Comunicação entre os nervos musculocutâneo e mediano no braço: estudo anatômico e implicações clínicas.

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Artigo

original

Comunicac¸ão

entre

os

nervos

musculocutâneo

e

mediano

no

brac¸o:

estudo

anatômico

e

implicac¸ões

clínicas

Luis

Ernesto

Ballesteros

∗

_,

_Pedro

_Luis

_Forero

_e

_Edna

_Rocío

_Buitrago

UniversidadeIndustrialdeSantander(UIS),Bucaramanga,Colômbia

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem13dejulhode2014 Aceitoem21deagostode2014

On-lineem12deagostode2015

Palavras-chave:

Nervomediano Nervomusculocutâneo Comunicac¸ão

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Determinarafrequênciaeascaracterísticasdacomunicaçãoentreosnervos mus-culocutâneo(NMC)emediano(NM)emumaamostradapopulaçãocolombianaeavaliar suaimplicaçãoclínica.

Métodos:Osbraçosde53cadáveresforamavaliadosemnecropsianoInstitutoNacionalde MedicinaForense,emBucaramanga,Colômbia.Asestruturasdocompartimentoanterior dobraçoforamdissecadasecaracterizadasemrelaçãoàpresençadecomunicaçãoentre NMCeNM.

Resultados: Umramocomunicantefoiencontradoem21/106membrossuperiores(19,8%), ocorreubilateralmenteem10(47,6%)eunilateralmenteem11(52,4%),semdiferença signifi-cativaemrelaçãoaoladodaocorrência(p=0,30).Em17%doscasos,haviaumacomunicação entreNMC-NMnaqualoramocomunicanteemergia doNMCapósperfuraromúsculo coracobraquial(TipoI).Em2,8%doscasosaconexãofoidoNMparaoNMC(TipoII).O comprimentodoramocomunicantefoi57,8±33,4mm.Asdistânciasentreospontos pro-ximaledistaldesseramoeoprocessocoracoideforamde138±39,4mme188±48,3mm, respectivamente.Oramocomunicanteselocalizouprincipalmentenoterçomédiodobraço.

Conclusão:Afrequênciadacomunicac¸ãoentreNMC-NMobservadanopresenteestudoestá namédiadaquelarelatadaemoutrostrabalhos.AsconexõesNMC-NMdevemserlevadas emconsiderac¸ãonodiagnósticoenomanejodaslesõesdosnervosperiféricosdosmembros superiores.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:lballest56@yahoo.es(L.E.Ballesteros). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.08.009

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Communication

between

the

musculocutaneous

and

median

nerves

in

the

arm:

an

anatomical

study

and

clinical

implications

Keywords:

Mediannerve

Musculocutaneousnerve Communication

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Todeterminethefrequencyandfeaturesofcommunicationbetweenthe muscu-locutaneousnerve(MCN)andmediannerve(MN)inasampleoftheColombianpopulation, andassessitsclinicalimplication.

Methods: Thearmsof53cadaverspecimensthathadbeensubjectedtonecropsyatthe NationalInstituteofForensicMedicine,inBucaramanga,Colombia,werestudied.The struc-turesoftheanteriorcompartmentofthearmweredissectedandcharacterizedregarding thepresenceofcommunicationbetweentheMCNandMN.

Results: Acommunicatingbranchwasfoundin21/106upperlimbs(19.8%),occurring bila-terallyin10(47.6%)andunilaterallyin11(52.4%),withoutsignificantdifferenceregarding the sideof occurrence(p=0.30).In 17%ofthe cases,therewasMCN-MN communica-tionin whichthe communicatingbranchwasseenleavingtheMCNafterpiercing the coracobrachialismuscle(TypeI).In2.8%,theconnectionwasfromtheMNtotheMCN (TypeII).Thelengthofthecommunicatingbranchwas57.8±33.4mm.Thedistancesfrom theproximalanddistalpointsofthisbranchtothecoracoidprocesswere138±39.4mmand 188±48.3mm,respectively.Thecommunicatingbranchwaslocatedmostlyinthemiddle thirdofthearm.

