Recebido em 21/10/2011. Aprovado, após revisão, em 08/05/2012. Os autores declaram a inexistência de confl ito de interesse. Comitê de Ética: 1120/09. Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ.
1. Mestre em Reumatologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ
2. Doutor; Professor-Adjunto, UFRJ; Chefe do Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ 3. Doutor; Médico do Serviço de Anestesiologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ
4. Professor-Adjunto do Serviço de Cirurgia Vascular, UFRJ 5. Doutor; Professor-Adjunto do Serviço de Reumatologia, UFRJ 6. Professor Emérito do Serviço de Clínica Médica, UFRJ
7. Mestre em Estatística, UFRJ; Professora da Divisão de Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ
Correspondência para:Tatiana Melo Fernandes. Serviço de Reumatologia. Rua Prof. Rodolpho Paulo Rocco, s/n – 9º andar – Ilha do Fundão, Ilha do Governador. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP 21941-590. E-mail: tatoes@superig.com.br
Avaliação da função endotelial em pacientes
com esclerose sistêmica limitada por meio
do eco Doppler da artéria braquial
Tatiana Melo Fernandes1, Blanca Elena Gomes Bica2, Nivaldo Ribeiro Villela3, Elizabeth Figueiredo Salles4,
Mario Newton Leitão de Azevedo5, José Angelo de Souza Papi6, Rosângela Aparecida Gomes Martins7
RESUMO
Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar a resposta dilatadora dependente e independente do endotélio em pacientes portadores de esclerose sistêmica limitada (ESL) com aquela de indivíduos sadios de mesmo gênero, idade e cor. Métodos:
Vinte mulheres adultas, não obesas, não tabagistas, não diabéticas, não dislipidêmicas, não hipertensas, que preencheram os critérios para esclerose sistêmica (ES) segundo o American College of Rheumatology, foram submetidas ao exame de Doppler de artéria braquial do membro superior direito. Foi analisada a resposta dilatadora, dependente do endotélio, após isquemia induzida com esfi gmomanômetro por cinco minutos no braço direito, e a resposta dilatadora, independente do endotélio, após administração de 300 mcg de nitroglicerina (NTG) sublingual. Esses resultados foram comparados com a resposta obtida em indivíduos sadios. Resultados: O diâmetro longitudinal da artéria braquial (DAB) foi signifi cativamente menor na fase basal 1 nos pacientes com ESL (3,57 ± 0,52 mm e 3,93 ± 0,39 mm, respectivamente no grupo paciente (P) e grupo-controle (C), P = 0,005). Não foi encontrada diferença estatisticamente signifi cativa entre a velocidade das hemácias (VH) após isquemia/hiperemia reativa (HR) e após NTG (110,2 ± 43,86 cm/s vs. 102,0 ± 25,89 cm/s e 63,80 ± 17,69 cm/s vs. 65,4 ± 12,90 cm/s nos grupos P e C, após HR e NTG, respectivamente). Também não foi encontrada diferença signifi cativa entre o DAB após HR e após NTG (3,77 ± 0,59 mm vs. 4,14 ± 0,49 mm e 4,44 ± 0,64 mm vs. 4,70 ± 0,58 mm nos grupos P e C, após HR e NTG, respectivamente). Conclusão: Embora o grupo de pacientes com ESL tenha apresentado menor DAB basal, a resposta dilatadora dependente e independente do endotélio se manteve preservada em ambos os grupos.
Palavras-chave: esclerodermia limitada, endotélio vascular, artéria braquial, ultrassonografi a, efeito Doppler. © 2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
INTRODUÇÃO
A esclerose sistêmica (ES) é uma doença crônica do tecido conjuntivo caracterizada por espessamento e fi brose da pele e dos órgãos internos por deposição de colágeno, glicosamino-glicanos e outras proteínas da matriz extracelular, além de dano vascular por endarterite proliferativa. O fator desencadeante da injúria endotelial não é conhecido. No entanto, estima-se
que a injúria causada pelo processo de isquemia/reperfusão, a presença de autoanticorpos citotóxicos no sangue, agentes infecciosos e fatores ambientais possam desencadear a lesão inicial nos indivíduos geneticamente predispostos.
