Conselhos Municipais de Saúde: A Possibilidade dos Usuários Participarem e os Determinantes da Participação.

DEBATE

Conselhos M unicipais de Saúde: A Possibilidade dos Usuários Part iciparem e os Det erminant es da Part icipação

So ray a M aria V arg as C o rte s1

Resumo: O artigo discute afirmaçõ es da literatura internacio nal que atestam as dificulda-des em criar canais participatórios no s países em d esenvo lvimento em geral, e na A mérica Latina em particular, devido à fraqueza de suas instituições políticas e so cied ad es civis. Na área da saúde, as iniciativas para pro mo ver a participação teriam resultado em fracasso . A rgumenta-se, em contrapartida, que a experiência brasileira co m o s Co nselho s Municipais d e Saúde não confirma integralmente tais afirmaçõ es. O artigo analisa, ainda, o s determinantes d o sucesso de um p ro cesso participatório nesses Co nselho s.

Palavras- chave: Participação ; Co nselho s Municipais de Saúde; Determinantes da Partici-pação do s Usuários.

Sum m ary: The paper discusses assessments on difficulties for creating participatory channels in develo ping co untries, particularly in Latin A merica, due to the w eakness o f their political institutions as w ell as civil so cieties. A ccording to them, in the health field, initiatives to pro mo te participation have been unsuccessful. The paper sustains that the exp erience o f Municipal Health Co uncils in Brazil d o es not co nfirm these affirmations. It also analyses the determinants o f a successful participatory pro cess in these Co uncils.

K eywords: Participation; Municipal Health Councils; Determinants o f User Participation.

1 Univ e rsid ad e Fe d e ral d o Rio G ran d e d o Sul ( U FR G S) . Instituto d e Filo so f ia e C iê n c ias H u m a n a s ( IFC H ) . Pro g ram a d e

I n tro d u ção

Este artigo se p ro p õ e, inicialmente, a discutir alg umas afirmaçõ es p resentes na literatura internacio nal so bre a questão da p articip ação no c o ntexto d e p ro cesso s d e refo rma seto rial em p aíses em d esenv o lv i-mento , m arcad am ente no seto r saúd e. D e aco rd o c o m o s auto res, seria muito difícil criar canais p articip ató rio s no s cham ad o s p aíses em d esenv o lv imento , em geral e na A mérica Latina em particular, d ev id o às caraterísticas d e suas instituiçõ es po líticas. Sup õ e-se q ue essas estariam d o minad as p o r p acto s e acerto s info rmais elitistas e p ela fraq uez a d a so c ied ad e civil (Grind le & Tho m as, 1991). Na área da saúd e as inicia-tivas para p ro m o v er a p articip ação teriam resultad o em m anip ulação d o s participan-tes, d estruição d e fo rmas trad icio nais d e o rg aniz ação po lítica e no recrud escimento da exp lo ração ec o nô m ic a d as classes p o -pulares (Ug ald e, 1985). A exp eriência bra-sileira c o m o s Co nselho s Municip ais d e Saúd e não co nfirma integralmente tais afir-m açõ es. Estud o s rev elaafir-m q ue, eafir-m alguns caso s e em d eterminad as co njunturas, o s Co nselho s Municipais d e Saúd e têm parti-cip ad o d o p ro cesso d ecisó rio no seto r e têm co ntad o c o m a p articip ação d e rep re-sentantes d o s usuário s d e serv iço s d e

saú-d e (Carvalheiro

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co nd içõ es q ue viabilizariam o êxito d e tais

exp eriências participató rias. A seg und a parte d o artigo p ro cura resp o nd er à última ind ag ação .

Para que a d iscussão aqui p ro mo v id a seja inteligível é necessário fazer d o is es-clarecimento s iniciais. Em p rimeiro lugar, a literatura so bre o tema tem tratad o c o m o participantes em p o tencial a co munid ad e, o co nsumid o r, as classes p o p ulares (parti-cip ação p o p ular), o cid ad ão e o usuário . A utiliz ação d e um o u o utro c o nc eito d e p articip ante d e p e n d e p rinc ip alm ente da

orientação política e ideológica de quem o empregar. Neste artigo, emprega-se com maior freqüência o conceito de participa-ção dos usuários. Ele se refere àqueles que utilizam determinados serviços em uma dada área territorial. Embora tenha alguma simi-laridade com o conceito de participação do consumidor, ele não se restringe à pers-pectiva mercantil e incorpora a noção de direito social que o conceito de cidadania normalmente pressupõe. Além disso, desde a segunda metade da década passada, o termo participação do usuário tem sido o mais empregado pela literatura e pelos documentos oficiais brasileiros. Em segun-do lugar, a literatura trabalha com diferen-tes modalidades ou gradações do que seria participação (Arnstein, 1969; Cortes, 1996a; Ham, 1980; Lee & Mills, 1985; Paul, 1987). As formas de envolvimento dos participan-tes podem variar desde a manipulação, consulta ou negociação até a participação. Neste artigo, considera-se que há participa-ção quando o participante toma parte no processo de decisão política (Lee & Mills, 1985; Paul, 1987). O termo é usado no sentido de "tomar parte em atividades" ou "estar presente", unicamente quando se estiver citando a literatura ou documentos

oficiais.

