INCIDÊNCIA DE ACIDENTE CEREBRO-VASCULAR EMBÓLICO NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA
A. SPINA-FRANÇA*;
N. YASUDA**
Andrade 3
, em avaliação crítica dos aspectos anátopatológicos da mo-léstia de Chagas, relata sua experiência quanto à forma crônica da cardiopatia própria à doença. Dentre os aspectos analisados, este autor ressalta a fre-qüência das tromboses murais endocárdicas, responsáveis por fenômenos era-bólicos tanto na circulação pulmonar, como na sistêmica. Assim, em 126 casos de cardiopatia chagásica crônica (CCC) encontrou 160 trombos; destes, 12 se localizavam na aurícula esquerda e 66 no ventrículo esquerdo. Fenômenos embólicos secundários na circulação sistêmica foram demonstrados em 88 ocasiões, em 18 casos em vasos do encéfalo. Em relação aos 126 casos de CCC por ele analisados, estes 18 demonstram ter havido embolia em artérias encefálicas em 14,29%.
O acidente vascular cerebral embólico (AVCE) como complicação da CCC foi relatado pela primeira vez na literatura por Nussenzveig & col.9
, em 1953, quando um de nós (S.-F.) avaliou do ponto de vista neurológico esse novo aspecto da doença de Chagas, até então não descrito. Ulteriormente outros autores estudaram casos mediante os quais confirmou-se essa descri-ção. Entre eles Sena1 1
, Andrade2
, Neiva & Andrade8
, Pereyra-Kãfer & c o l .1 0
e Badim4
. Resultou demonstrar-se que o AVCE é forma comum de acometimento do sistema nervoso central (SNC) na fase crônica da moléstia de Chagas, embora secundário à CCC e, obviamente, não relacionado a para-sitismo direto do SNC. A este último estão relacionadas outras formas da doença, cuja patogenia tem sido motivo de estudo na escola de Kõberle7
. É objeto do presente estudo relatar a freqüência em que o AVCE com-plicando a CCC é observado na população de pacientes que procura o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (H. C ) .
CASUÍSTICA
A a v a l i a ç ã o da ocorrência de A V C E dependente de CCC foi feita a partir de 100 casos consecutivos dados como de cardiopatia c h a g á s i c a crônica e internados no H . C . b e m como a partir de 1 0 0 casos consecutivos dados como de acidente v a s c u l a r cerebral e internados na Clínica N e u r o l ó g i c a do m e s m o Hospital. Todos os casos f o r a m l e v a n -tados a t r a v é s do Serviço de A r q u i v o Médico e Estatística do H . C . ( D r a . M a r i a Luiza de L e m o s ) .
D a primeira a m o s t r a , o diagnóstico de C C C foi confirmado clínica e electrocardio-g r a f i c a m e n t e e m 7 6 casos. Destes, f o r a m estudados aqueles nos quais h a v i a positividade da r e a ç ã o de M a c h a d o - G u e r r e i r o no soro e / o u e m que a necropsia c o n f i r m a r a a n a t u r e z a c h a g á s i c a d a cardiopatia. Estes ú l t i m o s compreendem 6 3 casos e deles, em dois, ocorreu A V C E ( 3 . 1 7 % ) .
D a segunda a m o s t r a , confirmou-se a p r e s e n t a r e m acidente v a s c u l a r cerebral 84 casos, de tipo não h e m o r r á g i c o e m 59. F o i verificada a ocorrência do A V C E n a vigência de C C C e m 4 pacientes, todos apresentando t a m b é m positividade da r e a ç ã o M a c h a -do-Guerreiro no soro. E m relação a o t o t a l de pacientes com A V C , a incidência do A V C E da C C C foi de 4 , 7 6 % ; e m r e l a ç ã o aos A V C n ã o hemorrágicos, foi de 6,78%,
A análise c o n j u n t a dessas duas p o p u l a ç õ e s de pacientes veio a d e m o n s t r a r que um deles apenas c o m p a r e c i a n a s duas a m o s t r a s : r e s u l t a o t o t a l de 5 casos, cujos dados de identificação se e n c o n t r a m no q u a d r o 1.