levando a um desequilíbrio na relação vasodilação/vaso-constrição em favor da vasodilação/vaso-constrição, com dano permanente na parede dos vasos sanguíneos. Esse desequilíbrio contribui para hipóxia vascular e injúria endotelial, resultando na liberação de citocinas por macrófagos, plaquetas, mastócitos e células T ativadas. Dessa forma, é mantido um círculo vicioso de injúria endotelial, associada à fi brose mediante a estimulação de fi broblastos, que são células responsáveis pela síntese de matriz celular e colágeno.1
Apesar de a isquemia estimular a neoangiogênese e de os níveis de fatores angiogênicos, como o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), estarem aumentados, a pele dos portadores de ES apresenta grandes áreas avasculares. Acredita-se que ocorra uma desregulação no processo de angiogêneAcredita-se na ES.2 A presença de autoanticorpos direcionados contra células
endoteliais na ES é capaz de induzir a apoptose dessas células. Foi demonstrado, ainda, que nesses pacientes as células precursoras endoteliais estão reduzidas em número e apresentam menor potencial de diferenciação.3 Também já foi comprovado que na
ES o controle neural simpático do tônus vascular está alterado,4
assim como alguns aspectos intrínsecos à microcirculação. Há aumento da agregação e da ativação plaquetária associado à diminuição da deformabilidade das hemácias e de depósito de
fi brina na parede vascular,5 culminando em um risco elevado
de formação de trombos na microcirculação com maior expres-são de moléculas de adeexpres-são, que agregam neutrófi los e plaquetas na parede vascular e diminuem a luz do vaso.6
A liberação normal de NO pelo endotélio ocorre continua-mente e aumenta quando os receptores de membrana das células endoteliais são ativados por estímulos solúveis (acetilcolina, bradicinina, adenosina fosfato, substância P e serotonina) ou quando os canais de cálcio são abertos por um aumento no “estresse de cisalhamento” gerado pelo fl uxo sanguíneo turbi-lhonado.7 O alvo do NO na parede vascular é a enzima guanilato
ciclase, encontrada nas células musculares lisas, cuja ativação gera acúmulo de guanosina monofosfato cíclico (GMP cíclico), desencadeando relaxamento da musculatura lisa e vasodilatação, com consequente aumento do fl uxo sanguíneo local.8
As alterações estruturais na parede de arteríolas (vasos de resistência) são bem conhecidas na ES. Esses achados con-sistem em um espessamento/proliferação/edema da camada íntima com infi ltração de células mononucleares, hipertrofi a da camada média e íntima, ruptura da lâmina elástica interna e presença de cicatrizes fi bróticas na parede dos vasos.9,10
Pouco se conhece sobre as alterações estruturais encontradas na parede de vasos de maior calibre, vasos elásticos, como as artérias braquial, ulnar e radial (vasos de condutância), que são realmente acessíveis para medida por meio de técnicas não
invasivas como o eco Doppler. Existem evidências crescentes de que a macrovasculatura também esteja envolvida no pro-cesso de doença da ES, o que se especula estar relacionado à presença de anormalidades estruturais, como o espessamento e a rigidez na parede vascular.11 Apesar de o envolvimento
vascular ser considerado predominantemente microvascular na ES, a doença macrovascular pode afetar mais da metade dos pacientes,12 e é comum o achado de oclusão arterial,
par-ticularmente nas artérias das mãos em doentes com a forma limitada (ESL) e na presença do anticorpo anticentrômero.13
A avaliação ultrassonográfi ca da resposta vasodilatadora na artéria braquial (AB) é uma técnica não invasiva, descrita por Celermajer em 1992,14 utilizada como índex para avaliação
da função macrovascular por meio da mensuração do diâmetro da AB (DAB) antes e após o estímulo isquêmico. A isquemia provocada no antebraço causa uma queda marcante na resis-tência vascular periférica seguida por um aumento na força de cisalhamento sanguínea exercida nas paredes arteriais após sua liberação. O aumento do estresse de cisalhamento estimula a produção e a liberação de substâncias vasodilatadoras pelo endotélio, em especial o NO. O aumento observado no DAB é uma medida indireta da liberação de NO e, consequentemente, da vasodilatação dependente do endotélio.15