C o n s o l i d ação d e C anai s Particip a-tó ri o s n o Brasil ,

n a Á re a d e S aúd e:

I m p ro v áv e l m a s Po ssí v el

-sustentação econômica e a participação comunitária, vistas como meios para atingir o desenvolvimento. Os cuidados primários de saúde seriam uma das principais estra-tégias para melhorar as condições de saúde nesses países. Uma de suas diretrizes cen-trais consiste no estímulo da participação comunitária. Tem sido questionada, no entanto, a possibilidade de serem criados mecanismos que permitam a participação dos setores populares no processo de de-cisão política em países em desenvolvimento e, particularmente, em países latino-ameri-canos.

Desde os anos trinta, dirigentes políti-co s e acad êm ipolíti-co s políti-co nsid erav am q ue o Es-tad o d everia ser o co nd uto r d o crescimen-to ec o nô m ic o e o p ro m o crescimen-to r d o bem-estar so cial (Grind le & Th o m as, 1991:2) . O s

g o v erno s centrais seriam o s impulsionadores d o p ro g resso , p articularmente, no s paí-ses em d esenv o lv imento . N eles, a grand e

d istância entre o s o bjetiv o s p ro p o sto s e a realid ad e, marcad a p o r eno rm es p ro blem as so ciais e ec o nô m ic o s, p arecia justificar a d efesa d o p lanejam ento e exec u ç ão centra-lizada. No s ano s o itenta, o ag rav amento da crise ec o nô m ic a internacio nal e a ascensão ao p o d er d e p o lítico s co nserv ad o res em p aíses centrais da ec o no m ia internacio nal d eterminaram uma m ud ança d e enfo q u e. O s d irigentes p o lítico s d esses p aíses p assa-ram a d efend er id éias inspirad as no p ensa-m ento da no v a d ireita, influenciand o as ag ências internacio nais a p ro p o r o "ajusta-m ento estrutural" d as eco no "ajusta-m ias d o s p aíses em d esenv o lv imento através d e políticas que red uzissem d rasticamente o tam anho d o ap arelho estatal. As ag ências internacio nais passaram a reco m end ar refo rmas basead as em teo rias ec o nô m ic as neo clássicas, d esa-fiand o a id éia d o Estad o ind uto r d o cres-cimento ec o nô m ic o e d o bem-estar so cial. A d v o g av a-se um a m aio r d istribuição d e p o d er, na qual a p rivatização e a d ev o lu-ção d e funçõ es e recurso s ao s níveis

sub-nacionais de governo tornaram-se noções-chaves (Grindle & Thomas, 1991:2). A nova concepção de desenvolvimento, combina-da com a idéia de cuicombina-dados primários de saúde, teve influência profunda na reforma do sistema brasileiro de saúde iniciada nos anos oitenta.

A estratégia d e cuid ad o s primário s d e saúd e criticava a c o nc entraç ão d e investi-m ento s einvesti-m p o uc as unid ad es co investi-m p lexas d e saúd e, p rincip almente ho sp itais, em geral lo calizad o s em alguns centro s urbano s d e larg a d e n s i d a d e p o p u l a c i o n a l ( W alt, 1994:5,24). O s recurso s d ev eriam ser usa-d o s racio nalmente, enfatiz anusa-d o a ap licação d e tecno lo g ias simp lificad as através d e uma red e d e serv iço s hierarquizad a q u e co briria to da a p o p ulação , em bo ra tivesse c o m o alvo prio ritário o s seto res so ciais mais p o bres. No s p aíses em d esenv o lv im ento , a implan-tação d e p o líticas inspirad as nessa estraté-gia freq üentem ente resultara na extensão da co bertura d o s serv iço s d e saúd e a re-g iõ es rurais e a áreas urbanas q ue c o nc en-travam p o p u laç õ es d e baixa rend a (Paim, 1989:19; Walt, 1994:5). A ad ministração da red e d e serv iço s d ev eria ser d escentraliza-da e co ntaria c o m a p articip ação escentraliza-da co m u-nid ad e.

aliança com a burocracia estatal. Particular-mente na América Latina, o processo de tomada de decisões políticas teria sido tra-dicionalmente conduzido através de canais informais, nos quais os interesses empresa-riais e militares estariam diretamente repre-sentados dentro da estrutura burocrática do Estado (Cardoso, 1975:165-86). Nos países latino-americanos os interesses não domi-nantes - tais como o dos sindicatos, dos trabalhadores rurais, dos moradores urba-nos pobres - seriam sistematicamente ex-cluídos de formas autônomas de represen-tação de interesses. Suas demandas seriam filtradas por relações clientelistas, estabele-cidas por políticos e funcionários públicos com líderes obsequiosos e clientes indivi-duais.

