Primeiro consenso brasileiro para trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo.

PRIM EIRO CONSENSO BRASILEIRO PARA

TROM BÓLISE NO ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL ISQUÊM ICO AGUDO

Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV)

RESUM O – Est e t ext o apresent a a sínt ese das conclusões do I Consenso Brasileiro para Trombólise no Acident e Vascular Cerebral. Trat ou-se de reunião prom ovida e coordenada pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, com neurologistas especializados em doenças cerebrovasculares, que analisaram e discutiram os requisit os assist enciais e profissionais, bem como as diret rizes e os prot ocolos clínicos, para o uso de t rombólise em pacient es com acident e vascular cerebral isquêmico agudo.

PALAVRAS-CHAVE: acident e vascular cerebral agudo, t rombólise endovenosa, consenso brasileiro.

Brazilian consensus f or t he t hrom bolysis in acut e ischem ic st roke Brazilian consensus f or t he t hrom bolysis in acut e ischem ic st rokeBrazilian consensus f or t he t hrom bolysis in acut e ischem ic st roke Brazilian consensus f or t he t hrom bolysis in acut e ischem ic st rokeBrazilian consensus f or t he t hrom bolysis in acut e ischem ic st roke

ABSTRACT – This consensus is t he result of a recent meet ing t o est ablish t he ideal approach for t hrombolysis in acut e st roke pat ient s in Brazil. Some peculiarit ies concerning t he emergency rooms, st roke unit s, available equipment s and st roke t eams are considered in order t o charact erize t he st roke cent ers. Prot ocols concerning t he use of t hrombolyt ic drugs are review ed. This is t he official guideline for t hrombolysis in acut e st roke of t he Brazilian Societ y of Cerebrovascular Disease.

KEY WORDS: st roke, cerebrovascular disease, t hrombolysis, Brazilian consensus.

As doenças cerebrovasculares t êm grande

impac-t o sobre a saúde da população, siimpac-t uando-se,

confor-me o ano e o Est ado da Federação, ent re a priconfor-meira

e t erceira principal causa de mort alidade no Brasil

_.

Est as doenças são compost as por grupo het

erogê-neo de t ranst ornos vasculares de diferent es et

iolo-gias

_{. Est im a-se que cerca de 85% dos acident es}

vasculares encefálicos sejam de origem isquêmica e

15% hemorrágicos. Dent re os hemorrágicos, cerca

de 10% são hemorragias int raparenquimat osas e 5%

hem orragias subaracnóideas

_{. A aprovação pela}

“

Federal Drug Administ rat ion” , nos Est ados Unidos

da América, em Junho de 1996, do at ivador do

plas-minogênio t issular recombinant e (rt -PA) como t

rom-bolítico para o uso em casos selecionados de acidente

vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo, veio

re-forçar a est rat égia est abelecida nos últ imos anos de

considerar o AVC como uma emergência médica

_.

Exist e uma “ janela t erapêut ica” para o t rat ament o

do AVC, ou seja, um moment o ót imo para int ervir

nos processos pat ológicos desencadeados pela

is-quemia cerebral no sent ido de minimizar o dano ao

sist ema nervoso cent ral

_{. Est a janela t erapêut ica, na}

maioria das vezes, t em uma duração de poucas

ho-ras, o que det ermina a necessidade de rapidez no

at endiment o às pessoas que apresent am um AVC

agudo

_{. Várias ent idades, como o}

_{“ European St}

ro-ke Council” , a “ Int ernat ional St roro-ke Societ y” , a

“Ame-rican Academy of Neurology” , a “Ame“Ame-rican St roke

Associat ion” , a Sociedade Brasileira de Doenças

Ce-rebrovasculares (SBDCV) e a Organização M undial

da Saúde, t êm divulgado orient ações sobre o

mane-jo das doenças cerebrovasculares

_{. Todas}

cha-mam a at enção para a necessidade de mudança de

at it udes com relação a est as doenças, t ant o da

po-pulação com o dos prof issionais e inst it uições de

saúde, no sentido de considerar a fase aguda como

uma situação ameaçadora à vida.