Uma pequena percentagem de aumento no fl uxo mediado pela vasodilatação endotélio-dependente pode ser interpretada como baixa disponibilidade de NO, e está associada com risco aumentado de doença vascular.16 A de
fi ciência na dilatação endotélio-dependente na ES pode ser explicada pela ausência de produção e de liberação de substâncias vasodilatadoras pelo endo-télio cronicamente lesado, em especial o NO, enquanto se observa uma resposta vasodilatadora normal a fatores independentes do endotélio (nitroglicerina exógena). Entretanto, a disfunção endo-telial macrovascular na ES vem sendo objeto de vários estudos, em que alguns autores observaram redução da dilatação mediada pelo fl uxo (FMD) na AB,17–20 enquanto outros não.9,21,22
O objetivo deste estudo foi comparar a resposta dilatadora dependente do endotélio após isquemia induzida em membro superior direito por 5 min com esfi gmomanômetro (FMD) e a resposta dilatadora independente do endotélio após a ad-ministração de nitroglicerina sublingual (dilatação mediada pela nitroglicerina – NMD), em pacientes portadores de ESL e indivíduos sadios de mesmo gênero, idade e cor.
PACIENTES E MÉTODOS
Participantes do estudo
Rheumatology (1980)23 para o diagnóstico de ES, com tempo de
doença superior a 6 meses e relato da presença de fenômeno de Raynaud bifásico (FRy) em extremidades, foram incluídos no estudo, após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e serem certifi cados de que sua identidade seria mantida em sigilo. Todas as pacientes apresentavam a forma limitada da doença, caracterizada por fi brose cutânea restrita a face, pescoço e extremidades.
O estudo foi aberto, observacional, não randomizado, prospectivo, realizado no Serviço de Reumatologia do Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ). O projeto deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF-UFRJ e aprovado com o número de memorando 1120/09 em 28/12/2009.
Os critérios de exclusão foram: presença de síndrome de superposição com outras colagenoses, miopatias ou artropatias infl amatórias, síndrome da imunodefi ciência adquirida, síndrome do anticorpo antifosfolípide, gestantes e lactantes, portadores de neoplasias malignas, insufi ciência cardíaca, hipertensão moderada a grave de artéria pulmonar, tabagistas, hipertensas e diabéticas. Foram selecionados 20 indivíduos saudáveis para compor o grupo-controle (C), do gênero feminino, cor branca, que não faziam uso de qualquer medicamento que pudesse alterar a resposta endote-lial, e com faixa etária semelhante ao grupo de pacientes estudados. As voluntárias foram incluídas no estudo após assinar o TCLE.
Avaliação da função endotelial
A função endotelial foi avaliada pela medida da FMD e NMD na AB por meio do eco Doppler em cores. O eco Doppler constitui método não invasivo, de alta resolução, que permite avaliação detalhada da circulação troncular combinando três componentes: o modo-B, o Doppler pulsado e o modo color.24
O exame foi realizado com o indivíduo em decúbito dorsal em sala com temperatura controlada (22°C).
Um esfi gmomanômetro foi posicionado no braço direito, cerca de 5 cm acima da fossa antecubital. As imagens da AB direita foram obtidas em corte longitudinal, no modo B do aparelho de ultrassom Antares da Siemens utilizando transdutor linear VFX9-4 com frequência de 10 Mhz, posicionado cerca de 2–3 cm acima da fossa antecubital. As medidas do DAB foram realizadas na diástole do ciclo cardíaco. Os fl uxos foram obtidos por análise espectral das curvas de velocidade com vo-lume – amostra de 1,5 mm e ângulo menor que 60º posicionado no centro do vaso. A velocidade das hemácias (VH) foi obtida por ecografi a tipo Doppler, com janela de 1,5 mm e ângulo menor que 60ºposicionado no centro do vaso.
O exame foi iniciado após um período de repouso de 10 min. Foram realizadas medidas do DAB e da VH na AB na fase basal 1.
