Quando uma porta não apresenta retorno sanguíneo: relato de dois casos de causas raras de mau posicionamento de cateter venoso central.

RevBrasAnestesiol.2016;66(1):78---81

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Quando

uma

porta

não

apresenta

retorno

sanguíneo:

relato

de

dois

casos

de

causas

raras

de

mau

posicionamento

de

cateter

venoso

central

Sandra

Pereira

_,

_César

_Preto,

_Carla

_Pinho

_e

_Pedro

_Vasconcelos

DepartamentodeAnestesiologia,CentroHospitalardoTâmegaeSousa,Penafiel,Portugal

Recebidoem28dedezembrode2013;aceitoem12defevereirode2014 DisponívelnaInternetem20desetembrode2014

PALAVRAS-CHAVE

Catetervenoso central; Hidrotórax; Alc¸a;

Mauposicionamento

Resumo Apresentamosdoiscasosde mauposicionamento decatetervenoso central.Têm em comumaausênciadoretorno sanguíneolivre em umdoslúmens imediatamenteapósa colocac¸ão.Oprimeiroéumcasodehidrotóraxdireitoassociadoaocateterismovenosocentral, comapontadocateteremlocalizac¸ãointrapleural.Nessecaso,aportadistalnuncaesteve patente.Nosegundocasohouveumaumentodapressãodeaspirac¸ãoatravésdaportamedial porcausadaformac¸ãodealc¸anocateter.

Aausênciadefluxolivrenaaspirac¸ãodeumlúmendocatetercentralnãodeveser subesti-mada.Nessascircunstâncias,ocateternãodeveserusadoedeveserremovido.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

KEYWORDS

Centralvenous catheter; Hydrothorax; Looping; Malposition

Whenoneportdoesnotreturnblood:twocasereportsofrarecausesformisplaced centralvenouscatheters

Abstract Wepresenttwocasesofmisplacedcentralvenouscathetershavingincommonthe absenceoffreebloodreturnfromonelumenimmediatelyafterplacement.Theformerisa caseofrighthydrothoraxassociatedwithcentralvenouscatheterizationwiththecathetertip inintra-pleurallocation.Inthiscasethedistalportwasneverpatent.Inthelattercasethere wasanincreasedaspirationpressurethroughthemiddleportduetoacatheterlooping.

Theabsenceoffreeflowonaspirationfromonelumenofacentralcathetershouldnotbe undervalued.Inthesecircumstancesthecathetershouldnotbeusedandneedstoberemoved. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:sandra.mgpereira@hotmail.com(S.Pereira).

Relatodemauposicionamentodecatetervenosocentral 79

Introduc

¸ão

Cateterismovenosocentraléumprocedimentocomumna prática de anestesia, usado para fins terapêuticos e de diagnóstico,como monitorara pressãovenosa centrale a administrac¸ãodelíquidosemedicamentosnoperíodo peri-operatório.

Em geral, essa técnica tem uma taxa de complicac¸ão de aproximadamente 15%,1 _{incluindo trombose, infecc¸ão,}

obstruc¸ão e complicac¸ões mecânicas que normalmente ocorremdurante ainserc¸ãoe quedependemdasrelac¸ões anatômicasdasveiascentrais.

Apresentamos dois casos de complicac¸ões raras asso-ciadas ao cateterismo da veia jugular interna direita, com o objetivo de enfatizar a importância de verificar a desobstruc¸ãodecadaportaantesdeprosseguircomoseu uso,mesmoquandoatécnicanãoapresentadificuldades.

Relato

de

caso

1

Paciente do sexo feminino com 33 anos, 54kg, 155cm, estadofísicoASAI(deacordocomaclassificac¸ãoda Socie-dadeAmericanadeAnestesiologistas)eadenomahepático, apresentou-separahepatectomiaesquerdaeletiva.

Apósainduc¸ãodaanestesia,umcatetervenosocentral de lúmen triplo (7.0-French) foi inserido na veia jugular interna direita (Certofix® _{Trio--- B. Braun), com o uso de} referênciasanatômicasedatécnicadeSeldinger.Ainserc¸ão foifeitaemumatentativaporumanestesiologista experi-enteedeacordocomoprotocolodecondutadohospital. Nessemomento,oretornosanguíneofoiobservadoapartir das portasproximale medial docateter, masnão da dis-tal.Todasasportasforamfacilmentelavadas.Ocateterfoi fixadoem12cmdecomprimento.Amonitorac¸ãodapressão venosacentralfoiconectadaàportadistal.

A cirurgia transcorreu sem intercorrências. A pressão venosacentralfoimantidaabaixode5mmHg,sem necessi-dadedevasodilatadores.

No fim do procedimento,a paciente estava acordada, sem sinais de distúrbio respiratório. Posteriormente, na saladerecuperac¸ãopós-anestésica(SRPA), seishorasapós acirurgia,queixou-sededornopeitodireitoedispneia.À ausculta,nãohaviasonsrespiratóriosnohemitóraxdireito comembotamentodapercussão.Ocatetervenosocentral nãoestavapermeávelenãohaviaretornosanguíneo.

