Arq Neu ro p siq u iat r 2003;61(4):988-990
VIGABATRINA NO TRATAM ENTO DA EPILEPSIA DE
DIFÍCIL CONTROLE EM PACIENTES COM SÍNDROM E
DE WEST E ESCLEROSE TUBEROSA
New ra Tellechea Rot t a
1, Alexandre Rodrigues da Silva
2, Lygia Ohlw eiler
3, Rudimar Riesgo
3RESUMO - Objetivo é relatar a eficácia d a vig ab atrina no controle d as convulsões, b em com o as alterações eletrencefalog ráficas em crianças com esclerose tub erosa e sínd rom e d e West. Método: Estud o retrosp ectivo, com dados clínicos, de neuroim agem e de eletrencefalogram a. Resultados: Sete pacientes foram acom panhados e o tem p o m éd io d e seg uim ento foi 10 anos. Dos p acientes, q uatro eram d o sexo fem inino e tod os eram d e cor b ranca. A m éd ia d e id ad e d e início d as convulsões foi 3,4 m eses. Tod os usaram associações d e vários anticonvulsivantes; no m ínim o d uas d rog as p or esq uem a terap êutico, e cad a p aciente utilizou p elo m enos d ois esq uem as d iferentes. O uso d e vig ab atrina com o m onoterap ia ou em associação iniciou em m éd ia aos 7 anos d e id ad e ou 4 anos ap ós início d os sintom as. Cinco d os sete p acientes q ue iniciaram vig ab atrina ficaram sem crise. Conclusão: Vig ab atrina m ostrou-se eficaz no controle d as crises, levand o a um m elhor p rog nóstico. PALAVRAS-CHAVE: vig ab atrina, esclerose tub erosa, sínd rom e d e West, ep ilep sia.
Vigabatrin in the treatment of epilepsy in patients w ith West syndrome and tuberous sclerosis
ABSTRACT - Pu r p o se: To r e p o r t t h e e ffica cy o f vig a b a t r in in s e iz u r e s co n t r o l, a s w e ll a s t h e electro en cep h alo g rap h ic ab n o rm alities in ch ild ren w ith tu b ero u s sclero sis an d West syn d ro m e. Method:
Retrosp ective stud y, w ith clinical, neuroim ag ing , and electroencep halog rap hic d ata. Results: Seven p atients w ere follow ed , and the m ed ian tim e of follow -up w as 10 years. Four of them w ere fem ales and all w ere w hite. The m ean ag e of seizures onset w as 3.4 m onths. All p atients used antiep ilep tic d rug s associations, at least 2 d rug s each therap eutic schem e, each one of the p atients have used at least tw o d ifferent schem es. Vig ab atrin as m onotherap y or ad juvant w as started in a m ean ag e of seven years or 4 years after the onset of sym p tons. Five from seven p atients on vig ab atrin b ecam e seizure free. Conclusion: Vig ab atrin w as efficient in seizures control, lead ing to a b etter p rog nosis.
KEY WORDS: vig ab atrin, tub erous sclerosis, West synd rom e, ep ilep sy.
Un id ad e d e Neu ro lo g ia Ped iát rica d o Ho sp it al d e Clín icas d e Po rt o Aleg re, Po rt o Aleg re RS, Brasil: 1Livre Do cen t e em Neu ro lo g ia, Ch efe
d a Un id ad e d e Neu ro lo g ia In fan t il; 2Resid en t e d e Neu ro lo g ia In fan t il; 3Neu ro p ed iat ra, Do u t o r em Ped iat ria
Receb id o 10 Fevereiro 2003, receb id o n a fo rm a fin al 29 Maio 2003. Aceit o 1 Ju lh o 2003.