Em seguida, o esfi gmomanômetro posicionado no antebraço di-reito foi insufl ado a uma pressão 50% acima da pressão sistólica inicial e a isquemia foi mantida por 5 min. Novas medidas do diâmetro e da VH da AB (fase pós-isquemia/hiperemia reativa) foram realizadas 60 segundos após a liberação da isquemia. Após novo período de repouso de 10 min (basal 2) os indivíduos receberam uma dose de 300 mcg de NTG sublingual, e as me-didas do DAB e da VH foram obtidas após 3 min (após NTG). Foi calculada a média de três medidas obtidas de diâmetro e da VH na AB em cada uma das quatro fases do exame (Figura 1).
Análise estatística
Para comparação de variáveis basais (numéricas) entre o grupo de pacientes (P) e o grupo C foi aplicado o teste t de Student para amostras independentes ou o de Mann-Whitney (não paramétrico). A homogeneidade das variâncias entre os grupos foi analisada pelo teste de Bartlett. A análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi usada para avaliar o comportamento ao longo de três fases (basal, hipe-remia reativa e após NTG) no interior de cada grupo; e o teste de comparações múltiplas de Bonferroni (ajustado para três fases) foi aplicado para identifi car quais as fases que diferiam signifi cativamente entre si. Para verifi car se a evolução ao longo do experimento foi diferenciada signifi cativamente
Figura 1
Velocidade das hemácias ao longo do experimento.
S S
S
Grupo-controle Grupo de pacientes
150
130
110
90
70
50
30
V
elocidade das hemácias (cm/s)
média ± DP
entre os grupos, foi usada a ANOVA para medidas repetidas com um fator (efeito da interação grupo x tempo). Na ANOVA para medidas repetidas foi aplicada a transformação logarít-mica (log natural) nos dados. Foram utilizados métodos não paramétricos, pois variáveis não apresentaram distribuição normal (Gaussiana) devido à dispersão dos dados e à rejeição do teste de Kolmogorov-Smirnov nos grupos estudados. O critério de determinação de signifi cância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo programa SAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, NC). Os dados estão apresentados como média ± DP.
RESULTADOS
Foram estudados 40 indivíduos, dos quais 20 compunham o grupo P e 20 indivíduos sadios constituíram o grupo C. Entre os indivíduos portadores de ESL, sete (35%) apresentaram tempo de evolução > 10 anos de doença e 13 (65%) tinham tempo de evolução da doença < 10 anos. Sete pacientes (35%) faziam uso de prednisona oral em doses baixas, < 10 mg/dia. Quatorze pacientes (70%) faziam uso regular diário de vaso-dilatadores antagonistas de canais de cálcio (ACC), modifi ca-dores reológicos das hemácias, inibica-dores de fosfodiesterases 1 e 5). Não houve diferença signifi cativa entre os grupos em relação à idade (38,6 ± 9,2 e 43,4 ± 9,6 anos nos grupos C e P,
respectivamente, P = 0,11), peso (62,1 ± 5,4 e 58,7 ± 9,3 kg nos grupos C e P, respectivamente, P = 0,32), pressão arterial sistó-lica (PAS) (110,8 ± 16,9 e 116,5 ± 15,7 mmHg nos grupos C e P, respectivamente, P = 0,27), pressão arterial diastólica (PAD) (71,5 ± 12,8 e 75,0 ± 10,6 nos grupos C e P, respectivamente, P = 0,35) e frequência cardíaca (73,2 ± 11,3 e 76,6 ± 11,9 nos grupos C e P, respectivamente, P = 0,36).
Os dados relativos às variantes basais de peso, idade, PAS e PAD nos grupos P e C estão apresentados na Tabela 1. Os dados relativos aos valores do DAB nas fases basal 1, pós-isquemia, basal 2 e pós-NTG em ambos os grupos estão apresentados na Tabela 2. Os dados relativos aos valores da VH nas fases basal 1, pós-isquemia, basal 2 e pós-NTG em ambos os grupos estão apresentados na Tabela 3.