Embo ra essa caracterização seja ap ro -priada para a maio r parte da histó ria rep u-blicana brasileira, ela é ap enas p arcialmen-te ad equad a para retratar a vida po lítica brasileira d urante o s ano s o itenta. As p res-criçõ es das ag ências internacio nais, d efen-d enefen-d o a reefen-d ução efen-d o p ap el efen-d o g o v erno fed eral - c o m o p ro v ed o r d e bens e d e serv iço s e p ro p o nd o a p articip ação c o munitária, d irigiamse a um país cuja ec o -no mia p raticamente parara d e crescer. O s ano s o itenta fo ram c o nhe c id o s c o m o a "d écad a p erd id a", p rincip almente, p o rque se caracterizaram p ela c o m b inaç ão d e altas taxas d e inflação c o m crescimento ec o nô -mico negativ o o u muito baixo . O d eclínio da atividade ec o nô m ic a virtualmente neu-tralizara o g o v erno central c o m o ag ente indutor d o d esenv o lv imento ec o nô m ic o . No entanto , co nco m itantem ente, a so cied ad e civil d emo nstrav a uma cap acid ad e d e o rga-nização sem p reced entes, ao m esm o tem-p o que se liberalizava a vida tem-po lítica.

No final d o s ano s setenta, intensifica-v a-se a m o biliz ação e a o rg aniz ação da so cied ad e civil brasileira. O "no v o mo v i-mento sind ical" d emand av a ativ amente au-mento s salariais e liberd ad e d e o rg aniz ação

enquanto se opunha abertamente à ditadu-ra militar (Almeida, 1984:191-214; Keck, 1989:252-96). Pela primeira vez, desde o começo dos anos sessenta, sindicatos de trabalhadores rurais e o movimento dos sem-terra exigiam reforma agrária e a ex-tensão de benefícios previdenciários a tra-balhadores rurais (Grzybowski, 1987; Hall, 1990:187-232). Nas áreas urbanas, associa-ções de moradores promoviam campanhas demandando melhores serviços ou mesmo, por vezes, ocupando conjuntos residenciais vazios e prédios públicos (Baierle, 1992; Martes, 1990). Novas organizações sociais eram criadas, tais como associações ecoló-gicas e grupos feministas. Esses movimen-tos e organizações tinham como ponto comum a oposição ao governo militar.

O clímax da liberalização po lítica d u-rante o s ano s o itenta d eu-se c o m o fim da ditadura militar e a p ro m ulg ação da Co ns-tituição em 1988. A Co nsns-tituição instituiu "um regime co mp etitiv o liberal d e o ligar-quias", no qual, to d o s o s brasileiro s eram f o r m a l m e n t e c o n s i d e r a d o s c i d a d ã o s

(W effo rt, 1988

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d e env o lv imento d as classes p o p ulares na

ad ministração p ública - c o m o o

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estabeleceu fo rmas d e p articip ação p o p u-lar, p artic u larm ente na área d a saú d e (Mo isés, 1990:33; Brasil, 1988:art. 194/ VII).

era o caso do Brasil, particularmente du-rante as décadas de sessenta e setenta, quando se combinavam a ausência de democracia política e a exclusão de mi-lhões de pessoas do acesso a bens e ser-viços básicos, disponíveis para outros atra-vés da rápida industrialização e moderniza-ção. Nos anos oitenta e início dos anos noventa, entretanto, essa caracterização tor-na-se imprecisa, na medida em que retrata apenas parcialmente a dinâmica social e política do país. Em várias cidades, espe-cialmente na área da saúde, setores dos movimentos sociais urbanos, rurais e sindi-cal mobilizavam-se e, inicialmente, apresen-tavam suas reivindicações diretamente a gestores e políticos. A partir da segunda metade da década de oitenta, esses movi-mentos passaram a canalizar suas deman-das para as Comissões Interinstitucionais Municipais de Saúde (CIMS), e depois, para os Conselhos Municipais de Saúde. Através desses canais participatórios, eram apresen-tadas formal e publicamente as demandas daqueles setores sociais recorrentemente excluídos dos processos decisórios. Para que isso ocorresse, de forma sistemática e con-tinuada, seriam necessárias algumas precondições.

Em p rimeiro lugar, o estabelecim ento d esses canais d e efetiva p articip ação re-quereria a existência d e o rg aniz açõ es da so cied ad e civil, q u e p ud essem sustentar e legitimar aq ueles q u e rep resentassem o s interesses d o s seto res so c iais q u e elas aglutinavam (Marmo r, 1983:92). Em seg

un-d o lugar, seria necessário co ntar c o m uma

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policy community interessad a na co nstru-ç ão d e c an ai s p arti c i p ató ri o s. Policy community é entend id a c o m o uma c o m u -nid ad e o rg ânica d e ato res p o lítico s o rgani-zad o s em to rno d e um p ro jeto c o m u m d e p o lític a so c ial ( Jo rd an & Ri c h ard so n , 1982:83). Um imp o rtante ato r d essa co m u-nid ad e é a elite p o lítica seto rial, co m p o sta por profissionais e acadêmicos que

colabo-ram decisivamente para a elaboração de projetos reformistas (Grindle & Thomas, 1991:20). No caso da reforma do sistema brasileiro de saúde, havia os ativistas dos movimentos sociais, ansiosos por influen-ciar a formulação e implementação das po-líticas do setor. Havia, também, uma elite de reformadores tentando criar alianças e coalizões para influenciar o processo de tomada de decisões dentro do governo (Melo, 1993:130-136).