Aradiografiadetóraxmostrouopacidadenohemitórax direito e observou-se que a ponta do cateter estava em direc¸ãoopostaàsilhuetacardíaca(fig.1).

Umdrenotorácicofoiinserido,comdrenagemimediata de2.500mLdelíquido seroso,seguidopor alívio sintomá-tico.Apaciente foitransferidaparaaenfermaria. Otubo torácicofoiremovidoapóscincodiaseapacienterecebeu altatotalmenterecuperada.

Relato

de

caso

2

Pacientedosexofeminino,67anos,ASA III,apresentou-se aodepartamentodeemergênciacomhistóriadediarreiae dorabdominalhaviaduassemanas.Umcorpoestranho(osso degalinha)foiencontrado presonasigmoide.Após tenta-tivafrustradaderemovê-loporcolonoscopia,propôs-seque

Figura1 Raio-Xdetóraxtomadonoleitoquemostra

hidrotó-raxdireitonovehorasapósainserc¸ãodocatetervenosocentral.

apacientefosselevadaparaumalaparotomiaexploratória. Suahistóriamédicaincluíaobesidademórbida(peso,110kg; altura,150cm),doenc¸acardíacaisquêmicacomanginaao esforc¸omoderado,diabetesmellitus,doenc¸apulmonar obs-trutivacrônicaehipotireoidismo.

Um cateter venoso central foi indicado por causa da dificuldade de obtenc¸ão deum acesso periférico e possí-velnecessidadedeterapiavasopressora.Apósainduc¸ãoda anestesia,umcatetervenosocentraldelúmentriplo (7.0-French)foiinseridonaveiajugularinternadireita(Certofix® Trio---B.Braun)comousodereferênciasanatômicaseda técnicadeSeldinger.Ainserc¸ãofoifeitaemumatentativa porumanestesiologistaexperienteedeacordocomo pro-tocolodecondutadohospital.Oprocedimentotranscorreu sem intercorrências, excetopor uma pequena resistência inicialpararecuperarofio-guia.Aportamedialdocateter nãoapresentouretornopassivodosangue, oquepodeser obtidosomentecomaspirac¸ãoàpressãonegativamoderada. Umleveaumentodaresistênciaduranteainjec¸ãotambém foiobservadonessaporta.Asportasrestantesestavam per-meáveise facilmente retornandoo sangue. O cateter foi fixadoem11cmdecomprimento.Umainfusãocom crista-loidesfoiiniciada.

Acirurgiaprosseguiue apacientefoisubmetida auma sigmoidectomiaaberta.Nopós-operatórioimediato,a paci-entefoitransferidaparaaunidadedeterapiaintensiva(UTI) paramanterosuporteventilatóriomecânico.Terapia vaso-pressoranãofoinecessária.

NaUTI,umaradiografiadetóraxfoifeitaeaalc¸aformada pelocatetervenosocentralfoiobservada(fig.2).

80 S.Pereiraetal.

Figura2 Raio-Xdetóraxtomadonoleitoquemostraaalc¸a

formadapelocatetervenosocentral.

Discussão

Hidrotórax é umacomplicac¸ão rara descrita em cercade 0,5%doscasosemadultoscomcateterismocentral,2_oque

é explicado pela proximidade da veia cava superior com apleura direita.3 _{Essacomplicac¸ão é geralmentedescrita}

em casos de erosão vascular progressiva de um cateter intravascularinicial4---6_{epodeestarassociadaaomau}

posi-cionamentodapontaouàfixac¸ãoinseguradocatetercom osmovimentosdevaivém.7_{Porém,emnossocaso,a}

ausên-ciadoretornosanguíneoaoaspiraraportadistalsugerenão umaerosão,masumalesãovascularduranteainserc¸ão,o que representa, pelo que sabemos, o único caso de uma complicac¸ãodessetipo.

Aerosãovascularcomconsequentehidrotóraxapós cate-terismo da veia jugular interna direita é extremamente raraefoi descritaem 5% detodososcasosde hidrotórax associadoao cateter.2 _{Talraridadepodeestar relacionado}

ao fato de que a veia jugular interna direita cursa dire-tamente com a veia cava superior.8 _{Após uma revisão da}

literatura,observamos que o posicionamento venoso cen-tralda subclávia esquerda se constitui um fator de risco paraessacomplicac¸ão.Dutleyetal.descreveramasviasde cateterizac¸ãoquecausaramhidrotórax:subcláviaesquerda em46%doscasos,subcláviadireitaem18%,jugularinterna esquerda em 20%, jugular interna direita em 5%, jugular externaem6%ebraquialem5%.2

Asmanifestac¸õesclínicasdedornopeitosão semelhan-tesàsdescritas naliteratura em casosdehidrotorax.Um hidrotóraxhipertensivotambémpodeserdesenvolvido.7

Emnossocaso,arestric¸ãodefluidoterapia,destinadaa manterumapressãovenosacentralbaixadurantea hepa-tectomiaparcial,provavelmentecontribuiuparaoatrasono diagnóstico.