Medidas basais
O DAB foi signifi cativamente menor no grupo P (P = 0,005), e não houve diferença signifi cativa em relação à VH em ambos os grupos analisados (P = 0,90).
Dilatação mediada pelo fl uxo (FMD)
Não houve diferença estatisticamente signifi cativa em am-bos os grupos analisados quanto ao DAB (P = 0,07) e à VH (P = 0,38).
Tabela 1
Dados relativos às variantes basais de peso, idade, PAS e PAD nos grupos paciente e controle
Variável basal Grupo Média DP Mediana Mínimo Máximo Pa
Idade (anos)
P 43,4 9,6 44 28 60
0,11
C 38,6 9,2 39,5 27 54
PAS (mmHg)
P 116,5 15,7 115 95 160
0,27
C 110,8 16,9 110 85 150
PAD (mmHg)
P 75,0 10,6 77,5 60 100
0,35
C 71,5 12,8 70 55 100
FC (bat/min)
P 76,6 11,9 72,5 60 104
0,36
C 73,2 11,3 71 58 99
Diâmetro – basal 1
P 3,57 0,52 3,45 2,93 5,07
0,005
C 3,93 0,39 3,92 3,17 4,73
VH – basal 1
P 65,3 19,0 59,3 38,1 113
0,97
C 64,6 16,1 63,8 35,7 99,2
Dilatação mediada pela nitroglicerina (NMD)
Não houve diferença estatisticamente signifi cativa entre ambos os grupos analisados em relação ao DAB (P = 0,24) e à VH (P = 0,97).
Resposta dilatadora da AB após isquemia induzida
Não houve diferença estatisticamente significativa na resposta vasodilatadora da AB após isquemia induzida (endotélio-dependente) entre o grupo C (8,9%) e o grupo P (8,6%).
Tabela 2
Dados relativos aos valores do diâmetro da artéria braquial nas fases basal 1, pós-isquemia, basal 2 e pós-NTG em ambos os grupos
Momento Média ± DP Mediana P a Diferenças signifi cativasb Pc
Pacientes
Basal 1 3,57 ± 0,52 3,45
0,0001
Basal 1 ≠ isquemia
0,31
Isquemia 3,77 ± 0,59 3,74 Basal 1 ≠ NTG
Basal 2 3,66 ± 0,62 3,58 Isquemia ≠ NTG
NTG 4,44 ± 0,64 4,33 Basal 2 ≠ NTG
Controles
Basal 1 3,93 ± 0,39 3,92
0,0001
Basal 1 ≠ isquemia
0,31
Isquemia 4,14 ± 0,49 4,12 Basal 1 ≠ NTG
Basal 2 3,98 ± 0,56 3,90 Isquemia ≠ basal 2, NTG
NTG 4,70 ± 0,58 4,69 Basal 2 ≠ NTG
DP: desvio padrão.
aANOVA para medidas repetidas no interior de cada grupo (efeito do tempo). bComparações múltiplas de Bonferroni, ao nível de 5%. cANOVA para medidas repetidas entre os dois grupos (efeito da interação grupo*tempo).
Tabela 3
Dados relativos aos valores da VH nas fases basal 1, pós-isquemia (hiperemia reativa), basal 2 e pós-NTG em ambos os grupos
Momento Média±DP Mediana Pa Diferenças signifi cativas b Pc
Pacientes
Basal 1 65,3 ± 18,96 59,3
0,0001
Basal 1 ≠ isquemia
0,77
Isquemia 110,2 ± 43,86 103,1 Isquemia ≠ basal 2
Basal 2 63,3 ± 17,78 61,0 Isquemia ≠ NTG
NTG 63,8 ± 17,69 62,9
Controles
Basal 1 64,6 ± 16,10 63,8
0,0001
Basal 1 ≠ isquemia
0,77
Isquemia 102,0 ± 25,89 97,5 Isquemia ≠ basal 2
Basal 2 63,6 ± 14,57 59,8 Isquemia ≠ NTG
NTG 65,4 ± 12,90 63,9
DP: desvio padrão. aANOVA para medidas repetidas no interior de cada grupo (efeito do tempo). bComparações múltiplas de Bonferoni, 5%.cANOVA para medidas repetidas entre os dois grupos (efeito da interação: grupo*tempo).