Grindle e Thomas (1991:32-4) relacio-naram a fraquez a d o s m ecanism o s d e re-p resentaç ão d e interesses co letiv o s, no s p aíses em d esenv o lv im ento , ao fo rte p ap el q u e assumiriam as elites po líticas seto riais na fo rmulação e na im p lem entação d e re-fo rmas, ind ep end ente d e articulaçõ es c o m o rg aniz açõ es d a so cied ad e civil. No entan-to , a elite d e refo rmad o res d o sistema bra-sileiro d e saúd e co nstituiu-se ap enas, em um d o s c o m p o nentes da policy community que d efend ia a refo rma. Po r um lad o , a elite d e refo rmad o res atraiu lid eranças p o -p ulares e sind icais -p ara q u e esses se env o l-v essem no s fó runs p úblico s d e rep resenta-ç ão po lítica q u e eram criad o s. Po r o utro , to maram p arte ativa no d esenho d e po líti-cas e d e estratégias q u e imp ulsio nassem o p ro c esso refo rmista. A o inv és d e to mar d ecisõ es através d e um p ro c esso info rmal

d e co nsulta a uma so cied ad e civil d ebilmente o rg anizad a, eles p ro m o v eram a no r-maliz ação d e m ecanism o s d e rep resentação

d e interesses co letiv o s no seto r saúd e, tend o c o m o p ressup o sto a existência tend e m o -v imento s p o p ular e sind ical, suficientemen-te o rg aniz ad o s p ara garantir a co ntinuid ad e e a co nsistência d esse p ro cesso d e rep re-sentação .

acessíveis ou se a reforma ajudou a apro-fundar iniqüidades territoriais e sociais que já existiam (Collins, 1989:170). Não há dúvida, no entanto, que desde 1984 foram criados, no nível municipal de governo, fóruns participativos em quase todas as cidades do país, sendo que a maioria deles tem trabalhado regularmente desde a sua

criação (IBAM

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ti-nham Conselhos de Saúde (Barros, 1996:12).

Embo ra, d urante o s ano s o itenta, tenha hav id o intensa mo biliz ação da so cied ad e civil no Brasil, a estrutura o rganizativa d aí resultante varia d e aco rd o c o m a região d o país, co m o estad o e co m as características d emo gráficas, ec o nô m ic as e po líticas d as cid ad es. A fo rça d e instituiçõ es po líticas e d o s mo v imento s p o p ular e sind ical em ci-d aci-d es g ranci-d es, p o r exem p lo , tenci-d e a to r-nar viável a p articip ação d e g rup o s d e p ressão , d eterminand o o tipo d e env o lv i-mento que o s usuário s teriam no s Co nse-lho s d e Saúd e (Carvalheiro et al., 1992; Cortes, 1995; IBA M et al., 1991; IBA M et al., 1993; L'A bbate, 1990; Martes, 1990). Clientelismo e p aternalismo aind a são ca-racterísticas marcantes nas relaçõ es entre g o v erno e g rup o s d e interesse no Brasil, esp ecialmente nas p eq uenas cid ad es, nas áreas rurais e nas áreas m eno s industriali-zad as d o país. Embo ra o s Co nselho s p o s-sam co labo rar para a co nso lid ação d e fo r-mas mais d emo cráticas d e rep resentação d e interesses, eles têm seu funcio nam ento li-mitad o e co nd icio nad o pela realid ad e co n-creta das instituiçõ es e da cultura po lítica d o s m u nic íp io s brasileiro s. A lém d isso , m esm o q ue o fó rum participató rio se to rne a principal arena d o p ro cesso d e d ecisão po lítica seto rial, o seto r saúd e g eralmente não é central na estratégia p o lítica d o s g o v erno s (W alt, 1994:86-8).

M esm o lev and o em co nta tais restri-çõ es, p o d e estar hav end o a fo rmação gra-dual d e um no v o tip o d e relacio namento

na área da saúde no Brasil, no qual os interesses dos setores populares são repre-sentados formal e publicamente. Em cida-des grancida-des e em municípios onde os movimentos popular e sindical são mais organizados, tem havido envolvimento cons-tante de seus represencons-tantes nos espaços políticos públicos dos Conselhos Locais e Municipais de Saúde (Carvalheiro et al., 1992; Cortes, 1995; Vargas et al., 1985).