Para que ist o ocorra, t orna-se necessária a

edu-cação das pessoas para reconhecerem quais sint

o-1_{Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, São Paulo SP, Brasil:Redat ores - Cesar Noronha Raffin, Rubens José Gagliardi,}

Ayrt on Robert o M assaro, Jefferson Gomes Fernandes, Aroldo Luiz Bacellar, Soraia Ramos Cabet t e Fábio.Part icipant es - Alexandre L. Longo, Aroldo Luiz Bacellar, Ayrt on Robert o M assaro, Carla Heloísa Cabral M oro, Cesar Noronha Raffin, Charles André, Edison M at os Nóvak, Elza Dias Tost a, Fábio Iuji Yamamot o, Gabriel Rodríguez De Freit as, Jamary Oliveira Filho, Jefferson Gomes Fernandes, Jorge El-Kadum Noujaim, José Ibiapina Siqueira Net o, Ibsen Thadeo Damiani, M arcelo Gabriel Veja, M arcia M aiumi Fukujima, Robert o de M agalhães Carneiro de Oliveira, Rubens José Gagliardi, Sérgio Robert o Haussen, Soraia Ramos Cabet t e Fábio, Viviane Flumignan Zét ola.

Recebido 18 M arço 2002, recebido na forma final 13 M aio 2002. Aceit o 18 M aio 2002.

mas possam ser indicat ivos de um AVC e que est es

sint omas devem det erminar a busca de um at

endi-ment o emergencial

_{. Há a necessidade, t ambém,}

do t reinament o dos profissionais de saúde,

especi-alment e que t rabalham em serviços de ambulância

e de urgência, para o diagnóst ico e manejo inicial

adequado a est es doent es

_{. Da mesma forma, as}

ins-t iins-t uições de saúde que presins-t am assisins-t ência médica

precisam adequar a sua est rut ura para o at

endimen-t o emergencial do pacienendimen-t e com AVC,

disponibili-zando, ent re out ros aspect os, um acesso rápido à

tomografia computadorizada de crânio e

atendimen-t o neurológico a esatendimen-t es doenatendimen-t es

_{. Com o propósit o}

do uso de t rombolít ico para o AVC agudo, t orna-se

import ant e a part icipação de especialist as com

ex-periência no diagnóst ico das doenças

cerebrovas-culares e na int erpret ação de exames de

neuroima-gem

_.

Com este objetivo, a Sociedade Brasileira de

Doen-ças Cerebrovasculares (SBDCV), sendo o grupo de

t rabalho em pat ologia vascular da Academia

Brasi-leira de Neurologia, estabeleceu os protocolos e

reco-mendações para a orient ação e a qualificação para

o uso de t rombolít ico nos pacient es com AVC

isquê-mico agudo no Brasil.

A. RECOM ENDAÇÕES PARA CRIAÇÃO DOS CENTROS DE REFERÊNCIA PARA TROM BÓLISE EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊM ICO

1. A SBDCV, represent ando a Academia Brasileira de

Neurologia, é a responsável pela avaliação e cert ificação dos Cent ros de Referência para t rombólise em pacient es port adores de doenças cerebrovasculares.

1.1. Será constituída uma comissão nacional de membros

da SBDCV com a f inalidade específ ica de avaliação e certificação periódica destes centros.

2. Os Cent ros de Referência serão classificados em 3

níveis (nível A, B e C) de acordo com os crit érios discrimi-nados abaixo.

2.1. Nível C: o cent ro que apresent ar t odas as

seguin-t es caracseguin-t erísseguin-t icas:

2.1.1. Equipe organizada com prot ocolos clínicos e assis-t enciais escriassis-t os para aassis-t endimenassis-t o dos pacienassis-t es com AVC, coordenada por neurologist a clínico. Fazem part e ainda da equipe a enfermagem especializada em emergência e at endiment o de pacient es com AVC e a equipe de reabili-t ação neurológica.