DISCUSSÃO
A análise da disfunção endotelial, por meio da mensuração da FMD, uma dilatação endotélio-dependente, em combinação com a NMD, dilatação endotélio-independente, mostra resul-tados controversos na ES. Lekakis et al.17 e Cypiene et al.19
estudaram pacientes com a forma difusa da ES e encontraram redução em ambos FMD e NMD quando comparados com controles sadios. Rossi et al.20 também encontraram redução
signifi cativa em ambos FMD e NMD ao estudar pacientes
estudada. As anormalidades macrovasculares em indivíduos com ES são atribuídas a fatores estruturais e anatômicos da parede do vaso e não a alterações funcionais do endotélio.11
Foi encontrada diferença signifi cativa ao se medir o DAB basal entre os grupos ESL e controle. Esse fato por si só pode au-mentar o risco de doenças cardiovasculares nessa população. Já foi demonstrada uma associação entre menor DAB e presença de aterosclerose subclínica, estimada pela medida do espessa-mento médio intimal das artérias carótidas internas, indicando que o remodelamento arterial é um processo sistêmico na ES. Permanece ainda incerto se a dilatação da AB nesses casos é consequência de uma modifi cação estrutural nos componentes da parede do vaso ou se é diretamente causada pelo efeito dos fatores de risco cardiovasculares sobre o tônus simpático vascular. Uma redução importante na complacência arterial dos pacientes esclerodérmicos está relacionada à elasticidade do vaso, podendo ser consequência das alterações do tecido conectivo e refl etir no aumento do risco cardiovascular.30 O
DAB, um índice simples e reproduzível, pode ser um valioso indicador de risco cardiovascular, e sua variação é inversa-mente proporcional a esse risco.31
Os dados confl itantes com a literatura podem ser expli-cados devido à presença de numerosos vieses identifi cados em nosso estudo. O tamanho da amostra foi pequeno devido à baixa prevalência dessa doença em nossa população e à difi culdade encontrada em selecionar pacientes com ESL que preenchessem todos os critérios de inclusão. Outro fator de confundimento foi o fato de grande parte dos indivíduos estu-dados (70%) estarem fazendo uso regular de drogas vasoativas no momento em que se deu a avaliação do FMD e NMD pelo eco Doppler da AB. Assim como a maior parte dos estudos descritos na literatura,9,19–22,25 optamos pela não suspensão
des-sas medicações devido à gravidade da vasculopatia periférica que esses doentes apresentavam.
Andersen et al.9 permitiram o uso de inibidores da enzima
conversora de angiotensina (IECA) e de corticosteroides du-rante o estudo e constataram que os valores encontrados entre os grupos tratado e não tratado não diferiram signifi cativa-mente, embora os níveis de nitrato plasmático tendessem a ser menores no grupo que usava corticosteroide. Bartoli et al.26 e
Szucs et al.18 optaram pela suspensão de drogas vasoativas e
antioxidantes em um período de 24 horas antes da realização do exame. Rajagopalan et al.21 permitiram que pacientes
es-clerodérmicos mantivessem o uso regular de ACC ou IECA desde que tivessem sido iniciados em um período superior a quatro meses antes da data de início da avaliação da função endotelial, porém excluíram pacientes que estivessem usando terapia antilipídica ou mais de duas drogas anti-hipertensivas com controles sadios. Szucs et al.18 mostraram redução na
FMD sem alteração na NMD nos indivíduos esclerodérmicos estudados em ambas as formas quando comparados com mulheres sadias. Andersen et al.9 não encontraram alterações
em ambos FMD e NMD ao comparar indivíduos portadores ES difusa e limitada com indivíduos sadios. Rajagopalan et al.21 comprovaram, ao comparar indivíduos com FRy primário
e secundário à ES e outras doenças do tecido conjuntivo, a presença de alteração na microcirculação demonstrada pela análise do laser Doppler e fl uxometria após breve oclusão arterial digital, porém não houve diferença no FMD em ambos os grupos analisados. Roustit et al.22 compararam indivíduos
saudáveis, portadores de FRy primário e de ES e não encon-traram alteração signifi cativa no FMD entre os três grupos. D’Andrea et al.25 encontraram discreta diminuição no FMD
em pacientes com ES ao comparar com indivíduos saudáveis. Bartoli et al.26 também encontraram menor FMD ao comparar
indivíduos portadores de ES com um grupo-controle. Assim como Andersen et al.,9 Rajagopalan et al.21 e Roustit
et al.,22 nosso estudo não encontrou evidência de desregulação
vascular comprovada pelo FMD em pacientes portadores de ES quando comparados a um grupo-controle composto por indivíduos sadios. Em concordância com Szucs et al.18 e
Andersen et al.,9 nosso estudo demonstrou que a NMD não está
alterada em indivíduos portadores de ES quando comparados ao mesmo grupo-controle.
