Cent ro de Ref erência para At enção ao Pacient e Port ador de Doença Desmielizant e do Hospit al da Rest auração, Recif e PE, Brasil (CRAPPDD-HR): 1Neurologist a Chef e do Serviço de Neurologia e Coordenadora do Cent ro; 2Neurologist as do CRAPPDD-HR; 3Enf ermeira do CRAPPDD-HR; 4Neurologist a.
Recebido 20 Junho 2003, recebido na f orma f inal 4 Junho 2004. Aceit o 23 Julho 2004.
Dra. M aria Lúcia Brit o Ferreira - Rua Dr. José M aria 841 - 52041-000 Recif e PE - Brasil. E-mail: lucabrit o@uol.com.br
EPIDEM IOLOGIA DE 118 CASOS DE ESCLEROSE
M ÚLTIPLA COM SEGUIM ENTO DE 15 ANOS NO
CENTRO DE REFERÊNCIA DO HOSPITAL DA
RESTAURAÇÃO DE PERNAM BUCO
M aria Lúcia Brit o Ferreira
1, M aria Íris M oraes M achado
2, M aria Lúcia Vilela
2,
M aria José Guedes
3, Luis At aíde Jr
4, Silvana Sant os
4, Sílvia Gomes Laurent ino
4RESUM O - A prevalência de esclerose múlt ipla (EM ) varia consideravelment e no mundo. De acordo com Kurtzke, a América do Sul é considerada região de baixa prevalência (menor que 5 casos:100000 habitantes).
Objet ivo: Descrever a epidemiologia da EM em cent ro de ref erência, comparando-a aos achados de oit o
serviços nacionais. M ét odo: At ravés de est udo de incidência, descrit ivo, prospect ivo, longit udinal, f oram
analisados dados de 118 pacient es, at endidos no Cent ro de Ref erência para At enção ao Pacient e Port ador de Doença Desmielinizant e do Hospit al da Rest auração - Recif e - PE - Brasil (CRAPPDD-HR), ent re janeiro de 1987 e março de 2002, com diagnóst ico de EM , segundo crit érios de Poser. Result ados: Os pacient es
f oram acompanhados por um a 15 anos. Novent a e cinco (80,5% ) pacient es est avam em t rat ament o específ ico com imunomoduladores. A prevalência f oi igual a 1,36:100000 habit ant es. Ident if icaram-se: predomínio da et nia parda (110 casos, 93,2% ); 82 (82,2% ) casos clinicament e def inidos, 15 (12,7% ) laborat orialment e def inidos e 6 (5,1% ) clinicament e prováveis; número máximo de surt os igual a 46; maior número de casos com EDSS leve, assim como um a 10 anos de doença na f orma surt o/remissão (SR). A razão de gênero dos 83 casos da f orma SR se equivaleu à geral (4,1:1), cont udo na f orma SR com progressão secundária houve predomínio duas vezes maior para o sexo feminino e na forma primariamente progressiva, 5,5 vezes maior para o sexo masculino. Conclusão: Apesar da present e pesquisa t er se assemelhado aos
oit o est udos ut ilizados para comparação, as dif erenças const at adas irão requerer novas pesquisas e novas abordagens.
PALAVRAS-CHAVE: esclerose múlt ipla, epidemiologia, cent ro de ref erência.
Epidemiology of 118 cases of multiple sclerosis after 15 years of follow -up on the reference center of Hospit al da Rest auração, Recif e, Pernam buco, Brazil
ABSTRACT - The prevalence of multiple sclerosis (MS) has a considerable variability all over the world. According t o Kurt zke, Sout h America is considered t o have low prevalence (minor t han 5 cases: 100000 habit ant s).