Dr. Alexandre Rodrigues da Silva - Rua Sof ia Veloso 46/402 - 90050-140 Port o Alegre RS - Brasil. E-mail: alex164@ig.com.br Esp asm o s in fan t is são o p rin cip al ach ad o clín ico
na síndrom e de West, um a síndrom e epilética relacio-n ad a co m a id ad e q u e afet a 1 em cad a 2000 a 4000 crian ças1. O d iag n ó st ico d a sín d ro m e d e West é
fei-t o p ela asso ciação d e ep isó d io s d e esp asm o s em flexão , em ext en são o u m ist o s, asso ciad o s a EEG h ip -sarrít m ico e, n a m aio ria d o s p acien t es, ret ard o n o d esenvolvim ento neurop sicom otor. Sua etiologia p o-d e variar o-d eso-d e causas infecciosas, tais com o o-d o g ru-p o TORCH, ru-p assan d o ru-p o r m alfo rm açõ es cereb rais e at é cau sas id io p át icas. Esclero se t u b ero sa é u m g ru -po de desordens autossôm icas caracterizada -por pela p resen ça d e m an ch as h ip o crô m icas e t u b ércu lo s n a pele e por ham artom as e lesões neoplásicas que inva-riavelm en t e afet am o sist em a n ervo so cen t ral2. Po u
-co se sab e a resp eit o d e su as b ases fisio p at o ló g icas e o t rat am en t o p erm an ece p ro b lem át ico3. As p rin
ci-p ais alt eraçõ es an at o m o ci-p at o ló g icas ci-p rin cici-p ais são t u b ércu lo s co rt icais, n ó d u lo s g liais e su b ep en d im á-rio s e tu m o res d e célu las g ig an tes2,4. Está freq u en
te-m en t e asso ciad a a sín d ro te-m e d e West , o q u e p io ra t an t o o p ro g n ó st ico p o r su as co n seq u ên cias co m o
p ela ocorrência d a sínd rom e ep ilép tica3,5. Mesm o
as-sim , possui características clínicas e eletrográficas dis-t in dis-t as d a sín d ro m e d e Wesdis-t q u e o co rre p o r o u dis-t ras et io lo g ias4.
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ao t rat am en t o co m o u t ro s an t ico n vu lsivan t es, seja em m o n o o u p o lit erap ia.
M ÉTODO
Fo ra m selecio n a d o s 7 ca so s d e esclero se t u b ero sa e sín d ro m e d e West d e u m u n iverso d e 84 p acien t es co m sín d ro m e d e West d o am b u lat ó rio d e Neu ro lo g ia In fan t il d o Ho sp it al d e Clín icas d e Po rt o Aleg re. Fo ram in clu íd o s p acien t es d e 0 a 12 an o s co m d iag n ó st ico d e esclero se tub erosa d e acord o com os critérios d iag nósticos estab ele-cid o s p elo Co m it ê d e Crit ério s d a Asso ciação Am erican a d e Esclero se Tu b ero sa e q u e ap resen t avam t am b ém q u a-d ro co m p at ível co m sín a-d ro m e a-d e West2,4.
At é o co n t ro le d as crises, o s p acien t es fo ram aco m p a-n h a d o s d e t rês em t rês m eses, e a p ó s, sem est ra lm ea-n t e, t en d o sid o su b m et id o s d e fo rm a p erió d ica a exam es clín i-cos, laboratoriais, eletrencefalográficos e de neuroim agem . Avalio u -se a evo lu ção clín ica, a p art ir d o s esq u em as d e a n t ico n vu lsiva n t e s u t iliza d o s, b e m co m o o u so d e vig a b a t rin a , t a n t o em m o n o t era p ia , co m o em t era p ia ad ju van t e.