2.1.2. O pacient e deve ser at endido em Serviço de Emer-gência com capacidade para monit oração cont ínua sob o pont o de vist a cardiovascular e respirat ório.

2.1.3. Deve dispor obrigat oriament e de Unidade de Tera-pia Int ensiva (UTI); Laborat ório 24 horas e Tom ograf ia Comput adorizada (TC) disponível 24 horas.

2.1.4. Disponibilidade neurocirúrgica 24 horas. 2.1.5. Disponibilidade de Banco de Sangue.

2.2. Nível B: o centro que apresentar, além do descrito

para o nível C, todos os seguintes recursos: 2.2.1. Ressonância magnét ica.

2.2.2. Ult ra-som vascular int ra e ext racraniano. 2.2.3. Ecocardiografia t ranst orácica e t ransesofágica.

2.3. Nível A: o centro que apresentar, além do descrito

para o Nível B, todos os seguintes recursos:

2.3.1. Ressonância m agnét ica com t écnicas para angi-ografia, difusão e perfusão.

2.3.2. Angiografia digit al.

2.3.3. Neurorradiologia int ervencionist a.

2.3.4. Unidade de AVC agudo com área física especifica.

B. CRITÉRIOS PARA FIRM AR O DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA

1. É obrigat ória a imediat a part icipação do

neurolo-gist a o mais rápido possível sempre que houver suspeit a de AVC.

2. Os crit érios clínicos para o diagnóst ico do AVC

con-sideram:

2.1. Déficit focal ao exame neurológico, com ou sem

dist úrbio de consciência.

2.2. Início súbito, agudo ou rapidamente progressivo.

2.3. Sinais clínicos persist ent es at é o início da t rom -bólise.

Observações:

a. Os seguint es sinais e sint omas quando present es

isoladament e não são necessariament e suficient es para o diagnóst ico de AVC: alt eração sensit iva monossegment ar, disart ria, disfagia, diplopia e vert igem.

b. M erecem especial at enção os doent es que se

apre-sent am com compromet iment o do nível de consciência, flut uant e ou não; nest es casos deve-se procurar minucio-sament e a possibilidade de sinais adicionais de lesão no t errit ório art erial vert ebrobasilar.

3. Confirmação diagnóst ica: A confirmação

diagnós-tica deverá ser feita através de neuroimagem22_{. A análise}

do exame deverá ser feita por médico experiente em neuro-imagem, que deverá reconhecer os critérios de exclusão para o uso de trombolítico7,13, 21, 23_.

3.1. Tomografia comput adorizada: É obrigat ória a

rea-lização da t omografia de crânio sem cont rast e. Recomen-da-se que seja realizada em at é 30 minut os, cont ados desde a admissão do pacient e: é ideal a leit ura do exame at é 45 minut os. A ut ilização do cont rast e dependerá do quadro clínico e do result ado do exame simples.

3.2. Ressonância magnét ica: Quando disponível e

rea-lizável em t empo hábil, pode-se ut ilizar a ressonância mag-nét ica do crânio, de preferência com as t écnicas de difu-são e perfudifu-são24-27_{. É import ant e que a realização dest e}

Observação: Deve-se considerar que a sensibilidade da ressonância para diagnóst ico da hem orragia subarac-nóidea é menor do que a da t omografia comput adorizada.

4. Diagnóst ico diferencial: É essencial a exclusão das

seguint es condições clínicas: epilepsia e est ados pós-comi-ciais, tumores, trauma crânio-encefálico, hemorragias int ra-cranianas (espont âneas ou t raumát icas), enxaqueca, am-nésia global t ransit ória, dist úrbios met abólicos (principal-ment e hipo e hiperglicemia), infecções do sist ema nervo-so cent ral, esclerose múlt ipla, labirint opat ias, efeit os de medicament os ou drogas de abuso e dist úrbios psicos-somát icos21_.