Objective: To describe the MS epidemiology on a reference center, compared to eight Brazilian series. Method:
according t o a descript ive, prospect ive, longit udinal, prevalence st udy, w e analyzed dat a of 118 pat ient s, w ho at t ended at t he Ref erence Cent er f or At t ent ion t o Pat ient s w it h Demielinizat ing Diseases of Hospit al da Rest auração (CRAPPDD-HR) - Recif e - Pernambuco, Brazil, f rom January 1987 t o M arch 2002, t o have M S diagnosed according t o Poser crit eria. Result s: The pat ient s w ere f ollow ed up by 1 t o 15 years. Ninet y
f ive (80.5% ) pat ient s w ere in t reat ment w it h immune-modulat ors. The prevalence w as 1,36:100000 habit ant s. We have ident if ied: predominance of mulat t oes (110,93.2% ), 82 (82.2% ) cases clinically def ined, 15 (12.7% ) cases laborat orial def ined and 6 (5.1% ) cases clinically probable; a number of maximum bout s equal t o 46; more f requent mild EDSS f or pat ient s w it h 1 t o 10 years of M S of remit t ent -recurrent (RR) f orm. Gender rat e of 83 cases of RR f orm w as equivalent t o t he general one, how ever on RR w it h secondary progressive form form, the rate was 2.5 times greater for females than for males, and on primary progressive f orm, 5.5 t imes great er f or males. Conclusion: Alt hough some result s of t his research had been similar
t o t hat of eight st udies used as st andards f or comparison, t he diff erences w ill require new approaches.
A esclerose múlt ipla (EM ) é doença inf lamat ó-ria desmielinizante do sistema nervoso central (SNC), com presumida origem aut o-imune e caract erizada por inf ilt ração mult if ocal de linf ócit os T aut o-reat i-vos do sist ema imune, at ravés da barreira hemat o-encef álica1. Fat ores exógenos e genét icos são
ine-quívocos na suscept ibilidade e na expressão da do-ença por at uarem no balanço regularizador de ci-tocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias1.
Apre-sent a variabilidade ampla de sinais e sint omas clí-nicos, assim como em sua hist ória nat ural2.
A prevalência de EM varia consideravelment e no mundo2. A razão para essa variação prevalência/
incidência não é conhecida. De acordo com Kurtzke e Page3, a América do Sul é considerada região de
baixa prevalência, com t axa menor que 5 casos por 100.000 habit ant es.
Nest e est udo, apresent a-se uma análise epide-miológica de desenho prospect ivo, longit udinal, de 118 pacient es com diagnóst ico de EM de acordo com os crit érios de Poser4, acompanhados no
Cen-t ro de Ref erência para ACen-t enção ao PacienCen-t e Por-t ador de Doença DesmielinizanPor-t e, do HospiPor-t al da Rest auração - Recif e, Pernambuco (CRAPPDD-HR). Os achados são discut idos e comparados aos de ou-t ras séries nacionais.
M ÉTODO
At ravés de est udo de incidência, descrit ivo, prospec-t ivo, longiprospec-t udinal, analisaram-se os dados de 118 paci-ent es, admit idos no cpaci-ent ro de ref erência, por demanda espont ânea ou por encaminhament o de neurologist as não pertencentes ao CRAPPDD-HR, no período de janeiro de 1987 a março de 2002, com indicação para acompan-hamento e tratamento, oriundos de ambulatório privado (42,4%), ambulatório público (50,8%) ou hospital público (6,8% ). Todos os pacient es f oram submet idos à rot ina de
revisão clínica, laboratorial geral e específica, estabelecida no Cent ro para diagnóst ico primário ou conf irmat ório e classif icação de acordo com os crit érios de Poser4. A
in-capacidade (sist emas f uncionais) f oi avaliada ut ilizando EDSS, como descrit o por Kurt zke e Page3.
Com base nos achados dos exames clínicos, de ima-gem e laborat oriais específ icos, os dados const ant es de banco geral de regist ro epidemiológico e clínico f oram organizados e analisados com o programa EPI-INFO ver-são 6.04d, da Organização M undial de Saúde, ut ilizando-se medidas de posição e de dispersão, dist ribuições de f reqüências absolut as e relat ivas, assim como t est e de qui quadrado, ao nível de signif icância de 0,05, para aná-lise de cont ingência, respeit ados os crit érios de Cochran.
RESULTADOS
Na Figura 1 est ão represent ados os 29 municí-pios de origem dos pacient es at endidos no período de janeiro de 1987 a março de 2002, dos quais 82,9% sit uados no Est ado de Pernambuco, 3,4% na Bahia, 3,4% no Rio Grande do Nort e, 3,4% em Ala-goas e 6,9% na Paraíba. A prevalência de EM f oi igual a 1,36:100000 habit ant es, t omando por ba-se o t ot al populacional do Est ado de Pernambuco, inf ormado pelo censo demográf ico de 20005.