Conclusions: ThefrequencyofMCN-MNcommunicationobservedinthepresentstudyis inthemiddleoftherangeofwhatwasreportedinpreviousstudies.MCN-MNconnections needtobetakenintoaccountindiagnosingandmanagingperipheralnervelesionsofthe upperlimbs

Introduc¸ão

Emnívelinfraclavicular,ofascículolateraldoplexobraquial geralmente sofre bifurcação e origina o nervo musculocu-tâneo (NMC) e a raiz lateral do nervo mediano (NM). No entanto,durante oprocesso de desenvolvimento embrioló-gico,épossívelquepacotesdefibrasquecorrespondemao NMinicialmentecorram juntoapacotesdefibras doNMC. O NM recupera as fibras necessárias para executar suas funçõesmotorasesensoriaisnaextremidadesuperiorapenas quandoospacotesdefibrassãoconectadosaonervodeorigem (NM)naporçãoproximalouterçomédiodobraço.Mesmoque compoucafrequência,observa-sequefibrasdoNMCtambém corremaolongodoNMinicialmenteedepois restabelecem suaconfiguraçãopormeiodeumramodecomunicação.1-5

Aincidênciada comunicaçãoNMC-NMfoirelatadapara váriosgrupospopulacionais com umaamplavariabilidade, entre2,1e63,5%.5-8_A_maioria_dos_estudos_relata_apenas_a comunicação NMC-NM.Maeda et al.3 _e_{Chiarapattanakom} etal.6_relataram_a_ocorrência_de_3-6,8%_para_a_{comunicação} doNMparaoNMC.Informaçãosobreaprevalênciadoladoda comunicaçãoNMC-NMéescassa.Poucosestudosrelatam pre-dominânciadoladoesquerdoedaexpressãounilateraldesse ramodecomunicação.4,9,10_Diversas_maneiras_para_classificar esseramodecomunicaçãoforampropostasdevidoàgrande variabilidadedesuaexpressão.3,7,8,10,11

Conhecimentodaexistênciadacomunicaçãoentre NMC--NM nos braços é importante para a prática clínica. Isso permite uma avaliação e um manejo adequados de

problemas motores nos membrossuperiores causados por lesões dos nervosperiféricos, além de permitir um plane-jamento correto para a abordagem cirúrgica para axilas e pelosbraços.10,12-14_As_{implicações}_clínicas_das_{comunicações} NMC-NMnosbraçosaindanãoforamdescritasemdetalhes paraoutraspopulações.1,3,6,7,13,15-19_Considerando_que_o_fator étnico é decisivopara a ocorrênciade diversas expressões morfológicasequeessetipodeinformaçãoestáausenteparaa populaçãomestiça,queépredominantenaAméricaLatina,o presenteestudo,porusarmaterialcadavéricofresco,torna-se altamenterelevante.

Métodos

Opresenteestudodescritivofoiprojetadoparadeterminara frequênciaeasfeiçõesmorfológicasdacomunicação NMC--NMde106extremidadessuperiorescongeladasde53homens adultosquepassarampornecropsianoInstitutoNacionalde Medicina Forense. Os critérios de inclusão para a amostra foram:indivíduosmestiços semevidênciadetraumadireta oucondiçõesqueenvolvessemaextremidadesuperioreque nãoforamalvodeanáliseforense.

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MD _MD MD

a b c

MCb

*

**

MB

NM

NM MBr NMC

NMC

NU

Figura1–Comunicaçãoentreonervomúsculo-cutâneoeonervomediano.(a)comunicaçãoNMC-NMorigináriado segmentoproximaldonervomúsculo-cutâneo(SubtipoIb).Visãolateraldobraçodireito.MD–músculodeltoide,MCb– músculocoracobraquial,MB–músculobíceps,NM–nervomediano,NU–nervoulnar,(*)ramocomunicante,(**)cabeça adicionaldoMB.(b)comunicaçãoNMC–NMorigináriadepoisdoramoparaomúsculobíceps(subtipoIc).Visãolateraldo braçoesquerdo,MD–músculodeltode,MCb–músculocoracobraquial,MB–músculobíceps,MBr–músculobraquial,NMC –nervomúsculo-cutâneo,NM–nervomediano,(*)ramocomunicante;(c)comunicaçãoNMC–NMorigináriadoramoparao músculobraquial(subtipoId).Visãolateraldobraçodireito.MD–músculodeltoide,MCb–músculocoracobraquial,MB– músculobíceps,NMC–nervomúsculo-cutâneo,NM–nervomediano,(*)ramocomunicante.

epineuralfoientãoremovido,tantooNMCquantooNMforam dissecadosdesde suasorigens até seus respectivos pontos motores etomaram-secomo referência suas trajetóriasao longodobrac¸o.