Aformac¸ãodeumaalc¸aemcatetervenosocentraléuma complicac¸ão rara, descrita em 2,9% das cateterizac¸ões.9

Aformac¸ãodealc¸aem nójá foidescrita, principalmente duranteocateterismodeartériapulmonaroudeveia sub-cláviadireita.10---12

A formac¸ão de alc¸a pode ocorrer por causa do fecho daponta docateternoóstiodeumaveiaafluente,o que permite a consequente progressão do cateter de modo a formarumaalc¸a.9_{Emnossocaso,aalc¸aformadapodeter}

resultadodainterferênciadaponta docateternoóstioda veiasubcláviadireitaoudaveiabraquiocefálicaesquerda. Adificuldadederecuperarofio-guiaedeaspirac¸ãodo san-gue a partir daporta medialsugere que o cateter estava parcialmentedobrado,masmantinhasuapermeabilidade.

Váriosestudosdemonstraramqueapunc¸ãovenosa cen-tralguiadaporultrassompodeaumentarastaxasdesucesso ediminuirascomplicac¸ões.13---15_{Osprincipaisbenefíciosdo}

usodeultrassomincluemoaumentodataxadesucesso glo-baleareduc¸ãodotempodepunc¸ãoporagulha,reduc¸ãode punc¸ãodacarótidaedehematomadacarótida,reduc¸ãode hemotóraxepneumotórax.13

Hidrotórax foi descrito após canulac¸ão da veia jugu-lar interna guiadapor ultrassom.7 _{Não encontramos caso}

de formac¸ão de alc¸a em cateter ou fio-guia guiado por ultrassom.Acanulac¸ãocentralguiadaporultrassomparece incapazdepreveniressascomplicac¸õesraras.

Complicac¸ões mecânicas associadas ao cateterismo venosocentralpodemocorrernomomentodainserc¸ãoou surgirmaistarde.Ainvestigac¸ãoradiológicaprecoce, prin-cipalmente com uma radiografiade tórax, pode ajudar a identificaroproblema eaplanejar aextrac¸ãodocateter. Emsituac¸õesespecíficas,outrosexamescomoaangiografia outomografiacomputadorizadapodemserúteis.12

Em ambos os casos clínicos que descrevemos, a única característica foi a dificuldade do retorno sanguíneo em uma das portas mediante aspirac¸ão, o que sugere que essa característicanão deveser subestimada.Mesmo que o procedimento transcorra sem intercorrências, em caso deausênciadefluxo livremedianteaspirac¸ãodetodosos lumenso cateter não deveser usadoe precisa ser remo-vido.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venouscatheterization.NEnglJMed.2003;348:1123---33. 2.DuntleyP,SieverJ,KorwesML,etal.Vascularerosionby

cen-tralvenouscatheters. Clinicalfeatures andoutcome. Chest. 1992;101:1633e1638.

3.Gibson F, BodenhamA. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. Br J Anaesth. 2013;110:333---46.

4.RudgeCJ,BewickM,MccollI.Hydrothoraxaftercentralvenous catheterization.BrMedJ.1973;3:23---5.

5.Iberti TJ, Katz LB, Reiner MA, et al. Hydrothorax as a late complicationofcentralvenousindwellingcatheters.Surgery. 1983;94:842---6.

6.KunizawaA,FujiokaM,MinkS,etal.Centralvenous catheter--induceddelayedhydrothoraxviaprogressiveerosionofcentral venouswall.MinervaAnestesiol.2010;76:868---71.

Relatodemauposicionamentodecatetervenosocentral 81

8.Bannon MP, Heller SF, Rivera M. Anatomic considerations for central venous cannulation. Risk Manag Healthc Policy. 2011;4:27---39.

9.Malatinsk´yJ,KadlicT,MájekM,etal.Misplacementandloop formationofcentralvenouscatheters.ActaAnaesthesiolScand. 1976;20:237---47.

10.JunejaR,MehtaY.Loopingofasubclaviancatheter:anunusual presentation.JCardiothoracVascAnesth.1994;8:255e257. 11.BagulNB,MenonNJ,PathakR,etal.Knotinthecavae:an

unu-sualcomplicationofswan-ganzcatheters.EurJVascEndovasc Surg.2005;29:651e653.

12.VetrugnoL,PiccoliG,CostaMG,etal.Thedosanddoknotsof centralvenouscatheterization.JClinAnesth.2012;24:148---50.

13.Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, et al. Real-time ultrasound-guidedcatheterisationoftheinternaljugularvein:a prospectivecomparisonwiththelandmarktechniqueincritical carepatients.CritCare.2006;10:R162.

14.Leung J, Duffy M, Finckh A. Real-time ultrasonographically--guided internal jugular vein catheterization in the emer-gency department increases success rates and reduces complications: a randomized, prospective study. Ann Emerg Med.2006;48:540---7.