Contrário a nosso estudo, a maior parte desses autores estudou pacientes com predomínio da forma difusa da doença. Optamos por indivíduos com a forma limitada da doença por sabermos que a incidência de vasculopatia é observada com maior frequência nesses casos (FRy grave, telangectasias e um tipo primário de hipertensão pulmonar na doença tardia). Anticorpo anticentrômero é um fator de risco conhecido para isquemia digital e aparece, principalmente, na forma limitada de longa duração.27,28
Cheng et al.29 realizaram estudo sobre as propriedades
bio-mecânicas (elástica e muscular) e espessamento do complexo médio intimal das artérias carótida e femoral em 19 pacientes com a forma difusa da ES, 33 com a forma limitada e 21 con-troles sadios. Observaram progressiva e signifi cante redução na propriedade elástica da artéria carótida dos pacientes es-clerodérmicos com a forma limitada da doença em relação ao grupo-controle. O envolvimento macrovascular pode somar-se às alterações microvasculares próprias da ES, exacerbando os distúrbios hemodinâmicos distais existentes, responsáveis pelas alterações das polpas digitais.
em combinação. Entre os 42 pacientes com ES analisados por Roustit et al.,22 16 faziam uso regular de ACC, três de IECA,
um de bloqueadores do receptor de angiotensina II, dois de hidroxicloroquina, dois de ciclofosfamida, um fazia uso de corticosteroide, dois de azatioprina e um de metotrexato. Nenhum paciente usava análogos de prostaciclina durante o desenvolvimento deste estudo. Entre os 36 pacientes portadores de FRy primário, apenas dois usavam ACC.
O tempo de evolução de doença também variou entre os indivíduos ESL, com apenas 30% da amostra apresentando tempo superior a 10 anos desde o diagnóstico. A exposição e a infl uência de fatores de risco para doenças cardiovasculares em ambos os grupos também não foram laboratorialmente estuda-das. Diferenças antropométricas que podem infl uenciar o maior risco cardiovascular, tais como medida da circunferência abdo-minal, não foram avaliadas entre os grupos estudados. Deve-se ainda atentar para o fato de o mecanismo primário responsável pela determinação da resposta dilatadora da AB variar em fun-ção da posifun-ção do esfi gmomanômetro no membro superior do indivíduo analisado. A maior parte da resposta é NO-dependente quando o esfi gmomanômetro está localizado no antebraço dos indivíduos; porém, quando posicionado no braço, essa resposta é parcialmente dependente do NO. Escolhemos posicioná-lo no braço porque a esclerose cutânea é mais comum no antebraço, e quando comprimida torna a área muito dolorosa.32
Concluindo, nossos achados mostram que o DAB encontra-se reduzido em pacientes com ESL. Entretanto, a resposta dila-tadora dependente e independente do endotélio manteve-se preservada, encorajando o tratamento desses doentes na ten-tativa de reduzir a morbimortalidade na evolução da doença.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Nivaldo Ribeiro Villela, que se dedicou pessoalmente à análise e à execução do Doppler em cores da artéria braquial nos participantes deste estudo e sempre estimulou a realização deste trabalho; à Dra. Blanca Bica, que, como chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, viabilizou todo o projeto.
REFERENCES
REFERÊNCIAS
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