Aexistênciaderamosdecomunicac¸ãoentreNMC-NMfoi verificadaesuascaracterísticasqualitativasforamregistradas deacordocomaclassificac¸ãopropostaporMaedaetal.3_:_Tipo

Iquandoacomunicaçãoéobservadanosterçosmédiosou distaisdobraço.Essaclassefoisubdivididaemquatro sub-tipos.SubtipoIa:quandoacomunicaçãosurgedoNMCem suaviaintramuscularparaomúsculocoracobraquial(MCb). SubtipoIb: quando oramo de comunicaçãopartedo NMC antesdoramodomúsculo bíceps(MB). SubtipoIc:quando acomunicaçãoélocalizadaentreosramosevaiparaoMB eomúsculo braquial (MBr).Subtipo Id:quandoo ramode comunicaçãoocorredepoisdeoramodoMBremergir. Similar-mente,aocorrênciaderamoscomunicantesentreNMeNMC foiregistradacomoTipoII,comdoissubtipos.SubtipoIIa:o ramodoNMalcançouosegmentoentreasorigensdosramos deMBe MBr.Subtipo IIb: quandoo ramode comunicação estavaconectadocomoramoquelevaaoMBr.

Ocomprimentodoramodecomunicac¸ão,assimcomoas distânciasdeseuspontosproximaledistalatéoacrômio,foi medido.Ocomprimentodobrac¸odesdeamargemanteriordo acrômioatéalinhabiepicondilardocotovelofoimedidoeo segmentoondeoramocomunicantefoilocalizadofoi regis-trado.

Todososlevantamentosmorfométricosforamfeitoscom o uso de um paquímetro digital (Mitotuyo®₎ _e _os _achados

foramfotografadoscomumacâmeraDSLR.Todosos resulta-dosforamdigitalizadosemtabelasnosoftwareExceleanálises estatísticasforamfeitas.Variáveisnominaisforamdescritas comrazões,enquantoasvariáveiscontínuasforamdescritas commédiasedesviospadrão.Evidênciasestatísticasforam testadascomotestedoqui-quadrado(2)eotestetde

Stu-denteaceitou-seumerroalfadeaté5%.Ovalordep<0,05foi consideradosignificativo.

Resultados

Oramodecomunicac¸ãoNMC-NMestevepresenteem21/106 (19,8%)dosmembrossuperioresavaliados,ocorreu bilateral-menteem10(47,6%)eunilateralmenteem11(52,4%),sem diferenc¸asignificativaparaoladodeocorrência(p=0,30).Dez estavamlocalizadosàdireitae11àesquerda(p=0,30).

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NMC

MB

NM

MBr

*

* *

Figura2–Comunicaçãoentreonervomúsculo-cutâneoeo nervomediano.Visãolateraldobraçodireito.MB– músculobíceps,NMC–nervomúsculo-cutâneo,NM– nervomediano,MBr,músculobraquial,(*)ramo comunicante(**)cabeçaadicionaldoMB.

Emtrêsespécimes(2,8%)oramocomunicantefoi encon-tradoapartirdoNMemumatrajetóriaoblíquanoníveldo terc¸omédiodobrac¸o,queentãoseconectouaoNMC(TipoII). TipoIIafoiencontradoemdoiscasos(1,9%),enquantoTipoIIb foiobservadoemapenasum(fig.2).

Adistânciaentreoacrômioeopontoproximaldoramo de comunicação foi de 138±39,4mm. O ponto de emer-gência do ramo de comunicação foi mais distal no lado direito do que no lado esquerdo (lado direito 145,7mm; ladoesquerdo132,9mm).Adistânciadopontodistaldoramo decomunicaçãoaoacrômiofoide188±48,3mm.O compri-mentodobraçomedidodesdeamargemlateraldoacrômio até a linha biepicondilar docotovelo foi de 298±18,6mm. Aotodo,15(71,4%)ramosdecomunicaçãoforam encontra-dosnoterçomédioeseis(28,6%)projetavam-sedoaspecto inferiordoterçomédioatéoponto médiodoterçoinferior dobraço.Ocomprimentodosramosdecomunicaçãofoide 57,8±33,4mm.Essefoimaislongonoladodireito(61,9mm) doquenoladoesquerdo(53,4mm).Noentanto,essadiferença nãofoiestatisticamentesignificativa(p=0,51).

