2 ( D r . A r i z a ) . L a exploración neurológica d a resultado negativo. Presión
arterial 24-14. Urea en la sangre 0,33 g. E n l a orina, albvmina y glucosa
ne-gativas. Líquido cefalorraquídeo: l i g e r a hipertensión (40 en el C l a u d e ) , p e r o el examen químico y reacciones son normales.
C A S O 5 — V a l e n t i n F . , de 47 anos, sin antecedentes patológicos familiares i m -portantes. E s u n a hipertensa desde hace muchos anos. S e ha q u e j a d o siempre de cefalalgias. H a l l á n d o s e en l a p l a y a y después de h a b e r tomado el sol d u rante m á s de u n a h o r a , crisis apoplética con p e r d i d a de conocimiento, p e r m a n e -ciendo en coma completo d u r a n t e m á s de cinco horas.
Examen clínico-neurológico -— L a paciente es reconocida p o r nosotros a los
dolores d e c a b e z a ; h a y momentos en q u e p a r e c e hallarse en u n estado d e psiquis-mo confusional. E l examen ocular m o s t r a b o r r o s i d a d de los contornos de a m b a s p a p i l a s ópticas; intenso nistagmo de a m p l i a s oscilaciones. A u n q u e es difícil de e x p l o r a r , d a d a su agitación permanente, se a p r e c i a m a r c a d a ataxia en Ias extre-m i d a d e s superiores y inferiores. R e f l e j o s rotulianos y aquileos vivos. S i g n o de B a b i n s k i dudoso. Sensibilidad y resto d e p a r e s craneales normales. Presión
ar-terial: 23-11. No albuminuria. Pruebas de elvminación- renal normales. Líquido ce~ falorraquidio: hipertensión evidente (45 en el C l a u d e a c o s t a d a ) , p e r o con
com-posición y reacciones normales. E l curso es sumamente lento, ofreciendo remisio-nes y a g r a v a c i o n e s , l l e g a n d o a encontrarse en estado semicomatoso v a r i a s veces d u r a n t e a l g u n a s horas. P e r m a n e c e d u r a n t e m á s de u n m e s en este estado, r e -c u p e r a n d o s e m u y lentamente sobre todo l a m a r -c h a , q u e es m a r -c a d a m e n t e titubeante t o d a v i a d u r a n t e muchas semanas. Persiste t o d a v i a cierto estado de p u e -rilismo y lentitud en asociación de ideas.
E s p r o b a b l e q u e en l a provocación d e l a crisis i n f l u y e r a en este caso el f a c t o r insolación. S e creyó en la p o s i b i l i d a d de u n a h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a , p o r lo q u e , a p e s a r de un comienzo de estasis p a p i l a r , se p r a c t i c e u n a punción lum-b a r q u e solo nos sefialó u n a hipertensión endocraneal m o d e r a d a . S e t r a t a pues de u n a e n f e r m a q u e d e s a r r o l l ó , despues d e u n p e r í o d o p r o l o n g a d o d e cefalalgias, u n a sintomatologia poco precisa de fosa p o s t e r i o r o de tronco encefálico.
Q u e r e m o s c i t a r , f i n a l m e n t e , una o b s e r v a c i ó n en q u e , ante l a
intensi-d a intensi-d intensi-de l o s v ô m i t o s , c e f a l a l g i a s y estasis p a p i l a r , s u p o n i m o s intensi-de m o m e n t o
n o s e n c o n t r á b a m o s ante un t u m o r c e r e b r a l .
C A S O 6 — T e r e s a B . , de 21 afíos, sin antecedentes personales ni f a m i l i a r e s p a -tológicos importantes desde el p u n t o d e vista neurológico. D e s d e hace u n afio intensas cefalalgias de localización p r e d o m i n a n t e f r o n t a l , q u e h a n i d o a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e en intensidad. H a c e ocho dias le p a r e c i ó q u e le h a b i a e n t r a d o un c u e r p o e x t r a n o en el o j o , p e r d i e n d o b a s t a n t e vista, p e r o volvió a r e c o b r a r i a p a s a d a s a l g u n a s horas. P r e s e n t a también, desde hace a l g u n a s semanas, náuseas y vômitos.
