Saúde e povos indígenas no Brasil: reflexões
a partir do
I Inquérito Nacional de Saúde e
Nutrição Indígena
Health and indigenous peoples in Brazil: reflections
based on the First National Survey of Indigenous
People's Health and Nutrition
Salud y pueblos indígenas en Brasil: reflexiones
desde la Primera Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición Indígena
1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
Correspondência
C. E. A. Coimbra Jr. Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil.
coimbra@ensp.fiocruz.br
Carlos E. A. Coimbra Jr. 1
Abstract
The current configuration of indigenous peoples’ health in Brazil results from a complex historical trajectory, responsible for major delays for this population segment in the countrywide social advances seen in recent decades, particularly in the fields of health, education, housing, and sanitation. The main focus of this contribution is to review synthetically a selection of the main results of the First National Survey of Indigenous People's Health and Nutrition, conducted in the period 2008-2009, which visited 113 villages across the Brazil and interviewed 6,692 women and 6,128 children. Among the results, emphasis is given to the observed poor sanitation condi-tions in villages, high prevalence of chronic mal-nutrition, anemia, diarrhea, and acute respira-tory infections in children, and the emergence of non-communicable chronic diseases in women. The scenario depicted by this survey requires ur-gent critical review of indigenous health policy in order to better meet the health needs of Bra-zil’s indigenous population.
Indigenous Population; Ethnic Groups; Health Policy; Health of Indigenous Peoples
Resumo
A configuração atual da saúde dos povos indí-genas no Brasil resulta de complexa trajetória histórica, responsável por grandes atrasos para os indígenas em relação aos avanços sociais ve-rificados no país ao longo das últimas décadas, particularmente nos campos da saúde, educa-ção, habitação e saneamento. O principal foco dessa contribuição é rever sinteticamente uma seleção dos principais resultados do I Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição Indígena, reali-zado entre 2008-2009, e que visitou 113 aldeias em todo o país, tendo entrevistado 6.692 mulhe-res e 6.128 crianças. Dentre os mulhe-resultados, é dado destaque às deficientes condições de saneamento verificadas nas aldeias, à elevada prevalência de desnutrição crônica, anemia, diarreia e infec-ções respiratórias agudas na criança, e à emer-gência de doenças crônicas não transmissíveis na mulher. O cenário delineado a partir do In-quérito impõe urgente revisão crítica da política de saúde indígena, com vistas a melhor atender às necessidades de saúde do segmento indígena da população brasileira.
Introdução
A configuração atual da saúde dos povos indí-genas no Brasil resulta de complexa trajetória histórica marcada por conflitos fundiários asso-ciados à expansão das fronteiras demográficas nacionais, degradação ambiental e, em muitos casos, omissão por parte do Estado. Para os po-vos indígenas, isso resulta em grande atraso em relação aos avanços sociais verificados no país ao longo das últimas décadas, particularmente nos campos da saúde, educação, habitação e sanea-mento. Estudos realizados em diversas etnias a partir dos anos de 1990 têm destacado o contexto das desigualdades sociais em saúde que marcam a fronteira entre ser indígena e não indígena no Brasil 1,2. Em outras palavras, ser indígena no país implica maior chance de não completar o primeiro ano de vida, sofrer de desnutrição e anemia durante o período de crescimento, con-viver com elevada carga de doenças infecciosas e parasitárias e estar exposto a rápido processo de transição nutricional, responsável pela emer-gência de agravos como obesidade, hipertensão arterial e diabetes mellitus, constatados em nú-mero crescente de comunidades 3,4,5.
É evidente que, salvo alguns poucos estu-dos que debruçaram sobre a análise de daestu-dos existentes em grandes bancos como o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Siste-ma de InforSiste-mação de Vigilância Epidemiológica (SIVEP), Censo Demográfico Decenal ou mes-mo o Sistema de Informação da Atenção à Saú-de Indígena (SIASI), os estudos Saú-de comunidaSaú-de disponíveis, por mais que relevantes em si, não permitem a extrapolação de seus resultados para contextos étnicos maiores ou macrorregionais. Por sua vez, os esforços no sentido de explorar as bases de informação existentes também esbar-ram em limitações importantes, com destaque para a dificuldade de se identificar etnias espe-cíficas, aldeias ou mesmo terras indígenas (SIM e SIVEP, por exemplo, operam com o conceito de “indígena” apenas como categoria de raça ou cor, e mesmo o censo demográfico só permite a identificação de etnia a partir do censo nacional realizado em 2010) 6,7,8.
A realização do Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição Indígena (daqui para frente referido simplesmente como Inquérito Nacional) consti-tui um importante marco da saúde coletiva bra-sileira por ser a primeira iniciativa do gênero que almejou uma amostra representativa da popula-ção indígena no país. É importante lembrar que o Inquérito Nacional acontece com décadas de atraso em relação ao contingente não indígena da população brasileira, visto que importantes pesquisas de abrangência nacional ou regional/
estadual, com foco em diferentes aspectos rela-cionados à saúde, nutrição e alimentação, são re-alizadas no Brasil desde a década de 1970, porém não incluem os povos indígenas 9,10.