N ão só as afirm açõ es d e Grind le e Tho m as so bre a fraqueza da so cied ad e ci-vil e a info rmalid ad e d o p ro c esso d e rep re-sentação d e interesses na A mérica Latina são inco mp letas, as d e Ug ald e também o são . Ele ( 1985:43) afirmo u q u e na A mérica Latina as exp eriências d e p articip ação ins-pirad as p elo s p rincíp io s d o s cuid ad o s pri-mário s d e saúd e teriam co ntribuíd o para aumentar a exp lo ração d o p o b re através da utilização d e seu trabalho gratuito . Elas

teriam co ntribuíd o para a sua descaracterização cultural, ao m esm o tem p o q ue acen-tuavam a v io lência po lítica p ela exclusão

o u sup ressão d e líd eres e a d estruição d e o rg aniz açõ es d e b ase. O s Co nselho s d e Saúd e se co nstituem em fó runs institucio -naliz ad o s, similares ao s enc o ntrad o s na Inglaterra, Itália, Estad o s Unid o s o u Canad á (Co rtes, 1996b ), e não em "exp eriências d e p articip ação ". Uma fo nte d e insp iração para a criação d e seus antecesso res as CIMS -fo i a p ro p o sta d e p articip ação co munitária p reco niz ad a p elo s cuid ad o s primário s d e saúd e. A s afirmaçõ es d e Ugald e p o d em ser co nsid erad as c o m o p arcialmente ad equad as para caracterizar exp eriências participató rias q ue tiveram lug ar, d urante as d uas últi-m as d éc ad as, eúlti-m p ro jeto s d e e x te nsão d e c o b ertu ra d e c u id ad o s d e saú d e, no interio r d o p aís e em áreas u rb anas p o -b res. N ão se ap licam , p o rém , ao s C o nse-lho s M unicip ais d e Saúd e esp alhad o s p elo p aís.

q ue subestimam a po ssibilidade d e partici-p ação d e seto res partici-po partici-pulares em partici-p ro cesso s reformistas o u em açõ es inspiradas pela es-tratégia d e atenção primária à saúd e na A mérica Latina e, p o r co nseguinte, no Brasil.

D e te rm i n an te s d a Parti ci p ação d o s U suári o s

Co nstato u-se, acima q u e, em alg uns caso s e em algumas co njunturas, o s Co nse-lho s Municipais d e Saúd e têm sid o uma arena d entro da qual o s interesses d o s seto res p o p ulares são rep resentad o s e na qual o s rep resentantes d esses seto res têm p articip ad o d o p ro c e sso d e to m ad a d e d ecisão po lítica q ue lá o co rre. Examina-se ago ra o s d eterminantes da p articip ação d o s rep resentantes d o s usuário s nestes fó runs. A sistematização da literatura so bre o tema (Co rtes, 1995; Jac o b i, 1993; Lee & Mills, 1985; Paul, 1987; Marmo r, 1983; Martes,

1990; Vargas

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so b re esse p ro c e sso p artic ip ató rio : ( 1) mud anças recentes na estrutura institucio -nal d o sistema brasileiro d e saúd e; ( 2) o r-g aniz ação d o s m o v im ento s p o p ular e sind i-cal na cid ad e; ( 3) relac io nam ento entre pro fissio nais d e saúd e pública, marcad amen-te o s q ue trabalhav am em unid ad es lo cais d e saúd e, e lid eranças p o p ulares e sind i-cais; (4, 5, 6) p o siç õ es d as auto rid ad es fed erais, estad uais e municip ais d e saúd e em relação à p articip ação ; ( 7) d inâmica d e funcio nam ento d o Co nselho . Duas o bser-v açõ es p reliminares d ebser-v em ser feitas p ara esclarecer a natureza d esses d eterminantes. Em p rimeiro lugar, na realid ad e, to d o s eles se afetam mutuamente, c o m p o nd o as par-tes d e um to d o integrad o e co nflituo so . Em seg und o lugar, o s d o is p rimeiro s fato res são o s mais d ecisiv o s. O u seja, o s fó runs não existiriam não fo sse a estrutura institu-cio nal q u e o s crio u, e so m ente hav erá