5. Avaliação clínica: A avaliação clínica neurológica

deve ser feit a por neurologist a habilit ado, e procurar fun-dament alment e confirmar a suspeit a clínica, conferir os crit érios de inclusão e exclusão para o uso de t rombolít ico e obt er parâmet ros para acompanhament o evolut ivo do pacient e7, 12_{. A avaliação inicial deve ser breve e sist emát}

i-ca, priorizando:

5.1. Tempo comprovado de início dos sint omas.

5.2. Avaliar crit érios de exclusão.

5.3. Exame clínico com ênfase para sinais vit ais –

pres-são art erial (PA), frequência cardíaca, frequência respira-t ória e respira-t emperarespira-t ura.

5.4. Exame neurológico.

6. Suport e clínico e acompanhament o: Na avaliação

clínica inicial e sequencial, é obrigat ório o uso de mét odo de monit oração do nível de consciência e do déficit neu-rológico. Recomenda-se para est e fim a aplicação da es-cala de Glasgow28_{e a escala do AVC do Nat ional Inst it ut es}

of Healt h (NIHSS)29,30_{, respect ivament e. Durant e a infusão}

do rt -PA e nas 24 horas seguint es, o doent e deve perma-necer de preferência em Unidade de AVC ou Unidade de Trat ament o Int ensivo com disponibilidade de serviço de neurocirurgia, hemat ologia, banco de sangue e neuroima-gem, para monit orização da PA (medir a cada 15 minut os nas primeiras 2 horas, a cada 30 minut os nas próximas 6 horas e a cada 60 minut os at é complet ar 24 horas), oxi-met ria de pulso, monit oração cardíaca ext erna e, especi-alment e, para a det ecção precoce de sinais e sint omas que indiquem piora neurológica e que obriguem à t oma-da de medioma-das específicas7,12_{. Recomenda-se a ut ilização}

de mét odo para a avaliação da eficácia da t rombólise, por exemplo, Doppler t ranscraniano, angiot omografia ou an-giorressonância7_{. Sugere-se avaliação periódica durant e a}

int ernação do doent e e após a alt a hospit alar com escalas específicas, por exemplo, NIHSS, Bart hel e Rankin29-31_.

C. RECOM ENDAÇÕES AO ATENDIM ENTO

1. Fase pré-hospit alar

1.1. Reconheciment o dos sinais e sint omas.

Recomen-da-se o est abeleciment o de est rat égias de educação pú-blica para o reconheciment o precoce dos sinais e sint

o-mas do AVC e para a rápida busca de assist ência médica (serviços de emergência móvel ou emergência hospit alar).

1.2. At ivação do serviço de emergência móvel.Os

ser-viços de emergência médica devem dar prioridade máxi-ma ao at endiment o ao pacient e com AVC agudo; reco-nhecer e manejar o AVC at ravés de prot ocolos específi-cos, considerando a possibilidade do uso de t rombolít ico; e t ransport ar rapidam ent e o pacient e a um Cent ro de Referência de AVC, de preferência cont act ando-o previa-ment e. Sugere-se que est es prot ocolos específicos inclu-am, ent re out ras orient ações, uma escala de AVC pré-hos-pit alar, o regist ro do horário do início dos sint omas e a orient ação de não reduzir, a princípio, a pressão art eri-al7,12,21_.

2. Fase hospit alar

2.1. Avaliação e suport e vit al: Deve envolver o “ABC”

(“Airw ay, Breat hing, Circulat ion” ) dos cuidados ao paci-ent e crít ico e avaliação médica geral13_.

2.2. Avaliação neurológica emergencial13,31_{: Esta}

avalia-ção deve contemplar os seguintes itens: 2.2.1. Diagnóst ico diferencial.