C O M E N T A R I O S
O estudo inicial sobre o assunto foi feito no mesmo Hospital e abrange 8 casos, 7 dos quais observados durante o período de dois anos9
. Esses números não permitem ter idéia quanto à incidência do AVCE entre pa-cientes com CCC; da mesma forma, eles não permitem avaliar a incidência do AVCE próprio à CCC em relação ao total dos acidentes cerebrovascula-r s . A casuística apcerebrovascula-resentada nesta investigação e que compcerebrovascula-reende casos observados consecutivamente tanto de CCC como de AVC permite avaliar tais incidências em nosso meio. Dentre pacientes com cardiopatia chagásica crônica, a ocorrência de acidente vascular cerebral embólico observada foi de 3,17%. Por outro lado, dentre os pacientes com acidentes cerebrovas-culares, aqueles de natureza embólica secundária a cardiopatia chagásica crônica foram verificados em 4,76%. É significativo o fato de entre os AVC não hemorrágicos a incidência do AVCE da CCC ter sido de 6,78%, pois a maioria dos acidentes vasculares cerebrais embólicos, qualquer que seja sua etiopatogenia, é de tipo não hemorrágico.
A incidência ora evidenciada é inferior àquela encontrada por Andra-de 3
é manifesta a insuficiência cardíaca. Dos 18 casos desse autor, o AVC sucedeu à instalação de insuficiência cardíaca em 15. Dos 3 casos restantes, em um não havia referência a insuficiência cardíaca ou a AVC, a atrofia parietal direita encontrada podendo ter decorrido de AVCE clinicamente não manifesto. Tal fato — isto é, AVC que pela área acometida e/ou pela proporção do infarto resultante, determine sintomatologia pobre — pode ser outra razão para explicar diferenças entre casuísticas baseadas em dados anátomo-patológicos ou clínicos sobre o assunto, como as duas ora discutidas.
É de notar que 4 pacientes eram do sexo masculino. Brasil5
refere que entre os pacientes com CCC por ele acompanhados, o AVCE foi mais comum em homens que em mulheres. A idade situava-se entre 23 e 33 anos em 4 pacientes. Na casuística de Andrade3
a metade dos pacientes tinha até 40 anos de idade.
Dos 5 pacientes analisados, 4 foram hospitalizados em função da pato-logia cerebrovascular, isto é, dos fenômenos agudos próprios à instalação do
AVCE e um em função da CCC. Brasil5
considera como fatores principais para que o coração na CCC passe a originar trombos o aumento do volume respectivo e a extrassistolia. Assim sendo, compreende-se que a gravidade do AVCE vai depender em grande parte da própria gravidade da CCC. Dessa forma pode ser explicada a diferença quanto à mortalidade obser-vada na série anterior de casos: de 8 casos 4 faleceram9
e nesta, na qual nenhum dos pacientes faleceu.
A importância do acidente vascular embólico da cardiopatia chagásica crônica entre as manifestações da moléstia de Chagas na fase crônica, já foi apontada em diversas ocasiões1
.6
>1 2
. Ela é salientada ainda pelos se-guintes aspectos ligados à sua incidência: a ocorrência de AVCE é da
ordem de 2,70% numa população de cerca de 1.000 chagásicos5
; entre pacientes com CCC o AVCE ocorre em cerca de 3,17%, conforme verificado neste levantamento; essa incidência aumenta para cerca de 14,29% entre pacientes com CCC que vieram a falecer3
; entre pacientes com acidentes cerebrovasculares o AVCE da CCC representa cerca de 4,76% dos casos, freqüência essa que aumenta para 6,78% quando são considerados apenas os AVC não hemorrágicos, entre os quais se situa a maioria daqueles de natureza embólica.
R E S U M O
S U M M A R Y
Chronic Chagas' cardiopathy and cerebrovascular insults
Mural thrombi in the cavities of the heart are commonly found in chronic Chagas' cardiopathy and embolic phenomena may result from them. Acute cerebrovascular insults resulting from embolic occlusion of cerebral arteries are described in Chagas' disease since 1953. The purpose of this investigation was to evaluate the incidence of this type of cerebrovascular embolic insult. T w o groups of patients successively admitted to a general hospital were studied: the first of 63 cases of chronic Chagas' cardiopathy; the second of 84 cases of acute cerebrovascular disease. The brain insult was non-hemorrghagic type in 59 cases of the second group. The evaluation pertinent to the first series showed that embolic cerebrovascular insult occurred in 3.17% of the cases. Concerning the second series the incidence of embolic cerebrovascular insult secondary to chronic Chagas' cardiopathy was 4.76% when all cerebrovascular insults were considered, and 6.78% when only non hemorrhagic cerebrovascular insults were considered.