Examen clínico-neurológico — F a l t a n signos patológicos neurológicos si se
exceptuan l a abolición de r e f l e j o s a b d o m i n a l e s y cierto g r a d o de h i p e r r e f l e x i a r o -tuliana y aquilea. P a r e s craneales normales a excepción dei s e g u n d o en q u e se o b s e r v a e d e m a p a p i l a r m u y intenso y disminución considerable d e Ia a g u d e z a vi-sual dei o j o derecho; c a m p o vivi-sual n o r m a l . P o r l a radiografia de craneo se pone de manifiesto cierto g r a d o de diastasis de Ias suturas. Punción humbar: g r a n hi-pertensión d e l líquido c e f a l o r r a q u i d e o del q u e se èxtrae u n a c a n t i d a d m u y l i m i t a d a a fin d e p o d e r e x a m i n a r solamente Ias c i f r a s d e a l b ú m i n a y células, q u e son n o r -males asi como Ias reacciones d e Ias globulinas. A u n q u e se sospecha u n t u m o r c e r e b r a l es e n v i a d a a l oftalmólogo, el cual nos indica q u e el c a r a c t e r d e Ias l e -siones d e f o n d o de o j o hace creer en l a p o s i b i l i d a d de u n a retinitis a l b u m i n ú r i c a de c a r a c t e r g r a v e . I n t e r r o g a d a d e n u e v o , l a e n f e r m a r e c u e r d a q u e a l g u n a vez se le h a b i a n hinchado ligeramente los tobillos. A n t e s de p a s a r a l internista p o d e -mos c o m p r o b a r l a hipertensión a r t e r i a l y u n a c i f r a m o d e r a d a d e a l b ú m i n a en l a orina. S e g ü n referencias, fallece a los ocho meses, de u r e m i a .
S U M A R I O Y C O N C L U S I O N E S
S e d e s c r i b e c o n e l n o m b r e de e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a s e u d o t u m o r a l
de h i p e r t e n s i ó n e n d o c r a n e a l que p u e d e i r a s o c i a d o a signos f o c a l e s cerer
b r a l e s s i m u l a n d o un p r o c e s o e x p a n s i v o i n t r a c r a n e a l .
Se c o n s i d e r a a l a e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a s e u d o t u m o r a l c o m o una
c o m p l i c a c i ó n r e l a t i v a m e n t e frecuente de l a h i p e r t e n s i ó n m a l i g n a arterial
p r i m i t i v a aunque t a m b i é n puede ser p r o v o c a d a a consecuencia de otros p r o
-cesos causantes de h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( e n d o c r i n o s , renales, vasculares,
e t c ) .
Se describen algunas o b s e r v a c i o n e s de e n c e f a l o p a t i a h i p e r t e n s i v a en
q u e se p l a n t e ó e l d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l c o n un t u m o r c e r e b r a l . L o s signos
c l i n i c o s f o c a l e s ( s i n d r o m e de F o s t e r - K e n n e d y , sintomas c e r e b e l o s o s , e t c . )
aumentaron en a l g u n o s casos Ias d i f i c u l t a d e s diagnosticas.
Se senala la i m p o r t â n c i a de los e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s
especialmente de la a r t e r i o g r a f i a c e r e b r a l y n e u m o e n c e f a l o g r a f i a q u e han p e r m i
-t i d o casi s i e m p r e e v i -t a r e r r o r e s d i a g n ó s -t i c o s .
S U M M A R Y
S o m e cases o f m a l i g n a n t a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n are r e p o r t e d as
"pseudo-t u m o r a l h y p e r "pseudo-t e n s i v e e n c e p h a l o p a "pseudo-t h y " w i "pseudo-t h a c l i n i c a l pic"pseudo-ture o f e l e v a "pseudo-t e d
i n t r a c r a n i a l pressure, sometimes associated w i t h l o c a l i z i n g s y m p t o m s ,
simulat-i n g b r a simulat-i n t u m o r .
P s e u d o t u m o r a l h y p e r t e n s i v e e n c e p h a l o p a t h y is r e l a t i v e l y frequent in
m a l i g n a n t a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n . I t can also b e p r o v o k e d b y other
dis-turbances causing a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n ( h o r m o n a l , r e n a l , vascular, e t c ) .
S o m e cases o f h y p e r t e n s i v e e n c e p h a l o p a t h y a r e r e p o r t e d . T h e f o c a l
s y m p t o m s ( F o s t e r - K e n n e d y s y n d r o m e , signs o f the p o s t e r i o r fossa, e t c . )
h a v e been i n c r e a s i n g d i f f i c u l t i e s .
T h e i m p o r t a n c e o f c e r e b r a l a r t e r i o g r a p h y and p n e u m o e n c e p h a l o g r a p h y
is stressed i n most o f cases a v o i d i n g e r r o n e o u s d i a g n o s i s .
B I B L I O G R A F I A
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