2.2.2. Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow ) 2.2.3. Tipo de AVC (hemorragia x isquemia)

2.2.4. Localização (sist ema carot ídeo x vert ebrobasilar) 2.2.5. Gravidade (NIHSS29,30₎

2.3. Invest igação diagnóst ica emergencial, dirigida ao

uso do t rombolít ico31_:

2.3.1. Laborat orial: hemograma e plaquet as, sódio, po-t ássio, creapo-t inina, glicemia, po-t empo de po-t romboplaspo-t ina par-cial at ivada (TTPA), t empo de prot rombina (TP) e t ipagem sanguínea.

2.3.2. Elet rocardiograma (ECG). 2.3.3. Radiografias do t órax.

2.3.4. Tomografia comput adorizada de crânio (sem con-t rascon-t e).

2.4. Recomendações para met as de t empos de at

endi-ment o: Os t empos apresent ados na Tabela 1 represent am met as razoáveis a serem at ingidas pelos Cent ros de

Refe-Tabela 1. Recomendações do Nat ional Inst it ut e of Neurological Disorders and St roke (NINDS) para candidat os pot enciais ao t rombolít ico.

Tempo recomendável

rência de AVC, para permit ir a inclusão do maior número possível de pacient es para o t rat ament o com o t rombolí-t ico5,6_.

2.5. A escolha do trombolítico: A estreptoquinase foi ava-liada em diversos estudos, sendo o seu uso endovenoso (EV) proscrito por causa dos altos índices de hemorragia e mortalidade por hemorragia demonstrada nestes estudos (nível de evidência I)32-35_{. O uso do ativador do plasminogênio}

tissular (rt-PA), quando administrado por via endovenosa ao paciente nas primeiras 3 horas, demonstrou importante diminuição na incapacidade funcional no grupo que utili-zou a droga em relação ao placebo, sendo, portanto o úni-co medicamento reúni-comendado para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (nível de evidência I)5_.

3. Prot ocolo para uso do rt -PA: Para maior

seguran-ça, sua aplicação deve respeit ar rigidament e os crit érios a seguir5_:

3.1. Crit érios de inclusão: a) AVC isquêm ico em

qual-quer t errit ório encefálico; b) Possibilidade de se est abele-cer precisament e o horário do início dos sint omas; c) Pos-sibilidade de se iniciar a infusão do rt -PA dent ro de 3 ho-ras após o início dos sint omas (caso os sint omas sejam observados ao acordar, deve-se considerar o últ imo horá-rio no qual o pacient e foi observado em condições nor-mais); d) Realização de t omografia comput adorizada do crânio sem evidência de hemorragia; e) Idade superior a 18 anos.

3.2. Critérios de exclusão: a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de pró-trombina (TP) > 15 segundos (RNI> 1,7); b) Uso de heparina nas últ imas 48 horas com TTPa eleva-do; c) AVC isquêmico ou t raumat ismo crânio-encefálico grave nos últ imos 3 meses; d) Hist ória pregressa de algu-ma foralgu-ma de hemorragia cerebral (hemorragia subaracnói-dea ou cerebral) ou hist ória de malformação vascular ce-rebral ou aneurisma cece-rebral; e) TC de crânio com sinais precoces de inf art o (apagam ent o de sulcos cerebrais, hipodensidade ou edema) em mais de um t erço do t erri-t ório da arerri-t éria cerebral media; f) PA siserri-t ólica &gerri-t; 185 mmHg ou PA diast ólica > 110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 mnut os de int ervalo) ou que necessit e de t rat ament o ant i-hipertensivo EV contínuo; g) Sintomas neurológicos melho-rando rapidament e; h) Déficit s neurológicos leves (NIHSS < 4), excet o por afasia isolada ; h) Cirurgia de grande port e ou procediment o invasivo dent ro das últ imas 2 se-manas; i) Hemorragia genit urinária ou gast roint est inal (nas últ imas 3 semanas), ou hist ória de varizes esofagianas ou doença inflamat ória int est inal; j) Punção art erial não com-pressível ou biópsia na últ ima semana; k) Coagulopat ia com TP prolongado (> 15 segundos), TTPa elevado, ou pla-quet as < 100 000/mm3_{; l) Glicemia < 50 mg/dl ou > 400}