p articip ação se ho uv er o rg aniz ação da so -cied ad e civil. Em certo s caso s p o d e hav er resistências d as auto rid ad es municip ais d e saúd e em relação à p articip ação d o s usuá-rio s, e m esm o assim ela p o d e o co rrer em função da p ressão d o s m o v im ento s so ciais. A s transfo rmaçõ es recentes na estrutu-ra institucio nal d o sistema bestrutu-rasileiro d e saúd e p o d em ser co nsid erad as c o m o o fato r mais influente na d eterm inação d o p ro ces-so p articip ató rio q ue o co rre no s Co nselho s Municipais d e Saúd e. Essas mud anças fo r-m ar-m ur-m co njunto d e p ro g rar-mas, po líticas e d isp o siçõ es legais q ue tiveram e co ntinu-am tend o influência d ecisiv a so bre to d o s o s o utro s fato res relacio nad o s ao p ro cesso . Elas se iniciam em 1984, q uand o fo i imple-m entad o o p ro g raimple-ma d as A çõ es Integrad as d e Saúd e, e estend em -se até 1996, co m a ed ição da No rma O p eracio nal d o Sistema Único d e Saúd e (SUS), d e no v em b ro d e 1996. Esses p ro g ramas, d isp o siçõ es legais e no rmas o p eracio nais o fereceram as bases p o líticas e legais p ara q ue o sistema brasi-leiro d e saúd e se to rnasse: ( 1) mais inte-grad o , através da unificação d o subseto r d e saúd e p ública (Ministério da Saúd e, Secre-tarias Estaduais e Municip ais d e Saúd e) co m o subseto r d e saúd e p rev id enciária (servi-ço s p ró p rio s e co ntratad o s d o INA MPS); ( 2) mais d escentraliz ad o , rep assand o fun-ç õ es e transferind o eq uip am ento s e recur-so s financeiro s para as Secretarias Estaduais d e Saúd e, e mais tard e, p ara o s municíp io s; e ( 3) univ ersalizad o , fo rmalmente o ferecen-d o co bertura ferecen-d e cuiferecen-d aferecen-d o s ferecen-d e saúferecen-d e a to ferecen-d a a p o p ulaç ão brasileira.

do nível federal para a esfera municipal de governo. A municipalização vem colocan-do sob o controle municipal os equipa-mentos e os recursos humanos e financei-ros necessários para gerir serviços de saú-de - próprios e contratados - que estavam anteriormente sob a responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde e dos Minis-térios da Saúde e da Previdência Social. Os Conselhos Municipais de Saúde passaram a ser elementos-chave no contexto da des-centralização, na medida em que os gover-nos municipais têm ampliado seu papel no sistema. Realizada a municipalização, colo-ca-se sob âmbito do município, portanto ao alcance do Conselho, o comando do sistema naquele nível de governo.

No entanto, a força dos movimentos p o p ular e sind ical é q u e d eterminará a o co rrência o u não d e p articip ação d e re-p resentantes leg ítimo s e au tô no m o s d o s seto res p o p ulares no s Co nselho s. Mais q ue isso , o p ad rão d e o rg aniz ação d o s mo v i-mento s so ciais urbano s influencia o m o d o c o m o o s usuário s se env o lv em nas ativida-d es ativida-d o Co nselho . Se o p aativida-d rão ativida-d e o rgani-z ação fo r mais centralirgani-zad o , a tend ência é que o s rep resentantes d o s usuário s se evo lvam d iretamente nas ativid ad es d o Co n-selho Municipal. Se o p ad rão d e o rganiza-ção fo r mais d escentralizad o , o s rep resen-tantes usuário s c heg am ao Co nselho Muni-cipal através d e o rg aniz açõ es lo cais, tais c o m o o s Co nselho s Lo cais d e Saúd e, Clu-bes d e Mães, A sso ciaçõ es Co munitárias o u d e Mo rad o res, entre o utras (Co rtes, 1995). A imp o rtância d o s mo v imento s so ciais ur-bano s, esp ecialm ente nas cid ad es maio res, é d ecisiv a p o rq u e o s rep resentantes d o mo v imento sind ical no s Co nselho s - ex-cluíd o s o s q u e rep resentam trabalhad o res d e saúd e — têm sid o mino ria. Isso p o ssiv el-mente se exp lica p elo fato d o s seto res d e trabalhad o res mais mo bilizad o s serem aque-les cujo s m em b ro s já d isp õ em d e seg uro s o u p lano s d e saúd e esp eciais, não co

ntan-do unicamente com o SUS para atender a suas necessidades. Em cidades pequenas, onde os sindicatos de trabalhadores rurais são fortes, eles se constituem na principal base de sustentação para a participação continuada de seus representantes junto aos

Conselhos Municipais (Vargas

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d isp õ em ap enas d o SUS p ara suprir suas necessid ad es d e atenção à saúd e.

Um terceiro fato r q u e tem estimulad o o env o lv imento d e usuário s no s Co nselho s Municip ais d e Saúd e é a aç ão co mbinad a d o s refo rmad o res d o sistema brasileiro d e saúd e, esp ecialm ente o s q u e trabalhav am ao nív el lo cal, c o m a d o s ativistas d o s mo v imento s so ciais urbano s e sind ical (Co r-tes, 1995; Marr-tes, 1990; Vargas et al., 1985). A elite d e refo rmad o res tem atuad o tam-bém , junto ao executiv o e legislativo ,

vi-sand o a intro d ução d e m o d ificaçõ es político-institucionais q u e v iabilizem a participa-ç ão d o s usuário s. Esses refo rmad o res d

e-fend em a p articip ação , p o rq ue eles acred i-tam na d em o c ratiz aç ão d o p ro c esso d e d ecisão po lítica estatal. A lém d isso , a alian-ça c o m o s m o v im ento s so ciais o ferece su-p o rte su-p o lítico no enfrentam ento d e resis-tências d o s g rup o s d e interesse co ntrário s às refo rm as e no c o nf ro nto d entro d o g o v erno c o m o utras áreas p o líticas, que c o m p etem c o m a d e saúd e p ela o b tenção d e recurso s escasso s.