Discussão

Com relação à frequência de comunicação NMC-NM, nos-sosresultados(19,8%)estãodeacordocomavariaçãomédia (17-36%) relatada por outros autores.7,16-18,20,21 _As _maiores incidências foram relatadas dentro do intervalo de 37-54,7%.1,3,8,10_A_baixa_incidência_dessa_{comunicação}_é_notória (faixade 5-16%) emvários estudosconduzidos com diver-saspopulações5,7,9,15,19,22-24 ₍_tabela ₁_). _O_amplo _espectro_de

variabilidaderelatadoporváriosautoresprovavelmentesedá pormúltiplosfatores,comootamanhodaamostra,a meto-dologiaempregadaeascaracterísticasbiológicasancestrais, que determinamaexpressãovariável dessas estruturasna populac¸ãoavaliada.

Do mesmo modo, os achados do presente estudo são consistentescomaliteraturacomrelaçãoàpredominância deocorrênciaunilateralsobreocorrênciabilateral,1,7,10,12,17,22 além da predominância do lado esquerdo sem diferença estatisticamentesignificativa.5,7 _Todos_os_estudos_anteriores estabelecerampredominânciasignificativapelapresençade um único ramocomunicante dentro da faixa de 90-93,2%, alémdapresençadedoisramosdecomunicaçãocombaixa frequência(6,8-10,7%).8,10,17,18,22,25

Asériededadosdopresenteestudodemonstraapresença decomunicaçãoNMC-NMdoTipoI.Essacomunicaçãoé rela-tada pela maioria dos autores como a mais comum, com incidênciade45-72%.3,7,8,22 _Similarmente_ao_observado_para o ramo de comunicaçãoque surgedo segmento médiodo NMC(subtipoIb),indicadoporalgunsautores3,6,15_como_o_tipo maiscomum,oqueestáemconcordânciacomosachadosdo presentetrabalho.Comunicaçõesrelatadasemoutros estu-dosqueocorremantesqueoNMCatravesseoMCb7,10,22_não foram encontradasnopresenteestudo.Issoprovavelmente ocorreudevido adiferençasnasinterpretaçõesdos pesqui-sadoressobrecomoosfascículoslateralemedialformamo NM.Amaioriadosautoresapenasmencionaqueoramode comunicaçãovai deNMCaNM.5,9,10,15,16,18,22-25 _No_entanto, comunicaçãode NMparaNMCdoTipoIIfoi observadodo presenteestudoem2,8%.Issoestáemconcordânciacomos resultadosrelatadosemoutrosestudos,cujaincidênciavaria entre4,4-12,8%,3,6,23_pelo_qual_a_{comunicação}_entre_NMC_e_NM podeocorrerdasduasmaneiras.

Asdistânciasentreospontosdeemergênciaeafinalização doramode comunicaçãoaoacrômionasérie dedadosdo presente estudo (138-188mm) foram consistentes com os achados damaioriadosestudosfeitosanteriormente,além daaltaprevalênciaderamocomunicante(50-100%)quesurge depois de o NMC perfurar o MCb, que foi relatado para o terçomédioeparaosegmentosuperiordoterçoinferiordo braço.4-6

A maioria dos estudos fez apenas descrições quali-tativas sobre a comunicação NMC-NM, enquanto poucos estudos anteriores relataram o comprimento desse ramo de comunicação.10,17,20 _Os _resultados _de _comprimento _do ramo decomunicação dopresenteestudo (57,8mm)foram relativamente maioresdoqueaqueles relatados porChitra etal.17₍₄₅_mm)_e_Loukas_et_al.10₍₄₆_mm),_enquanto_Elgseder eGoldman20_relataram_um_comprimento_{consideravelmente} maiscurto(18mm).

OramodecomunicaçãoNMC-NMesteveassociadoauma cabeçaadicionaldobícepsbraquialem23,8%doscasosdo pre-senteestudo(fig.2),oquetambémfoidestacadoporoutros autores.1,3,13_Durante_o_planejamento_de_{procedimentos} cirúr-gicosnosbraços,éimportantelembrarqueaproximadamente um em cada quatro membros avaliados pode apresentar comunicaçãoNMC-NMassociadaaumacabeçaadicionaldo bícepsbraquial.