Especificamente, o Inquérito Nacional foi realizado entre 2008-2009 e teve por objetivo caracterizar o estado nutricional de mulheres entre 14 e 49 anos de idade e crianças meno-res de cinco, com base em uma amostra proba-bilística representativa da população indígena residente em aldeias de quatro macrorregiões do país, a saber: Norte, Nordeste, Centro-oeste e Sul/Sudeste. Ao final, foram visitadas 113 al-deias (91,9% do planejado) e entrevistadas 6.692 mulheres e 6.128 crianças 11. No presente, os
da-dos coligida-dos durante o Inquérito Nacional estão sendo analisados e uma série de artigos enfo-cando os resultados mais relevantes está sendo publicada 11,12,13.
Condições de saneamento
Como poderia ser antecipado, o Inquérito Na-cional apontou não apenas para a existência de importantes diferenças inter-regionais entre as aldeias das quatro macrorregiões estudadas, mas em um plano mais amplo, para grandes iniquida-des em saúde entre o Brasil indígena e não indí-gena. Somente 19% dos domicílios indígenas em todo o país dispõem de banheiro dentro de casa; 30,6% dos respondentes indicaram defecar fora de casa, no “mato”; e 50% das latrinas estão loca-lizadas fora de casa 11. Na Região Norte, apenas 0,6% dos domicílios indígenas possuía instalação sanitária dentro de casa!
Independentemente do tipo e/ou localização do sanitário ou latrina (se dentro ou fora de ca-sa), em cerca de 63% dos domicílios indígenas no país os dejetos são coletados em fossas ru-dimentares, sendo que este porcentual chega a 91% dos domicílios na Região Norte. Ou seja, as aldeias indígenas praticamente não dispõem de infraestrutura sanitária minimamente adequa-da e compatível com a tendência verificaadequa-da no restante do país. A pesquisa nacional de sanea-mento básico mais recente mostra um país onde 90% dos domicílios apresentam algum tipo de recurso sanitário e, apesar de ainda insuficiente, aproximadamente 50% dos municípios brasilei-ros têm esgotamento sanitário realizado por rede coletora, o que abrange cerca de 80% da popula-ção geral 14,15.
mes-mo assim abrangendo apenas 28% dos domicí-lios nesta região 11. No Norte, cerca de 40% dos domicílios indígenas obtêm sua água em poços rasos ou a coletam diretamente em lagos ou cur-sos d’água. Em todo o país, 55% dos domicílios indígenas usam poço artesiano como fonte para obtenção de água. É importante frisar que, mes-mo quando a aldeia dispõe de poço artesiano, a água nem sempre chega às bicas, sejam estas coletivas ou privadas. Segundo várias lideranças entrevistadas nas aldeias visitadas pelas equipes do Inquérito Nacional, são comuns problemas como bomba d’água quebrada, falta de combus-tível para ligar o motor gerador, registro defei-tuoso, ou mesmo encanamento furado ou cuja instalação se deu de maneira incompleta 11.
Quanto ao manejo do lixo doméstico, os ha-bitantes de 79% do total de domicílios nas quatro macrorregiões referiram que o mesmo é enter-rado, queimado ou simplesmente jogado no en-torno da aldeia. Em contraste, aproximadamen-te 40% das aldeias situadas no Nordesaproximadamen-te contam com o serviço púbico de coleta de lixo 11.
O Inquérito Nacional põe em evidência a larga desvantagem que separa as comunidades indígenas das não indígenas no país, sendo mar-cante a deficiência de saneamento básico, mes-mo em regiões onde o acesso às comunidades é facilitado por estradas e as mesmas estão situa-das próximas a centros urbanos.
Saúde e nutrição da criança e da mulher
indígena
No que se refere à criança indígena, o Inquérito Nacional revelou um quadro marcado pela des-nutrição crônica 12. Cerca de um quarto (25,7%) das crianças examinadas apresenta déficit de crescimento para idade sendo que, na região Norte, a prevalência de déficit estatural chega a 40,8%. Para o leitor que vem acompanhando a evolução da saúde coletiva no país, esses núme-ros nos remetem a um Brasil de pelo menos qua-tro décadas atrás. Os resultados da última Pesqui-sa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) 16 apontam para um
ce-nário muito mais favorável para o Brasil não indí-gena – a prevalência de déficit de crescimento em crianças nessa mesma faixa etária, por exemplo, foi de 5,5% (14,7% na Região Norte).
A prevalência de anemia na criança indígena verificada no Inquérito Nacional foi de 51,2% e, também neste caso, a região Norte apresentou a frequência mais alta, com 66,4% das crian-ças anêmicas 13. Em contraste, a prevalência de anemia na criança brasileira não indígena foi de 20,9%, segundo a PNDS-2006 16.