Na Figura 2 estão expressos os percentuais de pa-ci en t es i n g r essad o s e d o s aco m p an h ad o s n o CRAPPDD-HR, no período de 1987 a 2002, observan-do-se aumento progressivo, ao longo de 15 anos, sem nenhuma evasão e com redução de apenas dois casos por óbit o não relacionado à doença de base. Somente um (0,9%) paciente era negro; sete (5,9%) eram de et nia branca e 110 (93,2% ) eram pardos. De acordo com os crit érios de Poser4, a dist
ri-buição dos pacient es f oi: 97 (82,2% ) clinicament e def inidos (A1e A2), 15 (12,7% ) laborat orialment e def inidos e 6 (5,1% ) clinicament e prováveis.
A apresent ação clínica mais f reqüent e f oi a sur-to/remissão (SR), com 83 casos (70,4%), seguida pela f orma clínica surt o/remissão com progressão secun-dária (SP) (28 pacient es, 23,7% ) e 7 casos da f orma primariament e progressiva (PP) (5,9% ), conf orme apresent ado na Tabela 1, da qual t ambém const am a idade média de início da EM , a razão de gênero geral e segundo f orma clínica. A razão de gênero dos 83 casos da forma SR se equivaleu à geral (4,1:1), cont udo na f orma SP houve predomínio duas vezes maior para o sexo f eminino e na f orma PP, 5,5 ve-zes maior para o sexo masculino.
O número de surt os variou de zero a 46 episó-dios nos grupos SR e SP. No grupo PP, com segui-ment o de 1 a 40 anos, o EDSS, em 5 deles, est eve
ent re 5,0 e 7,0 pont os, em um caso o escore f oi 9,0 e em out ro, igual a 3,0. Dos 83 pacient es com a f or-ma clínica SR, o EDSS variou de 0 a 6,5, com um desvio para a esquerda, ou seja, com t endência a valores inf eriores a 3,5. Nove pacient es (10,8% ) apresent aram a f orma benigna, de acordo com a def inição propost a por Nosew ort hy et al.2(EDSS
menor que 3,5 após 10 anos de doença). Dent re os 28 pacientes com EDSS variando de 2,0 a 9,0 pon-t os, com a f orma SP, houve desvio à direipon-t a, ispon-t o é, t endência de EDSS maiores que 5,0 (Tabela 1).
A dist ribuição da EDSS segundo f orma clínica est á expressa na Tabela 2, na qual se classif icaram como f orma leve a EDSS igual ou inf erior a 3,5, mo-derada quando ent re 4,0 e 6,5 e severa, superior a 6,5. Ident if icou-se que, para a f orma SR, predo-minaram tempo entre um e 10 anos de doença com EDSS leve, enquant o que na f orma SP det ect ou-se maior número de casos com 1 a 20 anos de doença e f ormas moderada a severa à EDSS. Apesar do nú-mero de pacient es com a f orma PP t er sido redu-zido, pode-se const at ar predomínio das f ormas mais graves, mesmo para os pacient es com um a 10 anos de doença.
As terapêuticas disponíveis, sintomática e especí-fica, foram utilizadas em definição pactuada entre os profissionais e os pacientes, estando 95 (80,5%) em uso de medicação e 23 (19,5%) sem uso de drogas.
DISCUSSÃO
Os est udos epidemiológicos são como a f ot o-graf ia de um moment o hist órico em um serviço e
Fig 2. Dist ribuição de primeira consult a e de seguiment o de pacient es com EM : CRAPPDD-HR, janeiro 1987-março 2002.
Tabela 1. Dist ribuição dos parâmet ros demográf icos e de variação da EDSS segundo f ormas clínicas de 118 port adores de EM . CRAPPDD-HR, janeiro 1987-março 2002.