(5)

Tabela1–Incidênciadecomunicac¸ãodosnervosmúsculo-cutâneo-medianoemdiversaspopulac¸õesdeacordocom váriosautores

Autor,ano Populac¸ão Incidêncian[%]

Tamanhodaamostra NMC-NM NM-NMC Total

Kosugietal.,1992 Japonesa 75 54,7 – 54,7

Yangetal.,1995 Cingapuriana 24 12,5 – 12,5

Eglsederetal.,1997 Americana 108 36 – 36

Chiarapattanakonetal.,1998 Tailandesa 112 11,6 4,4 16

Venieratosetal.,1998 Grega 158 13,9 – 13,9

Choietal.,2002 Britânica 276 26,4 – 26,4

Beheiry,2004 Egípcia 60 5 – 5

Loukasetal.,2005 Americana 258 46,1 – 46,1

Pachaetal.,2005 Espanhola 46 28,3 – 28,3

Chitra,2007 Indiana 50 26 – 26

Krishnamurthyetal.,2007 Indiana 44 9,1 6,8 15,9

Bhattaraietal.,2009 Nepalesa 32 6,3 – 6,3

Guerri-Guttenbergetal.,2009 Argentina 26 53,6 – 53,6

Maedaetal.,2009 Japonesa 453 18,8 12,8 41,5

Uysaletal.,2009 Turca 140 10 – 10

Budhirajaetal.,2011 Indiana 116 20,7 – 20,7

Kervanciogluetal.,2011 Turca 20 25 – 25

Presenteestudo Colombiana 106 17 2,8 19,8

sono,26,27 _já_que_o_MCb_e_o_MB_agem_como_pontos_de anco-ragemparaoNMC.Seessasituaçãocoexistircomumramo decomunicaçãonoqualpartedoNMpassaatravésdoMCb, ossinaisclínicospodemsersemelhantesaosencontradosem casosdeneuropatiadoNMnasmãos.12,14 _O_diagnóstico_da comunicaçãoNMC-NMnestaapresentaçãoclínicapormeio demétodoseletromiográficospoderiaprevenirliberações des-necessáriasdotúneldocarpo.

AcomunicaçãoNMC-NMdeveserconsideradatantoem examesclínicosdelesõesdenervosnasaxilasebraçosquanto emprocedimentoscirúrgicosparaessaregião,comonoscasos deretalhosneuromusculares,reparodenervosperiféricosou atémesmoparaosblocosdenervosnasextremidades supe-rioresnapráticaanestésica.LesõesdoNMCouNMproximais oudistaisaosramosdecomunicaçãopoderiamdeterminar modificaçõesbenéficasouprejudiciais àfunçãoeao movi-mento da extremidade superior.10,15,24 _Uma _lesão _do _NMC proximalàcomunicaçãoNMC-NMpodelevaràfraqueza ines-perada dosmúsculos flexores etenares doantebraço com sinaisclínicossemelhantesaosobservadosemumalesãodo NMnoníveldobraço.Alémdisso,umalesãodoNMproximal àcomunicaçãoNM-NMCpodelevaraumaapresentação clí-nicacaracterizadapelapreservaçãofuncionaldosmúsculos doantebraçoedamãoinervadospeloNM.12

Emcirurgiadenervosperiféricos,especialmenteem téc-nicasdetransferênciadenervos,umbomconhecimentoda comunicaçãoNMC-NMénecessário.ONMCtemsidousado comsucessocomoumnervoreceptorparaarecuperaçãode flexão de cotovelo.28,29 _Além _disso, _o _ramo_motor _do _NMC paraoMBrtemsidousadoparadoaçãoaosnervos interós-seosanterioreposteriorno tratamentode lesõesdoplexo braquialinferior30,31 _e_também_no _tratamento_de_pacientes tetraplégicos.32_O_presente_estudo_está_de_acordo_com_estudos préviossobreaincidênciadaclassificaçãoTipoIIc,observada nafaixade16,7-33,3%.3_Caso_o_ramo_motor_do_MBr_seja_usado paradoaçãoemtransferênciadenervoseumacomunicação doTipoIIcestejapresente,podehaverumcomprometimento

da pronac¸ãodoantebrac¸o,dopulso edaflexão da falange médiae/ousensibilidadedosdedoslateraisdamão.

Conclusões

ConhecimentodaexistênciadacomunicaçãoentreNMC-NM nosbraçoséimportanteparaapráticaclínica.Issopermite umaavaliaçãoeummanejoadequadosdeproblemas moto-resnosmembrossuperiorescausadosporlesõesaosnervos periféricos,alémdepermitirumplanejamentocorretoparaa abordagemcirúrgicaparaasaxilasebraços.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AoInstitutoNacionaldeMedicina-Legal,regiãonordesteda Colômbia,porforneceraspec¸asanatômicasparaopresente estudo.

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