tam-bém favoreceram o envolvimento dos usuá-rios nesses fóruns quando ocupavam car-gos como gestores federais, estaduais e municipais de saúde. Em algumas áreas urbanas, como no Setor 4, em Porto Alegre (Cortes, 1995), na Zona Leste de São Paulo (Jacobi, 1993; Martes, 1990), ou em Ronda Alta no Rio Grande do Sul (Vargas, 1985), a já existente intensa mobilização popular em torno das questões de saúde foi cana-lizada para esses fóruns. Em outras áreas onde também existia a predominância de populações pobres, mas a questão saúde não era tratada como prioridade pelos movimentos sociais locais, o encorajamento dos profissionais de saúde pública foi de-cisivo para o envolvimento de lideranças populares com as questões de saúde. Sem ele a mobilização para o encaminhamento de soluções para os problemas de saúde teria provavelmente sido menos intensa e a ação política desses segmentos da popula-ção não teria convergido necessariamente para os Conselhos de Saúde. A contrapar-tida para as lideranças dos movimentos sociais urbanos e do movimento sindical era o aumento de sua influência política sobre o processo de tomada de decisões no setor saúde. Através do acesso direto às autoridades de saúde nos Conselhos, eles exerciam pressão pela melhoria da qualida-de dos serviços qualida-de saúqualida-de oferecidos às populações pobres que eles representam. Ao mesmo tempo, eles reforçavam a sua posição de liderança dentro das suas

orga-nizações.

Um exem p lo d o resultad o da atuação

p o lític a d e ssa

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p o p ular e sind ical fo i o p ro cesso d e exclu-são o u d e restrição d o núm ero d e rep re-sentantes d e entid ad es méd icas e d o seto r privad o nas instâncias d ecisó rias d o s Co n-selho s Municipais (co m issõ es d e co o rd ena-ção , d e fiscalizaena-ção o u plenárias) (A BRA SCO, 1995). Em p ro testo co ntra essa estratégia

de exclusão, e como manifestação contrária à reforma, aquelas entidades vêm se reti-rando dos Conselhos. No entanto, sua falta de influência sobre o fórum participatório não significa que seu poder sobre o pro-cesso de decisão política do setor tenha se restringido. Ao contrário, isso provavelmente significa que eles estejam exercendo sua influência sobre a formulação e implemen-tação de políticas através de canais privile-giados. Nesse caso, mesmo que eles não afetem diretamente o grau de participação dos usuários nesses fóruns, eles estariam influenciando a formação de suas agendas de discussão e contribuindo para limitar o papel decisório desses fóruns dentro do setor saúde.

Um quarto fato r q u e co ntribui para a p articip ação d o s usuário s no s Co nselho s Municip ais d e Saúd e é a p o sição d as auto -rid ad es municip ais, estad uais e fed erais d e saúd e so bre a p articip ação d e usuário s. A p o sição d as auto rid ad es municip ais p o d e ser co nsid erad a c o m o d ecisiv a, p o is muitas v e z e s f ó r u m , e m e s m o q u e não o façam, c o m o g esto res municip ais, eles influenciam d iretamente: ( 1) na fo rmaç ão da ag end a d e d iscussão ; ( 2) no funcio -nam ento geral d o fó rum; ( 3) na po ssibili-d assibili-d e ssibili-d e fazer cump rir as ssibili-d ecisõ es ali to ma-d as; e ( 4) na p o ssibilima-d ama-d e ma-d e p ressio nar o s gesto res estad uais, fed erais e p restad o res d e serv iç o s d e saú d e p ara o c u m p rim en-to d essas d e c isõ e s. A lém d isso , na m ed i-da em q u e av anç ar o p ro c e sso d e d es-c entraliz aç ão , m ais im p o rtante se to rnará o seu p ap e l n o c o n ju n to d o sistem a, e n q u an to o d as au to rid ad es fed erais e estad uais d ec linará.

no envolvimento dos usuários (Cortes, 1995). A sobrecarga de discussões detalha-das sobre despesas a serem realizadetalha-das, por exemplo, pode levar ao esvaziamento de reuniões. A divisão clara de competências entre comissões técnicas, jurídicas ou simi-lares pode ajudar a evitar esse tipo de problema, se a intenção for evitá-lo, caso contrário pode se constituir numa estraté-gia para diminuir o poder deliberativo do Conselho. Da mesma forma, ao limitar as questões que entram na pauta de discussão, o gestor municipal pode fazer com que assuntos importantes para a política de saúde municipal, permaneçam como "não-questões" (Bachrach & Baratz, 1963). Es-tando fora da agenda de discussões do Conselho, as decisões relativas a eles serão tomadas em gabinetes, longe, portanto, do escrutínio público.