Parâmet ros Formas Clínicas Geral
surt o/remissão surt o/remissão primariament e com progressão progressiva
secundária Demográf icos
Idade de início (anos) 33,2±11,5 30,3±11,6 41,1±13,8 39±12,5 Sexo
f eminino 67 (70,5% ) 25 (26,3% ) 3 (3,2% ) 95 (100% )
masculino 16 (69,6% ) 3 (13% ) 4 (17,4% ) 23 (100% )
Razão de gênero (F:M ) 4,2:1 8,3:1 0,75:1 4,1:1
Variação da EDSS
Int ervalo de variação 0 – 6,5 2,0 – 9,0 0 – 9,0 0 – 9,0
Tendência < 3,5 > 5,0 ausent e
t êm o objet ivo de permit ir comparações, de f orma a que sejam ident if icadas caract eríst icas gerais ou específ icas de um local6. Esses diagnóst icos sit
ua-cionais permit em adoção de condut as t erapêut icas e diagnóst icas part iculares a cada caso, com me-lhora da prest ação dos serviços médicos. Por esse mot ivo, os dados desse t rabalho são comparados aos de out ras séries hist óricas, para que se comen-tem apenas os aspectos mais relevantes das diferen-ças encont radas, uma vez que o CRAPPDD-HR é ser-viço de ref erência est adual no qual há 15 anos e dois meses vêm sendo at endidos t odos os pacient es com suspeit a de EM , provenient es de t odas as clí-nicas e hospit ais privados, assim como de t odos os ambulat órios e hospit ais públicos, não rest ringindo sua client ela a um único hospit al. Est e est udo deve ser considerado prospect ivo, já que t odos os pa-cient es f oram acompanhados, sist emat icament e, desde o primeiro at endiment o no Serviço de Neu-rologia, posteriormente denominado CRAPPDD-HR em 2002, daí se just if icar o aument o do número de pacient es at endidos. Na Tabela 3 est ão expost os os result ados de oit o est udos epidemiológicos bra-sileiros sobre EM , que serviram de base para avaliar os achados7-14.
A prevalência de 1,36: 100000 habit ant es é bai-xa segundo a classificação de Kurtzke e Page3.
Calle-garo10 ref eriu est imat iva de prevalência para o
Est ado de São Paulo superior a 5,0% . As causas pa-ra a prevalência do present e t pa-rabalho poderão ser
alvo de novas pesquisas que abordem os aspect os raciais, socioeconômicos e de localização geográfica. A dif erença ident if icada ent re os oit o est udos e est e, quant o à dist ribuição racial, pode se dever à variabilidade de crit érios adot ados para classif icar pret o, branco, pardo e mulat o, o que poderia ex-plicar a alt a incidência de pret os no est udo de Pa-paiz-Alvarenga et al.11, assim como de pardos no
pre-sent e est udo, no qual considerou-se pret o o indi-víduo de pele negra, cabelos encaracolados, lábios grossos e com ant ecedent es de primeira geração pret os, assim como branco, aquele de pele branca, cabelos claros, olhos claros, t al como pais e irmãos, est ando t odas as demais raças sob a denominação de pardos, adot ando-se a classif icação de f ot ot ipos de Norris, et al.15. Embora nem t odos os est udos
epidemiológicos consult ados (Tabela 3) t enham apresent ado o percent ual discriminado por crit ério de Poser4, comparando os dados dest e t rabalho
com os de Arruda et al.9, de Papaiz-Alvarenga et al.11,
de Leit e, Andrade e Novis13 e de Oliveira et al.14,
observou-se menor percent ual da f orma CP (clinica-ment e provável), porém muit o mais elevado da f orma LD (laborat orialment e def inida).
Quant o à razão de gênero, f oi int eressant e identificar, não apenas maior risco do sexo feminino comparado às razões de t odos os out ros t rabalhos, mas ainda maior para a forma SP (secundariamente progressiva), ao passo que os indivíduos do sexo masculino apresent aram maior risco à f orma PP
Tabela 2. Dist ribuição de f ormas clínicas e t empo de doença de 118 pacient es segundo classif icação pela EDSS, CRAPPDD-HR, janeiro 1987-março 2002.