Além dos déficits nutricionais que colocam a criança indígena em posição de larga desvan-tagem quando comparada à criança brasileira não indígena, o Inquérito Nacional evidenciou elevadas prevalências de hospitalização por con-dições sensíveis à atenção básica nos 12 meses que antecederam as entrevistas no campo – diarreia (37,2%) e infecção respiratória aguada (47,6%). Além disso, aproximadamente um quar-to (23,6%) das crianças indígenas teve diarreia na semana que antecedeu a entrevista 11.
Em linhas gerais, os resultados do Inquérito Nacional estão em consonância com a literatu-ra recente que tem sido produzida no país com base em estudos em comunidades ou etnias es-pecíficas ou, mais raramente, bancos de dados secundários de abrangência regional. Por exem-plo, é somente dentre os estudos realizados em comunidades indígenas brasileiras que se en-contram referências a frequências de desnutri-ção crônica superior a 50% em crianças menores de cinco anos, e da ordem de 80% de anemia nesta mesma faixa etária 17,18,19. Nas
comunida-des indígenas onde a tuberculose é endêmica, mais de 60% das notificações têm sido reporta-das em crianças 20,21. É também entre as crianças indígenas que ainda se observam coeficientes de mortalidade infantil que podem chegar a im-pensáveis 97 óbitos em menores de um ano por 1.000 crianças nascidas vivas, como entre os Xa-vante 22, ou 29,6/1.000 entre os Gurani 23, dentre
outras etnias.
No que se refere à mulher indígena no Brasil, o Inquérito Nacional revelou um cenário no qual, assim como o da criança, o campo nutricional assume preponderância. No entanto, ao invés de desnutrição, o estado nutricional da mulher indí-gena é marcado pelo excesso de peso – 46% das mulheres pesquisadas apresentaram sobrepeso ou obesidade 11. Não obstante os indicadores antropométricos apontarem no sentido de “so-brenutrição”, a prevalência de anemia é elevada (32,7%), chegando a 46,8% na Região Norte.
Ao abordar a saúde da mulher indígena, é importante lembrar que estamos tratando de mulheres que experimentam a maternidade ce-do em suas vidas e apresentam taxas de fecun-didade total elevadas, não raro ultrapassando 8 filhos por mulher. Os dados sobre a mulher in-dígena coligidos pelo Inquérito Nacional ainda estão sendo analisados, mas já sabemos que a realização do pré-natal, estratégia considerada de suma importância tanto para a saúde da mu-lher como da criança indígena, em especial do recém-nascido, peca por sua irregularidade nos quesitos cobertura e qualidade.
lideranças indígenas das aldeias visitadas, com as quais longas conversas foram travadas, é de que esse esforço resulte em uma revisão crítica da visão que persiste acerca da política de saúde indígena, particularmente nos órgãos governa-mentais, de seus determinantes socioepidemio-lógicos e da atuação dos serviços de saúde des-tinados ao atendimento do segmento indígena da população brasileira. As ações concretas em saúde indígena que se veem nas aldeias são tími-das e conservadoras, não dando conta da com-plexidade do quadro apontado pelo Inquérito Nacional no que diz respeito à grande (e ainda
pouco conhecida) diversidade de cenários so-cioculturais, ambientais e epidemiológicos nos quais se inserem as 300 etnias indígenas reco-nhecidas no último censo decenal brasileiro. A realização rotineira de inquéritos de base popu-lacional com foco na saúde indígena e a ampla disseminação de seus resultados devem ser vis-tas como estratégicas para fornecer a informação necessária não apenas ao melhor conhecimento da epidemiologia dos povos indígenas, mas tam-bém para que se avance nos campos da política e do planejamento das ações de saúde destinadas a essa população.
Resumen
La configuración actual de la salud de los pueblos indí-genas de Brasil es resultado de una compleja trayectoria histórica, responsable de atrasos importantes –sufridos por los indígenas–, en relación a los avances sociales observados en el país durante las últimas décadas, so-bre todo en los campos de salud, educación, vivienda y saneamiento. El centro principal de esta contribución es presentar sintéticamente una selección de los principales resultados de la Encuesta nacional de salud y nutrición indígena, realizada entre 2008-2009, compuesta por una muestra de 113 aldeas indígenas en todo el país, habien-do entrevistahabien-do a 6.692 mujeres y 6.128 niños. Entre los resultados, llaman la atención las condiciones de
sanea-miento deficientes observadas en la población indígena, la alta prevalencia de la desnutrición crónica, anemia, diarrea e infecciones respiratorias agudas en los niños y la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles en mujeres. El escenario descrito en la encuesta requiere una urgente revisión crítica de la política de salud para los indígenas, con el fin de satisfacer mejor las necesida-des de salud del segmento de población indígena de la población brasileña.
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