mg/dl; m) Crise convulsiva precedendo ou durant e a inst a-lação do AVC; n) Evidência de pericardit e at iva, endocar-dit e, êmbolo sépt ico, abort o recent e (nas últ imas 3 sema-nas), gravidez e puerpério; o) Infarto do miocárdio recent e. 3.3. M anejo da hipert ensão art erial: O uso de rt -PA para o t rat ament o do AVC isquêmico agudo implica na

neces-sidade de cont role rigoroso da hipert ensão art erial, pois o risco de hemorragia cerebral correlaciona-se com os ní-veis pressóricos13,31_{. Durant e o t rat ament o, deve-se est ar}

alert a para o risco de hipot ensão m edicam ent osa. Em pacient es candidat os à t erapêut ica t rombolít ica, recomen-da-se seguir o prot ocolo do NINDS rt -PA St roke St udy Group5,13_{, no qual são aceit os os seguint es níveis de}

pres-são art erial: PAD≤110mmHg e PAS≤185mmHg (Tabelas

2 e 3).

3.4. Cuidados gerais13,21,31_:

3.4.1. Deve haver rigoroso controle neurológico através da NIHSS a cada 6 horas, e sempre que necessário. O aumento do escore de at é 4 pont os é sinal de alert a e sugere reavaliação tomográfica.

3.4.2. Não ut ilizar ant it rombót icos (ant iagregant es, he-parina ou ant icoagulant e oral) nas próximas 24 horas pós-t rombolípós-t ico.

3.4.3. Não realizar cat et erização venosa cent ral ou pun-ção art erial nas primeiras 24 horas.

3.4.4. Não passar sonda vesical at é pelo menos 30 minu-t os do minu-t érmino da infusão do rminu-t -PA.

3.4.5. Não passar sonda nasoenteral nas primeiras 24 horas após a infusão.

3.5. Administ ração por via EV do rt -PA: Discut ir com os familiares ou responsáveis os riscos/benefícios do t rat a-ment o e fazer o regist ro por escrit o no pront uário do pa-cient e13_.

3.5.1. Orient ações de uso: O tratamento trombolítico exi-ge controle rigoroso da PA (Tabela 2 e 3). A infusão do rt-PA deve ser realizada segundo alguns preceitos estabelecidos5_.

Após analisar os critérios de inclusão e exclusão, conseguir dois acessos venosos periféricos. Administrar o rt-PA na dose total de 0,9 mg/kg, até um total máximo de 90 mg. Injetar 10% da dose EV em até 1 minuto, e o restante em 60

minu-Tabela 2. M anejo da hipertensão arterial pré-tratamento com rt-PA.

PAD > 110 mmHg ou PAS > 185 mmHg

M ETOPROLOL OU M ETOPROLOL: (1 amp = 5 ml, 1 mg/ml). LABETALOL* * Aplicar EV: 5 mg a cada 10 min,

sendo 1 mg/minut o. M áximo: 20 mg.

LABETALOL: 10 mg em 1 a 2 minut os. Repet ir ou dobrar a dose a cada 10 minut os. M áximo: 160 mg.

ENALAPRIL* * * ENALAPRIL frasco-amp de 1 ml = 1 mg, 5 mg ou 10 mg. Correr 1 mg em no mínimo 5 minut os a 1 hora. Caso necessário, 1 a 2 mg pode ser repet ido após 1 hora. Novas doses, porém, deverão ser dadas num int ervalo mínimo de 6 horas.

tos, se possível com bomba de infusão. Durante a infusão, o paciente deverá estar monitorado em Unidade de AVC ou UTI pelo período mínimo de 24 horas para a detecção de quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais, ou evidência de sangramento5,13_.

4. Sinais de alert a: Det erminados fat ores aument am

o risco de sangrament o no sist ema nervoso cent ral. A in-dicação de rt -PA nest es casos deve const it uir decisão alt a-ment e individualizada5,13_:

4.1. NIHSS > 22 (associado com maior risco de

hemor-ragia).