Formas clínicas e t empo de doença (anos) Classif icação pela EDSS
leve moderada severa
n % n % n %
surt o/remissão
1 a 10 59 71,1 8 9,6 -
-11 a 20 9 10,9 3 3,6 1 1,2
21 a 30 2 2,4 1 1,2 -
-surt o/remissão com progressão secundária
1 a 10 1 3,6 6 21,4 5 17,8
11 a 20 3 10,7 3 10,7 6 21,4
21 a 30 1 3,6 1 3,6 1 3,6
41 a 50 1 3,6 - - -
-progressão primária
1 a 10 - - 3 42,8 2 28,6
11 a 20 1 14,3 - - -
-31 a 40 - - - - 1 14,3
(primariament e progressiva), t al como ref erido por Thompson et al.16.
A incidência de f ormas benignas, def inidas se-gundo Noseworthy et al.2, assemelhou-se à referida
por Arruda et al.9, igual a 7,0% , signif icando que,
mesmo no curso longo de doença, esses pacient es manterão boa qualidade de vida em virtude de bai-xas perdas devidas à EM17.
Embora não se t enha encont rado correlação en-t re EDSS, en-t empo de doença e número de suren-t os (χ2=0,67; g.l.=1; p=0,441), ref let indo a dif iculdade
de prever o prognóstico do paciente, a identificação das t endências das f ormas surt o/remissão e sur-t o/remissão com progressão secundária, respecsur-t i-vament e para a esquerda (valores da EDSS inf
erio-res a 3,5) e para a direita (valoerio-res da EDSS superioerio-res a 5,0), é import ant e, pois pode sugerir um meca-nismo próprio ainda não def inido.
Embora a literatura pertinente recomende a ins-t iins-t uição precoce do ins-t rains-t amenins-t o para reduzir o apa-reciment o de surt os e a progressão da doença, no Cent ro de Ref erência, essa decisão é t omada pelo pacient e, a part ir das inf ormações a ele prest adas pelo neurologista e equipe, em linguagem acessível, clara e t ecnicament e at ualizada. Por esse mot ivo, 23 pacient es mant iveram-se sem uso de drogas.
REFERÊNCIAS
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Tabela 3. Result ados de nove est udos epidemiológicos brasileiros sobre EM .
Aut ores Amost ra Razão de Idade média Raça Forma Crit ério
gênero F:M de início clínica de poser
M oreira et al.7 302 3,1;1 37,7 94,0% Br 72,0% SR EM def init iva 5,0% P 14,0% PP
1,0% As 14,0% SP
Tilbery et al.8 214 2,9:1 28 (SR) 96,0% Br 82,0% SR EM def init iva 36 (PP) 4,2% P 18,0% PP
0,5% As
Arruda et al.9 200 1,8:1 32,0 ± 9,9 98,5% Br 91,0% SR A – 61,0% 1,5% P 8,0% PP B – 21,0% 1,0% SP C – 8,0% Callegaro10 120 1,6:1 27,9 ± 8,9 79,2% Br 85,0% SR EM def init iva
10,0% M 10,2% PP 10,0% P 4,2% SP 0,8% As
Papaiz-Alvarenga 88 3:1 27,9 ± 11,3 68,2% Br 88,6% SR A – 74,0%
et al.11 31,8% P 4,5% PP B – 5,3%
6,8% SP C – 17,8%
Lana-Peixot o, 67 2,3:1 28,9 ± 10,4 76,0% Br - EM def init iva
Lana-Peixot o12 19,4% M
4,5% P
Leit e, Andrade, 51 2,1:1 34,5 ± 13,9 62,7% Br 47,0% SR 45 EM def init iva
Novis13 37,4% não Br 19,7% PP 6 provável
33,3% mist a
Oliveira et al.14 50 2:1 32,5 ± 9,6 64,0% Br 60,0% SR 76,0% def init iva 34,0% M +Br 30,0% PP 24,0% provável
2,0% As 10,0% SP
Brit o Ferreira et al. 118 4,1:1 33,2 ± 11,5 (SR) 5,9% Br 70,4% SR 82,2% CD 41,1 ± 13,8 (PP) 0,8% P 5,9% PP 5,1% CP 30,3 ± 11,6 (SP) 93,2% Pd 23,7% SP 12,7% LD
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