RESULTADOS
Sete pacientes com esclerose tuberosa e síndrom e d e West t iveram seg u im en t o am b u lat o rial reg u lar e u saram vig ab at rin a. A Tab ela 1 m o st ra o s d ad o s d e-m ográficos d esta ae-m ostra. A Tab ela 2 e-m ostra o resul-t a d o clín ico d o u so d e vig a b a resul-t rin a . Desse g ru p o , q u a t ro p a cien t es era m d o sexo fem in in o e t o d o s eram d e co r b ran ca. Os sin t o m as in iciais fo ram d e esp asm o s em flexão d o s m em b ro s em 4 p acien t es e em ext en são n o s d em ais. A m éd ia d e id ad e d e in ício d o s sin t o m as fo i 3,4 m eses (varian d o d e 2 a 8 m eses), e o ach ad o elet ren cefalo g ráfico in icial fo i h ip sarrit m ia. Em t o d o s o s caso s o s exam es d e t o m o -g rafia co m p u t ad o rizad a e resso n ân cia n u clear m a-gnética de encéfalo foram com patíveis com esclerose t u b e ro sa . O t e m p o m é d io d e a co m p a n h a m e n t o
am b u lat o rial fo i 10 an o s (varian d o d e 27 m eses a 17 anos). Na avaliação neurológica, 5 p acientes ap resen t avam ret ard o d o d eresen vo lvim en t o n eu ro p sico -m o t o r, sen d o q u e u -m d eles a p resen t o u evo lu çã o co m p a t ível co m sín d ro m e d e Len n o x-Ga st a u t n o d eco rrer d o aco m p an h am en t o (p acien t e 5), u m d e-sen vo lveu co n d u t a d en t ro d o esp ect ro d o au t ism o (p acien t e 1) e o u t ro ap resen t o u sin t o m as p sicó t ico s (p acien t e 7).
A h ist ó ria fam iliar era p o sit iva p ara ep ilep sia em 2 caso s, m as em n en h u m h avia d iag n ó st ico d e es-clerose tuberosa. Todos apresentavam variados graus d e co m p ro m etim en to cu tân eo , d esd e tu b ércu lo s n a face a m an ch as h ip o crô m icas n o t ro n co o u a asso ci-ação d e am b as. Um p acien t e t eve u m ast ro cit o m a su b ep en d im ário d e célu las g ig an t es. To d o s u saram esq u em a co m vário s an t ico n vu lsivan t es; n o m ín im o 2 d ro g as p o r esq u em a t erap êu t ico , sen d o q u e cad a p acien t e u t ilizo u p elo m en o s 2 esq u em as d iferen -t es, q u e in clu íam ácid o valp ró ico , carb am azep in a, o xacarb am azep in a, fen o b arb it al, p rim id o n a, n it ra-zep a n e co rt icó id es. O u so d e vig a b a t rin a co m o m o n o t era p ia o u a d ju va n t e a o u t ro s a n t ico n vu lsivan t es in icio u em m éd ia ao s 7 an o s (variação d e 2 -17 anos) ou 42 m eses após início dos sintom as (varia-ção d e 20 – 82 m eses). Os p acien t es q u e in iciaram vig ab at rin a t iveram p ro n t a m elh o ra d as crises, t an -t o em q u an -t id ad e co m o em in -t en sid ad e e d u ração . Cinco d os 7 p acientes q ue iniciaram vig ab atrina fica-ram sem crise. Um caso (p acien t e 4) n o q u al n ão houve m elhora com p leta d as crises tinha tum or cere-bral e foi o de início m ais tardio do uso da vigabatrina - 82 m eses -, t en d o sid o t en t ad o s t rês esq u em as d e an t ico n vu lsivan t es an t erio rm en t e. Ap ó s o in ício d a vig ab at rin a, as crises, q u e eram d e freq u ên cia d iária (3-4/d ia), co m eçaram se t o rn ar sem an ais, co m m e-n o r d u ração cad a u m a.
Tabela 1. Dados demográf icos.
Pacien t e Sexo In ício Hist ó ria fam iliar Tem p o d e
d o s sin t o m as seg u im en t o
(m eses) (m eses)
1 F 8 5 p rim o s co m ep ilep sia 204
2 F 8 Irm ão co m h am art o m a d e h ip ó fise 27
3 F 4 - 164
4 M 3 - 182
5 F 3 2 t io s p at ern o s co m ep ilep sia 63
6 M 3 - 47
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Três p acien t es evo lu íram co m EEG m o st ran d o al-terações focais tem p orais, um frontal b ilateral, e d ois m u lt ifo cais, além d e u m caso q u e evo lu iu p ara EEG co m p at ível co m sín d ro m e d e Len n o x-Gast au t .