R E F E R Ê N C I A S
1 . A L E N C A R , A . — C h a g a s ' d i s e a s e . In P a t h o l o g y o f t h e N e r v o u s S y s t e m , e d . p o r J. M i n c k l e r . M c G r a w - H i l l I n c . , N o v a Y o r k , 1 9 7 2 , p g . 2 5 5 9 .
2 . A N D R A D E , Z . A . — F e n ô m e n o s t r o m b o - e m b ó l i c o s n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a . A n . C o n g r . I n t e r n a c . D o e n ç a d e C h a g a s ( R i o d e J a n e i r o ) 1 : 7 3 , 1 9 5 9 . 3 . A N D R A D E , Z . A . — A n a t o m i a - p a t o l ó g i c a . In D o e n ç a d e C h a g a s , e d . p o r
J . R . C a n e a d o . I m p r . Of. E s t M i n a s G e r a i s , B e l o H o r i z o n t e , 1 9 6 8 , p g . 3 1 5 .
4 . B A D I M , A . — E m b o l i a c e r e b r a l e m p o r t a d o r e s d e m i o c a r d i t e c h a g á s i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 4 : 2 8 , 1 9 6 6 .
5 . B R A S I L , A . — C a r d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . In D o e n ç a d e C h a g a s , e d . p o r J . R . C a n e a d o . I m p r . Of. E s t . M i n a s G e r a i s , B e l o H o r i z o n t e , 1968, p g . 5 0 1 .
6 . F O R J A Z , S . V . — A s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s d a m o l é s t i a d e C h a g a s : s i s t e m a n e r v o s o c e n t r a l . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 5 : 1 7 5 , 1 9 6 7 .
7 . K O B E R L E , F . — A s p e c t o s n e u r o l ó g i c o s d a m o l e s t i a d e C h a g a s . A r q . N e u -r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 2 5 : 1 5 9 , 1 9 6 7 .
8 . N E I V A , A . & A N D R A D E , Z . A . — E m b o l i a c e r e b r a l e m p o r t a d o r e s d e m i o c a r d i t e c h a g á s i c a . O H o s p i t a l ( R i o d e J a n e i r o ) 6 1 : 3 7 3 , 1 9 6 2 .
9 . N U S S E N Z V E I G , I . ; S P I N A - F R A N Ç A , A . ; W A J C H E M B E R G , B . L . ; T I M O N E R , J.; M A C R U Z , R . & S E R R O - A Z U L , L . G . — A c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a i s e m b ó l i c o s n a c a r d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . ( S ã o P a u l o ) 1 1 : 3 8 6 , 1 9 5 3 .
1 0 . P E R E Y R A - K A F E R , J . ; P O C H , G . F . ; M O N T E V E R D E , D . A . ; F E R N A N D E S B L A N C O , E . & T A R S I A , O . — N e u r o l o g i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f t h e A m e r i c a n t r y p a n o s o m i a s i s . In T r o p i c a l N e u r o l o g y , e d . p o r L . v a n B o g a e r t ; J. P e r e i ¬ r a - K á f e r & G . F . P o c h . L ó p e z L i b r e r o s E d . , B u e n o s A i r e s , 1 9 6 3 , p g . 2 3 7 . 1 1 . S E N A , P . G . — A c i d e n t e v a s c u l a r c e r e b r a l e m p a c i e n t e p o r t a d o r d e c a r
-d i o p a t i a c h a g á s i c a c r ô n i c a . B o l . H o s p . C l i n . F a c . M e -d . U n i v . B a h i a , 2 : 1 2 , 1 9 5 6 . 1 2 . S P I N A - F R A N Ç A , A . & M A T T O S I N H O - F R A N Ç A , L . C . — C h a g a s ' d i s e a s e
a n d t h e n e r v o u s s y s t e m . In T r o p i c a l N e u r o l o g y , e d . p o r J . D . S p i l l a n e . O x f o r d
U n i v . P r e s s , L o n d r e s , 1 9 7 3 , p g . 3 9 7 .