C o n s i d e raçõ e s Finais

A partir da Co nstituição d e 1988, al-g uns seto res d a ad m inistraç ão p ú b lic a, marcad amente o d e saúd e, têm sid o p er-meáv eis à rep resentação d e interesses d a-q u eles seto res so c iais trad ic io nalm ente alijado s d o p ro cesso p o lítico . É certo q ue essa "no v id ad e" co nv iv e c o m a p erm anên-cia d e arranjo s p o lítico s elitistas e d e prá-ticas clientelistas e paternalistas q ue dificul-tam a g eneraliz ação d essa no v a p erm eabi-lid ad e. A crise ec o nô m ic a d o s ano s o itenta mino u as bases d o p acto auto ritário q u e excluía as rep resentaçõ es d e trabalhad o res e d e o utro s seto res so ciais p o p ulares d o s centro s d e d ecisão po lítica. A liberalização po lítica p o ssibilito u a manifestação p ública d e uma so cied ad e civil q ue d emo nstro u cap acid ad e d e o rg aniz ação autô no ma, p elo m eno s no s p rincip ais centro s urbano s e nas áreas rurais q ue co ncentrav am o s mais ati-v o s sind icato s d e trabalhad o res rurais. A co nso lid ação d o s Co nselho s Municipais d e

Saúde, como arena para a qual foram ca-nalizadas as demandas dos movimentos popular e sindical, teve sucesso onde

for-mou-se uma

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brasileiro de saúde em aliança com lideran-ças dos movimentos popular e sindical. Aliança que se solidificou nos Conselhos de Saúde e que tem expressado sua força em fóruns importantes, tais como as Con-ferências de Saúde. Assim, as afirmações de Grindle e Thomas e as de Ugalde, que consideraram pouco provável a constitui-ção de mecanismos formais e públicos de representação dos interesses das classes po-pulares na América Latina, não retratam in-tegralmente, nem valorizam a novidade que constituem os Conselhos Municipais de Saúde para a vida político-institucional do país.

tem levado a que principalmente as popu-lações mais pobres e os portadores de doenças crônicas em menor proporção -se interes-sem em influir no processo de decisão política sobre serviços de saúde financiados com recursos públicos.

M esm o c o nsid erand o tais limitaçõ es, tem-se co nstatad o q ue, em alguns caso s e em certas co njunturas, o s Co nselho s Muni-cipais d e Saúd e têm p ro p iciad o a rep resen-tação p ública d o s interesses d o s seto res p o p ulares, e o s rep resentantes d esses seto -res têm p articip ad o no p ro cesso d e to mad a d e d ecisão po lítica q ue lá o co rre. O s prin-cipais d eterminantes da p articip ação d o s rep resentantes d o s usuário s no s Co nselho s Municipais d e Saúd e têm sid o : ( 1) mud an-ças no sistema brasileiro d e saúd e; ( 2) características d o s mo v imento s p o p ular e sind ical na cid ad e; ( 3) relacio namento

en-tre p ro fissio nais d e saúd e p ública, marcad amente o s q ue trabalham em unid ad es lo cais d e saúd e, e lid eranças p o p ulares e

sind icais; (4, 5, 6) p o siçõ es d o s g esto res fed erais, estad uais e, p rincip almente, muni-cipais em relação à p articip ação ; e ( 7) di-nâmica d e f u nc io nam ento d o C o nselho . Co m o fo i visto , esses d eterminantes estão p ro fund amente relacio nad o s e se afetam

mutuamente, embora os dois primeiros possam ser destacados como os mais deci-sivos.

N ão se p o d e afirmar q ue a refo rma d o sistema d e saúd e brasileiro m elho ro u a qualid ad e d o s cuid ad o s o ferecid o s, to rno u o s serv iço s mais acessív eis o u se ela, ao co ntrário , intensifico u iniqüid ad es territoriais e so ciais q ue já existiam. N ão há dúvida, no entanto , q ue ela crio u, no nível muni-cipal d e g o v erno , um fó rum participativo que tem co ntribuíd o p ara a d emo cratiz ação d o p ro c esso d e to mad a d e d ecisõ es no seto r saúd e. Maio r p articip ação d e usuário s não garante a red ução d as iniqüid ad es na p ro m o ç ão d e cuid ad o s d e saúd e para a p o p ulação . N o entanto , a co nso lid ação d e fó runs participativo s p o d e auxiliar na d e-m o c ratiz aç ão d as instituiçõ es brasileiras, d and o v o z a seto res so ciais trad icio nalmen-te excluíd o s d e rep resentaç ão direta no sistema p o lítico . A través d eles, seus rep re-sentantes p o d em influir na d ecisão so bre o d estino d e recurso s p úblico s no seto r saú-d e, p o saú-d em o bter info rmaçõ es, fiscalizar a qualid ad e d o s serv iço s p restad o s e p o d em influenciar a fo rm ulação d e po líticas que fav o reçam o s seto res so ciais q ue eles re-p resentam.

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