DISCUSSÃO
Vários estudos têm dem onstrado a eficácia da vi-gabatrina com o m onoterapia ou com o fárm aco adju-vante no tratam ento da esclerose tuberosa associada a síndrom e de West sendo bem tolerada e com
pou-cos efeitos adversos6-11. No entanto, um estudo de
m eta análise2 não encontrou evidência de que a
viga-batrina tivesse algum tipo de vantagem sobre as ou-tras opções terapêuticas. Em casos refratários ao uso de vigabatrina e ACTH, opções com o piridoxina, la-m otrigina, topirala-m ato, zonisala-m ida, dieta cetogênica, terapia com im unoglobulina, felbam ato e horm ônio
liberador de tireotrofina têm sido relatadas1.
No est u d o d e Hu sain3, u m a série d e 17 caso s d e
esclero se t u b ero sa e sín d ro m e d e West n a q u al fo i usad a a vig ab atrina, ob servou-se um a m elhora esta-t isesta-t icam en esta-t e sig n ificaesta-t iva d o p ad rão d o EEG, co m m elh o r co n t ro le d as crises. Os au t o res co n clu íram q u e o EEG é o m elh o r in d icad o r p ara o co n t ro le d as crises. Outro fator d e im p acto p rog nóstico é a
locali-zação e o tam anho d os tub érculos intracereb rais4,8,12,
sen d o q u e o s ep isó d io s co n vu lsivo s m ais p reco ces ocorrem q uand o os tub érculos estão localizad os nas reg iõ es p o st erio res. Não co n seg u im o s est ab elecer
essa relação no nosso estudo. O estudo de Gonzalez13
co rrelacio n a o s caso s d e sín d ro m e d e West asso cia-d os à esclerose tub erosa com um a m aior p revalência d e au t ism o , o q u e fo i en co n t rad o em u m d o s n o s-so s p a cien t es. Co n co rd a m o s q u e n esses ca s-so s d e
Tabela 2. Trat ament o ant iconvulsivant e.
Pacien t es Esq u em a d e Pad rão EEG Pré- In ício d a Uso Est ad o p ó s- Tem p o d e p ré-vig ab at rin a vig ab at rin a vig ab at rin a p révio d e vig ab at rin a Aco m p an h am en t o
co rt icó id e p ó s-vig ab at rin a
1 VPA+ CBZ+ FNB Paro x Tem p o ral D 17 an o s + sem crises 2 an o s
2 CBZ+ VPA Paro x Fro n t al b ilat eral 34 m eses - sem crises 1 an o
3 VPA+ CBZ+ p rim id o n a Paro x Mu lt ifo cal - +
-4 CBZ+ VPA Paro x Tem p o ral E 9 an o s + - crises 8 an o s
5 FNB+ VPA+ n it razep am Len n o x-Gast au t 23 m eses - sem crises 7 an o s
6 FNB+ VPA Paro x Tem p o ral D 47 m eses - sem crises 7 an o s
7 FNB + CBZ Paro x Mu lt ifo cal 7 an o s - sem crises 4 an o s
F, fro n t al; T, t em p o ral; D, d ireit o ; E, esq u erd o .
esclero se t u b ero sa asso ciad o s a sín d ro m e d e West devese sem pre suspeitar dessa disfunção neurocom -p ortam ental, d e m aneira a -p ro-p orcionar estim ulação esp ecial. Em conclusão, a vigab atrina m ostrou-se efi-caz n o co n t ro le d as crises co n vu lsivas, n o s caso s d e sín d ro m e d e West asso ciad a à esclero se t u b ero sa, d o q u e resu lt o u m elh o r p ro g n ó st ico . Deve-se b u s-car sem p re um a avaliação p orm enorizad a através d o exam e n eu ro ló g ico , d e n eu ro im ag em e elet ren cefa-lo g ráfico p ara m elh o r est ab elecer o t rat am en t o far-m aco ló g ico e o p ro g n ó st ico d esses caso s.
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