4.2. Idade > 80 anos.

4.3. Abuso de álcool ou de drogas.

5. Complicações hemorrágicas: As complicações

he-morrágicas pelo uso de t rombolít ico frequent ement e ocor-rem nas primeiras 24 horas de t erapia. Ficar alert a para det erioração e do quadro neurológico, náuseas, vômit os, cefaléia e hipert ensão aguda. Nest a sit uação, recomen-da-se36_:

a. Cessar a infusão frent e a qualquer sinal de piora neu-rológica ou evidência de hemorragia significat iva. b. Cert ificar-se de que duas veias periféricas est ejam sen-do infundidas com crist alóides.

c. Submet er o pacient e a TC de crânio para a confirmação do diagnóst ico de sangrament o.

d. Solicitar os seguintes exames laboratoriais: hematócrito, t empo de prot rombina, TTPa e fibrinogênio.

e. Infundir preferencialment e 6 a 8 unidades de criopreci-pitado ou 2-3 unidades de plasma fresco. Se houver conti-nuidade da det erioração clínica após 4-6 horas, ut ilizar hemoderivados de acordo com o coagulograma. Repetir a infusão de crioprecipitado se fibrinogênio baixo, ou admi-nistrar o plasma fresco se existir alteração de TP ou TTPa. Infundir 6 a 8 unidades de plaquetas se estiverem em nível baixo ou se o paciente estava em uso de drogas antipla-quetárias.

f. Infundir concent rado de glóbulos suficient e para man-t er o hemaman-t ócriman-t o adequado.

g. Infundir fluidos para t rat ar a hipot ensão.

h. Nos casos de hemorragia no sist ema nervoso cent ral, considerar uma consult a neurocirúrgica e hemat ológica.

D. COM ENTÁRIOS

1. Recomenda-se o regist ro em pront uário da

discus-são sobre os riscos e benefícios com os familiares e/ou pacient e13_.

2. Há cont rovérsia quant o ao uso de administ ração

do rt -PA endovenoso ent re 3-6 horas5,37,38_.

3. Pode haver benefício no uso int ra-art erial de t

rom-bolít icos da art éria cerebral média at é 6 horas usando pró-uroquinase (nível de evidência I grau B)39_.

4. A oclusão da art éria basilar pode ser t rat ada em

cent ros de referência por via int ra-art erial após 3 horas (nível de evidência IV grau C)40, 41_.

5. Não há est udos prospect ivos que just ifiquem o uso

de rt PA em pacient es menores que 18 anos.

Tabela 3. M anejo da hipert ensão art erial durant e e após o t rat ament o com rt -PA.

M onit orizar pressão art erial durant e as primeiras 24 horas após iniciar o t rat ament o.

M edir a cada 15 minut os nas primeiras 2 horas

M edir a cada 30 minut os nas próximas 6 horas

M edir a cada 60 minut os at é complet ar 24 horas

PAD > 140 mmHg PAS > 230 PAS 180 – 230

PAD 121- 140 (mmHg) PAD 105 – 120 (mmHg)

M ETOPROLOL ou ENALAPRIL Administ ração conforme Administ ração conforme

a necessidade a necessidade

NITROPRUSSIATO DE 0,5–8 ug/kg/minut o, 0,5–8 ug/kg/minut o, fazendo 0,5–8 ug/kg/minut o, SÓDIO (1amp = 50mg), fazendo reajust es, reajust es, se necessário, a fazendo reajust es,

diluída em solução se necessário, a cada 10 minut os se necessário, a

de glicose 5% cada 10 minut os cada 10 minut os

LABETALOL* * 10 mg (1a2 minut os) 10 mg(1a2 minut os)

Repet ir ou dobrar a dose a cada Repet ir ou dobrar a 10 minut os at é 160 mg dose a cada 10

minut os at é 160 mg

REFERÊN CIA S

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